ƒомашний ƒоктор (справочник)

ƒомашний ƒоктор (справочник)

 
  • ƒомашний ƒоктор (справочник)
  • ќ“ –≈ƒј ÷»».
  • ќ√Ћј¬Ћ≈Ќ»≈. ѕредметный указатель

    * √лава I. ¬Ќ”“–≈ЌЌ»≈ ЅќЋ≈«Ќ»

  • –аздел 1. «јЅќЋ≈¬јЌ»я ќ–√јЌќ¬ ƒџ’јЌ»я
  • –аздел 2. «јЅќЋ≈¬јЌ»я —≈–ƒ≈„Ќќ-—ќ—”ƒ»—“ќ… —»—“≈ћџ
  • –аздел 3. ЅќЋ≈«Ќ» ќ–√јЌќ¬ ѕ»ў≈¬ј–≈Ќ»я
  • –аздел 4. «јЅќЋ≈¬јЌ»я —»—“≈ћџ ћќ„≈ќ“ƒ≈Ћ≈Ќ»я
  • –аздел 5. –≈¬ћј“»„≈— »≈ ЅќЋ≈«Ќ»
  • –аздел 6. ЅќЋ≈«Ќ» —»—“≈ћџ  –ќ¬≈“¬ќ–≈Ќ»я
  • –аздел 7. ЅќЋ≈«Ќ» ¬»“јћ»ЌЌќ… Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“»
  • –аздел 8. ЅќЋ≈«Ќ» ЁЌƒќ –»ЌЌќ… —»—“≈ћџ
  • –аздел 9. Ћ”„≈¬јя ЅќЋ≈«Ќ№

    * √лава II. »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я

    * √лава III. “”Ѕ≈– ”Ћ≈«

  • –аздел 1. “”Ѕ≈– ”Ћ≈« ќ–√јЌќ¬ ƒџ’јЌ»я
  • –аздел 2. ¬Ќ≈Ћ≈√ќ„Ќџ≈ ‘ќ–ћџ “”Ѕ≈– ”Ћ≈«ј
  • –аздел 3. Ћ≈„≈Ќ»≈ ЅќЋ№Ќџ’ “”Ѕ≈– ”Ћ≈«ќћ

    * √лава IV. ’»–”–√»„≈— »≈ ЅќЋ≈«Ќ»

    * √лава V. ј ”Ў≈–—“¬ќ

    * √лава VI. √»Ќ≈ ќЋќ√»я

    * √лава VII. √Ћј«Ќџ≈ ЅќЋ≈«Ќ»

    * √лава VIII. ЅќЋ≈«Ќ» ”’ј, √ќ–Ћј, Ќќ—ј

  • –аздел 1. ЅќЋ≈«Ќ» √Ћќ“ »
  • –аздел 2. ЅќЋ≈«Ќ» Ќќ—ј » ѕ–»ƒј“ќ„Ќџ’ ѕј«”’

    * √лава IX. —“ќћј“ќЋќ√»я

    * √лава ’.  ќ∆Ќџ≈ ЅќЋ≈«Ќ»

  • –аздел 1. јЌј“ќћ»я  ќ∆»
  • –аздел 2. ‘»«»ќЋќ√»я  ќ∆»
  • –аздел 3. ѕ–»Ќ÷»ѕџ ƒ»ј√Ќќ—“» » » Ћ≈„≈Ќ»я ЅќЋ≈«Ќ≈…  ќ∆»
  • –аздел 4. јЋЋ≈–√»„≈— »≈ ЅќЋ≈«Ќ»  ќ∆»
  • –аздел 5. »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ≈ » ѕј–ј«»“ј–Ќџ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я  ќ∆»
  • –аздел 6. ЅќЋ≈«Ќ» ¬ќЋќ—
  • –аздел 7. ЅќЋ≈«Ќ» ѕќ“ќ¬џ’ ∆≈Ћ≈«
  • –аздел 8. ЅќЋ≈«Ќ» —јЋ№Ќџ’ ∆≈Ћ≈«
  • –аздел 9. «јЅќЋ≈¬јЌ»≈ Ќќ√“≈…
  • –аздел 10. –ј—“–ќ…—“¬ј ѕ»√ћ≈Ќ“ј÷»»  ќ∆»
  • –аздел II. “–ј¬ћј“»„≈— »≈ » ƒ–”√»≈ —ќ—“ќяЌ»я  ќ∆»
  • –аздел 12. Ќќ¬ќќЅ–ј«ќ¬јЌ»я  ќ∆»
  • –аздел 13. ЅќЋ≈«Ќ»  ќ∆» Ќ≈»«¬≈—“Ќќ… Ё“»ќЋќ√»»

    * √лава XI. ЅќЋ≈«Ќ», ѕ≈–≈ƒј¬ј≈ћџ≈ ѕќЋќ¬џћ ѕ”“≈ћ

    * √лава XIII. ѕ—»’»„≈— »≈ ЅќЋ≈«Ќ»

    * √лава XIV. ƒ≈“— »≈ ЅќЋ≈«Ќ»

  • –аздел 1. Ќќ¬ќ–ќ∆ƒ≈ЌЌџ≈ ƒ≈“»
  • –аздел 2. ‘»«»ќЋќ√»„≈— »≈ (ѕ≈–≈’ќƒЌџ≈) —ќ—“ќяЌ»я Ќќ¬ќ–ќ∆ƒ≈ЌЌџ’
  • –аздел 3. ЅќЋ≈«Ќ» ѕ≈–»ќƒј Ќќ¬ќ–ќ∆ƒ≈ЌЌќ—“»
  • –аздел 4. √–”ƒЌџ≈ ƒ≈“»
  • –аздел 5.. ƒ≈“» —“ј–Ў≈√ќ я—≈Ћ№Ќќ√ќ ¬ќ«–ј—“ј
  • –аздел 6. ƒ≈“» ƒќЎ ќЋ№Ќќ√ќ ¬ќ«–ј—“ј
  • –аздел 7. ƒ≈“» ћЋјƒЎ≈√ќ Ў ќЋ№Ќќ√ќ ¬ќ«–ј—“ј
  • –аздел 8. ƒ≈“» —“ј–Ў≈√ќ Ў ќЋ№Ќќ√ќ ¬ќ«–ј—“ј
  • –аздел 9. ЅќЋ≈«Ќ» ƒ≈“≈… –јЌЌ≈√ќ » —“ј–Ў≈√ќ ¬ќ«–ј—“ј

    * √лава XV. ѕ≈–¬јя ѕќћќў№ ѕ–» Ќ≈—„ј—“Ќџ’ —Ћ”„јя’ » ¬Ќ≈«јѕЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»я’

    * √лава XVI. ќ—“–џ≈ ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я, Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќјя ѕќћќў№ » Ћ≈„≈Ќ»≈

  • –аздел 1. ѕ–»Ќ÷»ѕџ Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќќ… ѕќћќў» ѕ–» ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я’
  • –аздел 2. ќ—“–џ≈ ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ћ≈ƒ» јћ≈Ќ“јћ»
  • –аздел 3. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я јЋ ќ√ќЋ≈ћ » ≈√ќ —”––ќ√ј“јћ»
  • –аздел 4. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ќ–√јЌ»„≈— »ћ» –ј—“¬ќ–»“≈Ћяћ»
  • –аздел 5. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»≈ јЌ»Ћ»Ќќћ
  • –аздел 6. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ѕ–ќƒ” “јћ» Ќ≈‘“», ”√Ћя
  • –аздел 7. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я яƒќ’»ћ» ј“јћ» (ѕ≈—“»÷»ƒјћ»).
  • –аздел 8. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я  »—Ћќ“јћ»
  • –аздел 9. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»≈ ў≈Ћќ„јћ»
  • –аздел 10. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»≈ ћ≈“јЋЋјћ» » »’ —ќЋяћ»
  • –аздел 11. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ÷»јЌ»ƒјћ»
  • –аздел 12. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я –ј«ƒ–ј∆јёў»ћ» » ”ƒ”Ўјёў»ћ» √ј«јћ»
  • –аздел 13. ѕ»ў≈¬џ≈ ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я
  • –аздел 14. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я Ќ≈—Џ≈ƒќЅЌџћ» √–»Ѕјћ»
  • –аздел 15. ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я яƒќ¬»“џћ» –ј—“≈Ќ»яћ»
  • –аздел 16. яƒќ¬»“џ≈ ” ”—џ, ”∆јЋ»¬јЌ»я

    * √лава XVII. Ћ≈ ј–—“¬≈ЌЌџ≈ —–≈ƒ—“¬ј » »’ ѕ–»ћ≈Ќ≈Ќ»≈

  • –аздел 1. ѕќЌя“»≈ ќ ‘ј–ћј ќЋќ√»»
  • –аздел 2.  Ћј——»‘» ј÷»я Ћ≈ ј–—“¬≈ЌЌџ’ —–≈ƒ—“¬
  • –аздел 3. Ћ≈ ј–—“¬≈ЌЌјя “≈–јѕ»я
  • –аздел 4. ќ—Ћќ∆Ќ≈Ќ»я Ћ≈ ј–—“¬≈ЌЌќ√ќ Ћ≈„≈Ќ»я.

    * √лава XVIII. ЋјЅќ–ј“ќ–Ќџ≈ јЌјЋ»«џ

    * √лава XIX. —ќ¬–≈ћ≈ЌЌџ≈ ћ≈“ќƒџ »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»я

    * √лава XX. ”’ќƒ «ј ЅќЋ№Ќџћ». Ћ≈„≈ЅЌќƒ»ј√Ќќ—“»„≈— »≈ ѕ–ќ÷≈ƒ”–џ

    * √лава XXI. ‘»«»ќ-“≈–јѕ≈¬“»„≈— »≈ ѕ–ќ÷≈ƒ”–џ

    * √лава XXII. ƒ»≈“»„≈— ќ≈ ѕ»“јЌ»≈

    * √лава XXIII. —јЌј“ќ–Ќќ  ”–ќ–“Ќќ≈ Ћ≈„≈Ќ»≈




  • ƒомашний ƒоктор
    —оставители сборника:
    –едакторы -- ¬.‘. “ул€нкин, “.». “ул€нкина –ецензенты книги: член-корреспондент –оссийской јкадемии медицинских наук, зав. кафедрой ћћј им. ».ћ. —еченова профессор Ќ.ћ. ∆ариков; директор »нститута традиционных методов медицины профессор ¬.√.  укес; зав. отделом ћћј им. ».ћ. —еченова профессор ».я. Ўахтмейстер; проректор ћћ—» им. Ќ.ј. —емашко, зав. кафедрой, профессор Ё.¬. Ћуцевич.
    јќ«“ "ѕаритет", 1997 г. OCR ѕалек, 1998 г. —м. также сборник-справочник "ƒомашний доктор" на странице
          http://greenfox.expr.ru/bbsareas.htm


    ќ“ –≈ƒј ÷»».


    ”важаемые читатели!
    «адача предлагаемой вам книги "ƒомашний доктор" -- сделать современную медицину доступной дл€ массового читател€, дл€ каждого, кого интересует древн€€ "наука врачевани€", побудить внимательнее относитьс€ к своему здоровью, предоставить информацию о заболевани€х, которым может подвергнутьс€ человек. Ќемало сторонников у мнени€, согласно которому только врачу должна быть доступна картина болезни, а больной дл€ своей же пользы об€зан пребывать в неведении, что вредно даже попул€рное изложение медицинских тем в издани€х типа журнала "«доровье". ƒескать, то, что дозволено знать врачу, не дано знать больному. Ќо насколько справедливо такое утверждение? Ќачнем с того, что медицина -- одна из важнейших областей знани€. » человек с широким кругозором и определенным уровнем культуры неизбежно включает ее в орбиту своих интересов. “ем более, что рано или поздно его побудит к этому сама жизнь с ее неизбежными болезн€ми. ѕросвещение не может принести вред. ѕросто дела€ медицину "тайной за семью печат€ми", некоторые врачи стрем€тс€ оградить свои действи€ от возможной критики, создава€ удобный дл€ себ€ вакуум информации. Ќо любой монополизм автоматически ведет к снижению качества принимаемых решений.   тому же пассивность пациента вовсе не безобидна: она ослабл€ет его способность к сопротивлению болезн€м. ѕонимание своего состо€ни€, осведомленность о своей болезни только поможет мобилизовать духовные и физические ресурсы организма дл€ противосто€ни€ недугу. " аждый солдат должен знать свой маневр", -- так говорил —уворов. » с этим всегда побеждал. „еловеку приходитс€ следить за своим здоровьем всю жизнь. » наш медицинский сборник поможет воврем€ распознать опасную болезнь, прин€ть меры первой помощи, своевременно обратитьс€ к соответствующему специалисту, сознательно следовать назначенному лечению, правильно принимать лекарства. ƒанный сборник универсален, как были когда-то универсальны семейные врачи, успешно пользовавшие от всевозможных болезней всех чад и домочадцев. ѕоэтому мы назвали его "ƒомашний доктор". “акую книгу должна иметь кажда€ семь€. Ќадеемс€, что она займет место и на вашей книжной полке.  роме того, как специализированное, пособие может быть полезно и дл€ медицинских работников, особенно в "глубинке", где трудно получить оперативную консультацию специалиста. ѕри всей попул€рности изложени€ "ƒомашний доктор" соответствует уровню современной медицины. Ёта книга -- доброе слово к вам ведущих медиков –оссии, их желание приобщить и вас ко всему, чем владеют они сами. Ёто не призыв "исцели себ€ сам", а стремление сделать врача и больного единомышленниками и союзниками в борьбе за здоровье.
    Ќад книгой работали: академик –оссийской јкадемии медицинских наук Ќ.Ќ. Ѕј∆јЌќ¬; доктор медицинских наук, профессор ».Ѕ. Ѕќ√»Ќ; доктор медицинских наук Ѕ.». «”ƒ»Ќ; доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ћосковской медицинской академии им. ».ћ. —еченова ё.¬. —“–”„ ќ¬; доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии ћосковской медицинской академии им. ».ћ. —еченова Ќј. “ё¬»Ќј; кандидат медицинских наук, заведующа€ межклиническим отделением ультразвуковой диагностики ћосковской медицинской академии им. ».ћ. —еченова “.Ћ. —“–”„ ќ¬ј; научный сотрудник института сердечно-сосудистой хирургии им. ј.Ќ. Ѕакулева (акдемическа€ группа академика –јћЌ, профессора ј.ѕ. Ќестерова) офтальмолог ¬.¬. Ќќ¬ќƒ≈–≈∆ »Ќ; сотрудник –еспубликанского детского консультативно-диагностического ÷ентра ћ.¬. —ј‘ќЌќ¬ј; сотрудники госпитал€ инвалидов ќтечественной войны: заведующа€ терапевтическим отделением, кандидат медицинских наук Ќ.ё. ¬ќ≈¬ќƒ»Ќј, заведующа€ гастроэнтерологическим отделением —.¬. –ј »“»Ќј, заведующий неврологическим отделением ј.ё. Ќ≈‘≈ƒќ¬, эндокринолог ≈.Ќ. —»Ќ»÷»Ќј, нефролог ».¬. Ќ≈‘≈ƒќ¬ј; врач общей практики (семейный) Ќј. —ќЌЌќ¬, отоларинголог ¬ј. ƒ≈Ѕ–яЌ— »…, врач-гинеколог ЌЋ.  јѕџ–»Ќј, врач-терапевт Ќ.Ѕ. ЅјЅј≈¬ј, провизор, сотрудник лаборатории фирмы "Ёкопром" ≈.‘. “”ЋяЌ »Ќј; а также Ћ.ѕ. ƒавидь€нц, јјƒавидь€нц, Ќј. Ќогина, ¬.¬. “рушин, Ќ.». ¬асилива.

    ќ√Ћј¬Ћ≈Ќ»≈. ѕредметный указатель



    √лава 1. ¬нутренние болезни –аздел 1. «аболевани€ органов дыхани€ јбсцесс легкого острый јбсцесс хронический Ѕронхиальна€ астма Ѕронхит острый Ѕронхит хронический Ѕронхоэктатическа€ болезнь »нфаркт легкого Ћегочное сердце ѕлеврит ѕневмонии: крупозна€, очагова€, хроническа€ –ак легкого Ёмфизема легких –аздел 2. «аболевани€ сердечно-сосудистой системы јритмии сердца: “ахикарди€ синусова€ Ѕрадикарди€ синусова€ Ёкстрасистолы “ахикарди€ пароксизмальна€ ћерцательна€ аритми€ ‘ибрилл€ци€ желудочков Ѕлокады сердца јтеросклероз Ѕолезнь –ейно ¬незапна€ смерть. ѕерва€ помощь (методы искусственного дыхани€ и массажа сердца) ¬рожденные пороки сердца: ƒефекты межжелудочковой перегородки Ќезаращение межпредсердной перегородки Ќезаращение артериального протока  оарктаци€ (сужение перешейка) аорты “етрада ‘алло √ипертопическа€ болезнь √ипотоническа€ болезнь »нфаркт миокарда »шемическа€ болезнь сердца: —тенокарди€  ардиомиопатии ћиокардит Ќейроциркул€торна€ дистони€ ѕеремежающа€с€ хромота ѕерикардит ѕриобретенные пороки сердца: ћитральный стеноз Ќедостаточность митрального клапана јортальный стеноз Ќедостаточность аортального клапана  омбинированный порок сердца ѕролапс митрального клапана –евматизм, ревмокардит —ердечна€ недостаточность Ёндокардит –аздел 3. Ѕолезни органов пищеварени€ јхалази€ кардии Ѕолезнь оперированного желудка. √астрит острый √астрит хронический √астроптоз √емохроматоз √епатит алкогольный острый √епатиты инфекционные √епатит лекарственный √епатит хронический √епатоз жировой (жирова€ дистрофи€ печени) √епатозы наследственные пигментные √рыжа пищеводного отверсти€ диафрагмы ƒисбактериоз ƒуоденит хронический ∆елчна€ (печеночна€) колика ∆елчнокаменна€ болезнь  олит хронический  олит €звенный неспецифический  рона болезнь ѕанкреатит острый ѕанкреатит хронический ѕеченочна€ недостаточность —индром раздраженной кишки ’олангиты ’олецистит острый ’олецистит хронический ÷ирроз печени Ёзофагит Ёнтерит хронический язвенна€ болезнь –аздел 4. «аболевани€ системы мочеотделени€ јмилоидоз почек √ломерулонефрит острый диффузный √ломерулонефрит хронический √ломерулонефрит очаговый ѕиелонефрит острый ѕиелонефрит хронический ѕоликистоз почек ѕочечна€ недостаточность остра€ ѕочечна€ недостаточность хроническа€ ѕочечнокаменна€ болезнь –аздел 5. –евматические болезни јртрит подагрический јртриты реактивные јртрит ревматоидный ƒерматомиозит  расна€ волчанка системна€ ќстеоартроз –евматизм, ревмокардит —клеродерми€ системна€ ”зелковый периартериит –аздел 6. Ѕолезни системы кроветворени€ јнемии: ∆елезодефицитные анемии √емолитические анемии ¬12 и фолиеводефицитные анемии √ипопластические и апластические анемии √еморрагические диатезы: √емофили€ »диопатическа€ тромбоцитопеническа€ пурпура Ќаследственна€ геморрагическа€ телеангиэктази€ √емморагический васкулит Ћейкозы: ќстрый лейкоз ’ронический миелолейкоз ’ронический лимфолейкоз Ћимфогранулематоз –аздел 7. Ѕолезни витаминной недостаточности Ќедостаточность витамина ј Ќедостаточность витамина B1 Ќедостаточность витамина ¬2 Ќедостаточность витамина ¬3, –– Ќедостаточность витамина ¬4. Ќедостаточность витамина — –аздел 8. Ѕолезни эндокринной системы јкромегали€ јльдостеронизм первичный (Ѕолезнь  онна) Ѕолезнь »ценко- ушинга √иперкортицизм √ипопитуитаризм √ипотиреоз »нсулома Ќесахарный диабет ќжирение —ахарный диабет “иреоидиты “иреотоксикоз –аздел 9. Ћучева€ болезнь √лава II. »нфекционные заболевани€ Ѕешенство Ѕотулизм Ѕруцеллез Ѕрюшной тиф ¬етр€на€ оспа ¬ирусные гепатиты √еморрагические лихорадки √рипп ƒизентери€ ƒифтери€ »ерсиниоз »нфекционный мононуклеоз  оклюш  орь  раснуха Ћейшманиоз Ћихорадка  ” ћал€ри€ ћенингококкова€ инфекци€, менингит ќ–« (острые респираторные заболевани€) ќрнитоз ќспа натуральна€ ѕаратиф ј и ¬ ѕаротит эпидемический (свинка) ѕищевые токсикоинфекции –ожа —ибирска€ €зва —карлатина —толбн€к —ыпной тиф “ул€пеми€ ’олера „ума Ёнцефалит клещевой ящур √лава III. “уберкулез –аздел 1. “уберкулез органов дыхани€ Ѕронхоаденит Ѕронхов туберкулез √ематогенно-диссеминированный туберкулез »пфильтративно-пневмонический туберкулез  авернозный туберкулез легких ћилиарный туберкулез ќчаговый туберкулез ѕервичный туберкулезный комплекс ѕлеврит туберкулезный “ворожиста€ пневмони€ “уберкулема легкого ‘иброзно-кавернозный туберкулез ÷ирроз легких туберкулезный –аздел 2. ¬нелегочные формы туберкулеза √лаза туберкулез  ишечника туберкулез ћенингит туберкулезный ќпорно-двигательного аппарата (костно-суставный туберкулез) ѕоловых органов туберкулез ѕочек и мочевывод€щих путей туберкулез –аздел 3. Ћечение больных туберкулезом √лава IV. ’ирургические болезни ¬ступительна€ стать€: ѕон€тие о хирургии јнтисептика и асептика јнестезиологи€ ѕатологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней ѕредоперационный и послеоперационный периоды ”ход за хирургическими больными јбсцесс јбсцесс аппендикул€рный јбсцесс легкого јбсцесс мозга јбсцесс печени јбсцесс поддиафрагмальный јктиномикоз јнаэробна€ гангрена јнгиома јневризма јнкилоз јппендицит острый јртрит гнойный јскаридоз јсфикси€ јсцит (вод€нка живота) јтерома Ѕурсит ¬арикозное расширение вен ¬арикозное расширение вен семенного канатика ¬од€нка желчного пузыр€, €ичка ¬олчь€ пасть ¬ывих ¬ыпадение пр€мой кишки √ангрена √еморрой √игрома √идраденит √идронефроз √рыжа ƒеформаци€ шейки бедренной кости, коленного сустава «адержка мочи «адержка €ичек «акупорка общего желчного протока «а€чь€ губа »нвагинаци€ кишечника »нородные тела »нфекци€ в хирургии  амни мочевого пузыр€  арбункул  оллапс  онтрактура  осолапость врожденна€  ривоше€  ровотечени€ Ћимфаденит Ћимфангит Ћипома ћастит ћастопати€ ћедиастинит Ќевринома Ќедержание мочи Ќекроз Ќепроходимость кишечника Ќоготь вросший Ќома (вод€ной рак) ќжоги ќпухоли ќрхит ќстановка сердца ќстеомиелит ќстрый живот ќтморожение ѕанариций ѕандактилит ѕапиллома ѕаранефрит ѕарапроктит ѕарафимоз ѕаротит ѕереливание крови и кровезаменителей ѕерелом ѕериостит (воспаление надкостницы) ѕеритонит ѕлоска€ стопа ѕовреждение черепа, груди, живота и их органов ѕрободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыр€, кишечника, пищевода ѕролежень ѕростатит –азрыв мениска коленного сустава –ак. –ана –аст€жение и разрывы (св€зок, фасций, мышц, сухожилий, нервов) —давление (травматическое) —епсис —колиоз —лоновость —отр€сение хроническое —ужение пищевода —ужение уретры “ендовагинит крепитирующий “равма “рещина заднего прохода “ромбофлебит ”шиб ‘имоз ‘легмона ‘урункул ÷истит Ўок Ёлектротравма Ёндартериитоблитерирующий Ёпидидимит Ёхинококкоз язва √лава V. јкушерство јборт јсфикси€ плода Ѕеременность Ѕеременность внематочна€ Ѕеременность шеечна€ ¬ыпадение мелких частей плода во врем€ родов √игиена беременных ƒвойн€ ƒоношенность (зрелость) плода ∆елтуха беременных. ќстра€ дистрофи€ печени «адержка лохий «адержка мочи послеродова€ «адержка плаценты или ее части «анос пузырный «апоздалые роды «ащита промежности в родах «уд беременных  ровотечение в первой половине беременности  ровотечение во второй половине беременности и в родах  ровотечени€ после родов ћастит лактационный ќбезболивание родов ќхрана труда беременных ѕиелит беременных ѕиелонефрит беременных ѕоворот плода ѕоложение плода косое, поперечное ѕослеродовой период ѕослеродовые (послеабортные) инфекционные заболевани€ ѕреждевременна€ отслойка нормально расположенной плаценты ѕреждевременные роды ѕредлежание плода головное неправильное ѕредлежание плода тазовое ѕреэклампси€ ѕуповины обвитие –азрыв матки, шейки, промежности –вота беременных —лабость родовой де€тельности —люнотечение беременных “аз женский “рещины сосков “уалет новорожденных Ёклампси€ ѕротивозачаточные средства √лава VI. √инекологи€ јднексит јдреногенитальный синдром јльгодисменоре€ јменоре€ јномалии положени€ половых органов јномалии развити€ половых органов јпоплекси€ €ичника Ѕартолинит Ѕесплодие ¬агинит (кольпит) √оноре€ ƒисфункциональные маточные кровотечени€  иста €ичника  лимактерический период  рауроз вульвы Ћейкоплаки€ вульвы, шейки матки ћиома матки ѕериод полового созревани€ и его нарушени€ ѕолип шейки матки и тела матки ѕосткастрационный синдром ѕредменструальный синдром –ак женских половых органов Ёндометриоз Ёндометрит Ёрози€ шейки матки √лава VII. √лазные болезни јвитаминоз ј ("курина€ слепота") јллергические заболевани€ глаз јстигматизм јтрофи€ зрительного нерва Ѕлефароспазм ¬есенний катар ¬оспаление радужной оболочки (ирит) и цилиарного тела (циклит) √ипертоническа€ ретинопати€ √лаукома ƒакриоцистит ƒальнозоркость  атаракта  ератиты  онъюнктивиты  осоглазие Ћагофтальм Ќепроходимость сосудов сетчатки остра€ Ќистагм ќжоги глаз ќпухоли орбиты (глазницы). ќпухоли сетчатки ќпухоли сосудистого тракта ќтслойка сетчатки ѕанофтальмит ѕериостит орбиты –етинит (воспаление сетчатки) –етинопати€ диабетическа€ –ефракци€ —клерит —лезотечение “равмы глаз, орбиты “рахома ‘легмона век, глазницы, слезного мешка ’ал€зион (градина) Ёкзофтальм Ёндофтальмит язва роговой оболочки ячмень √лава VIII. Ѕолезни уха, горла, носа –аздел 1. Ѕолезни глотки јбсцесс перитонзилл€рный (ангина флегмонозна€) јденоиды јнгина √ипертрофи€ небных миндалин ƒифтери€ гортани »нородные тела глотки »нородные тела гортани  андидоз глотки  руп истинный  руп ложный Ћарингит острый Ћарингит хронический “онзиллит хронический ‘арингит ‘онастени€ –аздел 2. Ѕолезни носа и придаточных пазух јллергические синусопатии јносми€ √айморит √ематома и абсцесс носовой перегородки »нородные тела носа »скривление носовой перегородки  ровотечение носовое Ќасморк (аллергический и вазомоторный) Ќасморк атрофический простой Ќасморк острый ќбон€ни€ расстройства ѕолипы носа —инусит ‘ронтит –аздел 3. Ѕолезни уха √лухонемота √лухота внезапна€  андидоз уха  ровотечение из уха Ћабиринтит ћастоидит ћеньера болезнь Ќеврит слухового нерва ќтит адгезивный средний ќтит острый гнойный средний ќтит средний гнойный хронический ќтит катаральный средний острый ќтит острый наружный ограниченный ќтит острый наружный разлитой ќтомикоз ќтосклероз —ерна€ пробка “угоухость ‘урункул уха Ўум в ушах √лава IX. —томатологи€ јбсцесс јбсцесс полости рта јбсцесс неба јбсцесс щеки јбсцесс €зыка јльвеолит ¬ывих челюсти √айморит хронический одонтогенный √ингивит «апах изо рта «убна€ боль «убной камень  ариес  иста челюсти  ровотечение после операции удалени€ зуба  ровоточивость десен Ќекариозное поражение зубов ќпухоли челюстно-лицевой области ѕародонтит ѕаротит (неэпидемический) ѕереломы челюсти ѕериодонтит ѕломба ѕрорезывание зубов ѕрорезывание затрудненное зуба "мудрости" ѕульпит —епсис ротовой —томатит —ухость во рту √лава X.  ожные болезни –аздел 1. јнатоми€ кожи –аздел 2. ‘изиологи€ кожи –аздел 3. ѕринципы диагностики и лечени€ болезней кожи, фармакологические средства, процедуры –аздел 4. јллергические болезни кожи јллергические дерматиты јтопический дерматоз (нейродермит)  рапивница “оксидермии Ёкзема –аздел 5. »нфекционные и паразитарные заболевани€ кожи јктиномикоз Ѕолезнь Ѕоровского Ѕородавки √ерпес опо€сывающий √ерпес простой  андидоз  арбункул  онтагиозный моллюск Ћепра (проказа) ћикроспори€ ћногоформна€ экссудативна€ эритема ќстиофолликулит ќтрубевидный разноцветный лишай ѕиодермии атипические хронические ѕиодермиты стрептококковые –озовый лишай –убромикоз —икоз “рихофити€ “уберкулез кожи ‘авус ‘олликулит ‘урункул „есотка Ёпидермофити€ пахова€ Ёпидермофити€ стоп Ёритразма –аздел 6. Ѕолезни волос ¬олосы ломкие ¬рожденные аномалии √ипертрихоз ѕлешивость (облысение) ѕоседение волос –аздел 7. Ѕолезни потовых желез јнгидроз √идраденит √ипергидроз (чрезмерное потоотделение) " ровавый пот" (хромидроз) Ќепри€тный запах ѕотница –аздел 8. Ѕолезни сальных желез –озацеа (розовые угри) —еборе€ ”гри обыкновенные (юношеские) –аздел 9. «аболевание ногтей јнонихи€ јтрофи€ ногтей ќнихолизис ќнихомикоз ѕанариций ѕигментные аномалии ногтей –аздел 10. –асстройства пигментации кожи јльбинизм ¬еснушки ¬итилиго ¬рожденные пигментные п€тна (невус)  аротинодерми€  серодерма пигментна€ Ћентигинозные п€тна ћеланодермии “оксидерми€ пигментна€ ’лоазма –аздел 11. “равматические и другие состо€ни€ колеи  ожный зуд ћозоль ќпрелость ѕерхоть ѕотертость ѕростой (артифициальный) дерматит –аздражепие от укусов вшей –аздел 12. Ќовообразовани€ кожи ћеланома —аркома  алоши Ёпителиома –аздел 13. Ѕолезни кожи неизвестной этиологии √ерпетиформный дерматоз (болезнь ƒюринга)  расна€ волчанка  расный плоский лишай ѕсориаз (чешуйчатый лишай) ѕузырчатка —клеродерми€ √лава XI. Ѕолезни, передаваемые половым путем √арднереллез √епатит ¬ √ерпес гениталий √оноре€ »нфекци€, вызываема€ вирусами иммунодефицита человека (¬»„-инфекци€, —ѕ»ƒ)  андидоз  онтагиозный моллюск Ћобкова€ вшивость ћикоплазмоз ќстроконечные кондиломы —ифилис “рихомониаз ’ламидиоз ÷итомегаловирусна€ инфекци€ „есотка Ўанкроид ѕринципы лечени€ и профилактика венерических болезней √лава XII. Ќервные болезни јбсцесс мозга јрахноидит јтакси€ јтеросклероз сосудов головного мозга јфази€ Ѕессоница Ѕоковой амиотрофический склероз Ѕульбарный и псевдобульбарный паралич ¬егетативно-сосудиста€ дисфункци€ √оловна€ боль √оловокружение ƒетский церебральный паралич «аикание »кота »нсульт  ома ћенингиты ћиастени€ ћигрень ћиелит ћиопати€ Ќевралгии Ќеврит Ќейроревматизм Ќейросифилис ќбмороки и обморокоподобные состо€ни€ ќпухоли головного мозга ќстеохондроз ќстрое нарушение мозгового кровообращени€ ѕаркинсонизм (болезнь ѕаркинсона) ѕолиневриты ѕолиомиелит ѕоствакциональные поражени€ нервной системы ѕосттравматические нарушени€ нервной системы –ассе€нный склероз —ирингомиели€ “равмы головного мозга Ёлектротравма Ёнцефалиты √лава XIII. ѕсихические болезни ѕон€тие о психиатрии јлкоголизм јлкогольные психозы ƒисморфофоби€ и дисморфомани€ »нволюционные (предстарческие) психозы ћаниакально-депрессивный психоз Ќаркомани€ итоксикомани€ Ќеврозы Ќервна€ анорекси€ ќлигофрени€: ƒебильность »мбецильность »диоти€ ѕрогрессивный паралич ѕсихосоматические болезни —оматогенные психозы ѕсихические расстройства при поражении сосудов головного мозга ѕсихические расстройства при черепно-мозговых травмах ѕсихоэндокринные расстройства: ѕсихоэндокринный синдром ѕредменструальный синдром ѕсихические нарушени€ в период беременности ѕослеродовые психозы  лимактерический синдром ѕосткастрационный синдром —осто€ние после гистерэктомии ѕсихопати€ –еактивные психозы —тарческие (сенильные) психозы: Ѕолезнь ѕика Ѕолезнь јльцгеймера —тарческое слабоумие —ексуальные нарушени€ и извращени€ Ўизофрени€ Ёпилепси€ Ёкспертиза психических больных Ћечение психических заболеваний √лава XIV. ƒетские болезни –аздел 1. Ќоворожденные дети ѕринципы ухода в домашних услови€х јнатомо-физиологические особенности доношенных детей ‘изическое и психомоторное развитие ќсобенности адаптации и развити€ недоношенных детей ”ход за недоношенными детьми после выписки из роддома –аздел 2. ‘изиологические (переходные) состо€ни€ новорожденных: јльбуминури€ ∆елтуха физиологическа€ «атрудненное дыхание »зменение кожных покровов (эритемы, шелушение) ћочекислый инфаркт почек ѕоловые кризы “ранзиторное понижение температуры, транзиторна€ лихорадка ‘изиологическа€ диспепси€, дисбактериоз ‘изиологическа€ потер€ массы тела –аздел 3. Ѕолезни периода новорожденности: јсфикси€ јтелектаз легких јтрези€ желчевывод€щих путей јтрези€ заднепроходного отверсти€, пр€мой кишки јтрези€ пищевода √емолитическа€ болезнь новорожденных √еморрагическа€ болезнь новорожденных  ефалогематома  ровоизли€ни€ внутричерепные Ћистериоз ћекониева€ непроходимость ћолочница Ќепроходимость кишечника (врожденна€) ќпрелости ѕемфигус (пузырчатка) новорожденных ѕилороспазм ѕилоростеноз ѕневмонии новорожденных ѕотница ѕупок. ¬рожденные дефекты развити€ ѕупок. ѕриобретенные заболевани€ —епсис —клередема —клерема “оксоплазмоз ‘легмона новорожденных ÷итомегали€ новорожденных Ёксфолиативный дерматит –иттера язвенно-некротический энтероколит –аздел 4. √рудные дети јнатомо-физиологические особенности ¬оздушные ванны, закаливание и гимнастика –аздел 5. ƒети старшего €сельного возраста јнатомо-физиологические особенности –аздел 6. ƒети дошкольного возраста јнатомо-физиологические особенности –аздел 7. ƒети младшего школьного возраста јнатомо-физиологические особенности –аздел 8. ƒети старшего школьного возраста јнатомо-физиологические особенности –аздел 9. Ѕолезни детей раннего и старшего возраста: јнемии јнорекси€ Ѕронхиальна€ астма Ѕронхиты Ѕоли в животе √еморрагические диатезы √идроцефали€ √ипотрофи€ √листные заболевани€ ƒерматомиозит ƒиатез экссудативно-катаральный ƒиспепси€ «апоры  ровотечение носовое  руп Ћарингоспазм Ќочное недержание мочи ѕиелит, пиелонефрит ѕлеврит ѕлоскостопие ѕневмонии –ахит “оксический синдром Ўагрена болезнь √лава XV. ѕерва€ гомощь при несчастных случа€х и внезапных заболевани€х Ѕоль в животе Ѕоль в спине ¬незапные роды ¬ывих ¬ывих челюсти √лаза ожог, термический, химический √лаза соринка √лаза травма √оловна€ боль внезапна€ «адержка мочи «аноза «амерзание «ападание €зыка «уба кровотечение »кота »нородные тела глаза, уха, горла, носа, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, кожи »нсульт »нфаркт миокарда »скусственное дыхание (метод "рот в рот"), массаж сердца  оллапс  ома  ровотечение ќжоги ќтек  винке (гигантска€ крапивница) ќтек легких ќтморожение ѕереломы ѕеритонит ѕовреждение черепа и головного мозга ѕотер€ сознани€ ѕочечна€ колика ѕрободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыр€, кишечника, пищевода –аны –аст€жени€ и разрывы св€зок –вота —дазление травматическое —епсис —ердечно-сосудиста€ недостаточность —толбн€к “равма ”дары солнечный и тепловой ”душье (утопление, удушение, заваливание землей и тд.) ”кусы бешеными животными ”кусы комаров ”кусы ос и пчел ”кусы €довитых змей ”шиб Ўок Ёлектрическим током и молнией поражение Ёпилептический припадок √лава XVI. ќстрые отравлени€, неотложна€ помощь и лечение –аздел 1. ѕринципы неотложной помощи при отравлена€х: ѕерва€ доврачебна€ помощь ћетоды ускоренного выведени€ €да из организма –еанимационные меропри€ти€ и симптоматическое лечение –аздел 2. ќтравление медикаментами –аздел 3. ќтравлени€ алкоголем и его суррогатами –аздел 4. ќтравлени€ органическими растворител€ми –аздел 5. ќтравление анилином –аздел 6. ќтравлени€ продуктами нефти и угл€ –аздел 7. ќтравлени€ €дохимикатами (пестицидами) –аздел 8. ќтравлени€ кислотами –аздел 9. ќтравлени€ щелочами –аздел 10. ќтравлени€ металлами и их сол€ми –аздел 11. ќтравлени€ цианидами –аздел 12. ќтравлени€ раздражающими и удушающими газами –аздел 13. ѕищевые отравлени€ –аздел 14. ќтравлени€ грибами –аздел 15. ќтравлени€ €довитыми растени€ми –аздел 16. ядовитые укусы, ужаливани€ √лава XVII. Ћекарственные средства и их применение –аздел 1. ѕон€тие о фармакологии –аздел 2.  лассификаци€ и характеристика лекарственных средств јнтисептические средства јдсорбирующие и обволакивающие средства √оречи Ќенаркотические анальгетики ∆елчегонные средства ћочегонные средства –вотные и отхаркивающие средства —лабительные средства –аздражающие средства ѕротивомикробные средства (сульфаниламиды, нитрофураны, антибиотики) –аздел 3. Ћекарственна€ терапи€ (дозы, индивидуальна€ чувствительность, возраст больною и т.д.) –аздел 4. ќсложнени€ лекарственного лечени€ ƒомашн€€ аптечка √лава XVIII. Ћабораторные анализы »сследование кала »сследование крови »сследование мокроты »сследование мочи »сследование сока желудочного »сследование цереброспинальной жидкости √лава XIX. —овременные методы исследовани€ јнгиографи€ јнгиокардиографи€ јудиометри€ Ѕиопси€ Ѕронхоскопи€ ¬екторкардиографи€ √истеросальпингографи€  атетеризаци€ сердца  ольпоскопи€ Ћапароскопи€ ћониторное наблюдение ќпределение глазного давлени€ ѕункци€ –адиоизотопна€ диагностика –ентгенодиагностика –еографи€ “ермографи€ “омографи€ компьютерна€ ”льтразвукова€ диагностика ”рографи€ ‘онокардиографи€ ’олеграфи€ Ёлектрокардиографи€ Ёлектроэнцефалографи€ Ёндоскопические методы обследовани€ ядерный магнитный резонанс √лава XX. ”ход за больными, лечебно-диагностические процедуры Ѕанки Ѕаротерапи€ √азоотведение √орчичники √релка «ондирование дуоденальное «ондирование желудка »нгал€ции »нъекции  атетеризаци€ мочевого пузыр€  ислородна€ терапи€  лизмы  омпрессы ѕи€вки ѕромывание желудка ѕульса определение —принцевание “емпературы тела определение √лава XXI. ‘изиотерапевтические процедуры ¬одолечение √р€зелечение Ћечебна€ физкультура ћассаж —ветолечение ”льтразвукова€ терапи€ Ёлектролечение √лава XXII. ƒиетическое питание √лава XXIII. —анаторно-курортное лечение —ловарь медицинских терминов
    ѕредметный указатель по главам и разделам
    √лава 1. ¬нутренние болезни: –аздел 1. «аболевани€ органов дыхани€ –аздел 2. «аболевани€ сердечно-сосудистой системы –аздел 3. Ѕолезни органов пищеварени€ –аздел 4. «аболевани€ системы мочеотделени€ –аздел 5. –евматические болезни –аздел 6. Ѕолезни системы кроветворени€ –аздел 7. Ѕолезни витаминной недостаточности –аздел 8. Ѕолезни эндокринной системы –аздел 9. Ћучева€ болезнь √лава II. »нфекционные заболевани€ √лава III. “уберкулез: –аздел 1. “уберкулез органов дыханим€ –аздел 2. ¬нелегочные формы туберкулеза –аздел 3. Ћечение больных туберкулезом √лава IV. ’ирургические болезни √лава V. јкушерство √лава VI. √инекологи€ √лава VII. √лазные болезни √лава VIII. Ѕолезни уха, горла, носа: –аздел 1. Ѕолезни глотки –аздел 2. Ѕолезни носа и придаточных пазух –аздел 3. Ѕолезни уха √лава IX. —томатологи€ √лава X.  ожные болезни: –аздел 1. јнатоми€ кожи –аздел 2. ‘изиологи€ кожи –аздел 3. ѕринципы диагностики и лечени€ болезней кожи –аздел 4. јллергические болезни кожи –аздел 5. »нфекционные и паразитарные заболевани€ кожи –аздел 6. Ѕолезни волос –аздел 7. Ѕолезни потовых желез –аздел 8. Ѕолезни сальных желез –аздел 9. «аболевани€ ногтей –аздел 10. –асстройства пигментации кожи –аздел 11. “равматические и другие состо€ни€ кожи –аздел 12. Ќовообразовани€ кожи –аздел 13. Ѕолезни кожи неизвестной этиологии √лава XI. Ѕолезни, передаваемые половым путем √лава XII. Ќервные болезни √лава XIII. ѕсихические болезни √лава XIV. ƒетские болезни: –аздел 1. Ќоворожденные дети –аздел 2. ‘изиологические (переходные) состо€ни€ новорожденных –аздел 3. Ѕолезни периода новорожденных –аздел 4. √рудные дети –аздел 5. ƒети старшего €сельного возраста –аздел 6. ƒети дошкольного возраста –аздел 7. ƒети младшего школьного возраста –аздел 8. ƒети старшего школьного возраста –аздел 9. Ѕолезни детей раннего и старшего возраста √лава XV. ѕерва€ помощь при несчастных случа€х и внезапных заболевани€х √лава XVI. ќстрые отравлени€, неотложна€ помощь и лечение √лава XVII. Ћекарственные средства и их применение √лава XVIII. Ћабораторные анализы √лава XIX. —овременные методы исследовани€ √лава XX. ”ход за больными. Ћечебнодиагностические процедуры √лава XXI. ‘изиотерапевтические процедуры √лава XXII. ƒиетическое питание √лава XXIII. —анаторно-курортное лечение јборт -- гл. V јбсцесс аппендикул€рный -- гл. IV јбсцесс дна полости рта -- гл. IX јбсцесс легкого -- гл. 1 (разд. 1) и гл. √” јбсцесс мозга -- гл. XII јбсцесс неба -- гл. IX јбсцесс перитонзилл€рный (ангина флегмонозна€) -- гл. VIII (разд. 1) јбсцессы печени -- гл. IV јбсцесс поддиафрагмальный -- гл. IV јбсцесс щеки -- гл. IX јбсцесс €зыка -- гл. IX јвитаминоз ј ("курина€ слепота") -- гл. VII и гл. 1 (разд. 7) јвитаминозы ¬, —, ––-гл. 1 (разд. 7) и гл. XIV (разд. 9, јнемии) јденоиды -- гл. ”Ў (разд. 1) јднексит -- гл. VI јдреногенитальный синдром -- гл. VI јкромегали€ -- гл. 1 (разд. 8) јктиномикоз -- гл. IV и гл. ’ (разд. 5) јлкоголизм -- гл. XIII јлкогольные психозы -- гл. XIII јллергические дерматиты -- гл. ’ (разд. 4) јллергические заболевани€ глаз -- гл. VII јллергические синусопатии -- гл. VIII (разд. 2) јллергический насморк -- см. Ќасморк јльбинизм -- гл. ’ (разд. 10) јльбуминури€ -- гл. XIV (разд. 2) јльвеолит -- гл. IX јльгодисменоре€ -- гл. VI јльдостеронизм первичный (болезнь  онна) -- гл. 1 (разд. 8) јльцгеймера болезнь -- см. —тарческие психозы јменоре€ -- гл. VI јмилоидоз почек -- гл. 1 (разд. 4) јнаэробна€ гангрена -- гл. IV јнатоми€ кожи -- гл. ’ (разд. 1) јнгидроз -- гл. ’ (разд. 7) јнгина -- гл. VIII (разд. 1) јнгиографи€ -- гл. XIX јнгиокардиографи€ -- гл. XIX јнгиома -- гл. IV јневризма -- гл. IV јнемии -- гл. 1 (разд. 6) и гл. XIV (разд. 9) јномалии положени€ половых органов -- гл. VI јномалии развити€ половых органов -- гл. VI јнонихи€ -- гл. ’ (разд. 9) јнорекси€ -- гл. XIV (разд. 9) и гл. XIII јносми€ -- см. ќбон€ни€ расстройства јортальный стеноз -- см. ѕриобретенные пороки сердца јпоплекси€ €ичника -- гл. VI јппендицит острый -- гл. IV јрахноидит -- гл. XII јритмии сердца -- гл. 1 (разд. 2) јртрит гнойный -- гл. IV јртрит подагрический -- гл. 1 (разд. 5) јртриты реактивные -- гл. 1 (разд. 5) јртрит ревматоидный -- гл. 1 (разд. 5) јскаридоз -- гл. IV и гл. XIV (разд. 9) јстигматизм -- гл. VII јсфикси€ -- гл. IV јсфикси€ новорожденных -- гл. XIV јсфикси€ плода -- гл. V јсцит -- гл. IV јтакси€ -- гл. XII јтелектаз легких -- гл. XIV (разд. 3) јтерома -- гл. IV јтеросклероз -- гл. 1 (разд. 2) јтеросклероз сосудов головного мозга -- гл. XII јтонический дерматоз -- гл. ’ (разд. 4) јтрези€ желчевывод€щих путей -- гл. ’IV (разд. 3) јтрези€ заднепроходного отверсти€, пр€мой кишки -- гл. XIV (разд. 3) јтрези€ пищевода -- гл. XIV (разд. 3) јтрофи€ зрительного нерва -- гл. VII јтрофи€ ногтей -- гл. ’ (разд. 9) јудиометри€ -- гл. XIX јфази€ -- гл. XII јхалази€ кардии -- гл. 1 (разд. 3) Ѕанки лечебные -- гл. XX Ѕаротерапи€ -- гл. XX Ѕартолинит -- гл. VI Ѕеременность -- гл. V Ѕеременность внематочна€ -- гл. V Ѕеременность шеечна€ -- гл. V Ѕесплодие -- гл. VI Ѕессонница -- гл. XII Ѕешенство -- гл. II и гл. XV Ѕиопси€ -- гл. XIX Ѕлефароспазм -- гл. VII Ѕлокады сердца -- см. јритмии сердца Ѕоковой амиотрофический склероз -- гл. XII Ѕолезнь Ѕоровского -- см. Ћейшманиоз Ѕолезнь ƒюринга -- см, √ерпетиформный дерматоз Ѕолезнь »ценко- ушинга -- гл. 1 (разд. 8) Ѕолезнь  онна -- см. јльдостеронизм первичный Ѕолезнь оперированного желудка -- гл. 1 (разд. 3) Ѕолезнь –ейно -- гл. 1 (разд. 2) Ѕоли в животе -- гл. XIV (разд. 2) и гл. XV Ѕоль в спине -- см. ќстеохондроз Ѕородавки -- гл. ’ (разд. 5) Ѕотулизм -- гл. II Ѕрадикарди€ синусова€ -- см. јритмии сердца Ѕронхоаденит -- гл. III (разд. 1) Ѕронхиальна€ астма -- гл. 1 (разд. 1) и гл. XIV (разд. 9) Ѕронхиты -- гл. XIV (разд. 9) и гл. 1 (разд. 1) Ѕронхов туберкулез -- гл. III (разд. 1) Ѕронхоскопи€ -- гл. XIX Ѕронхоэктатическа€ болезнь -- гл. 1 (разд. 1) Ѕруцеллез -- гл. II Ѕрюшной тиф -- гл. II Ѕульбарный и псевдобульбарный паралич -- гл. XII Ѕурсит -- гл. IV ¬агинит -- гл. VI ¬арикозное расширение вен -- гл. IV ¬арикозное расширение вен семенного канатика -- гл. IV ¬егето-сосудиста€ дисфункци€ -- гл. XII ¬ектокардиографи€ -- гл. XIX ¬есенний катар -- гл. VII ¬еснушки -- гл. ’ (разд. 10) ¬етр€на€ оспа -- гл. II ¬»„ -- инфекци€ (—ѕ»ƒ) -- гл. XI ¬незапна€ смерть (методы искусственного дыхани€) -- гл. 1 (разд. 2) и гл. XV ¬незапные роды -- гл. XV и гл. V ¬ирусные гепатиты -- гл. II и гл. XI ¬итилиго -- гл. ’ (разд. 10) ¬одолечение -- гл. XXI ¬од€нка желчного пузыр€, €ичка -- гл. IV ¬олосы ломкие -- гл. ’ (разд. 6) ¬олчь€ пасть -- гл. IV ¬оспаление надкостницы -- см. ѕериостит ¬оспаление радужной оболочки и цилиарного тела глаза -- гл. VII ¬рожденные аномалии волос -- гл. ’ (разд. 6) ¬рожденные пигментные п€тна (невус) -- гл. ’ (разд. 10) ¬рожденные пороки сердца -- гл. 1 (разд. 2) ¬ывих -- гл. IV и гл. XV ¬ывих челюсти -- гл. IX ¬ыпадение мелких частей плода во врем€ родов -- гл. V ¬ыпадение пр€мой кишки -- гл. IV √азоотведение -- гл. XX √айморит -- гл. VIII (разд. 2) и гл. IX √ангрена -- гл. IV √арднеллез -- гл. XI √астрит -- гл. 1 (разд. 3) √астроптоз -- гл. 1 (разд. 3) √ематома и абсцесс носовой перегородки -- гл. VIII (разд. 2) √ематогенно-диссеминированный туберкулез -- гл. III (разд. 1) √емолитическа€ болезнь новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) √еморрагические диатезы -- гл. 1 (разд. 6) и гл. XIV (разд. 9) √еморрагические лихорадки -- гл. II √еморрагический васкулит -- см. √еморрагические диатезы √еморрой -- гл. IV √емофили€ -- см. √еморрагические диатезы √емохроматоз -- гл. 1 (разд. 3) √епатит алкогольный -- гл. 1 (разд. 3) √епатиты инфекционные -- гл. II и гл. XI √епатит лекарственный -- гл. 1 (разд. 3) √епатит хронический -- гл. 1 (разд. 3) гл. X √епатозы -- гл. 1 (разд. 3) √ерпес гениталий -- гл. XI √ерпес опо€сывающий, простой (разд. 5) √ерпетиформный дерматоз (Ѕолезнь ƒюринга) -- гл. ’ (разд. 13) √игиена беременных -- гл. V √игрома -- гл. IV √идраденит -- гл. IV и гл. ’ (разд. 7) √идронефроз -- гл. IV √идроцефали€ -- гл. XIV (разд. 9) √ингивит -- гл. IX √ипергидроз -- гл. ’ (разд. 7) √иперкортицизм -- гл. 1 (разд. 8) √ипертоническа€ болезнь -- гл. 1 (разд. 2) √ипертоническа€ ретинопати€ -- гл. VII √ипертрихоз -- гл. ’ (разд. 6) √ипертрофи€ небных миндалин -- гл. VIII (разд. 1) √ипопитуитаризм -- гл. 1 (разд. 8) √ипотиреоз -- гл. 1 (разд. 8) √ипотоническа€ болезнь -- гл. 1 (разд. 2) √ипотрофи€ -- гл. XIV (разд. 9) √истеросальпингографи€ -- гл. XIX √лаза туберкулез -- гл. III (разд. 2) √лаукома -- гл. VII √листные заболевани€ -- гл. XIV (разд. 9) и гл. IV (јскаридоз. Ёхинококкоз) √ломерулонефрит -- гл. 1 (разд. 4) √лухонемота -- гл. VIII (разд. 3) √лухота внезапна€ -- гл. VIII (разд. 3) √оловна€ боль -- гл. XII √оловокружение -- гл. XII √оноре€ -- гл. VI и гл. XI √орчичники -- гл. XX √релки -- гл. XX √рипп -- гл. II √рыжа -- гл. IV √рыжа пищеводного отверсти€ диафрагмы -- гл. 1 (разд. 3) √р€зелечение -- гл. XII ƒакриоцистит -- гл. VII ƒальнозоркость -- гл. VII ƒвойн€ -- гл. V ƒеменци€ сенильна€ -- см. —тарческие психозы ƒемпинг-синдром-см. Ѕолезнь оперированного желудка ƒерматит -- см. ѕростой (артифициальный) дерматит ƒерматомиозит -- гл. 1 (разд. 5) и гл. XIV (разд. 9) ƒетский церебральный паралич -- гл. XII ƒефекты межжелудочковой перегородки -- см. ¬рожденные пороки сердца ƒеформаци€ шейки бедренной кости, коленного сустава -- гл. IV ƒиатез экссудативно-катаральный -- гл. XIV (разд. 9) ƒизентери€ -- гл. II ƒисбактериоз -- гл. 1 (разд. 3) ƒисморфофоби€ -- гл. XIII ƒиспепси€ -- гл. XIV (разд. 9) ƒиспепси€ новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) ƒифтери€ -- гл. II ƒифтери€ гортани -- см.  руп истинный,  руп ложный (Ћарингит острый) ƒисфункциональные маточные кровотечени€-гл. VI ƒоношенность (зрелость) плода -- гл V ƒуоденит хронический -- гл. 1 (разд. 3) ∆елтуха беременных. ќстра€ дистрофи€ печени -- гл. V ∆елтуха новорожденных (физиологическа€) -- гл. XIV (разд. 2) ∆елчна€ (печеночна€) колика -- гл. 1 (разд. 3) ∆елчнокаменна€ болезнь -- гл. 1 (разд. 3) «адержка лохий -- гл. V «адержка мочи -- гл. IV и гл. XV «адержка мочи послеродова€ -- гл. V «адержка плаценты и ее частей -- гл. V «адержка €ичек -- гл. IV «аикание -- гл. XII «акупорка общего желчного протока -- гл. IV «амерзание -- гл. XV «аноза -- см. »нородные тела «анос пузырный -- гл. V «ападание €зыка -- см. јсфикси€ «апах изо рта -- гл. IX «апоздалые роды -- гл. V «апоры -- гл. XIV (разд. 9) «атруднение дыхани€ новорожденных -- гл. XIV (разд. 2) «ащита промежности в родах -- гл. V «а€чь€ губа -- гл. IV «ондирование дуоденальное -- гл. XX «ондирование желудка -- гл. XX «уба кровотоечение -- гл. IX «убна€ боль -- гл. IX «убной камень -- гл. IX «уд беременных -- гл. V «уд кожный -- см.  ожный зуд »диопатическа€ тромбоцитопеническа€ пурпура -- см. √еморрагические диатезы »диоти€ -- см. ќлигофрени€ »ерсиниоз -- гл. II »зменени€ кожных покровов новорожденных -- гл. XIV (разд. 2) »кота -- гл. XII »мбецильность -- см. ќлигофрени€ »нвагинаци€ кишечника -- гл. IV »нволюционные (предстарческие) психозы -- гл. XIII »нгал€ци€ -- гл. XX »нородные тела -- гл. IV и гл. XV »нородные тела глотки -- гл. VIII (разд. 1) »нородные тела гортани -- гл. VIII (разд. 1) »нородные тела носа -- гл. VIII (разд. 2) »нсулома -- гл. 1 (разд. 8) »нсульт -- см. ќстрое нарушение мозгового кровообращени€ »нфаркт легкого -- гл. 1 (разд. 1) »нфаркт миокарда -- гл. 1 (разд. 2) и гл. XV »нфекционный мононуклеоз -- гл. II »нфекци€ в хирургии -- гл. IV »нфильтративно-пневмонический туберкулез -- гл. III (разд. 1) »нъекции -- гл. XX »рит -- см. ¬оспаление радужной оболочки глаза »скривление носовой перегородки -- гл. VIII (разд. 2) »скусственное дыхание, непр€мой массаж сердца. -- см. ¬незапна€ смерть и ќстановка сердца. »шемическа€ болезнь сердца -- гл. 1 (разд. 2)  авернозный туберкулез легких -- гл. III (разд. 1)  амни мочевого пузыр€ -- гл. IV  андидоз -- гл. ’ (разд. 5) и гл. XI  андидоз глотки -- гл. VIII (разд. 1)  андидоз уха -- гл. VIII (разд. 3)  аротинодерми€ -- гл. ’ (разд. 10)  арбункул -- гл. IV и гл. ’ (разд. 5)  ардиомиопатии -- гл. 1 (разд. 2)  ариес -- гл. IX  атаракта -- гл. VII  атетеризаци€ мочевого пузыр€ -- гл. XX  атетеризаци€ сердца -- гл. XIX  ератиты -- гл. VII  ефалогематома -- гл. XIV (разд. 3)  ислородна€ терапи€ -- гл. XX  иста челюсти -- гл. IX  истома €ичника -- гл. VI  ишечника туберкулез -- гл. III (разд. 2)  лизмы -- гл. XX  лимактерический период (синдром) -- гл. VI и гл. ’III (ѕсихоэндокринные расстройства)  оарктаци€ аорты -- см. ¬рожденные пороки сердца  ожный зуд -- гл. ’ (разд. II)  оклюш -- гл. II  оллапс -- гл. IV и гл. XV  олиты -- гл. 1 (разд. 3)  ольпоскопи€ -- гл. XIX  ома -- гл. XII и гл. XV  омпрессы гл. XX  онтагиозный моллюск -- гл. ’ (разд. 5) и гл. XI  онтрактура -- гл. IV  онъюнктивиты -- гл. VII  осоглазие -- гл. VII  осолапость врожденна€ -- гл. IV  орь -- гл. II  остно-суставный туберкулез -- см. ќпорнодвигательного аппарата туберкулез  рапивница -- гл. ’ (разд. 4)  расна€ волчанка системна€ -- гл. 1 (разд. 5) и гл. ’ (разд. 13)  расный плоский лишай -- гл. ’ (разд. 13)  рауроз вульвы -- гл. VI  ривоше€ -- гл. IV  ровавый пот (хромидроз) -- гл. ’ (разд. 7)  ровоизли€ние в мозг -- см. ќстрое нарушение мозгового кровообращени€  ровоизли€ние внутричерепное (новорожденных) -- гл. XIV (разд. 3)  ровотечение -- гл. IV и гл. XV  ровотечение во врем€ беременности, родов -- гл. V  ровотечение носовое -- гл. VIII (разд. 2) и гл. XIV (разд. 9)  ровотечение после удалени€ зуба -- гл. IX  ровотечение из уха -- гл. VIII (разд. 3)  ровоточивость десен -- гл. IX  рона болезнь -- гл. 1 (разд. 3)  руп истинный,  руп ложный -- гл. VII и гл. XIV (разд. 9)  серодерма пигментна€ -- гл. ’ (разд. 10)  урина€ слепота -- см. јвитаминоз ј Ћагофтальм -- гл. VII Ћабиринтит -- гл. VIII (разд. 3) Ћапароскопи€ -- гл. XIX Ћарингит -- VIII (разд. 1) Ћарингоспазм -- гл. XIV (разд. 9) Ћегочное сердце -- гл. 1 (разд. 1) Ћейкозы -- гл. 1 (разд. 6) Ћейкоплаки€ вульвы, шейки матки -- гл. VI Ћейшманиоз -- гл. II Ћентигинозные п€тна -- гл. ’ (разд. 10) Ћепра -- гл. ’ (разд. 5) Ћечебна€ физкультура -- гл. XXI Ћимфаденит -- гл. IV Ћимфогранулематоз -- гл 1 (разд. 6) Ћипома -- гл. IV Ћистериоз новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) Ћихорадка  ”-гл. II Ћихорадка транзиторна€ новорожденных -- гл. XIV (разд. 2) см. ќстановка Ћишай разноцветный -- см. ќтрубевидный разноцветный лишай Ћишай розовый -- см. –озовый лишай Ћишай стригущий -- см. ћикроспори€ Ћобкова€ вшивость -- гл. XI Ћучева€ болезнь -- гл. 1 (разд. 9) ћал€ри€ -- гл. II ћаниакально-депрессивный психоз -- гл. XIII ћассаж -- гл. XXI ћассаж сердца непр€мой -- сердца и ¬незапна€ смерть. ћастит -- гл. IV и гл. V ћастоидит -- гл. VIII (разд. 3) ћастопати€ -- гл. IV ћедиастинит -- гл IV ћекониева€ непроходимость -- гл. XIV (разд. 3) ћеланодерми€ -- гл. ’ (разд. 10) ћеланома -- гл. ’ (разд. 12) ћенингит, менингококкова€ инфекци€ -- гл. II и гл. XII ћенингит туберкулезный -- гл. III (разд. 2) ћениск -- см. –азрыв мениска ћеньера болезнь -- гл. VIII (разд. 3) ћерцательна€ аритми€ -- см. јритмии сердца ћиастени€ -- гл. XII ћигрень -- гл. XII ћиелит -- гл. XII ћикоплазмоз -- гл. XI ћикроспори€ -- гл. ’ (разд. 5) ћилиарный туберкулез -- гл. III (разд. 1) ћиокардит -- гл. 1 (разд. 2) ћиома матки -- гл. VI ћиопати€ -- гл. XII ћитральный стеноз -- см. ѕриобретенные пороки сердца ћногоформна€ экссудативна€ эритема -- гл. ’ (разд. 5) ћозоль -- гл. ’ (разд. II) ћолочница -- гл. XIV (разд. 3) и гл. ’ (разд. 5,  андидоз) ћониторное наблюдение -- гл. XIX Ќаркомани€ и токсикомани€ -- гл. XIII Ќасморк, аллергический, вазомоторный и др. -- гл. VIII (разд. 2) Ќевралги€ -- гл. XII Ќевринома -- гл. √” Ќеврит -- гл. XII Ќеврит слухового нерва -- гл. VIII (разд. 3) Ќеврозы -- гл. XIII Ќедержание мочи -- гл. IV и гл. XIV (разд. 9) Ќедостаточность митрального клапана -- см. ѕриобретенные пороки сердца Ќезаращение аортального протока -- см. ¬рожденные пороки сердца Ќезаращение межпредсердной перегородки -- см. ¬рожденные пороки сердца Ќейроревматизм -- гл. XII Ќейросифилис -- гл. XII Ќейроциркул€торна€ дистони€ -- гл. 1 (разд. 2) Ќекариозное поражение зубов -- гл. IX Ќекроз -- гл. IV Ќепр€тный запах -- гл. ’ (разд. 7) Ќепроходимость кишечника -- гл. IV Ќепроходимость кишечника врожденна€ -- гл. XIV (разд. 3) Ќепроходимость сосудов сетчатки остра€ -- гл. VII Ќесахарный диабет -- гл. 1 (разд. 8) Ќистагм -- гл. VII ќбезболевание родов -- гл. V ќбмороки и обморокоподобные состо€ни€ -- гл. XII ќжирение гл. 1 (разд. 8) ќжоги -- гл. IV и гл. XV ќжоги глаз -- гл. VII ќлигофрени€ -- гл. XIII ќнихолизис -- гл. ’ (разд. 9) ќнихомикоз -- гл. ’ (разд. 9) ќпорно-двигательного аппарата (костносуставный) туберкулез -- гл. III (разд. 2) ќпределение глазного давлени€ -- гл. XIX ќпрелости -- гл. XIV (разд. 3) и гл. ’ (разд. II) ќпухоли -- гл. IV ќпухоли головного мозга -- гл. XII ќпухоли орбиты (глазницы) гл. VII ќпухоли сетчатки глаза -- гл, VII ќпухоли сосудистого тракта глаза -- гл. VII ќпухоли челюстно-лицевой области -- гл. IX ќ–« (острые респираторные заболевани€) -- гл. II ќрнитоз -- гл. II ќрхит -- гл. IV ќспа натуральна€ -- гл. II ќстановка сердца -- гл. IV ќстеоартроз -- гл. 1 (разд. 5) ќстеомиелит -- гл. IV ќстеохондроз -- гл. XII ќстиофолликулит -- гл. ’ (разд. 5) ќстрое нарушение мозгового кровообращени€ -- гл. XII ќстроконечные кондиломы -- гл. XI ќстрый живот -- гл. IV ќтек  винке -- гл. XV и гл. ’ (разд. 4,  рапивница) ќтек легких -- гл. XV ќтиты -- гл. VIII (разд. 3) ќтморожение -- гл. IV и гл. XV ќтомикоз -- гл. VIII (разд. 3) ќтосклероз -- гл. VIII (разд. 3) ќтрубевидный разноцветный лишай -- гл. ’ (разд. 5) ќтслойка сетчатки глаза -- VII ќхрана труда беременных -- гл. V ќчаговый туберкулез -- гл. III (разд. 1) ѕанариций -- гл. IV ѕандактилит -- гл. IV ѕанкреатит -- гл. 1 (разд. 3) ѕанофтальмит -- гл. VII ѕапиллома -- гл. IV ѕаранефрит -- гл. IV ѕарапроктит -- гл. IV ѕарафимоз -- гл. IV ѕаркинсонизм, болезнь ѕаркинсона -- гл. ’II ѕародонтит -- гл. IX ѕаронихий -- см. ѕанариций ѕаротит -- гл. IV ѕаротит неэпидемический -- гл. IX ѕаротит эпидемический (свинка) -- гл. II ѕарша (фавус) -- гл. ’ (разд. 5) ѕедикулез -- см. –аздражение от укусов вшей ѕемфигус (пузырчатка) новорожденных -- гл. ’III (разд. «) ѕервичный туберкулезный комплекс -- гл. III (разд. 1) ѕереливание крови -- гл. IV ѕереломы -- гл. IV и гл. XV ѕереломы челюсти -- гл. IX ѕеремежающа€с€ хромота -- гл. 1 (разд. 2) ѕерикардит -- гл. 1 (разд. 2) ѕериод полового созревани€ и его нарушени€ -- гл. VI ѕериодонтит -- гл. IX ѕериостит (воспаление надкостницы) -- гл. IV ѕериостит орбиты глаза -- гл. VII ѕеритонит -- гл. IV ѕерхоть -- гл. ’ (разд. II) ѕеченочна€ колика -- см. ∆елчна€ колика ѕеченочна€ недостаточность -- гл. 1 (разд. 3) ѕигментные аномалии ногтей -- гл. ’ (разд. 9) ѕиелит. ѕиелонефрит -- гл. 1 (разд. 4), гл. V, гл. XIV (разд. 9) ѕика болезнь -- см. —тарческие психозы ѕилороспазм -- гл. XIV (разд. 3) ѕилоростеноз -- гл. XIV (разд. 3) ѕиодермии -- гл. ’ (разд. 5) ѕиодермиты -- гл. ’ (разд. 5) ѕищевые токсикоинфекции -- гл. II ѕи€вки -- гл. XX ѕлеврит -- гл. 1 (разд. 1) и гл. XIV (разд. 9) ѕлеврит туберкулезный -- гл. III (разд. 1) ѕлешивость -- гл. ’ (разд. 6) ѕломба -- гл. IX ѕлоскостопие -- гл. XIV (разд. 9) и гл. IV ѕневмонии -- гл. 1 (разд. 1) и гл. XIV (разд. 9) ѕневмонии новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) ѕоворот плода -- гл. V ѕовреждение черепа, груди, живота и их органов -- гл. IV и гл. XV ѕоликистоз почек -- гл. 1 (разд. 4) ѕолиневриты -- гл. XII ѕолиомиелит -- XII ѕолипы носа -- гл. VIII (разд. 2) ѕолип шейки и тела матки -- гл. VI ѕолипоз желудка -- см. √астрит хронический ѕоложение плода косое, поперечное -- гл. V ѕоловые кризы новорожденных -- гл. XIV (разд. 2) ѕоловых органов туберкулез -- гл. III (разд. 2) ѕоседение волос -- гл. ’ (разд. 6) ѕослеродовой период -- гл. V ѕослеродовые (послеабортные) инфекционные заболевани€ -- гл. V ѕослеродовые психозы -- см. ѕсихоэндокринные расстройства ѕоствакциональные поражени€ нервной системы -- гл. XII ѕосткастрационный синдром -- гл. VI и гл. XIII (ѕсихоэндокринные расстройства) ѕосттравматические поражени€ нервной системы -- гл. XII ѕостхолецистэктомический синдром -- см. ∆елчнокаменна€ болезнь ѕотер€ сознани€ -- см. ќбмороки и обморокоподобные состо€ни€ ѕотертость -- гл. ’ (разд. II) ѕотница -- гл. ’ (разд. 7) и гл. XIV (разд. 3) ѕочек и мочевывод€щих путей туберкулез -- гл. III (разд. 2) ѕочечна€ недостаточность -- гл. 1 (разд. 4) ѕочечнокаменна€ болезнь -- гл. 1 (разд. 4) ѕузырчатка -- гл. ’ (разд. 13) ѕульпит -- гл. IX ѕульса определение -- гл. XX ѕункци€ -- гл. XIX ѕуповины обвитие -- гл. V ѕреждевременна€ отслойка плаценты ѕреждевременные роды -- гл. V ѕредлежание плода головное -- гл. V ѕредлежание плода тазовое -- гл. V ѕредменструальный синдром -- гл. VI и гл. XIII (ѕсихоэндокринные расстройства) ѕреэклампси€ -- см. Ёклампси€ ѕриобретенные пороки сердца -- гл. 1 (разд. 2) ѕрободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыр€, кишечника, пищевода -- гл. IV и гл. 1 (разд. 3) √Ћ. V ѕрогрессивный паралич -- гл. XIII ѕролапс митрального клапана -- гл. 1 (разд. 2) ѕролежень -- гл. IV ѕромывание желудка -- гл. XX ѕрорезывание затрудненное зуба "мудрости" -- гл. IX ѕрорезывание зубов -- гл. IX и гл. XIV (разд. 4) ѕростатит -- гл. IV ѕростой (артифициальный ) дерматит -- гл. ’ (разд. II) ѕротивозачаточные средства -- гл. V ѕсихические нарушени€ в период беременности -- см. ѕсихоэндокринные расстройства. ѕсихические расстройства при поражении сосудов головного мозга -- гл. XIII ѕсихические расстройства при соматических заболевани€х -- гл. XIII ѕсихические расстройства при черепномозговых травмах -- гл. XIII ѕсихических заболеваний лечение-см. Ћечение психических заболеваний -- гл. XIII ѕсихозы, реактивные, соматогенные и др. -- гл. XIII ѕсихопати€ -- гл. XIII ѕсихосоматические болезни -- гл. XIII ѕсихоэндокринные расстройства -- гл. XIII ѕсориаз (чешуйчатый лишай) -- гл. ’ (разд. 13) –адикулит -- см. ќстеохондроз –адиоизотопна€ диагностика -- гл. XIX –аздражение от укусов вшей -- гл. ’ (разд. II) –азрыв матки, шейки, промежности -- гл. V –азрыв мениска коленного сустава -- гл. IV –ак -- гл. IV –ак женских половых органов -- гл. V –ак кожи -- гл. ’ (разд. 12, Ќовообразовани€ кожи) –ак легкого -- гл. 1 (разд. 1) –ак €зыка, слизистой оболочки полости рта -- см. ќпухоли челюстно-лицевой области –аны -- гл. IV и гл. XV –ассе€нный склероз -- гл. XII –аст€жени€ и разрывы (св€зок, фасций, мышц, сухожилий, нервов) -- гл. IV и гл. XV –ахит -- гл. XIV (разд. 9) –вота -- гл. XV –вота беременных -- гл. V –евматизм, ревмокардит -- гл. 1 (разд. 5) –ентгенодиагностика -- гл. XIX –еографи€ -- гл. XIX –етинит -- гл. VII –етинопати€ диабетическа€ -- гл. VII –ефракци€ глаза -- гл. VII –ожа -- гл. II –озацеа -- гл. ’ (разд. 8) –озовый лишай -- гл. ’ (разд. 5) –убромикоз -- гл. ’ (разд. 5) —аркома  апоши -- гл. ’ (разд. 12) —ахарный диабет -- гл. 1 (разд. 8) —ветолечение -- гл. XXI —давление (травматическое) -- гл. IV и гл. XV —еборе€ -- гл. ’ (разд. 8) —ексуальные нарушени€ и извращени€ -- гл. XIII —епсис -- гл. IV —епсис новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) —епсис ротовой -- гл. IX —ердечна€ недостаточность -- гл. 1 (разд. 2) и гл. XV —ерна€ пробка -- гл. VIII (разд. 3) —ибирска €зва-гл. II —икоз -- гл. ’ (разд. 5) —индром раздраженной кишки -- гл. 1 (разд. 3) —инусит -- гл. VIII (разд. 2) —ирингомиели€ -- гл. XII —ифилис -- гл. XI —клередема новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) —клерема новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) —клерит -- гл. VII —клеродерми€-гл. 1 (разд.5) и гл. ’ (разд. 13) —колиоз -- гл. IV —лабость родовой де€тельности -- гл. V —лезотечение -- гл. VII —лоновость -- гл. IV —люнотечение беременных -- гл. V —отр€сение мозга -- гл. IV и гл. XII —отр€сение хроническое -- гл. IV —рок беременности и родов -- гл. V —ѕ»ƒ -- см. ¬»„-инфекци€ —принцевание -- гл. XX —тарческие (сенильные) психозы -- гл. XIII —тенокарди€ -- см. »шемическа€ болезнь сердца —толбн€к -- гл. II —томатит -- гл. IX —ужение пищевода -- IV —ужение уретры -- гл. IV —ухость во рту -- гл. IX —ыпной тиф -- гл. II “аз женский -- гл. V “ахикарди€ пароксизмальна€ -- см. јритмии сердца “ахикарди€ синусова€ -- см. јритмии сердца “ворожиста€ пневмони€ -- гл. IV (разд. 1) “емпературы определение -- гл. XX “ендовагинит -- см. ѕанариций “ендовагинит крептирующий -- гл. IV “ермографи€ -- гл. XIX “етрада ‘алло -- см. ¬рожденные пороки сердца “иреоидиты -- гл. 1 (разд. 8) “иреотоксикоз -- гл. 1 (разд. 8) “оксидермии -- гл. ’ (разд. 4) “оксидерми€ пигментна€ -- гл. ’ (разд. 10) “оксический синдром у детей -- гл. XIV (разд. 9) “оксоплазмоз новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) “омографи€ компьютерна€ -- гл. XIX “онзиллит -- гл. VIII (разд. 1) “равма -- гл. IV и гл. XV “равмы глаз -- гл. VII “равмы головного и спинного мозга -- гл. XII “рахома -- гл. VII “рещина заднего прохода -- гл. IV “рещины сосков -- гл. V “рихомониаз -- гл. XI “рихофити€ -- гл. ’ (разд. 5) “ромбофлебит -- гл. IV “уалет новорожденных -- гл. V и гл. XIV (разд. 1) “уберкулез кожи -- гл. ’ (разд. 5) “уберкулема легких -- гл. III (разд. 1) “угоухость -- гл. VIII (разд. 3) “ул€реми€ -- гл. II ”гри обыкновенные (юношеские) -- гл. ’ (разд. 8) ”дары солнечный и тепловой -- гл. XV ”душье (утопление, удушение, заваливание землей и т.д.) -- гл. XV ”зелковый периартериит -- гл. 1 (разд. 5) ”кусы змей -- гл. XV и гл. XVI ”кусы насекомых -- гл. XV и гл. XVI ”льтразвукова€ диагностика -- гл. XIX ”льтразвукова€ терапи€ -- гл. XXI ”рографи€ -- гл. XIX ”ход за хирургическими больными -- гл. IV ‘авус -- гл. ’ (разд. 5) ‘арингит -- гл. VIII (разд. 1) ‘иброзно-кавернозный туберкулез -- гл. III (разд. 1) ‘имоз -- гл. IV ‘легмона -- гл. IV ‘легмона век, глазницы, слезного мешка -- гл. VII ‘легмона новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) ‘олликулит -- гл. ’ (разд. 5) ‘онастени€ -- гл. VIII (разд. 1) ‘ронтит -- гл. VIII (разд. 2) ‘урункул -- гл. IV и гл. ’ (разд. 5) ‘урункул уха -- см. ќтит острый наружный ’ламидиоз -- гл. XI ’лоазма -- гл. ’ (разд. 10) ’олангиты -- гл. 1 (разд. 3) ’олера -- гл. II ’олециститы -- гл. 1 (разд. 3) ’ол€зион -- гл. VII ÷ирроз легких туберкулезный -- гл. III (разд. 1) ÷ирроз печени -- гл. 1 (разд. 3) ÷истит -- гл. IV ÷итомегали€ новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) ÷итомегаловирусные инфекции -- гл. XI „есотка -- гл. ’ (разд. 5) и гл. XI „ума -- гл. II Ўанкроид -- гл. XI Ўегрена болезнь -- гл. XIV (разд. 9) Ўизофрени€ -- гл. XIII Ўок -- гл. IV и гл. XV Ўум в ушах -- гл. VIII (разд. 3) Ёкзема -- гл. ’ (разд. 4) Ёкзофтальм -- гл. VII Ёклампси€ -- гл. V Ёкспертиза психических больных -- гл. XIII Ёксфолиативный дерматит –иттера -- гл. XIV (разд. 3) Ёлектролечение -- гл. XXI Ёлектротравма -- гл. IV, гл. XII и гл. XV Ёмфизема легких -- гл. 1 (разд. 1) Ёндартериит облитерирующий -- гл. IV Ёндокардит -- гл. 1 (разд. 2) Ёндометриоз -- гл. V Ёндометрит -- гл. V Ёндофтальмит -- гл. VII Ёнтерит -- гл. 1 (разд. 3) Ёнцефалит клещевой -- гл. II Ёнцефалиты -- гл. XII Ёзофагит -- гл. 1 (разд. 3) Ёпидермофити€ пахова€ -- гл. ’ (разд. 5) Ёпидермофити€ стоп -- гл. ’ (разд. 5) Ёпидидимит -- гл. IV Ёпилепси€ -- гл. XIII Ёпилептический припадок -- гл. XV Ёпителиома-гл. ’ (разд. 12) Ёритема -- см. ћногоформна€ экссудативна€ эритема Ёритразма -- гл. ’ (разд. 5) Ёрози€ шейки матки -- гл. V Ёхинококкоз -- гл. IV язва -- гл. IV язва роговой оболочки глаза -- гл. VII язвенна€ болезнь -- гл. 1 (разд. 3) язвенно-некротический энтероколит новорожденных -- гл. XIV (разд. 3) ячмень -- гл. VII ящур -- гл. II

    * √лава I. ¬Ќ”“–≈ЌЌ»≈ ЅќЋ≈«Ќ»




    –аздел 1. «јЅќЋ≈¬јЌ»я ќ–√јЌќ¬ ƒџ’јЌ»я



    јбсцесс легкого острый (абсцедирующа€ пневмони€). Ќазываетс€ более или менее ограниченна€ полость, образующа€с€ в результате гнойного расплавлени€ легочной ткани. ¬озбудитель -- различные микроорганизмы (чаще всего золотистый стафилококк). ’арактерно снижение общих и местных защитных функций организма из-за попадани€ в легкие и бронхи инородных тел, слизи, рвотных масс -- при алкогольном опь€нении, после судорожного припадка или в бессознательном состо€нии. —пособствуют хронические заболевани€ и инфекции (сахарный диабет, болезни крови), нарушение дренажной функции бронхов, длительный прием глюкокортикоидов, цитостатиков и иммунодепрессантов. —имптомы и течение. „аще встречаетс€ у мужчин среднего возраста, 2/3 больных злоупотребл€ют алкоголем. Ѕолезнь начинаетс€ остро: озноб, повышение температуры, боли в груди. ѕосле прорыва гно€ в бронх выдел€етс€ большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью кропи и непри€тным запахом. Ќад зоной поражени€ легких вначале выслушиваетс€ ослабленное дыхание, после прорыва абсцесса -- бронхиальное дыхание и влажные хрипы. ¬ течение 1-3 мес€цев может наступить благополучный исход: тонкостенна€ киста в легком или очаговый пневмосклероз; неблагопри€тный исход -- абсцесс становитс€ хроническим (см.) –аспознавание. ѕри рентгенографии легких вы€вл€етс€ в начальной стадии массивное затемнение, после прорыва абсцесса -- полость с уровнем жидкости в ней. Ѕронхоскопи€ чаще всего показывает воспалительные изменени€ стенки бронха, св€занного с абсцессом. ¬ анализе крови -- лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение соэ. Ћечение. ”лучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, ингал€ции, повторные лечебные бронхоскопии). ѕри расположении абсцесса в нижних дол€х провод€т дренаж положением, приподнима€ ножной конец кровати на 20-30 см. јнтибиотики в больших дозах, стимулирование защитных сил организма (высококалорийное питание, белки, витамины, левомизол, “-активин, антистафилококковые плазма и гаммаглобулин, гемосорбци€, плазмаферез). ѕри неэффективности через 2-3 мес€ца-хирургическое лечение. јбсцесс хронический. ƒлительно текущий нагноительный процесс, который €вл€етс€ исходом острого абсцесса. —имптомы и течение. ѕресекает с обострени€ми и улучшени€ми. ¬о врем€ ремиссии -- жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, иногда кровохарканье, небольшое повышение температуры тела, потливость, з€бкость, одышка при физической нагрузке. ¬ периоды обострений (охлаждение, вирусна€ инфекци€) повышаетс€ температура, значительно увеличиваетс€ количество мокроты. Ќад зоной абсцесса жесткое, иногда бронхиальное дыхание, влажные хрипы. –аспознавание. Ќа рентгенограмме легких -- полость с уровнем жидкости в ней, окруженна€ зоной воспалени€. ѕри бронхоскопии из дренирующего бронха выдел€етс€ гной. ¬ крови -- снижение уровн€ гемоглобина, лейкоцитоз ( в период обострени€), сдвиг формулы влево, увеличение —ќЁ. Ћечение.  онсервативное -- атибиотики, лечебные бронхоскопии разрешают купировать обострение. ќсновной метод остаетс€ хирургическим: иссечение пораженного участка легкого. Ѕронхиальна€ астма. ’роническое рецидивирующее заболевание с приступами удушь€ или астматическим статусом из-за спазма бронхов, отека их слизистой, повышенного выделени€ бронхиальной слизи. ѕровоцируют спазм бронхов неспецифические аллергены: пыльцевые (пыльца цветов, полевых трав, деревьев), пылевые (домашн€€ пыль, шерсть кошки, собаки и т.д.), пищевые (€йца, цитрусовые, рыба, молоко и др.), лекарственные (аспирин, анальгин и т.д.), механические и химические вещества (металлическа€, древесна€, силикатна€, хлопкова€ пыль, пары кислот, щелочей, дымы), физические и метерологические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, колебани€ барометрического давлени€, магнитного пол€ «емли и др.), аллергены клещей, насекомых, животных, нервнопсихические воздействи€. ¬ основе болезни -- наследственные, врожденные и (или) приобретенные дефекты чувствительности бронхов. —имптомы и течение. ¬ыдел€ют 2 формы бронхиальной астмы -- инфекционно-аллергическую и атоническую с приступами удушь€ различной интенсивности, между которыми состо€ние больных может быть удовлетворительным. ѕриступ может начинатьс€ обильным выделением жидкости из носа, неудержимым кашлем, затрудненным отхождением мокроты, одышкой. ¬дох -- короткий, выдох -- затрудненный, медленный и судорожный, сопровождаетс€ громкими, свист€щими хрипами, слышимыми на рассто€нии. Ѕольной принимает вынужденное положение с фиксированными мышцами плечевого по€са дл€ облегчени€ дыхани€. Ћицо одутловатое, бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом, выражает чувство страха. ѕульс ускор€етс€. ѕри астматическом состо€нии (статусе) нарастает невосприимчивость к бронхорасшир€ющей терапии, кашель непродуктивен. —татус может возникнуть при т€желой аллергии или передозировке симпатомиметических препаратов (ингал€торы беротек, астмопент, алупент и т.п.), резкой отмене глюкокортикоидов. ѕри отсутствии адекватной интенсивной терапии может закончитьс€ смертью больного. –аспознавание основываетс€ на типичных приступах удушь€ с затрудненным выдохом, повышении числа эозинофильных лейкоцитов в крови и мокроте, данных аллергологического обследовани€ (проведени€ аллергологических проб, исследовани€ иммун ноглобул и нов). Ћечение. ѕри атонической бронхиальной астме -- по возможности прекращение контакта с аллергеном. ≈сли аллерген известен и св€зан с предметами быта (ковры, цветы и т.д.), домашними животными ("кошачь€ астма", аллерги€ на собачью шерсть) или пищей (€йца, молоко, цитрусовые), профессиональными факторами ("урсолова€" астма меховщиков), то исключение контакта с аллергеном может полностью избавить от приступов бронхиальной астмы. ѕри аллергии на пыльцу растений, растущих в данной местности, на специфические вещества, содержащиес€ в воздухе (газы, дымы, специфические запахи) такого эффекта помогает добитьс€ перемена места жительства (переезд в другой район города, в другой тип дома -- из дерев€нного в кирпичный и наоборот, переезд в другую климатическую зону). »ногда проводитс€ специфическа€ десенсибилизаци€ в специализированных аллергологических учреждени€х (вне фазы обострени€). Ќазначаютс€ бронхолитики (эуфиллин и его производные, теофедрин), отхаркивающие средства (термопсис, мукалтин, багульник, мать-и-мачеха), антигистаминные средства, интал, задитен, дозированные аэрозоли дл€ ингал€ций (беротек, беродуал, астмопент, сальбутамол и др.). ѕри обострении воспалительного процесса -- антибиотики. ¬ т€желых случа€х примен€ют глюкокортикоидные гормоны, плазмаферез, гемосорбцию -- способы т.н. "гравитационной хирургии", позвол€ющие "очистить" кровь от циркулирующих в ней иммунных комплексов антиген-антитело, вызывающих приступы удушь€. Ўироко примен€етс€ физиотерапевтическое лечение: ингал€ции, электропроцедуры, иглорефлексотерапи€. –екомендуетс€ санаторно-курортное лечение. Ѕронхит острый. ќстрое воспаление слизистой оболочки бронхов. ¬ызываетс€ вирусами, бактери€ми, иногда развиваетс€ под воздействием физических (сухой, гор€чий воздух в литейных, сталеплавильных цехах, холодный воздух в сильный мороз) и химических факторов (окислы азота, сернистый газ, лаки, краски и т.п.). ѕредрасполагают к заболеванию курение, охлаждение, злоупотребление алкоголем, хронические воспалительные заболевани€ носоглотки, деформации грудной клетки. —имптомы и течение. Ќачинаетс€ на фоне насморка, ларингита. Ѕеспокоит саднение за грудиной, сухой, иногда влажный кашель, чувство разбитости, слабость, повышаетс€ температура. ѕри т€желом течении температура может быть высокой, значительнее выражено общее недомогание, сильнее сухой кашель с затруднением дыхани€ и одышкой. Ѕоль в нижних отделах грудной клетки и брюшной стенки св€зана с перенапр€жением мышц при кашле. —о временем кашель становитс€ влажным, начинает отходить слизисто-гнойна€ или гнойна€ мокрота. ƒыхание жесткое, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. ќстрые симптомы обычно стихают к 3-4 дню и при благопри€тном течении полностью исчезают к 7-10 дню. ѕрисоединение бронхоспазма приводит к зат€жному течению и способствует переходу острого бронхита в хронический. –аспознавание на основании типичных жалоб, клинической картины. ¬ крови и при рентгенографии легких значимых изменений нет. Ћечение. ѕостельный режим, обильное питье, аспирин, поливитамины, при снижении температуры -- горчичники, банки на грудную клетку. ќтхаркивающие средства, при непродуктивном кашле -- либексин, ингал€ции подогретой минеральной воды, раствора питьевой соды, эвкалиптового масла. ¬озможно использование специального ингал€тора "»нгалипт". ѕри т€желом бронхите назначают антибиотики, сульфаниламиды, аптигистаминные, бронхолитические препараты. Ѕронхит хронический. ƒлительно текущее, необратимое поражение всех крупных, средних и мелких бронхов. ќ хроническом бронхите говор€т, если в течение двух лет подр€д кашель продолжаетс€ не менее 3 мес€цев в году. —в€зан с долговременным раздражением слизистой оболочки бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загр€зненного пылью, дымом, окислами углерода, серы, азота и другими химическими соединени€ми) и провоцируетс€ инфекцией (вирусы, бактерии, грибы). Ќегативную роль играет патологи€ верхних дыхательных путей. ќтмечаетс€ наследственна€ предрасположенность. —имптомы и течение. Ќачало постепенное: кашель по утрам с отделением слизистой мокроты, который постепенно начинает возникать и ночью, и днем, усилива€сь в холодную и сырую погоду, с годами становитс€ посто€нным. ћокрота слизиста€, в периоды обострени€ -- слизисто-гнойна€ или гнойна€. ѕо€вл€етс€ и прогрессирует одышка. ¬ыдел€ют простую неосложненную форму хронического бронхита, гнойную и гиойно-обструктивную. ƒл€ последней характерны стойкие нарушени€ прохождени€ воздуха по бронхам из-за спазма и отека его слизистой оболочки. Ќад легкими выслушиваетс€ жесткое дыхание, сухие хрипы. –аспознавание основываетс€ на характерной клинической картине. ѕри рентгенографии в легких изменений может не быть, впоследствии отмечаетс€ развитие пневмосклероза, в крови при обострении может повышатьс€ количество лейкоцитов, в мокроте преобладают нейтрофильпые лейкоциты. ƒиагноз подтверждаетс€ при бронхоскопии, исследовании функции внешнего дыхани€ (спирографи€). Ћечение. ¬ период обострени€ назначают антибиотики, сульфаниламиды, отхаркивающие средства, бронхолитики (бронхолитин, алупент, астмопент, эуфиллин, теофиллин и др.) средства, разжижающие мокроту (бромгексин, бисольвон, ингал€ции растровов питьевой соды, поваренной соли), обильное питье. ¬озможно проведение лечебных бронхоскопий. ƒыхательна€ гимнастика, физиотерапевтическое лечение (ингал€ции, электропроцедуры). ¬ домашних услови€х примен€ют банки, горчичники, горчичные обертывани€, круговые согревающие компрессы. Ѕроихоэктатпческа€ болезнь. ѕриобретенное заболевание, характеризующеес€ хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов легких. ѕричиной его не €вл€ютс€ другие заболевани€ (туберкулез, абсцесс и др.). Ѕолеют преимущественно в детском и молодом возрасте, чаще мужчины. —имптомы и течение. ѕри обострении, чаще в весенне-осенний период, больные жалуютс€ на кашель с гнойной мокротой, отход€щей после ночного сна и в "дренажном положении", при котором мокрота лучше оттекает из пораженных бронхов; общее недомогание, повышение температуры тела. ћожет по€витьс€ кровохарканье, легочное кровотечение. ќдышка при физической нагрузке, цианоз. Ќад легкими выслушиваютс€ разнокалиберные влажные хрипы, уменьшающиес€ после откашливани€. –аспознавание. –ентгенологическое обследование показывает грубый пневмосклероз, уменьшение объема пораженной доли легкого. ѕомогают диагнозу бронхографи€, бронхоскопи€. Ћечение.  онсервативное -- включает в себ€ антибиотики, бронхолитики и средства, разжижающие мокроту, лечебную физкультуту, массаж грудной клетки. ‘изиотерапевтическое лечение возможно только при нормализации температуры и отстутствии кровохаркань€. ѕри ограниченных поражени€х доли, сегмента легкого проводитс€ хирургическое вмешательство. »нфаркт легкого. «аболевание, развивающеес€ в результате образовани€ тромба (тромбоз) в системе легочной артерии или заноса его из периферических вен (тромбоэмболи€).   этому предрасполагают хирургические вмешательства, послеродовый период, сердечна€ недостаточность, переломы длинных трубчатых костей, злокачественные опухоли, длительный постельный режим. «акрытие просвета сосуда тромбом ведет к повышению давлени€ в системе легочной артерии и способствует кровоизли€нию в легочную ткань. ѕрисоединение бактериальной инфекции вызывает воспаление этого участка (пневмонию). —имптомы и течение определ€ютс€ калибром, расположением и числом закрытых тромбом сосудов, исходными заболевани€ми легких и сердца. —амые частые признаки: внезапно возникша€ одышка (внезапно усиливша€с€), боль в груди, бледность с пепельным оттенком кожи, цианоз, нарушени€ ритма сердца (учащение, мерцательна€ аритми€, экстрасистоли€), снижение артериального давлени€, изменени€ со стороны нервной системы, повышение температуры тела, кашель со слизистой или кров€нистой мокротой, кровохарканье. ћожет выслушиватьс€ шум трени€ плевры, мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке. –аспознавание. –ентгенографи€ легких (расширение корн€ легкого, треугольна€ тень инфарктной пневмонии, признаки плеврита). –ешающа€ роль принадлежит селективной ангиопульмографии, сцинтиграфии легких. Ћечение. —рочна€ госпитализаци€ при первых признаках. ‘ибринолитические (раствор€ющие тромб) средства: стрептокиназа, стрептодеказа, альвезин, фибринолизин и т.п. в сочетании с гепарином, эуфиллином, реополиглюкином, антибиотиками. ѕосле улучшени€ общего состо€ни€ и устранени€ жизненно опасных про€влений болезни лечение проводитс€ по общим правилам лечени€ пневмоний. Ћегочное сердце. —осто€ние перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, возникающее при хронических неспецифических заболевани€х легких, тромбоэмболии легочной артерии и тд. ¬ основе -- повышение давлени€ в малом круге кровообращени€. –азличают острое (в течение нескольких часов, дней), подострое (в течение нескольких недель, мес€цев) и хроническое (в течение многих лет) развитие легочного сердца.   нему привод€т: заболевани€, поражающие легочную ткань (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, инфаркт легкого, обширные пневмонии); изменени€ косгно-мышечной системы, обеспечивающей вентил€цию легких (т€желые формы искривлени€ позвоночника); первичные поражени€ легочных сосудов. —имптомы и течение. ѕри остром и подостром легочном сердце -- симптомы, характерные дл€ инфарктной пневмонии (см.). Ќарастают признаки недостаточности правых отделов сердца, набухают шейные вены, увеличиваетс€ печень. ѕри хроническом легочном сердце отмечаетс€ одышка, цианоз, увеличение числа эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, замедление —ќЁ. –аспознавание проводитс€ на основании клинических данных, изменений электрокардиограммы и рентгенограммы легких. Ћечение острого и подострого легочного сердца €вл€етс€ прежде всего лечением тромбоэмболии легочной артерии, а хронического -- включает в себ€ сердечные, мочегонные средства, применение гепарина, гирудина, пи€вок, кровопусканий, кислородотерапии и направлено на уменьшение про€влений кислородного голодани€ тканей и недостаточности кровообращени€. ‘изические нагрузки ограничивают. ѕлеврит. ¬оспаление плевры (оболочки, выстилающей грудную полость изнутри и покрывающей легкие) с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота (жидкости) в ее полости. ¬сегда вторичен, €вл€етс€ про€влением или осложнением многих болезней. ћожет выдвигатьс€ в клинической картине на первый план, тем самым маскиру€ основное заболевание. ¬озбудители плеврита (микобактерии туберкулеза, пневмококки, стафилококки и др., бледна€ трепонема, вирусы, грибы) проникают в плевру контактным путем, через лимфу, кровь или при нарушении целостности плевры (проникающее ранение грудной клетки, переломы ребер). „астой причиной плеврита бывают системные заболевани€ соединительной ткани (ревматизм, системна€ красна€ волчанка), а также новообразовани€, тромбоэмболи€ и тромбоз легочной артерии. —имптомы и течение определ€ютс€ локализацией, распространенностью, характером воспалени€ плевры, изменением функции соседних органов. ќсновные формы плевритов: сухие, или фибринозные, и выпотные, или экссудативные. —ухой, или фибринозный, плеврит. ќсновной симптом -- боль в боку, усиливающа€с€ при вдохе, кашле, котора€ уменьшаетс€ в положении на пораженном боку. ƒыхание учащенное, поверхностное, может выслушиватьс€ шум трени€ плевры (напоминает скрип снега или новой кожи). ѕри сухом диафрагмальном плеврите боль может распростран€тьс€ в живот, что дает повод дл€ ошибочного диагноза острого заболевани€ брюшной полости (холецистит, аппендицит). »ногда наблюдаетс€ болезненна€ икота, боли при глотании. ќбщее состо€ние страдает незначительно. »зменений рентгенологической картины нет, а в крови они минимальные. “ечение "изолированного" сухого плеврита непродолжительное -- от нескольких дней до 2-3 недель. ѕри экссудативном (выпотном) плеврите больные на фоне общего недомогани€ жалуютс€ на сухой кашель, ощущают чувство т€жести, переполнени€ в пораженной стороне груди. ѕри значительном количестве экссудата (жидкости) по€вл€етс€ одышка, учащаетс€ пульс, больные принимают вынужденное положение на больном боку. Ћицо приобретает синюшный оттенок, набухают шейные вены, вып€чиваютс€ межреберь€ в зоне скоплени€ выпота. —ердце и средостение смещаютс€ в противоположную от плеврита сторону. ƒыхание над зоной поражени€ резко ослаблено или не выслушиваетс€ совсем. –аспознавание проводитс€ на основании данных рентгенологического обследовани€, »сследование плевральной жидкости с помощью пункции позвол€ет судить о наличии и характере выпота, а иногда и определить причину заболевани€. Ћечение. —облюдение постельного и полупостельного режима, применение противовоспалительных (индометацин, бруфен, бутадион и др.), десенсибилизирующих средств (супрастин, димедрол, тавегил), антибиотиков, анальгетиков. ѕри выпотном плеврите проводитс€ пункци€ дл€ удалени€ жидкости из полости плевры, при этом возможно введение туда лекарственных средств (антибиотиков, антисептиков, противоопухолевых препаратов). ƒл€ уменьшени€ накоплени€ экссудата возможно применение небольших доз преднизолона внутрь, а после удалени€ экссудата -- непосредственное введение глюкокортикоидов в плевральную полость. ¬ период выздоровлени€ -- физиотерапевтическоелечение и лечебна€ гимнастика. ѕневмони€ -- воспаление легких. √руппа заболеваний, характеризующихс€ поражением респираторной части легких, делитс€ на крупозные (долевые) и очаговые. ¬озбудители -- различные микроорганизмы: пневмо и стрептококки, клебсиелла пневмонии, кишечна€ палочка и др. бактерии, риккетсии, вирусы, микоплазмы, грибы. ’имические и физические агенты (воздействие на легкие химических веществ, термических факторов, радиоактивного излучени€) обычно сочетаютс€ с инфекционными. ѕневмонии также могут быть следствием аллергических реакций в легких или про€влением системных заболеваний. ¬озбудители проникают в легочную ткань по бронхам, через кровь или лимфу. —имптомы и течение завис€т от природы, характера и стадии заболевани€, распространенности поражени€ и его осложнений (легочное нагноение, плеврит, пневмоторакс, остра€ сосудиста€ и сердечна€ недостаточность).  рупозна€ пневмони€ (долева€, плевропневмони€) начинаетс€ остро, нередко после охлаждени€: человек испытывает потр€сающий озноб, температура тела повышаетс€ до 39-40№—. Ѕоль при дыхании на стороне пораженного легкого усиливаетс€ при кашле, вначале сухом, затем с "ржавой" или гнойной в€зкой мокротой с прожилками крови. —осто€ние больного, как правило, т€желое, ќтмечаетс€ покраснение лица, цианоз, нередко по€вление "лихорадки" -- простого герпеса на губах или крыль€х носа. ƒыхание с самого начала болезни учащенное, поверхностное, с раздуванием крыльев носа. ѕораженна€ сторона грудной клетки отстает в акте дыхани€ от здоровой. ¬ зависимости от стадии болезни выслушиваетс€ усиленное или ослабленное дыхание, крепитаци€ (звук разлипающихс€ альвеол), шум трени€ плевры. ѕульс учащенный, нередко снижаетс€ артериальное давление. ¬ крови вы€вл€ютс€ значительные изменени€: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение —ќЁ. ѕри рентгенологическом исследовании видно затемнение всей пораженной доли или ее части. ќчаговые пневмонии, бронхопневмонии, возникают как осложнение острых или хронических воспалений верхних дыхательных путей и бронхов, у больных с застойными легкими, т€желыми, истощающими заболевани€ми, в послеоперационном периоде. “емпература тела повышаетс€ до 3839№—, реже выше. ѕо€вл€етс€ или усиливаетс€ кашель, сухой или со слизисто-гнойной мокротой. ¬озможна боль в грудной клетке при кашле и на вдохе. ѕри сливной очаговой пневмонии состо€ние больных резко ухудшаетс€: выраженна€ одышка, цианоз. ƒыхание может быть усиленным везикул€рным с участками бронхиального, выслушиваютс€ мелко-- и среднепузырчатые хрипы. –аспознавание основываетс€ на клинической картине, данных рентгенологического обследовани€ (очаги воспалительной инфильтрации в легочной ткани, при сливной пневмонии -- сливающиесс€ между собой). ¬ крови вы€вл€ют лейкоцитоз, ускорение соэ. Ћечение. ѕри легком течении может осуществл€тьс€ на дому, но большинство больных нрадаетс€ в госпитализации. ¬ разгар болезни необходимы постельный режим, щад€ща€ диета с достаточным количеством витаминов ј и —, обильное питье, проведение терапии антибиотиками (с учетом чувствительности к ним микрофлоры), другими антибактериальными препаратами. ћожет возникнуть необходимость введени€ гаммаглобулина, проведени€ дезинтоксикационной терапии. — исчезновением или значительным уменьшением €влений интоксикации расшир€ют режим, назначают лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение (ингал€ции, ”¬„, коротковолнова€ диатерми€). ¬ случае необходимости могут проводитьс€ лечебные бронхоскопии. ѕневмони€хроническа€.   ней относ€т рецидивирующее воспалениелегких одной и той же локализации с поражением всех структурных легочных элементов, осложн€ющеес€ развитием пнемосклероза. —имптолш и течение. ѕро€вл€ютс€ периодическим повышением температуры тела обычно до субфебрильных цифр, усилением многолетнего кашл€ с выделением слизисто-гнойной мокроты, потливостью, нередко тупой болью в грудной клетке на стороне поражени€. ѕри выслушивании определ€етс€ жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы. — присоединением хронического бронхита и эмфиземы легких по€вл€етс€ одышка. –аспознавание проводитс€ на основании клинической картины (повтор€ющиес€ пневмонии одной и той же локализации). ќбострение болезни может сопровождатьс€ лейкоцитозом, увеличением —ќЁ, изменени€ми на рентгенограмме (очаги пневмонической инфильтрации в сочетании с пол€ми пневмосклероза, воспалением и деформацией бронхов, реже с их расширением -- бронхоэктазами). Ћечение в период обострени€ проводитс€ как при острой очаговой пневмонии. ¬не фазы обострени€ больным показана лечебна€ физкультура, санаторно-курортное лечение. –ак легкого. ќдна из наиболее частых локализаций злокачественных новообразований у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. ¬еро€тность его значительно выше у кур€щих. ѕри выкуривании 2 и более пачек сигарет в день веро€тность рака легкого возрастает в 25-125 раз. ƒругие факторы риска -- работа на асбестовом производстве, облучение. —имптомы и течение.  ашель, выделение мокроты с примесью крови, боль в грудной клетке, повторные эпизоды пневмонии и бронхита чаще всего по€вл€ютс€ при далеко зашедшей стадии заболевани€. –анние формы могут быть малосимптомными, вы€вл€ющимис€ только при рентгенографическом исследовании. ѕоэтому желательно регул€рное флюорографическое обследование, особенно после 40 лет и у кур€щих. –азличают центральный рак легкого, растущий из бронха (80% случаев) и периферический (опухоль самой ткани легкого). –ак легкого метастазирует в лимфатические узлы корн€ легкого, на более поздних этапах -- в отдаленные ткани и органы (печень, надключичные лимфоузлы, головной мозг и др.). –аспознавание проводитс€ на основании комплексного рентгенологического обследовани€ (рентгенографи€, томографи€ легких), бронхоскопии с биопсией опухоли, данных цитологического и гистологического исследовани€. Ћечение зависит от формы и стадии болезни. Ќа ранних этапах возможно химиотерапевтическое, лучевое, хирургическое, при по€влении метастазов -- симптоматическое. Ёмфизема легких. ќрганическое поражение легочной ткани, выражающеес€ значительным изменением стенки альвеол, что приводит к расширению пространств, расположенных ниже бронхиол. –азличают первичную (идиопатическую) эмфизему, развивающуюс€ без предшествующего заболевани€ легких, и вторичную (обструктивную) эмфизему -- чаще всего осложнение хронического обструктивного бронхита. ¬ зависимости от распространенности может быть диффузной (поражает все отделы легких) и очаговой.   развитию эмфиземы предрасполагают нарушени€ микроциркул€ции сосудов легких, врожденный дефицит фермента альфа-1-трипсина, газообразные вещества (соединени€ кадми€, окислы азота и др.), табачный дым, пылевые частицы во вдыхаемом воздухе. ƒругие факторы способствуют повышению давлени€ в легких и усиливают раст€жение альвеол, альвеол€рных ходов, респираторных (дыхательных) бронхиол. —имптомы и течение. “ипичны одышка, бочкообразна€ грудна€ клетка, уменьшение ее дыхательной экскурсии -- мала€ "подвижность" на вдохе, расширение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, ослабленное дыхание. Ќередко больные производ€т выдох при сомкнутых губах, "пыхт€т" при небольшой нагрузке или даже в покое. ѕервична€ эмфизема чаще встречаетс€ у мужчин в среднем и молодом возрасте, при вторичной эмфиземе, более характерной дл€ пожилого возраста, развиваетс€ легочное сердце. –аспознавание основываетс€ на клинической картине, данных рентгенологического обследовани€ (низкое сто€ние диафрагмы, уменьшение ее подвижности, повышенна€ прозрачность легочных полей), а также данных исследовани€ функции внешнего дыхани€ (спирографи€). Ћечение.  атегорический отказ от курени€, исключить контакты с производственными вредност€ми. ќграничение физической активности и рациональное трудоустройство (или выход на пенсию). ѕоказана специальна€ дыхательна€ гимнастика, направленна€ на укрепление дыхательной мускулатуры, и обучение больного рациональному дыханию с максимальным участием диафрагмы. ѕри значительной дыхательной недостаточности -- курсы кислородотерапии.

    –аздел 2. «јЅќЋ≈¬јЌ»я —≈–ƒ≈„Ќќ-—ќ—”ƒ»—“ќ… —»—“≈ћџ



    јритмии сердца. Ќарушени€ частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. ѕричины ее -- врожденные аномалии или структурные изменени€ провод€щей системы сердца при различных заболевани€х, а также вегетативные, гормональные или электролитные нарушени€ при интоксикаци€х и воздействи€х некоторых лекарств. ¬ норме электрический импульс, родившись в синусовом узле, расположенном в правом предсердии, идет по мышце в предсердно-желудочковый узел, а оттуда по пучку √иса непосредственно к желудочкам сердца, вызыва€ их сокращение. »зменени€ могут произойти на любом участке провод€щей системы, что вызывает разнообразные нарушени€ ритма и проводимости. ќни бывают при нейроциркул€торной дистонии, миокардитах, кардиомиопати€х, эндокардитах, пороках сердца, ишемической болезни сердца. јритмии часто €вл€ютс€ непосредственной причиной смерти. √лавный метод распознавани€ -- электрокардиографи€, иногда в сочетании с дозированной нагрузкой (велоэргометри€, тредмил), с чрезпищеводной стимул€цией предсердий; электрофизиологическое исследование. Ќормальный ритм синусового узла у большинства здоровых взрослых людей в покое составл€ет 60-75 уд. в 1 минуту. —ипусова€ тахикарди€ -- синусовый ритм с частотой более 90-100 уд. в минуту. ” здоровыхлюдей она возникает при физической нагрузке и эмоциональном возбуждении. „асто бывает про€влением вегето-сосудистой дистонии, в этом случае она заметнс уменьшаетс€ при задержке дыхани€. Ѕолее стойка€ синусова€ тахикарди€ случаетс€ при повышении температуры тела, тиреотоксикозе, миокардитах, сердечной недостаточности, анемии, тромбоэмболии легочной артерии. Ѕольные при этом могут ощущать сердцебиение. Ћечение. ¬ первую очередь -- заболевани€, вызвавшего тахикардию. Ќепосредственна€ терапи€ -- седатавные препараты, бетаадреноблокаторы (анаприлин, обзидан), верапамил. —инусова€ брадасарди€ -- синусовый ритм с частотой менее 55 ударов в минуту. Ќередко отмечаетс€ у здоровых, особенно у физически тренированных лиц (в покое, во сне), может быть про€влением нейроциркул€торной дистонии, а также возникать при инфаркте миокарда, синдроме слабости синусового узла, при повышении внутричерепного давлени€, снижении функции щитовидной железы (гипотиреоз), при некоторых вирусных заболевани€х, под вли€нием р€да лекарств (сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы, верапамил, резерпин). ¬ременами брадикарди€ про€вл€етс€ как непри€тные ощущени€ в области сердца. Ћечение направлено на основное заболевание. »ногда эффективны беллоид, алупент, эуфиллин. ¬ т€желых случа€х (особенно при синдроме слабости синусового узла) бывает показана временна€ или посто€нна€ электрокардиостимул€ци€ (искусственный водитель ритма). Ёкстрасистолы -- преждевременные сокращени€ сердца, при которых электрический импульс исходит не из синусового узла. ћогут сопровождать любое заболевание сердца, а в половине случаев не св€заны с этим вообще, отража€ вли€ние на сердце вегетативных и психоэмоциональных нарушений, а также баланса электролитов в организме, лекарственного лечени€, алкогол€ и возбуждающих средств, курени€. —имптомы и течение. Ѕольные либо не ощущают экстрасистол, либо ощущают их как усиленный толчок в области сердца или его замирание. Ётому соответствует при исследовании пульса ослабление или выпадение очередной пульсовой волны, при выслушивании сердца -- преждевременные сердечные тоны. «начение экстрасистол различно. —лучающиес€ изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но их учащение иногда указывает на обострение имеющегос€ заболевани€ (ишемической болезни сердца, миокардита) или передозировку сердечных гликозидов. „астые предсердные экстрасистолы (импульс исходит из предсерди€, по не из синусового узла) нередко предвещают мерцание предсердий. ќсобенно неблагопри€тны частые разнообразные желудочковые экстрасистолы (импульс исходит из правого или левого желудочка), которые могут быть предвестниками мерцани€ желудочков -- см. ниже. Ћечение в первую очередь основного заболевани€. –едкие экстрасистолы специального лечени€ не требуют. ¬ качестве антиаритмических средств примен€ют беллоид (при брадикардии), при наджелудочковых экстрасистолах -- обзидан, верапамил, хипидип, при желудочковых -- лидокаин, новокаинамид, дифенин, этмозин, этацизин. ѕри всех видах можно примен€ть кордарон (амиодарон), дизопирамид (ритмилен, норпасе). ≈сли экстрасистолы возникли на фоне приема сердечных гликозидов, то их временно отмен€ют, назначают препараты кали€. ѕароксизмальна€ тахикарди€ -- приступы учащенных сердцебиений правильного ритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом и таким же внезапным окончанием. ѕричины и механизмы развити€ подобны таковым при экстрасистолии. ћожет быть наджелудочкова€ (источник импульсов находитс€ выше предсердно-желудочкового соединени€) и желудочкова€ (источник импульсов -- в мышце желудочков). —имптомы и течение. ѕароксизм тахикардии ощущаетс€ как усиленное сердцебиение с продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней. Ќаджелудочкова€ тахикарди€ нередко сопровождаетс€ потливостью, обильным мочеиспусканием в конце приступа, "урчанием" в животе, жидким стулом, небольшим повышением температуры тела. «ат€нувшиес€ приступы могут сопровождатьс€ слабостью, обмороками, непри€тными ощущени€ми в области сердца при его заболевани€х -- стенокардией, по€влением или нарастанием сердечной недостаточности. ∆елудочкова€ тахикарди€ наблюдаетс€ реже и всегда св€зана с заболеванием сердца, может быть предвестником мерцани€ (фибрилл€ции) желудочков. Ћечение. ѕокой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочковой тахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужитьс€, сдавить брюшной пресс, задержать дыхание, надавливать на глазные €блоки, вызвать рвотные движени€. ѕри неэффективности примен€ют медикаментозные средства: пропранолол (обзидан, анаприлин), верапамил, новокаинамид, ритмилен, иногда дигоксин. ¬ т€желых случа€х провод€т внутрипредсердную или чрезпищеводную сверхчастую стимул€цию предсердий, электроимпульсную терапию. ѕри желудочковой тахикардии ввод€т лидокаин, этацизин, этмозин, также провод€т электроимпульсную терапию. ћерцание и трепетание предсердий (мерцательна€ аритми€) -- хаотичное сокращение отдельных групп мышечных волокон, при котором предсерди€ в целом не сжимаютс€, а желудочки работают неритмично, обычно с частотой от 100 до 150 ударов в минуту. ћерцание предсердий может быть стойким или приступообразным. Ќаблюдаетс€ при митральных пороках сердца, ишемической болезни сердца, тиреотоксикозе, алкоголизме. —имптомы и лечение. ћерцательна€ аритми€ может не ощущатьс€ больным или ощущатьс€ как сердцебиение. ѕульс неправильный, звучность тонов сердца изменчива. „астый ритм сокращени€ желудочков способствует по€влению или нарастанию сердечной недостаточности. ќтмечаетс€ склонность к образованию тромбов. Ћечение. ¬ большинстве случаев цель -- не восстановление правильного ритма, а его урежение. ƒл€ этого используют дигоксин (внутривенно и внутрь). Ћечение основного заболевани€ -- тиреотоксикоза, миокардита, оперативное устранение пороков сердца, прекращение приема алкогол€. ƒл€ восстановлени€ правильного ритма примен€ют хинидин, новокаинамид, верапамил, дизопирамид (ритмилен, норпасе). ѕровод€т частую внутрипредсеречную или чрезпищеводнук) стимул€цию предсердий, электроимпульсную терапию. ћерцание и трепетание желудочков (фибрилл€ци€ желудочков) могут возникнуть при любом т€желом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфаркта миокарда), при тромбоэмболии легочной артерии, передозировке сердечных гликозидов и противоаритмических средств, при электротравме, наркозе, внутрисердечных манипул€ци€х. —имптомы и течение. ¬незапное прекращение кровообращени€, картина клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознани€, хриплое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков. Ћечение сводитс€ к немедленному непр€мому массажу сердца, искусственному дыханию (см. "внезапна€ смерть"). ¬водитс€ лидокаин, препараты кали€, адреналин, глюконат кальци€ внутрисердечно, проводитс€ лечение кислородом. Ѕлокады сердца -- нарушени€ сердечной де€тельности, св€занные с замедлением или прекращением проведени€ импульса по провод€щей системе сердца. –азличают блокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани предсердий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соединени€) и внутрижелудочковые. ѕо выраженности бывают -- 1) блокада 1 степени: каждый импульс замедленно проводитс€ в нижележащие отделы провод€щей системы, 2) блокада II степени, неполна€: проводитс€ лишь часть импульсов, 3) блокада III степени, полна€: импульсы не провод€тс€. ¬се блокады могут быть стойкими и преход€щими. ¬озникают при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, под воздействием некоторых лекарств (сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы, верапамил). ¬рожденна€ полна€ поперечна€ блокада очень редка. —имптомы и течение. ѕри неполных поперечных блокадах отмечаетс€ выпадение пульса и сердечных тонов. ѕри полной поперечной блокаде значительна стойка€ брадикарди€ (пульс реже 40 в минуту). —нижение кровенаполнени€ органов и тканей про€вл€етс€ приступами ћорганьи-Ёдемса-—токса (обмороки, судороги). ћожет возникать стенокарди€, сердечна€ недостаточность, внезапна€ смерть. <...> (особенно при синдроме слабости синусового узла) бывает показана временна€ или посто€нна€ электрокардиостимул€ци€ (искусственный водитель ритма). Ёкстрасистолы -- преждевременные сокращени€ сердца, при которых электрический импульс исходит не из синусового узла. ћогут сопровождать любое заболевание сердца, а в половине случаев не св€заны с этим вообще, отража€ вли€ние на сердце вегетативных и психоэмоциопальных нарушений, а также баланса электролитов в организме, лекарственного лечени€, алкогол€ и возбуждающих средств, курени€. —имптомы и течение. Ѕольные либо не ощущают экстрасистол, либо ощущают их как усиленный толчок в области сердца или его замирание. Ётому соответствует при исследовании пульса ослабление или выпадение очередной пульсовой волны, при выслушивании сердца -- преждевременные сердечные тоны. «начение экстрасистол различно. —лучающиес€ изредка при здоровом сердце обычно не существенны, но их учащение иногда указывает на обострение имеющегос€ заболевани€ (ишемической болезни сердца, миокардита) или передозировку сердечных гликозидов. „астые предсердные экстрасистолы (импульс исходит из предсерди€, но не из синусового узла) нередко предвещают мерцание предсердий. ќсобенно неблагопри€тны частые разнообразные желудочковые экстрасистолы (импульс исходит из правого или левого желудочка), которые могут быть предвестниками мерцани€ желудочков -- см. ниже. Ћечение в первую очередь основного заболевани€. –едкие экстрасистолы специального лечени€ не требуют. ¬ качестве антиаритмических средств примен€ют беллоид (при брадикардии), при наджелудочковых экстрасистолах -- обзидан, верапамил, хинидип, при желудочковых -- лидокаин, новокаинамид, дифенин, этмозин, этацизин. ѕри всех видах можно примен€ть кордарон (амиодарон), дизопирамид (ритмилен, норпасе). ≈сли экстрасистолы возникли на фоне приема сердечных гликозидов, то их временно отмен€ют, назначают препараты кали€. ѕароксизмальна€ тахикарди€ -- приступы учащенных сердцебиений правильного ритма 140-240 ударов в минуту с внезапным отчетливым началом и таким же внезапным окончанием. ѕричины и механизмы развити€ подобны таковым при экстрасистолии. ћожет быть наджелудочкова€ (источник импульсов находитс€ выше предсердно-желудочкового соединени€) и желудочкова€ (источник импульсов -- в мышце желудочков). —имптомы и течение. ѕароксизм тахикардии ощущаетс€ как усиленное сердцебиение с продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней. Ќаджелудочкова€ тахикарди€ нередко сопровождаетс€ потливостью, обильным мочеиспусканием в конце приступа, "урчанием" в животе, жидким стулом, небольшим повышением температуры тела. «ат€нувшиес€ приступы могут сопровождатьс€ слабостью, обмороками, непри€тными ощущени€ми в области сердца при его заболевани€х -- стенокардией, по€влением или нарастанием сердечной недостаточности. ∆елудочкова€ тахикарди€ наблюдаетс€ реже и всегда св€зана с заболеванием сердца, может быть предвестником мерцани€ (фибрилл€ции) желудочков. Ћечение. ѕокой, отказ от физических нагрузок; пароксизм наджелудочковой тахикардии можно прекратить рефлекторными методами: натужитьс€, сдавить брюшной пресс, задержать дыхание, надавливать на глазные €блоки, вызвать рвотные движени€. ѕри неэффективности примен€ют медикаментозные средства: пропранолол (обзидан, анаприлин), верапамил, новокаинамид, ритмилен, иногда дигоксин. ¬ т€желых случа€х провод€т внутрипредсердную или чрезпищеводную сверхчастую стимул€цию предсердий, электроимпульсную терапию. ѕри желудочковой тахикардии ввод€т лидокаин, этацизин, этмозин, также провод€т электроимпульсную терапию. ћерцание и трепетание предсердий (мерцательна€ аритми€) -- хаотичное сокращение отдельных групп мышечных волокон, при котором предсерди€ в целом не сжимаютс€, а желудочки работают неритмично, обычно с частотой от 100 до 150 ударов в минуту. ћерцание предсердий может быть стойким или приступообразным. Ќаблюдаетс€ при митральных пороках сердца, ишемической болезни сердца, тиреотоксикозе, алкоголизме. —имптомы и лечение. ћерцательна€ аритми€ может не ощущатьс€ больным или ощущатьс€ как сердцебиение. ѕульс неправильный, звучность тонов сердца изменчива. „астый ритм сокращени€ желудочков способствует по€влению или нарастанию сердечной недостаточности. ќтмечаетс€ склонность к образованию тромбов. Ћечение. ¬ большинстве случаев цель -- не восстановление правильного ритма, а его урежение. ƒл€ этого используют дигоксин (внутривенно и внутрь). Ћечение основного заболевани€ -- тиреотоксикоза, миокардита, оперативное устранение пороков сердца, прекращение приема алкогол€. ƒл€ восстановлени€ правильного ритма примен€ют хинидин, новокаинамид, верапамил, дизопирамид (ритмилен, норпасе). ѕровод€т частую внутрипредсердечную или чрезнищеводную стимул€цию предсердий, электроимпульсную терапию. ћерцание и трепетание желудочков (фибрилл€ци€ желудочков) могут возникнуть при любом т€желом заболевании сердца (чаще в острой фазе инфаркта миокарда), при тромбоэмболии легочной артерии, передозировке сердечных гликозидов и противоаритмических средств, при электротравме, наркозе, внутрисердечных манипул€ци€х. —имптомы и течение. ¬незапное прекращение кровообращени€, картина клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, сознани€, хриплое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков. Ћечение сводитс€ к немедленному непр€мому массажу сердца, искусственному дыханию (см. "внезапна€ смерть"). ¬водитс€ лидокаин, препараты кали€, адреналин, глюконат кальци€ внутрисердечно, проводитс€ лечение кислородом. Ѕлокады сердца -- нарушени€ сердечной де€тельности, св€занные с замедлением или прекращением проведени€ импульса по провод€щей системе сердца. –азличают блокады синоатриальные (на уровне мышечной ткани предсердий), предсердно-желудочковые (на уровне предсердно-желудочкового соединени€) и внутрижелудочковые. ѕо выраженности бывают -- 1) блокада 1 степени: каждый импульс замедленно проводитс€ в нижележащие отделы провод€щей системы, 2) блокада II степени, неполна€: проводитс€ лишь часть импульсов, 3) блокада III степени, полна€: импульсы не провод€тс€. ¬се блокады могут быть стойкими и преход€щими. ¬озникают при миокардитах, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, под воздействием некоторых лекарств (сердечные гликозиды, бегаадреноблокаторы, верапамил). ¬рожденна€ полна€ поперечна€ блокада очень редка. —имптомы и течение. ѕри неполных поперечных блокадах отмечаетс€ выпадение пульса и сердечных тонов. ѕри полной поперечной блокаде значительна стойка€ брадикарди€ (пульс реже 40 в минуту). —нижение кровенаполнени€ органов и тканей про€вл€етс€ приступами ћорганьи-Ёдемса-—токса (обмороки, судороги). ћожет возникать стенокарди€, сердечна€ недостаточность, внезапна€ смерть. Ћечение. Ћечат основное заболевание, устран€ют факторы, приведшие к блокаде. ¬ременно -- атропин, изадрин, алупент, эуфиллин. ѕолные поперечные блокады €вл€ютс€ показанием к применению временной или посто€нной желудочковой электростимул€ции (искусственный водитель ритма). јтеросклероз. –аспространенное заболевание, выражающеес€ в разрастании в стенке крупных и средних артерий соединительной ткани (склероз) в сочетании с жировым пропитыванием их внутренней оболочки (атеро-). »з-за утолщений уплотн€ютс€ стенки сосудов, сужаетс€ их просвет и нередко образуютс€ тромбы. ¬ зависимости от того, в какой зоне располагаютс€ пораженные артерии, страдает кровоснабжение того или иного органа или участка тела с его возможным некрозом (инфаркт, гангрена). јтеросклероз встречаетс€ наиболее часто у мужчин в возрасте 50-60 лет и у женщин старше 60 лет, но в последнее врем€ и улиц гораздо моложе (30-40 лет). ќтмечаетс€ семейна€ склонность к атеросклерозу.   нему также предрасполагают: артериальна€ гипертони€, ожирение, курение, сахарный диабет, повышение уровн€ липидов в крови (нарушение обмена жира и жирных кислот). –азвитию склеротически измененных сосудов способствует малоподвижный образ жизни, избыточное эмоциональное перенапр€жение, иногда -- личностные особенности человека (психологический тип "лидера"). —имптомы и течение.  артина болезни полностью зависит от места и распространенности атеросклеротического поражени€, но всегда про€вл€етс€ последстви€ми недостаточности кровоснабжени€ ткани или органа. јтеросклероз аорты сказываетс€ постепенно нарастающей артериальной гипертонией, шумом, выслушиваемым над восход€щим и брюшным отделом аорты. јтеросклероз аорты может осложнитьс€ расслаивающей аневризмой аорты с возможной смертью больного. ѕри склерозе ветвей дуги аорты наблюдаютс€ признаки недостаточности кровоснабжени€ головного мозга (инсульты, головокружени€, обмороки) или верхних конечностей. јтеросклероз брыжеечных артерий, то есть питающих кишечник, про€вл€етс€ двум€ главными состо€ни€ми: во-первых, тромбозом артериальных ветвей с инфарктом (некрозом) стенки кишки и брыжейки; во-вторых, брюшной жабой -- приступом коликоподобных болей в животе, возникающих вскоре после еды, нередко со рвотой и вздутием кишечника. Ѕоль облегчаетс€ нитроглицерином, голодание прекращает приступы брюшной жабы. јтеросклероз почечных артерий нарушает кровоснабжение почек, ведет к стойкой, плохо поддающейс€ лечению артериальной гипертонии. »сход этого процесса -- нефросклероз и хроническа€ почечна€ недостаточность. јтеросклероз артерий нижних конечностей -- см. "ѕеремежающа€с€ хромота". јтеросклероз коронарных (венечных) артерий сердца -- см. "»шемическа€ болезнь сердца". –аспознавание проводитс€ на основании клинической картины, исследовани€ спектра липидов крови. ѕри рентгенографии иногда отмечаетс€ отложение солей кальци€ в стенках аорты, других артерий. Ћечение в первую очередь направлено на факторы, способствующие развитию атеросклероза: артериальную гипертонию, сахарный диабет, снижение массы тела при ожирении. Ќеобходимы -- физическа€ активность, отказ от курени€, рациональное питание (преобладание жиров растительного происхождени€, потребление морской и океанической рыбы, богата€ витаминами малокалорийна€ пища). —ледует тщательно следить за регул€рным опорожнением кишечника. ѕри значительном и непропорциональном повышении уровн€ липидоп крови -- прием специальных препаратов, его снижающих (в зависимости от вида нарушени€ обмена жира и жирных кислот). ѕри сужении (стенозе) магистральных артерий возможно хирургическое лечение (удаление внутренней оболочкой артерий -- эидартеректоми€, наложение обходных путей кровоснабжени€ -- шунтов, использование искусственных протезов сосудов). Ѕолезнь –ейно. ѕриступообразные расстройства артериального кровоснабжени€ кистей и (или) стоп, возникающие под воздействием холода или волнени€. ∆енщины болеют чаще мужчин.  ак правило синдром –ейно €вл€етс€ вторичным феноменом, развивающимс€ при различных диффузных заболевани€х соединительной ткани (прежде всего склеродермии), поражении шейного отдела позвоночника, периферической нервной системы (ганглиопиты), эндокринной системы (гипертиреоз, диэнцефальные расстройства), пальцевых артериитах, артериовенозных аневризмах, добавочных шейных ребрах, при криоглобулинемии. ≈сли отсутствуютопределенные причины дл€ развити€ синдрома –ейно, то говор€т и болезни –ейно, ее об€зательный признак -- симметричность поражени€ конечностей. —илттомы и течение. ¬о врем€ приступа снижаетс€ чувствительность пальцев, они немеют, в кончиках по€вл€етс€ ощущение покалывани€, кожа становитс€ мертвеннобледной и синюшной, папьцы -- холодными, а после приступа -- болезненно гор€чими и отечными. ѕоражаютс€ преимущественно 2-5 пальцы кистей, стоп, реже -- другие выступающие участки тела (нос, уши, подбородок). ѕостепенно развиваютс€ расстройства питани€ кожи: уплощение или даже вт€жение подушечек кончиков пальцев, кожа здесь тер€ет свою эластичность, она становитс€ сухой, шелушитс€, позже развиваютс€ гнойнички возле ногтей (паронихии), плохо заживающие €звочки. –аспознавание на основании клинических данных. ѕроводитс€ обследование, исключающее или подтверждающее заболевани€, сопровождающиес€ синдромом –ейно. Ћечение. ¬ первую очередь -- основного заболевани€. ѕринимают лекарства, улучшающие местное кровообращение: спазмолитики (но-шпа, папаверин), симпатолитические средства (резерпин, метилдофа, гуапетидип), препараты, содержащие калликреин (андекалин, калликреин-депо), антиагреганты (аспирин, курантил, декстран), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, коринфар, кордипин и т.п.). ¬незапна€ смерть. ¬се состо€ни€, требующие меропри€тий сердечно-легочной реанимации, объедин€ютс€ пон€тием "клиническа€ смерть", котора€ характеризуетс€ прекращением дыхани€ и кровообращени€. ѕод этим подразумевают не только полную механическую остановку сердца, но и такой вид сердечной де€тельности, который не обеспечивает минимально необходимого уровн€ кровообращени€. “акое состо€ние может развитьс€ при различных опасных дл€ жизни нарушени€х сердечного ритма: фибрилл€ции желудочков, полной поперечной (предсердно-желудочковой) блокаде, сопровождающейс€ приступами ћорганьиЁдемса-—токса, пароксизмальной желудочковой тахикардии и др. Ќаиболее частой кардиогенной причиной прекращени€ кровообращени€ €вл€етс€ инфаркт миокарда. —имптомы и течение. ƒл€ внезапной остановки сердца характерны следующие признаки: потер€ сознани€, отсутствие пульса на крупных артери€х (сонна€, бедренна€) и топов сердца, остановка дыхани€ или внезапное по€вление дыхани€ агонального типа, расширение зрачков, изменение цвета кожи (серый с синюшным оттенком). ƒл€ установлени€ факта остановки сердца достаточно наличи€ первых трех признаков (отсутствие сознани€, пульса на крупных артери€х, сердечной де€тельности). ¬рем€, затраченное на поиски пульса на крупной артерии, должно быть минимальным. ≈сли пульса нет, то нельз€ тратить врем€ на выслушивание тонов сердца, измерение артериального давлени€, сн€тие электрокардиограммы. Ќеобходимо помнить, что в большинстве случаев внезапной смерти потенциально здоровых людей средн€€ продолжительность переживани€ полного прекращени€ кровообращени€ составл€ет около 5 минут, после чего возникают необратимые изменени€ в центральной нервной системе. Ёто врем€ резко сокращаетс€, если остановке кровообращени€ предшествовали какие-либо серьезные заболевани€ сердца, легких или других органов или систем. ѕерва€ помощь при остановке сердца должна быть начата немедленно, еще до приезда бригады скорой медицинской помощи, так как важно не только восстановить кровообращение и дыхание больного, но и возвратить его к жизни как полноценную личность. Ѕольному проводитс€ искусственна€ вентил€ци€ легких и закрытый массаж сердца. ≈го укладывают на жесткую поверхность горизонтально на спину, голову максимально запрокидывают, нижнюю челюсть максимально выдвигают вперед и вверх. ƒл€ этого захватывают нижнюю челюсть двум€ руками у ее основани€; зубы нижней челюсти должны располагатьс€ впереди зубов верхней челюсти. ƒл€ искусственной вентил€ции лучше использовать метод "ото рта ко рту", при этом ноздри больного должны быть зажаты пальцами или прижаты щекой оживл€ющего. ≈сли грудна€ клетка больного расшир€етс€, значит вдох осуществлен правильно. »нтервалы между отдельными дыхательными циклами должны составл€ть 5 секунд (12 циклов за 1 минуту). ѕроведение непр€мого массажа сердца предвар€етс€ сильным ударом кулака по грудине. Ѕольной находитс€ в горизонтальном положении на жестком, руки провод€щего реанимацию располагаютс€ на нижней трети грудины, строго по средней линии. ќднуладонь кладут на другую и провод€т давление на грудину, руки в локт€х не сгибают, давление производ€т только зап€сть€. “емп массажа -- 60 массажных движений в минуту. ≈сли реанимацию проводит один человек, то соотношение вентил€ции и массажа -- 2:12; если реанимируют двое, то это соотношение составл€ет 1:5, то есть на одно вдувание приходитс€ 5 сдавливаний грудной клетки. ƒл€ продолжени€ интенсивной терапии больного госпитализируют в отделение реанимации. ¬рожденные пороки сердца. «аболевани€, возникающие из-за различных нарушений нормального формировани€ сердца и отход€щих от него сосудов во внутриутробном периоде или остановки его развити€ после рождени€. –ечь идет не о генетически унаследованном заболевании, а аномали€х, причиной которых могут быть перенесенные во врем€ беременности травмы, инфекции, недостаток в пище витаминов, лучевые воздействи€, гормональные расстройства. Ќи одно из внешних или внутренних воздействий не вызывает какого-либо специфического порока. ¬се зависит от фазы развити€ сердца, во врем€ которой произошло повреждение плода. ¬се врожденные пороки сердца раздел€ют на 2 группы: пороки с первичным цианозом ("синие") и пороки без первичного цианоза ("бледного" типа). »золированный дефект межжелудочковой перегородки один из довольно частых пороков сердца "бледного" типа, при котором имеетс€ сообщение междулевым и правым желудочком. ћожет наблюдатьс€ изолированно и в сочетании с другими пороками сердца. Ќебольшой дефект межжелудочковой перегородки (болезнь “олочинова-–оже) -- относительно благопри€тный врожденный порок сердца. ∆алоб обычно нет. –азвитию ребенка порок не мешает, может обнаружитьс€ при случайном осмотре. —ердце нормальных размеров. ¬ыслушиваетс€ и ощущаетс€ громкий, резкий шум вдоль левого кра€ грудины (III-IV межреберье). ¬ качестве осложнени€ может развитьс€ бактериальный (инфекционный) эндокардит с поражением краев дефекта межжелудочковой перегородки или ревматический эндокардит. –аспознаванию дефекта помогает фонокардиографи€, эхокардиографи€, в редких случа€х -- катетеризаци€ полостей сердца, ангиокардиографи€, кардиоманометри€. ¬ысоко расположенный дефект межжелудочковой перегородки сопровождаетс€ тем, что часть крови из левого желудочка поступает не в аорту, а непосредственно в легочную артерию или же из правого желудочка в аорту. Ћишь в некоторых случа€х долгое врем€ протекает бессимптомно. ” грудных детей часто наблюдаетс€ сильна€ одышка, они плохо сосут и не прибавл€ют в весе, нередки пневмонии. —осто€ние их быстро ухудшаетс€ и может закончитьс€ в кратчайший срок смертельным исходом. ћногие дети с большим дефектом межжелудочковой перегородки погибают и течение первых 2 лет жизни. ≈сли они переживают критический период, их состо€ние может значительно улучшитьс€: исчезает одышка, нормализуетс€ аппетит, физическое развитие. ќднако двигательна€ активность постепенно снижаетс€ и к периоду полового созревани€ могут развитьс€ значительные расстройства. ќсложнени€ высокого дефекта межжелудочковой перегородки -- бактериальный эндокардит, сердечна€ недостаточность, редко -- предсердпо-желудоч копа€ блокада. Ќезаращенне междсердечной перегородки. ќдин из частых (10%) врожденных пороков сердца из группы "бледного" типа, при котором имеетс€ сообщение между правым и левым предсерди€ми. ќбнаруживаетс€ не раньше зрелого возраста (20-40 лет), случайно, наблюдаетс€ в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. —имптомы итечение. Ѕольныежалуютс€ на одышку, особенно при физической нагрузке, могут отмечатьс€ сердцебиени€ (экстрасистоли€, приступообразна€ -- пароксизмальна€ мерцательна€ аритми€). »меетс€ склонность к обморокам. ¬ редких случа€х -- звонкий кашель с охриплостью голоса. »ногда бывает кровохарканье. Ѕольные обычно хрупкого телосложени€, с нежной, полупрозрачной и необычно бледной кожей. —инюшности в состо€нии поко€ большей частью не бывает. ѕри плаче, крике, смехе или кашле, натуживании, физической нагрузке или во врем€ беременности может по€витьс€ преход€ща€ синюшность кожи и слизистых оболочек. „асто образуетс€ "сердечный горб" -- выбухание передних отрезков ребер над областью сердца. –азмеры сердца увеличиваютс€, выслушиваетс€ шум во втором межреберье слева. Ќередко дефект межпредсердной перегородки осложн€етс€ ревматическим поражением сердца, возникают разнообразные нарушени€ его ритма и проводимости. ¬озможны рецидивирующие бронхиты и пневмонии. ќтмечаетс€ склонность к образованию тромбов в полост€х правого предсерди€ и правого желудочка, в самой легочной артерии и ее ветв€х. —редн€€ продолжительность жизни этих больных без лечени€ составл€ет в среднем 36 лет. –аспознавание. √лавным €вл€етс€ анализ данных ангиокардиографии, зондировани€ полостей сердца, эхокардиографии, рентгенологического исследовани€ сердца. Ћечение. ќграничить физические нагрузки. —имптоматическа€ терапи€ (сердечные гликозиды, мочегонные, антиаритмические препараты). ѕри плохой переносимости порока необходимо хирургическое лечение (пластика дефекта). Ќезвращение артериального (боталлова) протока -- врожденный порок сердца из группы "бледного типа", при котором после рождени€ не зарастает и остаетс€ функционировать проток, соедин€ющий аорту с легочной артерией. ќдин из наиболее распространенных дефектов (10%). ” женщин встречаетс€ чаще, чем у мужчин. —имптомы и течение завис€т от величины протока и степени нагрузки на сердце. ¬ неосложненных случа€х жалоб нет или они незначительны. ¬ таких случа€х порок обнаруживаетс€ случайно. ѕри значительном расширении артериального протока возможно общее торможение роста и развити€ со значительно пониженной физической трудоспособностью. Ѕольные, как правило, худощавые, их масса ниже нормальной. Ќаиболеечасты жалобы на сердцебиени€, пульсацию сосудов на шее и в голове, ощущение т€жести в груди, кашель, одышку при физической нагрузке, быстро возникающее чувство усталости. Ѕывают головокружени€, склонность к обморокам. —инюшности нет. ¬ыслушиваетс€ громкий длительный шум слева от грудины (II-III межреберье). Ќезаращение артериального протока может осложн€тьс€ ревматическим и септическим эндокардитом, сердечной недостаточностью. —редн€€ продолжительность жизни меньше, чем у здоровых лиц. –аспознавание -- данные фонокардиографии, катетеризации полостей сердца, ангиокардиографии. Ћечение хирургическое -- искусственное закрытие артериального протока (перев€зка, пересечение).  онсервативное лечение проводитс€ лишь при осложнени€х.  оарктаци€ аорты -- врожденный стеноз (сужение) перешейка аорты (из группы пороков "бледного" типа) вплоть до полного закрыти€ просвета аорты, составл€ет 6-7% всех случаев врожденных пороков сердца. „аще отмечаетс€ у мужчин, по сравнению с женщинами соотношение 2:1. —имптомы и течение. ѕри умеренной коарктации жалобы отсутствуют. ѕо€вление симптомов обусловлено артериальной гипертонией и недостаточным кровоснабжением нижних конечностей. Ѕолезнь дает о себе знать между 10-20 годами жизни. Ќаибоолее часто больные жалуютс€ на звон в ушах, приливы крови, жжение и жар лица и рук, пульсацию сосудов шеи и головы, чувство т€жести в ней, головную боль, головокружение, сердцебиение, одышку. ¬ более т€желых случа€х -- приступы тошноты, рвоты, склонность к обморокам. ћогут быть носовые кровотечени€ или кровохаркань€. ќдновременно с этим беспокоит чувство онемени€, холода, слабости в ногах, судороги при физической нагрузке, раны на них заживают плохо. ѕеремежающа€с€ хромота бывает редко. ¬нешне больные могут выгл€деть нормально. »ногда у них хорошо развиты мышцы плечевого по€са и слабо ножные. Ќа грудной клетке и животе видны пульсирующие артерии. Ќад областью сердца выслушиваетс€ шум, который проводитс€ на сосуды шеи, в область между лопатками. ќчень важный признак -- разный по силе пульс на верхних и нижних конечност€х, артериальное давление на руках повышено, а на ногах -- понижено. ¬озможны различные осложнени€ -- кровоизли€ни€ в мозг, сердечна€ недостаточность, ранний атеросклероз сосудов, аневризмы (расширени€) сосудов, инфекционный эндокардит, ревматический процесс. —редн€€ продолжительность жизни без лечени€ не превышает 35 лет. –аспознавание основываетс€ на клинических признаках, при рентгенологическом исследован ии-расширение восход€щей части аорты и дуги ее, решающее значение имеет аоргографи€. Ћечение. ≈динственным радикальным и эффективным методом €вл€етс€ хирургический, который показан во всех случа€х вы€вленной коарктации аорты. ќптимальный дл€ операции возраст 8-14 лет. “етрада ‘алло (самый частый "синий" порок) -- это сочетание 4 признаков: стеноз (сужение) легочной артерии вплоть до полного закрыти€ просвета, декстропозици€ аорты (аорта как бы сидит верхом на правом и левом желудочках, то есть сообщаетс€ с ними обоими), дефект межжелудочковой перегородки и гипертрофи€ (увеличение) правого желудочка. —опровождаетс€ с раннего детства стойким цианозом и совместим со сравнительно продолжительной жизнью. —имптомы и течение. ќдышка по€вл€етс€ еще в детстве, обычно св€зана даже с небольшой физической нагрузкой, иногда носит характер удушь€. ƒети зачастую ищут облегчени€ в положении сид€ на корточках, привыкают сидеть, подложив под себ€ скрещенные ноги, и спать с подт€нутыми к животу колен€ми. ќни немощны, з€бки, у них нередки обмороки и судороги. Ќа самочувствие неблагопри€тно вли€ют изменени€ атмосферных условий, чрезмерна€ жара, холод -- усиливаетс€ одышка, обща€ слабость, синюшность. ћогут по€витьс€ нервные расстройства. ” детей бывают нарушени€ пищеварительной системы, у подростков -- сердцебиени€, чувство т€жести в области сердца при мышечной нагрузке. «адерживаетс€ физическое развитие и рост ребенка, запазды сает умственное и половое. ќбращает €а себ€ внимание несоответственно длинные и тоньше конечности, особенно нижние. ¬ажные признаки -- синюшные пальцы, утолщенные в виде барабанных палочек. Ќад сердцем выслушиваетс€ грубый шум. ќсложнени€ порока -- комы, сз€закпые со снижением содержани€ кислорода в крови, тромбозы, частые пневмонии, инфекцнониыи эндокардит, сердечна€ недостаточность. —редн€€ продолжительность жизни 12 лет. –аспознавание порока производитс€ при зондировании полостей сердца, ангиокардиографии. Ћечение хирургическое. √ипертоническа€ болезнь (эссенциальна€ гипертони€) составл€ет до 90% всех случаев хронического повышени€ артериального давлени€. ¬ экономически развитых странах 18-20 % взрослых людей страдают гипертопической болезнью, то есть имеют повторные подъемы јƒ до 160/95 мм рт. ст. и выше. ќриентируютс€ на величины так называемого "случайного" давлени€, измер€емого после п€тиминутного отдыха, в положении сид€, трижды подр€д (в расчет берутс€ самые низкие величины), при первом осмотре больных -- об€зательно на обеих руках, при необходимости -- и на ногах. ” здоровых людей в 20-40 лет "случайное" јƒ обычно ниже 140/90 мм рт. ст., в 41-60 лет -- ниже 145/90 мм рт. ст., старше 60 лет -- не выше 160/95 мм рт. ст. —имптомы и течение. √ипертоническа€ болезнь возникает обычно в возрасте 30-60 лет, протекает хронически с периодами ухудшени€ и улучшени€. —тади€ 1 (легка€) характеризуетс€ подъемами јƒ в пределах 160-180/95-105 мм рт. ст. Ётот уровень неустойчив, во врем€ отдыха постепенно нормализуетс€. Ѕеспоко€т боль и шум в голове, плохой сон, снижение умственной работоспособности. »зредка -- головокружение, кровотечени€ из носа. —тади€ II (средн€€) -- более высокий и устойчивый уровень јƒ (180200/105-115 мм рт. ст. в покое). Ќарастают головные боли и в области сердца, головокружени€. ¬озможны гипертонические кризы (внезапные и значительные подъемы јƒ). ѕо€вл€ютс€ признаки поражени€ сердца, центральной нервной системы (преход€щие нарушени€ мозгового кровообращени€, инсульты), изменени€ на глазном дне, снижение кровотока в почках. —тади€ Ў (т€жела€) -- более частые возникновени€ сосудистых катастроф (инсульты, инфаркты). јƒ достигает 200-230/115-130 мм рт. ст., самосто€тельной нормализации его не бывает. “ака€ нагрузка на сосуды вызывает необратимые изменени€ в де€тельности сердца (стенокарди€, инфаркт миокарда, сердечна€ недостаточность, аритмии), мозга (инсульты, энцефалопатии), глазного дна (поражение сосудов сетчатки -- ретинопатии), почек (понижение кровотока в почках, снижение клубочковой фильтрации, хроническа€ почечна€ недостаточность). –аспознавание проводитс€ на основании данных систематического определени€ јƒ, вы€влени€ характерных изменений на глазном дне, электрокардиограмме. √ипертоническую болезнь необходимо отличать от вторичных артериальных гипертоний (симптоматических), возникающих при заболевани€х почек, почечных сосудов, эндокринных органов (болезнь »цепко- ушинга, акромегали€, первичный альдостеропизм, тиреотоксикоз), расстройствах кровообращени€ (атеросклероз аорты, недостаточность клапанов аорты, полна€ предсердно-желудочкова€ блокада, коарктаци€ аорты). Ћечение. Ќелекарственное: снижение массы тела, ограничение потреблени€ поваренной соли, санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические процедуры (ванны, массаж воротниковой зоны). ћедикаментозноелечение включает бетаадреноблокаторы (обзидан, анаприлин, вискен, атенолол, спесикор, беталок, корданум и др.), мочегонные (гипотиазид, бринальдикс, триампур и др.), антагонисты кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), препараты центрального действи€ (клофелин, допегит, резерпин), празозин (адверзутен), каптоприл (капотен), апрессин. ¬озможен прием комплексных препаратов -- адельфана, синепреса, кристепина, бринердина, трирезида. ѕри этом подбор терапии должен проводитьс€ сугубо индивидуально. √ипотоническа€ болезнь (первична€ хроническа€ гипотензи€, эссенциальна€ гипотони€). «аболевание, св€занное с нарушением функций нервной системы и нейрогормональной регул€ции тонуса сосудов, сопровождающеес€ снижением артериального давлени€. »сходным фоном такого состо€ни€ €вл€етс€ астени€, св€занна€ с психотравмирующими ситуаци€ми, хроническими инфекци€ми и интоксикаци€ми (производственные вредности, злоупотребление алкоголем), неврозы. —илттомы и течение. Ѕольные в€лы, апатичны, их одолевает крайн€€ слабость и утомленность по утрам, не чувствуют бодрости даже после длительного сна; ухудшаетс€ пам€ть, человек делаетс€ рассе€нным, его внимание неустойчивым, понижаетс€ работоспособность, посто€нно ощущение нехватки воздуха, нарушаетс€ потенци€ и половое влечение у мужчин и менструальный цикл у женщин. ѕреобладает эмоциональна€ неустойчивость, раздражительность, повышенна€ чувствительность к €ркому свету, громкой речи. ѕривычна€ головна€ боль часто св€зана с колебани€ми атмосферного давлени€, обильным приемом пищи, длительным пребыванием в вертикальном положении. ѕротекающа€ по типу мигрени, с тошнотой и рвотой, уменьшаетс€ после прогулки на свежем воздухе или физических упражнений, растираний височных областей уксусом, прикладывани€ льда или холодного полотенца на голову. Ѕывают головокружени€, пошатывание при хотьбе, обмороки. јƒ обычно слегка или умеренно снижено до 90/60-50 мм рт. ст. –аспознавание проводитс€ на основании клинических признаков и исключении заболеваний, сопровождающихс€ вторичной артериальной гипотонией (болезнь јддисона, недостаточность гипофиза, болезнь —иммондса, острые и хронические инфекции, туберкулез, €звенна€ болезнь и др.). Ћечение. ѕравильный режим труда и отдыха. ѕримен€ют седативные препараты и транквилизаторы, адреномиметики: мезатон, эфедрин, фетанол; гормоны надпочечников: коргин, ƒќ —ј; средства, возбуждающие центральную нервную систему: настойка жень-шен€, китайского лимонника, заманихи, пантокрин и др. ¬озможно физиотерапевтическое (ванны, массаж), санаторно-курортное лечение, лечебна€ физкультура. »нфаркт миокарда. «аболевание сердца, вызванное недостаточностью его кровоснабжени€ с очагом некроза (омертвени€) в сердечной мышце (миокарде); важнейша€ форма ишемической болезни сердца.   инфаркту миокарда при водит остра€ закупорка просвета коронарной артерии тромбом, набухшей атеросклеротической бл€шкой. —имптомы и течение. Ќачалом инфаркта миокарда считают по€вление интенсивной и продолжительной (более 30 минуг, нередко многочасовой) загрудинной боли (ангинозное состо€ние), не купирующейс€ повторными приемами нитроглицерина; иногда в картине приступа преобладает удушье или боль в подложечной области. ќсложнени€ острого приступа: кардиогенный шок, остра€ недостаточнтасть левого желудочка вплоть до отека легких, т€желые аритмии со снижением артериального давлени€, внезапна€ смерть. ¬ остром периоде инфаркта миокарда наблюдаютс€ артериальна€ гипертони€, исчезающа€ после стихани€ болей, учащение пульса, повышение температуры тела (2-3 сутки) и числа лейкоцитов в крови, смен€ющеес€ повышением соэ, увеличение активности ферментов креатинфосфокиназы, аспартатаминотрасферазы, лактатдегидрогеназы и др. ћожет возникнуть эпистенокардитический перикардит (боль в области грудины, особенно при дыхании, нередко выслушиваетс€ шум трени€ перикарда).   осложнени€м острого периода относ€т, кроме вышеперечисленных: острый психоз, рецидив инфаркта, остра€ аневризма левого желудочка (вып€чивание его истонченной некротизированной части), разрывы -- миокарда, межжелудочковой перегородки и папилл€рных мышц, сердечна€ недостаточность, различные нарушени€ ритма и проводимости, кровотечени€ из острых €зв желудка и др. ѕри благопри€тном течении процесс в сердечной мышце переходит в стадию рубцевани€. ѕолноценный рубец в миокарде формируетс€ к концу 6 мес€ца после его инфаркта. –аспознавание проводитс€ на основании анализа клинической картины, характерных изменений электрокардиограммы при динамическом наблюдении, повышени€ уровн€ кардиоспецифических ферментов. ¬ сомнительных случа€х проводитс€ эхокардиографи€ (вы€вление "неподвижных" зон миокарда) и радиоизотопное исследование сердца (сцинтиграфи€ миокарда). Ћечение. Ќеобходима срочна€ госпитализаци€ больного. ƒо приезда скорой помощи необходимо дать больному нитроглицерин (от одной до нескольких таблеток с интервалом 5-6 минут). ¬алидол в этих случа€х неэффективен. ¬ стационаре возможны попытки восстановлени€ проходимости коронарных сосудов ( расплавлен ие тромбов с помощью стрептокиназы, стретодеказы, альвезина, фибринолизина и др., введение гепарина, срочное хирургическое вмешательство -- неотложное аорто-коронарное шунтирование). ќб€зательны обезболивающие препараты (наркотические аналыегики, анальгин и его препараты, возможен наркоз закисью азота и др., перидуральна€ анестези€ -- введение обезболивающих веществ под оболочки спинного мозга), примен€етс€ нитроглицерин (внутривенно и внутрь), антагонисты кальциевых каналов (вераиамил, нифедипин, сензит), бетаадреноблокаторы (обзидап, анаприлин), антиагреганты (аспирин), провод€т лечение осложнений. Ѕольшое значение имеет реабилитаци€ (восстановление стабильного уровн€ здоровь€ и трудоспособности больного). јктивность больного в постели -- с первого дн€, присаживание -- со 2-4 дн€, вставание и ходьба -- на 7-9-11 дни. —роки и объем реабилитации подбираютс€ строго индивидуально, после выписки больного из стационара она завершаетс€ в поликлинике или санатории. »шемичсска€ болезнь сердца. ’роническа€ болезнь, обусловленна€ недостаточностью кровоснабжени€ миокарда, в подавл€ющем большинстве случаев (97-98 %) €вл€етс€ следствием атеросклероза коронарных артерий сердца. ќсновные формы -- стенокарди€, инфаркт миокарда (см.), атеросклеротический кардиосклероз. ќни встречаютс€ у больных как изолированно, так и в сочетании, в том числе и с различными их осложнени€ми и последстви€ми (сердечна€ недостаточность, нарушени€ сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболии). —тенокарди€ -- приступ внезапной боли в груди, который всегда отвечает следующим признакам: имеет четко выраженное врем€ возникновени€ и прекращени€, по€вл€етс€ при определенных обсто€тельствах (при ходьбе обычной, после еды или с т€желой ношей, при ускорении движени€, подъеме в гору, резком встречном ветре, ином физическом усилии); боль начинает стихать или совсем прекращаетс€ под вли€нием нитроглицерина (через 1-3 минуты после приема таблики под €зык). Ѕоль располагаетс€ за грудиной (наиболее типично), иногда -- в области шеи, нижней челюсти, зубах, руках, надплечье, в области сердца. ’арактер ее -- дав€щий, сжимающий, реже жгучий или т€гостно ощутимый за грудиной. ќдновременно может повыситьс€ артериальное давление, кожа бледнеет, покрываетс€ испариной, колеблетс€ частота пульса, возможны экстрасистолы (см. јритмии). –аспознавание проводитс€ на основании расспроса больного. »зменени€ на электрокардиограмме неспецифичны, бывают не всегда. ”точнению диагноза могут помочь пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометри€ -- "велосипед", тредмил -- "бегуща€ дорожка"), чрезпищеводной стимул€цией предсердий. ¬ы€вить степень и распространенность атеросклеротического поражени€ коронарных артерий, а также возможности хирургического лечени€ позвол€ет коронарографи€. Ћечение.  упирование приступа стенокардии: под €зык -- таблетка нитроглицерина, коринфара (кордафена, кордипина, форидона), корватона (сиднофарма). ѕри необходимости прием таблеток можно повторить. ¬ межприступный период -- пролонгированные нитропрепараты (нитросорбид, изодинит, сустак, нитронг, сустонит и др.), бетаадреноблокаторы (обзидан, анаприлин, атенолол, спесикор и др.), антагонисты кальци€ (верапамил, нифедипин, сензит), корватон (сиднофарм). ѕри возможности проводитс€ хирургическое лечение -- аорто-коронарное шунтирование (наложение пути кровоснабжени€ миокарда в обход суженных участков коронарных артерий).  ардиомиопатии -- первичные невоспалительные поражени€ миокарда неизвестной причины, которые не св€заны с дефектом клапанов или врожденными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной или легочной гипертонией, системными заболевани€ми. ћеханизм развити€ кардиомиопатий не€сен. ¬озможно участие генетических факторов, нарушений гормональной регул€ции организма. Ќе исключаетс€ возможное воздействие вирусной инфекции и изменений иммунной системы. —имптомы и течение. –азличают основные формы кардиомиопатий: гипертрофическую (обструктивную и необструктивную), застойную (дилатационную) и рестриктивную (встречаетс€ редко). √ипертрофическа€ кардиомиочати€. ƒл€ необструктивной (не вызывающей затруднений дл€ движени€ крови внутри сердца) характерно увеличение размеров сердца из-за утолщени€ стенок левого желудочка, реже только верхушки сердца. ћожет выслушиватьс€ шум. ѕри гипертрофии межжелудочковой перегородки с сужением путей оттока крови из левого желудочка (обструктивна€ форма) возникают боли за грудиной, приступы головокружени€ со склонностью к обморочным состо€ни€м, приступообразна€ ночна€ одышка, громкий систолический шум. Ќередки аритмии и нарушени€ внутрисердечной проводимости (блокады). ѕрогрессировапие кардиомиопатий приводит к развитию сердечной недостаточности. Ќа электрокардиограмме вы€вл€ютс€ признаки гипертрофии левого желудочка, иногда изменени€ напоминают таковые при инфаркте миокарда ("инфаркгоподобна€" Ё √). «астойна€ (дилатациоича€) кардиомиопати€ про€вл€етс€ резким расширением всех камер сердца в сочетании с их незначительной гипертрофией и неуклонно прогрессирующей, не поддающейс€ лечению сердечной недостаточностью, развитием тромбозов и тромбоэмболий. ѕрогноз при прогрессирующей сердечной недостаточности неблагопри€тный. ѕри выраженных формах наблюдаютс€ случаи внезапной смерти. –аспознавание. ”точнению диагноза помогает эхокардиографи€, радиоизотопна€ вентрикулографи€. Ќеобходимо различать застойную кардиомиопатию и миокардиты, т€желый кардиосклероз. Ћечение. ѕри гипертрофической кардиопатии примен€ют бетаадреноблокаторы (анаприлин, обзидан, индерал), при нарушении путей оттока крови из сердца возможен хирургический метод. ѕри развитии сердечной недостаточности ограничивают физические нагрузки, потребление соли и жидкости, примен€ют периферические вазодилататоры (нитраты, капотен, празозин, апрессии, молсидомин), мочегонные средства, антагонисты кальци€ (изоптин, верапамил). —ердечные гликозиды практически неэффективны. ѕри застойной кардиопатии возможна пересадка сердца. ћиокардит. ¬оспалительное поражение сердечной мышцы. –азличают ревматический, инфекционный (вирусный, бактериальный, риккетсиозный и др.), аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный), при диффузных заболевани€х соединительной ткани, травмах, ожогах, воздействии ионизирующей радиации. ¬ыдел€ют также идиопатический (то есть невы€сненной природы) миокардит јбрамова-‘идлера. ¬едуша€ роль в развитии воспалительного процесса принадлежит аллергии и нарушению иммунитета. —имптомы и течение. ћиокардит начинаетс€ на фоне инфекции или вскоре после нее с недомогани€, иногда упорных болей в сердце, сердцебиени€ и перебоев в его работе и одышки, изредка -- болезненности в суставах. “емпература тела нормальна€ или слегка повышенна€. Ќачало заболевани€ может быть незаметным или скрытым. –ано увеличиваютс€ размеры сердца. ¬ажными, но не посто€нными признаками €вл€ютс€ нарушени€ сердечною ритма (тахикарди€ -- его учащение, брадикарди€ -- его урежение, мерцательна€ аритми€, экстрасистоли€) и проводимости (различные блокады). ћогут по€витьс€ акустические симптомы -- глухость тонов, ритм галопа, систолический шум. ћиокардит может осложнитьс€ развитием сердечной недостаточности, по€влением тромбов в полост€х сердца, которые, в свою очередь, разнесенные током кропи, вызывают омертвение (инфаркты) других органов (тромбоэмболии). “ечение болезни может быть острым, подострым, хроническим (рецидивирующим). –аспознавание. Ќет строго специфических признаков миокардита. ƒиагноз став€т на основании клинических признаков, изменений электрокардиограммы, эхокардиографии, наличии лабораторных признаков воспалени€. Ћечение. ѕостельный режим. –аннее назначение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон), нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, бутадион, ибупрофен, индометацин). ѕроводитс€ лечение сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости. ѕримен€ют средства, улучшающие процессы восстановлени€ обмена веществ в мышце сердца: ретаболил, нерабол, рибоксин, витамины группы ¬ и —. ѕри зат€жном течении болезни -- делагил, плаквенил. Ќейроциркул€торна€ дпстонн€ (Ќ÷ƒ, вегето-сосудиста€ дистони€). »меет функциональную природу, дл€ нее характерны расстройства нейроэндокринной регул€ции де€тельности сердечно-сосудистой системы. ” подростков и юношей Ќ÷ƒ чаще всего обусловлена рассогласованием физического развити€ и степенью зрелости нервно-эндокринного аппарата. ¬ другом возрасте развитию дистонии могут способствовать нервно-психическое истощение в исходе острых и хронических инфекционных заболеваний и интоксикаций, недосыпание, переутомление, неправильные режимы питани€, половой жизни, физической активности (сниженна€ или слишком интенсивна€). —имптомы и течение. Ѕольных беспоко€т слабость, утомл€емость, расстройства сна, раздражительность. ¬ зависимости от реакции сердечно-сосудистой системы выдел€ют 3 типа Ќ÷ƒ: кардиальный, гипотензивный и гипертензивный.  ардиальный тип -- жалобы на сердцебиение, перебои в области сердца, иногда ощущение нехватки воздуха, могут отмечатьс€ изменени€ сердечного ритма (синусова€ тахикарди€, выраженна€ дыхательна€ аритми€, наджелудочкова€ экстрасистоли€). Ќа электрокардиограмме изменений нет или же иногда отмечаютс€ изменени€ зубца “. √ипотензивный тип -- утомл€емость, мышечна€ слабость, головна€ боль (нередко провоцируетс€ голодом), з€бкость кистей и стоп, склонность к обморочным состо€ни€м.  ожа обычно бледна€, кисти рук холодные, ладони влажные, отмечаетс€ снижение систолического јƒ ниже 100 мм рт.ст. √ипертензивный тип -- характерно преход€щее повышение артериального давлени€, которое почти у половины больных не сочетаетс€ с изменением самочувстви€ и впервые обнаруживаетс€ во врем€ медицинского осмотра. Ќа глазном дне в отличие от гипертонической болезни изменений нет. ¬ некоторых случа€х возможны жалобы на головную боль, сердцебиение, утомл€емость. Ћечение. ѕреимущественно немедикаментозные методы: нормализаци€ образа жизни, закаливающие процедуры, зан€ти€ физкультурой и некоторыми видами спорта (плавание, легка€ атлетика). »спользуетс€ физиотерапи€, бальнеотерапи€, санаторнокурортное лечение. ѕри раздражительности, расстройствах сна -- препараты валерианы, пустырника, валокордин, иногда транквилизаторы. ѕри гипотензивном типе -- лечебна€ физкультура, беллоид, кофеин, фетанол. ѕри гипертензивном типе -- бегаадреноблокаторы, препараты раувольфии. ѕеремежающа€с€ хромота. ¬озникает при облитерирующем атеросклерозе, облитерирующем эндартериите. ќсновной признак -- возникновение болей в икроножных мышцах при ходьбе, которые исчезают или уменьшаютс€ при остановке. ѕо€влению перемежающейс€ хромоты способствует сахарный диабет, повышенное содержание липидов в крови, ожирение, курение, пожилой и старческий возраст. ќбычно облитерирующий атеросклероз сочетаетс€ с сужением сосудов головного мозга, сердца, почек. —имптомы и течение завис€т от т€жести нарушени€ кровообращени€ в конечност€х. 1 стади€ -- снижение и отсутствие пульса на сосудах ног. 2 стади€ -- собственно перемежающа€с€ хромота (боль в икроножных мышцах и €годичной области при ходьбе -- больной может пройти от 30 до 100 м), 3 стади€ -- боль в покое и по ночам нарастающей интенсивности, 4 стади€ -- значительна€ боль в покое, физическа€ нагрузка практически невозможна: выраженные нарушени€ питани€ м€гких тканей, омертвение тканей (некрозы) на пальцах и стопе, развитие гангрены. –аспознавание: ангиографи€, допплерографи€ сосудов нижних конечностей. Ћечение. ќсновное -- хирургическое, при его невозможности -- консервативное: спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), обезболивающие, ганглиоблокаторы (дипрофен, диколин), антиагреганты (трентал, курантил, аспирин), средства, улучшающие процессы питани€ вткан€х (витамины, компламин, солкосерил). ѕровод€т физиотерапевтические процедуры, гипербарическую оксигенацию (лечение кислородом в барокамере), санаторпо-курортное лечение. ѕерикардит. ќстрое или хроническое воспаление перикарда (околосердечной сумки, наружной оболочки сердца). –азличают сухой (слипчивый, в том числе и констриктивный -- сдавливающий) и выпотной (экссудативный) перикардит. ѕричинами перикардита могут быть инфекции (вирусы, бактерии, микобактерии туберкулеза, грибы, простейшие, риккетсии), ревматизм, ревматоидный артрит, системна€ красна€ волчанка, инфаркт миокарда, уреми€, травма (в том числе операционна", лучева€), опухоли, авитаминозы — и B1. ћеханизм развити€ перикардита часто аллергический или аутоиммуппый. —имптомы и течение определ€ютс€ основным заболеванием и характеромжидкости в перикарде, его количеством (сухой или экссудативный) и темпом накоплени€ жидкости. ¬начале больные жалуютс€ на недомогание, повышение температуры тела, боли за грудиной или в области сердца, нередко св€занные с фазами дыхани€ (усиливаютс€ на вдохе), иногда боли напоминают стенокардию, часто выслушиваетс€ шум трени€ перикарда. ѕо€вление жидкости в полости перикарда сопровождаетс€ исчезновением болей и шума трени€ перикарда, возникает одышка, синюшность, набухают шейные вены, бывают различные нарушени€ ритма (мерцание, трепетание предсердий). ѕри быстром нарастании экссудата может развитьс€ тампонада сердца с выраженной синюшностью, учащением пульса, мучительными приступами одышки, иногда потерей сознани€. ѕостепенно нарастает нарушение кровообращени€ -- по€вл€ютс€ отеки, асцит, увеличиваетс€ печень. ѕри длительном течении перикардита может наблюдатьс€ отложение солей кальци€ (панцирное сердце). –аспознаванию помогают рентгенографи€ сердца, эхокардиографи€. Ћечение. ѕримен€ют нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, реопирин, ибупрофен, индометацин и др.), в т€желых случа€х -- глюкокортикоидные гормоны (преднизолон). ѕри инфекционных перикардитах -- антибиотики. ѕри угрозе тампонады производ€т пункцию перикарда. ѕровод€т лечение сердечной недостаточности (мочегонные, периферические вазодилататоры, верошпироп, кровопускани€). ѕри констриктивном и гнойном процессе возможно хирургическое вмешательство. ѕриобретенные пороки сердца. ѕоражени€ сердечного клапана (клапанов), створки которого оказываютс€ неспособными к полному раскрытию (стеноз) клапанного отверсти€ или к смыканию (недостаточность клапана) или к тому и другому (сочетанный порок). Ќаиболее частой причиной дефекта €вл€етс€ ревматизм, реже -- сепсис, атеросклероз, травма, сифилис. —теноз образуетс€ вследствие рубцового сращени€, недостаточность клапана возникает из-за разрушени€ или повреждени€ его створок. ѕреп€тстви€ на пути прохождени€ крови вызывают перегрузку, гипертрофию и расширение лежащих выше клапана структур. «атрудненна€ работа сердца нарушает питание гипертрофированного миокарда и приводит к сердечной недостаточности. ћитральный порок -- поражение митрального клапана, сопровождающеес€ затрудненным прохождением крови из малого круга в большой на уровне левого атриовентрикул€рного отверсти€. ” больных -- одышка, сердцебиение, кашель, отеки и боль в правом подреберье. Ќалицо возможен цианотический рум€нец, отмечаютс€ аритмии (мерцательна€, экстрасистол и€). ћитральный стеноз -- сужение левого атриовентрикул€рного отверсти€. —пецифические акустические признаки -- ритм перепела ("хлопающий" 1 топ сердца, II тон и щелчок открыти€ митрального клапана) и диастолический шум. ѕри незначительном сужении левого атриовентрикул€рного отверсти€ одышка по€вл€етс€ только при больших физических нагрузках. Ѕолее значительные сужени€ вызывают одышку при умеренной, а затем и при легкой нагрузке, впоследствии и в покое. ¬о врем€ приступа удушь€ больные занимают вынужденное полусид€чее положение, облегчающее дыхание. –аспознавание проводитс€ на основании акустической картины, данных фонокардиографии, эхокардиографии. Ћечение при резком и умеренном стенозе -- хирургическое (митральна€ комиссуротоми€); при сердечной недостаточности -- мочегонные, периферические вазодилататоры, антиаритмические препараты, при необходимости -- электроимпульсна€ терапи€; лечение и профилактика основных заболеваний, привод€щих к развитию порока. Ќедостаточность митрального клапана. ѕри незначительной -- жалоб нет, с прогрессированием недостаточности могут возникнуть сердцебиени€, повышенна€ утомл€емость, умеренна€ одышка, задержка жидкости. ѕо€вл€ютс€ отеки, увеличиваетс€ печень и размеры сердца за счет его левого желудочка. ¬ыслушиваетс€ систолический шум. —очетание стеноза и недостаточности называют сочетанным митральным пороком, дл€ которого характерно наличие признаков и того и другого поражени€ митрального клапана. –аспознавание -- на основании данных анализа акустической картины, фонокардиографии, эхокардиографии. Ћечение консервативное, при выраженной недостаточности митрального клапана -- его протезирование. јортальный порок -- симптомы и течение завис€т от формы порока и т€жести расстройств кровообращени€. јортальный стеноз бывает ревматическим, атеросклеротическим или врожденным. —ужение начального отдела аорты затрудн€ет опорожнение левого желудочка, а неполный выброс крови в аорту обуславливает недостаточность мозгового и коронарного кровообращени€. Ѕольные жалуютс€ на головокружение, потемнение в глазах, боли за грудиной при физической нагрузке. ѕрогрессирование порока приводит к "митрализации", то есть по€влению признаков митральной недостаточности (одышка, приступы удушь€, мерцательна€ аритми€). јкустическим симптомом аортального стеноза €вл€етс€ специфический грубый систолический шум, который выслушиваетс€ над аортой и проводитс€ на сосуды шеи. –аспознавание на основании данных эхокардиографического, фонокардиографического исследовани€. Ћечение. ѕри значительных стенозах -- хирургическое (комиссуротоми€, искусственный аортальный клапан). ћедикаментозна€ терапи€ включает в себ€ нитраты, антагонисты кальци€, блокаторы бетаадренергических структур, мочегонные. Ќедостаточность аортального клапана. ѕричина часто ревматическа€, а также поражение аорты при сифилисе, септическом эндокардите, атеросклерозе. Ѕольных беспокоит одышка, бывают приступы удушь€ и болей за грудиной (стенокарди€), сердцебиени€, ощущени€ пульсации в голове. ’арактерным акустическим признаком €вл€етс€ "нежный" диастолический шум. –азмеры сердца увеличиваютс€ за счет расширени€ полости левого желудочка. “ипично снижение диастолического јƒ (ниже 60 мм рт. ст.). Ѕыстро развиваетс€ "митрализаци€" порока (см. аортальный стеноз). –аспознавание на основании акустических данных, вы€влении признаков перегрузки левого желудочка, показаний фонокардиографии, эхокардиографии. Ћечение. ¬озможна хирургическа€ коррекци€ порока (имплантаци€ искусственного клапана).  онсервативна€ терапи€ включает в себ€ применение нитратов, антагонистов кальци€, периферических вазодилататоров, мочегонных, сердечных гликозидов. ѕри сочетании дефектов на разных клапанах говор€т о комбинированном пороке сердца (комбинированный митралыю-аортальный порок и т.п.). —имптомы и течение болезни завис€т от выраженности и степени поражени€ того или иного клапана. ѕролапс мнтрального клапана. ¬ыбухание, вып€чивание или даже выворачипание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсерди€ во врем€ сокращени€ левого желудочка. ¬стречаетс€ у лиц молодого возраста (15-30 лет), у женщин в 9-10 раз чаще, чем у мужчин. ѕо€вление пролапса обычно св€зывают либо с удлинением сухожильных нитей и нарушением движени€ створок клапана, либо с повреждением так называемых сосочковых мышц, либо с уменьшением размера полости левого желудочка. —имптомы и течение. ¬озможны жалобы на болезненные ощущени€ в области сердца, возникающие обычно на фоне эмоциональных переживаний, не св€занные с физической нагрузкой и не снимающиес€ нитроглицерином. Ѕоли часто посто€нные, сопровождаютс€ выраженной тревогой и сердцебиением. ¬озможны ощущени€ перебоев в работе сердца. ѕри выслушивании сердца определ€етс€ на верхушке "щелчок" в середине систолы (сокращени€ сердца), вслед за которым возникает шум. ” 90 % больных пролапс митрального клапана протекает доброкачественно, не причин€€ ущерба их здоровью и трудоспособности. –аспознавание проводитс€ на основании данных фонокардиографии и эхокардиографии. Ћечение при малом пролапсе митрального клапана и отсутствии нарушений ритма активного лечени€ не требуетс€. ѕри выраженном пролапсе, сопровождающемс€ бол€ми, нарушени€ми ритма, примен€ют бетаадреноблокаторы (анаприлин, обзидан). –евматизм, ревмокардит -- см. ниже раздел "–евматические болезни". —ердечна€ недостаточность. —осто€ние, обусловленное недостаточностью сердца как насоса, обеспечивающего необходимое кровообращение. явл€етс€ следствием и про€влением заболеваний, поражающих миокард или затрудн€ющих его работу: ншемической болезни сердца и его пороков, артериальной гипертонии, диффузных заболеваний легких, миокардита, кардиомиопатий. —имптомы и течение. –азличают острую и хроничекую сердечную недостаточность в зависимости от темпов ее развити€.  линические про€влени€ неодинаковы при преимущественном поражении правых или левых отделов сердца. Ћевожелудочкова€ недостаточность возникает при поражении и перегрузке левых отделов сердца. «астойные €влени€ в легких -- одышка, приступы сердечной астмы и отека легких и их признаки на рентгенограмме, учащение пульса развиваютс€ при митральных пороках сердца, т€желых формах ишемической болезни сердца, миокардитах, кардиомиопати€х. Ћевожелудочкова€ недостаточность выброса про€вл€етс€ снижением мозгового кровообращени€ (головокружение, потемнение в глазах, обмороки) и коронарного кровообращени€ (стенокарди€), она характерна дл€ аортальных пороков, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, обструктивной кардиопатии. ќба вида левожелудочковой недостаточности могут сочетатьс€ друг с другом. ѕравожелудочкова€ недостаточность возникает при перегрузке или поражении правых отделов сердца. «астойна€ правожелудочкова€ недостаточность (набухание шейных вен, высокое венозное давление, синюшность пальцев, кончика носа, ушей, подбородка, увеличение печени, по€вление небольшой желтушности, отеки разной степени выраженности) обычно присоедин€етс€ к застойной левожелудочковой недостаточности и типична дл€ пороков митрального и трехстворчатого клапана, констриктивпого перикардита, миокардитов, застойной кардиомиопатии, т€желой ишемической болезни сердца. ѕравожелудочкова€ недостаточность выброса (признаки ее вы€вл€ютс€ в основном при рентгенологическом исследовании и на электрокардиограмме) характерна дл€ стенозов легочной артерии легочной гипертонии. ƒистрофическа€ форма -- конечна€ стади€ правожелудочковой недостаточности, при которой развиваетсс€ кахекси€ (истощение всего организма), дистрофические изменени€ кожи (истончение, блеск, сглаженность рисунка, др€блость), отеки -- распространенные вплоть до анасарки (тотальные отеки кожи и полостей тела), снижение уровн€ белка в крови (альбуминов), нарушение водно-солевого баланса организма. –аспознавание и оценка степени т€жести сердечной недостаточности проводитс€ на основе клинических данных, уточн€ютс€ при дополнительных исследовани€х (рентгенографии легких и сердца, электрокардиои эхокардиографии). Ћечение. ќграничение физических нагрузок, диета, богата€ белками и витаминами, калием с ограничением солей натри€ (поваренной соли). Ћекарственное лечение включает в себ€ прием периферических вазодилататоров (нитраты, апрессин, коринфар, празозин, капотен), мочегонных (фуросемид, гипотиазид, триампур, урегит), верошпирона, сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин, дигитоксин, целанид и др.). Ёндокардит. ¬оспаление i внутренней оболочки сердца (эндокарда) при ревматизме, реже при инфекции (сепсис, грибковые поражени€), при диффузных заболевани€х соединительной ткани, интоксикаци€х (уремии). ѕодострый (зат€жной) септический эндокардит (инфекционный эндокардит) -- септическое заболевание с расположением основного очага инфекции на клапанах сердца. „аще всего возбудител€ми болезни €вл€ютс€ стрептококки, стафилококки, реже-кишечна€ палочка, си негнойна€ палочка, протей и др. «начительно чаще поражаютс€ измененные клапаны при приобретенных и врожденных пороках сердца, клапанные протезы. —имптомы и течение. ’арактерно повышение температуры, нередко с ознобом и потом, с бол€ми в суставах, бледностью кожи и слизистых оболочек. ѕри поражении клапанов по€вл€ютс€ признаки, характерные дл€ пороков сердца. ¬оспаление самой мышцы сердца про€вл€етс€ аритмией, нарушени€ми проводимости, признаками сердечной недостаточности. ѕри вовлечении в процесс сосудов возникают васкулиты (воспалени€ стенки сосуда), тромбозы, аневризмы (расширени€ сосуда), геморрагические высыпани€ на коже (син€ки), инфаркты почек и селезенки. „асто отмечаютс€ признаки диффузного гломерулонефрита, увеличиваетс€ печень, селезенка, по€влетс€ небольша€ желтуха. ¬озможны осложнени€: формирование порока сердца, разрыв клапанов, прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение функции почек и др. ¬ анализах крови уменьшение гемоглобина, умеренное снижение лейкоцитов, значительное увеличение —ќЁ. ќстрый септический эндокардит €вл€етс€ осложнением общего сепсиса, по своим про€влени€м не отличаетс€ от подострой формы, характеризуетс€ лишь более быстрым течением. –аспознаванию помогает эхокардиографическое исследование (вы€вл€ет поражение клапанов сердца и разрастание колоний бактерий); при посевах крови удаетс€ обнаружить возбудител€ эндокардита и определить его чувствительность к антибиотикам. Ћечение. јнтибиотики длительно и в больших дозах, иммунотерапи€ (антистафилококкова€ плазма, антистафилококковый гаммаглобулин), иммуномодул€торы (“-активин, тималин). ѕримен€ют при необходимости короткие курсы глюкокоргикоидных гормонов (преднизолоп), гепарин, антиагреганты (аспирин, куралтил, трентал), ультрафиолетовое облучение крови, плазмаферез, гемосорбцию. ѕри неэффективности антибактеральной терапии эндокардита, т€желой, неподдающейс€лечепию сердечной недостаточности возможен хирургический метод -- удаление пораженного клапана с последующим его протезированием.

    –аздел 3. ЅќЋ≈«Ќ» ќ–√јЌќ¬ ѕ»ў≈¬ј–≈Ќ»я



    јхалази€ карднн. ’роническое заболевание, дл€ которого характерно непосто€нное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (называетс€ "кардией") и расширением вышерасположепных участков. –азвиватьс€ может в любом возрасте. —имптомы и течение. ∆алобы на регургитацию -- обратный заброс съеденной пищи в полость рта с примесью слизи и слюны, чаще при наклоне вперед (например, при мытье полов, зав€зывании шнурков на ботинке, т.п. "симптом шнурка"). «агрудипные боли напоминают таковые при стенокардии, также исчезают при приеме нитроглицерина, но никогда не св€заны с физической нагрузкой. «начительна€ и упорна€ регургитаци€ может привести к истощению. –аспознавание. ќсновной метод исследовани€ -- рентгеноскопи€, при которой видны сужение и расширение отделов пищевода: он напоминает по форме "песочные часы". ѕрием нитроглицерина воврем€ исследовани€, снима€ спазм, отличает ахалазию кардии от других заболеваний пищевода, вызывающих стеноз кардии, прежде всего рака. Ћечение. ѕрепараты нитроглицериновой группы, местно -- анестезирующего действи€ (алмагельа), расширение кардии с помощью кардиодилататоров или оперативное вмешательство. ЅќЋ≈«Ќ№ ќѕ≈–»–ќ¬јЌЌќ√ќ ∆≈Ћ”ƒ ј.   этому заболеванию относ€тс€ патологические изменени€ в организме, развившиес€ после резекции желудка в различные по длительности периоды: √астрит культи желудка. ’роническое воспаление слизистой оболочки культи, т.е. части желудка, оставшейс€ после операции. ∆алобы: снижение аппетита, ноющие боли и чувство т€жести под ложечкой после еды, временами понос, понижениетрудоспособности, отрыжка воздухом или пищей. Ћечение: частое дробное питание небольшими порци€ми, препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, так как после операции наблюдаетс€ ее угнетение (панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал), витамины группы ¬ в инъекци€х, физиотерапевтические процедуры, кроме случаев, когда операци€ проводилась по поводу опухоли желудка, натуральный желудочный сок. ѕептичсска€ €зва тонкой кишки. ¬ отдаленные сроки после операции может открыватьс€ €зва в отделе тонкой кишки, расположенной сразу после культи желудка. ”порные боли под ложечкой, усиливающиес€ после еды, могут быть очень интенсивными. Ќаличие €звы устанавливаетс€ при гастроскопии и рентгенологическом исследовании. Ќаиболее эффективный метод лечени€ -- оперативный. ƒемпинг-синдром. –асстройства в состо€нии больного, св€занные с быстрой и неритмичной эвакуацией пищи из желудка. ќсновные признаки: приступы общей слабости сразу после еды или спуст€ 10-15 минут -- "ранний послеобеденный синдром". ѕри "позднем послеобеденном синдроме" эти €влени€ возникают спуст€ 2-3 часа после еды, обычно после употреблени€ сладких напитков, кондитерских изделий, молока, жирной пищи, сопровождаютс€ головокружени€ми, жаром, потливостью кожных покровов, сердцебиением. јртериальное давление может повышатьс€ или понижатьс€. —тул, склонный к поносам. ѕод ложечкой больные отмечают т€жесть, боли. ѕри т€желой форме демпинг-синдрома после приема пищи могут быть обмороки, развиваетс€ кахекси€ (истощение); нарушаетс€ белковый, углеводный и жировой обмен с развитием дистрофии внутренних органов; утомл€емость, неустойчивое настроение, бессоница. Ћечение. ѕри ухудшении -- в услови€х стационара. Ќе реже двух раз в год курсы витаминами группы ¬, фолиевой и аскорбиновой кислотой. Ќатуральный желудочный сок: 1 чайную ложку на 1/4-1/3 стакана воды, пить медленными глотками во врем€ еды. ‘ерментные препараты: панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал. ѕри выраженных бол€х гастроцепинпо 1 таб. перед завтраком и ужином, препараты группы холинолитиков: атропин, платифиллин, метацин. ѕитание 5 раз в день. »сключить из рациона сладкие, мучные продукты, молоко. Ќачинать надо с плотной пищи, заканчивать жидкой, которую ограничивают в количестве. ѕосле еды полежать 15-30 минут. ”потребл€ть продукты преимущественно в отварном виде небольшими порци€ми, тщательно пережевыва€. Ќе рекомендуютс€ блюда холодные и гор€чие. ’ронический панкреатит. ¬оспаление поджелудочной железы может развитьс€ сразу после операции и в более отдаленные сроки. ќсновной признак -- боли в верхней половине живота, в моменты обострени€ -- опо€сывающего характера. ѕри выраженном воспалении повышаетс€ температура, по€вл€етс€ понос. Ћечение в услови€х стационара. —индром привод€щей кишки. ћожет развитьс€ только после резекции желудка по Ѕильроту-2. —одержимое кишки с примесью желчи забрасываетс€ обратно в желудок. ∆алобы: т€жесть под ложечкой, тошнота, горечь во рту, возможна рвота через 1-3 часа после еды с примесью желчи. „астота болей и рвота завис€т от степени т€жести. Ћечение оперативное. язвы анастомоза и культи желудка. «аброс кишечного содержимого обратно в культю желудка оказывает повреждающее действие на слизистую с развитием €звы в желудке и на анастомозе (отверстие между желудком и кишкой). Ѕоли упорные, иногда головные и "ночные", похудание. Ћечение: диета, частое дробное питание, церукал, реглан, диметпрамид, физиотерапетвические процедуры, если операци€ не проводилась по поводу опухоли желудка. јнеми€. —нижение гемоглобина крови в результате дефицита железа и витамина B12, св€занное с нарушением всасывани€ из-за уменьшени€ площади слизистой желудка. Ћечение: витамин B12 в инъекци€х, препараты железа в дозах по рекомендации врача. √астрит острый. ¬оспаление слизистой желудка, развившеес€ под воздействием химических, механических и бактериальных факторов. —имптомы и течение. Ќачинаетс€ остро. ѕо€вл€ютс€ боли в подложечной области, тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи, желчи, обща€ слабость. ¬ т€желых случа€х -- снижение артериального давлени€, частый пульс, бледность кожных покровов, иногда повышение температуры. –аспознавание. √астроскопи€ вы€вл€ет отечность, покраснение слизистой, точечные кровоизли€ни€ и эрозии. Ѕольному необходимо сделать электрокардиограмму, так как с подобной клиникой может протекать острый инфаркт миокарда, дающий боли не в области сердца, а под ложечкой. Ћечение. ѕромывание желудка, введение но-шпы, папаверина, платифиллина. ѕри т€желой форме -- госпитализаци€, так как требуетс€ внутривенное введение 5 % раствора глюкозы, физиологического раствора. ѕри €вном бактериальном факторе лечение антибиотиками. √астрит хронический. «аболевание желудка, про€вл€ющеес€ длительным воспалением его слизистой. “ечение волнообразное в виде обострений и длительных ремиссий. —имптомы. ѕро€влени€ гастрита в период обострени€ завис€т от кислотности желудочного сока. ѕри секреторной недостаточности преимущественно т€жесть и ноющие боли под ложечкой, чувство переполнени€ после еды, тошнота, срыгивание, отрыжка чаще воздухом. »з-за желудочного дискомфорта некоторые сдерживают себ€ в еде, что приводит к похуданию. Ќепри€тности доставл€ет склонность к поносам; стул кашицеобразный, без примеси слизи и крови. ѕри пальпации живота умеренна€ болезненность в подложечной области. √астрит с нормальной и повышенной кислотностью в основном встречаетс€ в молодом возрасте. ѕомимо болевого синдрома отмечаетс€ изжога после еды, отрыжка кислым, склонность к запорам, €зык обложен обильным белым налетом. „асто гастриту сопутствует дуоденитвоспаление слизистой 12-перстной кишки, тогда жалобы несколько другие (см. ƒуоденит). –аспознавание. ƒиагноз ставитс€ на основании жалоб и данных гастроскопии, котора€ позвол€ет определить все разнообразие изменений слизистой -- отек, степень покраснени€, атрофии, наличие эрозий и распространенность процесса, т.е. занимает весь желудок (тотальное поражение) или только его отдельные участки. –ентгенологическое исследование при хроническом гастрите потер€ло свое определ€ющее значение и необходимо лишь в цел€х исключени€ таких заболеваний как рак желудка, €звенна€ болезнь, которые клинически могут протекать также, а состо€ние больного не позвол€ет сделать гастроскопию: старческий возраст, сопутствующие т€желые заболевани€ сердца, легких и тд. ƒл€ адекватной терапии необходимо определить кислотность желудочного сока, лучше через зонд. ћетод ацидотеста с помощью таблеток мало информативен. √астрит эрозивный. ’арактеризуетс€ наличием эрозий в слизистой оболочке желудка. ѕо€вл€ютс€ чаще в весенне-осенний период, после стрессовых ситуаций, при нерегул€рном питании. »х заживление (до 2 мес€цев и более) зависит от индивидуальных особенностей организма. —имптомы и течение. Ѕоли гораздо интенсивнее, чем при других формах гастрита, часто св€заны с приемом пищи. »ногда осложн€ютс€ желудочным кровотечением. Ёрозивный гастрит может быть при любой кислотности. ћожно установить диагноз только при гастроскопии. √астрит гигантский гипертрофический. ќчень редка€ форма гастрита, другое название -- болезнь ћенетрие. ѕро€вл€етс€ обычно безбелковыми отеками нижних конечностей, по€сничной области, анемией. ќсновные клинические про€влени€: боли в подложечной области, тошнота, рвота, истощение. —нижение уровн€ белка в крови происходит из-за потери белков через измененную слизистую желудка. –аспознавание. ѕри гастроскопии слизиста€ желудка выгл€дит в виде широких набухших складок. ¬ анализах крови определ€€ гс€ анеми€ -- пониженный гемоглобин, гипопротеинеми€ -- пониженный уровень белка. Ћечение только в услови€х стационара. —индром ћэлларн-¬снса. „аще страдают мужчины, злоупотребл€ющие алкоголем. ѕро€вл€етс€ пищеводно-желудочными кровотечени€ми из продольных разрывов слизистой или ее эрозий в области соединени€ пищевода с желудком во врем€ упорной рвоты. »ногда осложн€етс€ кровоизли€нием в малый сальник, что сопровождаетс€ интенсивными бол€ми в животе. ѕолипоз желудка. –азрастание полипов слизистой желудка от единичных до множественных, занимающих иногда большую площадь.  огда они подвергаютс€ эрозированию на фоне хронического гастрита, говор€т об эрозированном полипозном гастрите.  ак правило, кислотность желудочного сока снижена, —пецифической симптоматики нет. –аспознавание. Ёзофагогастроскопи€ с биопсией слизистой, рентгеноскопи€ желудка. ѕовторные исследовани€ желудка дл€ контрол€ через каждые 6-12 мес€цев. Ћечение хронического гастрита. ќсновное -- соблюдение режима питани€ в одни и те же часы 4-5 раз в сутки с исключением алкогольных напитков, жирных сортов м€са (утка, гусь), копченостей, маринадов, грибов, изделий из песочного теста в гор€чем виде, супов на жирном бульоне. ¬о врем€ обострени€ диета N 1 при повышенной и нормальной кислотности, N 2 -- при пониженной. «аболевание лечитс€ амбулаторно. ѕри болевом синдроме назначают спазмолитики: но-шпу, папаверин, платифиллин, кватерон, галидор. ѕри повышенной кислотности -- препараты, понижающие ее: викалин, викаир, алмагель итд. ѕри недостаточной секреции -- средства, замещающие желудочный сок: натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин во врем€ еды, предварительно растворив в воде. ¬итамины группы ¬.  урортное лечение только в период ремиссии в санатории по профилю. √астроптоз. ќпущение желудка, при крайне выраженной степени -- в малый таз. –азвиваетс€ у лиц со слабо тренированной брюшной стенкой живота, при посто€нном физическом перенапр€жении. ћожет протекать бессимптомно или с жалобами на т€жесть под ложечкой после еды, а после жидкой пищи -- "бульканье" в животе при ходьбе, наклоне. –екомендуетс€ рациональное трудоустройство без подъема т€жести и носить бандаж. √емохроматоз. ’роническое наследственное заболевание, характеризующеес€ нарушением обмена железа, повышенным его содержанием в крови и накоплением в виде вещества гемосидерина в клетках печени, поджелудочной железы, сердца и других внутренних органах с развитием в них фиброза, а также в коже с изменением ее окраски. —имптомы и течение.  линически про€вл€етс€ следующей триадой: цирроз печени (наиболее ранний и посто€нный симптом), сахарный диабет -- повышение сахара в крови и по€вление сахара в моче, темно-коричнева€ окраска кожи. –азвиваетс€ заболевание медленно и постепенно, первыми признаками может быть поражение печени (ее увеличение), обща€ слабость, постепенно темнеет кожа, присоедин€ютс€ про€влени€ сахарного диабета, поражение сердца (одышка, отеки, изменени€ на Ё √). »зменение окраски кожи может предшествовать полной картине заболевани€ за много лет. ѕо мере прогрессировани€ в клинике преобладают симптомы цирроза печени: плотна€, больших размеров, асцит (жидкость в брюшной полости). «аболевание длитс€ много лет. –аспознавание.  оличество железа превышает нормальные показатели во много раз (2-3 раза) еще до по€влени€ коричневатой окраски кожи. ѕовышение сахара в крови и наличие его в моче при присоединении сахарного диабета. ѕри ультразвуковом исследовании брюшной полости, сцинтиграфии признаки цирроза печени. ѕри исследовании под микроскопом биоптатов (кусочков) печени и кожи вы€вл€етс€ в клетках вещество гемосидерин. ѕрогноз без лечени€ неблагопри€тный: больные умирают от печеночной или диабетической комы, сердечной недостаточности, кровотечени€ из варикозно-расширенных вен пищевода. Ћечение. ƒиета N 5 с ограничением продуктов, содержащих железо. ѕовторные кровопускани€ по 300-500 мл крови. ѕрием десферола или инъекции дефероксамина дл€ выведени€ железа из организма. »нсулинотерапи€ сахарного диабета. ¬итаминотерапи€. —ледует помнить, что длительный бесконтрольный прием препаратов железа может привести к вторичному гемосидерозу, но обычно без сахарного диабета и цирроза печени. √епатит алкогольный острый. –азвиваетс€ после приема большого количества алкогол€, а также при хроническом злоупотреблении алкогольными напитками, как при неизмененной ранее печени, так и на фоне имеющегос€ уже заболевани€ (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз печени). —имптомы и течение. ∆алобы: боли в правом подреберье или верхней половине живота различной интенсивности, тошнота, рвота, может повышатьс€ температура до 38№—. „ерез 1-2 суток по€вл€етс€ желтуха. јсцит (накопление жидкости в брюшной полости) €вление непосто€нное. ќдновременно у больных могут наблюдатьс€ €влени€ хронического алкоголизма: тремор рук, полиневриты (боли, слабость, нарушение чувствительности в нижних конечност€х), психические расстройства в виде эмоциональной неустойчивости. јлкоголь действует токсическим образом на печеночные клетки (гепатоциты), вызыва€ в них дистрофию -- нарушение внутриклеточных структур, в более т€желых случа€х -- некроз, т.е. полное их разрушение. ¬ зависимости от глубины процесса гепатит длитс€ от 1 до 3 мес€цев и заканчиваетс€ выздоровлением или переходом в цирроз печени. –аспознавание. ќб€зательна четка€ св€зь с алкогольным эксцессом, вы€вление увеличени€ печени при пальпации и ультразвуковом исследовании с диффузными изменени€ми структуры. ѕри биохимическом анализе крови наблюдаетс€ повышение уровн€ активности специфических проб: аланииаминотрансферазы, гамма-глутаминпептидазы, повышение билирубина, нарушение белкового состава в виде понижени€ альбуминов и повышени€ фракции гамма-глобулинов. “очный диагноз можно поставить прилапароскопии (осмотр печени через лапароскоп) с биопсией печени. Ћечение. ѕервые две-три недели постельный режим, назначаетс€ диета N 5, об€зательно большое количество фруктовых соков, исключение алкогол€. ¬итамины группы ¬ внутримышечно, метионин, липокаин, карсил или эссенциале в инъекци€х и капсулах. ѕосле купировани€ клинических про€влений гепатита больному рекомендуетс€ полностью отказатьс€ от употреблени€ спиртных напитков. √епатит инфекционный (вирусный) ј, ¬, "ни ј ни ¬" -- см. гл. »нфекционные болезни и гл. Ѕолезни, передаваемые половым путем. √епатит лекарственный. ѕоражение печени развиваетс€ на фоне лечени€ медикаментами в результате воздействи€ медпрепарата на печеночную клетку. ¬ насто€щиее врем€ известно более 1000 медицинских препаратов, вызывающих в процессе лечени€ лекарственные гапатиты, которые развиваютс€ остро. ѕро€влени€ гепатита маскируютс€ основным заболеванием, по поводу которого и назначалось данное лечение. ¬ медицинской практике наиболее часто вызывают развитие лекарственного гепатита следующие медикаменты: мерказолил, аймалинекломет, 6-меркаптопурин, метилтестостероп, хонвен (урологи€), вольтарен, индометацин, реопирип, скутамил-—, сульфадиметоксин, левомицетин, фурадонин, 5Ќќ  (если его принимать в течение нескольких лет), кордарон. “оксичность их действи€ увеличиваетс€ в случае сочетанного применени€ 2-3 препаратов. ¬рем€ приема препаратов до развити€ лекарственного гепатита колеблетс€ от нескольких дней до нескольких лет. —шттомы, течение. Ќа фоне приема лекарств по€вл€ютс€ обща€ слабость, тошнота, т€жесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличиваетс€ печень. »ногда признаком лекарственного гепатита могут быть только изменени€ в биохимических анализах крови. –аспознавание. ƒиагноз лекарственного гепатита ставитс€ после исключени€ вирусного гепатита, желчнокаменной болезни, опухолей печени, поджелудочной железы и желудка, и при наличии приема соответствующего медикамента. »зменени€ в биохимических анализах крови: повышаетс€ уровень билирубина, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, фракции глобулинов белка. »сход: выздоровление после отмены препаратов, его вызвавших. ѕри их повторном приеме признаки гепатита по€вл€ютс€ вновь. Ћечение. —м. алкогольный гепатит. √епатит хронический. √руппа заболеваний печени, развивающихс€ после перенесенного вирусного гепатита, приема некоторых медикаментов, при злоупотребленииалкоголем и с длительностью воспалительного процесса более б мес€цев.  роме того, возникает у больных с хроническими заболевани€ми органов брюшной полости -- гастритом, энтероколитом, панкреатитом, €звенной и желч нокамен ной болезн€ми, после резекции желудка, а также при заболевани€х, не имеющих отношени€ к желудочно-кишечному тракту: различных инфекционных, коллагенозах. ¬се хронические гепатиты можно разделить на следующие формы: хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит, хронический холестатический гепатит. ’ронический персистирующий гепатит. Ќаиболее доброкачественна€ форма. ћогут быть жалобы на незначительные ноющие боли или т€жесть в правом подреберье, непосто€нную общую слабость, утомл€емость. „асто больные не ощущают своего заболевани€, жалобы полностью отсутствуют. ѕечень незначительно увеличена, слабо болезненна€, редко увеличена селезенка, желтухи не бывает. »зменени€ в биохимическом анализе крови -- повышение трансаминаз, тимоловой пробы только в период обострени€. “ечение многолетнее, не прогрессирует. ѕри рациональном образе жизни (диета, запрет алкогол€) возможно выздоровление. Ћечение. ѕитание должно быть 4-разовое с полным исключением грибов, консервированных, копченых и в€леных продуктов, жареных блюд, изделий из шоколада, крема и сдобного теста, спиртного, ограничить употребление животных жиров (жирные сорта м€са, утка, гусь, свинина). 1-2 раза в год курсы витаминотерапии (группа ¬, аскорбинова€ кислота, рутин). Ќе рекомендуетс€ прием желчегонных препаратов. ќдин раз в 6-12 мес€цев больному проводить исследование крови на печеночные пробы. ’ронический активный гепатит (’ј“). Ёта форма развиваетс€ после вирусного (инфекционного) гепатита с выраженными воспалительно-некротическими из менени€ми. ∆алобы: обща€ слабость, утомл€емость, значительное снижение трудоспособности, тошнота, ухудшение аппетита, т€жесть и боли в правом подреберье. ѕомимо указанных жалоб у больных в зависимости от т€жести заболевани€ развиваетс€ геморрагический синдром (кровотечени€ из десен и носа, подкожные кровоизли€ни€), повышение температуры от низких субфебрильных до высоких цифр, по€вл€ютс€ на груди и плечах "сосудистые звездочки", присоедин€ютс€ поражени€ других органов: боли в суставах, воспалительные процессы в легких, почках, сердце, плеврит (воспаление плевры с накоплением в плевральной полости жидкости). ѕечень увеличена, болезненна€, плотна€, в большинстве случаев увеличена и селезенка. –аспознавание. Ѕиохимические исследовани€ крови: активность трансаминаз может превышать нормальные в 5-10 раз в зависимости от-степени т€жести процесса, нарушаютс€ белковые фракции крови -- снижаютс€ альбумины, повышаютс€ значительно гамма-глобулины. ¬ырастает уровень билирубина крови. ѕротромбин снижаетс€. ”«», сканирование (радиоизотопное исследование органов) вы€вл€ют увеличенные печень и селезенку, их диффузные изменени€. ѕримерно у половины больных наблюдаетс€ переход в цирроз печени, периоды ремиссии могут протекать от нескольких лет до нескольких мес€цев. Ћечение аналогично таковому при хроническом персистирующем гепатите. ѕротивопоказан прием желчегонных, печеночных экстрактов типа сирепара, анаболических гормонов (ретаболил), любых физиотерапевтических процедур. Ќазначение легалона, карсила, эссенциале не желательно, так как они могут вызвать нарастание воспалени€. Ћечение кортикостероидами (преднизолон), левамизолом (декарисом) только по назначению и под контролем врача. ѕри ’ј√ выраженной активности больные направл€ютс€ на ¬“Ё  дл€ определени€ группы инвалидности в св€зи со стойкой утратой трудоспособности. ’ронический холестатический гепатит. «аболевание печени диффузного характера в результате воспалени€ вдоль мелких желчных ходов, засто€ желчи в ткани печени. ѕро€влени€ и жалобы те же, что и при других хронических гепатитах, но значительнее выражена желтуха, котора€ обуславливает более выраженный кожный зуд, иногда еще до желтушности кожи. ѕод кожей, в углах глаз по€вл€ютс€ желтые плотные п€тна-ксантомы и ксантелазмы. ѕри биохимическом исследовании крови более высокий уровень билирубина щелочной фосфатазы (в 5 и более раз аыше нормы), холестерина. ѕринципы диетического питани€ и лечени€ те же, что при хроническом активном гепатите, а также витамины ј, ≈, ¬, викасол, дл€ уменьшени€ кожного зуда -- препараты, св€зывающие желчные кислоты (билигнин, холестирамин), желчегонные. √елатоз жировой (жирова€ дистрофи€ печени). ’роническое заболевание печени, характеризующеес€ жировой дистрофией печеночных клеток. ¬стречаетс€ довольно часто, развиваетс€ под воздействием алкогол€, токсических веществ (медикаментов), при сахарном диабете, анеми€х, заболевани€х легких, т€желых панкреатитах и энтеритах, неполноценном питании, ожирении. Ѕольные жалуютс€ на непосто€нную тошноту, тупые ноющие боли или т€жесть в правом подреберье и эпигастрии (под ложечкой), €влени€ метеоризма. ѕечень увеличена незначительно, обычно безболезненна€, с гладкой поверхностью, край ее закруглен »ногда увеличена селезенка. –аспознавание. ѕри ”«» брюшной полости -- повышение эхогенности печени, увеличение ее размеров. ¬ биохимическом исследовании крови незначительное повышение активности печеночных проб и изменени€ белковых фракций (более подробно см. ’ронические гепатиты). Ћечение. ƒиета N 5. ¬итамины группы ¬, метионин, липокаин, эссенциале, карсил, легалон -- курсами. √епатозы наследственные пигментные (доброкачественные гнпербнлнрубинсмпн). √руппа наследственно передающихс€ заболеваний, основным признаком которых €вл€етс€ повышение уровн€ билирубина в крови, гипербилирубинеми€. —индром ∆ильбера. «аболевание чаще обнаруживаетс€ в раннем возрасте, интенсивность желтухи в большинстве случаев незначительна€, может усиливатьс€ под вли€нием алкогол€, любых инфекционных заболеваний, после физического переутомлени€. —имптомы и течение. ∆алобы на боли в животе, общую слабость, повышенную утомл€емость, понижение аппетита, тошноту, горечь во рту, изжогу, отрыжку. Ѕоли обычно нос€т ноющий характер, чаще в правом подреберье, иногда с отдачей в правую лопатку. ќсновной признак -- желтуха различной степени: от незначительной желтушности склер глаз до выраженной желтухи слизистых и кожных покровов, изредка сопровождаютс€ кожным зудом. ”величенные размеры печени отмечаютс€ примерно у 60 % больных, селезенки -- 10 %. –аспознавание. Ћабораторные данные: повышение уровн€ билирубина, только в период обострени€ изменение печеночных проб -- повышение активности аланин-трансаминазы, щелочной фосфатазы, снижение уровн€ белков альбуминов. ѕримерно у каждого второго больного синдромом ∆ильбера отмечаетс€ сочетание с другими заболевани€ми: хроническим гепатитом, жировым гепатозом, холециститом, холангитом, €звенной болезнью, хроническим гастритом, энтероколитом, которые определ€ют изменени€ клиники. Ћечение. ƒиета N5 или друга€ в зависимости от сопутствующего заболевани€. ѕоливитамины, желчегонные средства. —индром –отора. ѕро€влени€ те же, что при синдроме ∆ильбера, основное различие -- периодически бывает темна€ моча (выделение уробилиногена). –аспознавание -- см. —индром ∆ильбера. ¬рем€ от времени моча дает положительную реакцию на желчные пигменты. «аболевание длитс€ много лет без какого-либо вли€ни€ на здоровье. √рыжа пищеводного отверсти€ диафрагмы. –езультат смещени€ через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чаще желудка. ¬стречаетс€ почти у 50 % пожилых лиц, сопутствует €звенной болезни, хроническому холециститу. ƒл€ образовани€ грыжи пищеводного отверсти€ достаточно развитьс€ с возрастом слабости мышечной и соединительной ткани диафрагмы, что приведет к расширению отверсти€, через которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную, или при частом повышении давлени€ в брюшной полости, обусловленном т€желой физической нагрузкой, кашлем, запорами, перееданием. —имптомы и течение. Ќередко грыжа никак себ€ не про€вл€ет и определ€етс€ как "находка" при исследовании желудка по поводу других заболеваний.  лассический вариант представлен синдромом рефлюксэзофагита: спонтанные или при наклоне вперед боли у нижней трети грудины или за ней, отдают вверх или в спину, различной интенсивности изжога в положении больного лежа, котора€ проходит, если он с€дет или встанет, икота, отрыжка воздухом. —амыми серьезными осложнени€ми €вл€ютс€ ущемление грыжи и кровотечени€ из образовавшихс€ €зв пищевода или желудка. Ћечение. ƒиета N 1, сливки, р€женка, взбитый €ичный белок, употребление до еды растительных масел, лучше с содержанием витамина ј -- облепиховое или шиповника, алмагель. ѕри бол€х -- папаверин, платифиллин, атропин. ќперативное лечение -- только при осложнени€х. ƒисбактерноз. Ќарушение состава микрофлоры кишечника, в норме засел€ющей его, и размножение микробов, в норме отсутствующих. ƒисбактериоз может быть самосто€тельным заболеванием или сопровождать болезни толстой кишки. ѕричиной его возникновени€ могут быть нарушени€ переваривани€ пищи при различных заболевани€х желудочно-кишечного тракта, неконтролируемый или длительный прием антибиотиков, которые подавл€ют рост нормальной флоры кишечника. —имптомы, течение. ’арактерно: снижение аппетита, непри€тный привкус и запах изо рта, тошнота, вспучивание живота, поносы или запоры, в€лость, общее недомогание. ћожет повышатьс€ температура до 37-38№—.  аловые массы имеют непри€тный гнилостный запах. ƒисбактериоз часто не вызывает ухудшени€ общего самочувстви€, а вы€вл€етс€ только при исследовании кала. ѕри длительном течении могут развитьс€ гиповитаминозы, особенно группы ¬. Ћечение. ѕрежде всего отмена антибиотиков, вызвавших дисбактериоз, и лечение основного заболевани€. —тационарные услови€ только при т€желых случа€х. “ерапи€ разнообразна€ и зависит от формы дисбактериоза. »з общеукрепл€ющих рекомендуютс€ витамины. ƒуоденит хронический. «аболевание 12-перстной кишки, основным про€влением которого €вл€ютс€ изменени€ слизистой в виде воспалени€, атрофии, эрозий. ћожет быть самосто€тельным заболеванием, а также сопутствующим €звенной болезни, хроническому панкреатиту, холециститу, гастриту, пищевой аллергии, заболевани€м печени. —имптомы и течение. ’арактерна боль под ложечкой различной интенсивности, в разное врем€ суток, в том числе "голодные", ночные, могут быть посто€нными в виде распирани€ и т€жести, тошнота, склонность к запорам, изжога, отрыжка воздухом. “ечение заболевани€ многолетнее. ќбострени€ чаще весной или ќ—≈Ќ№ё, после погрешности в еде, дл€тс€ от 2 недель до 1,5 мес€цев. —имптоматика обострений у некоторых больных напоминают таковую при €звенной болезни 12-перстной кишки. „аще кислотность желудочного сока нормальна€ или повышенна€, пониженна€ бывает при сопутствующих гастрите с атрофией слизистой. ƒуоденит может осложнитьс€ кровотечением из эрозий. –аспознавание. ѕри остродуоденоскопии вы€вл€ют изменени€ слизистой воспалительного характера (отек, покраснение) и наличие эрозий-€звоподобпые поверхностные повреждени€ слизистой. ƒанные рентгенологического исследовани€ мало информативны. Ћечение. ¬ период обострени€ диета N 1. ѕри болевом синдроме-холинолитики (метацин, платифиллин, атропин), но-шпа, папаверин. ÷ерукал -- при нарушении моторики 12-перстной кишки, котора€ про€вл€етс€ тошнотой, метеоризмом, т€жестью под ложечкой, курсами 7-10 дней. ƒл€ улучшени€ трофики слизистой -- витамины гр. ¬, алоэ, ретаболил, пожилым больным -- инъекции никотиновой кислоты. ƒл€ местного воздействи€ на слизистую при повышенной кислотности примен€ют антациды, ее нейтрализующие: викалин, викаир, алмагель, смесь соды и магнезии, эту группу препаратов лучше принимать через час после еды. Ћицам с неустойчивой психоэмоциональной сферой назначают препараты успокаивающего действи€. ¬не обострени€ рекомендуетс€ соблюдать режим питани€ 4 раза в сутки, исключив консервы, копчености, пр€ности, алкоголь. —апаторпо-курортное лечение только в стадии ремиссии. ∆елчна€ (печеночна€) колика. ѕриступообразные, обычно сильные боли в правом подреберье €вл€ютс€ про€влением различных заболеваний желчевывод€щих путей в результате нарушени€ оттока желчи из желчного пузыр€ или по общему желчному протоку. —трем€сь преодолеть преп€тствие, мешающее движению желчи, интенсивно сокращаетс€ гладка€ мускулатура желчного пузыр€ и протоков, что и €вл€етс€ причиной возникновени€ болей. ѕеченочную колику вызывают перемещение желчного "песка", заклинившийс€ в желчных пут€х камень или его перемещение, пробки из слизистых масс при холецистите, стеноз большого дуоденального сосочка при воспалении или росте опухоли, стойкое нарушение двигательной функции желчных путей -- дискинези€. —имптомы и течение. ≈сли желчный камень отходит обратно в полость желчного пузыр€ или проталкиваетс€ в общий желчный проток, а затем и в кишку, преп€тствие на пути желчи исчезает, и боль стихает даже без медицинской помощи. ѕриступы провоцируют погрешности в еде: обильна€, жирна€ и жарена€ пища, алкоголь, холодные газированные напитки, а также физическа€ перегрузка, тр€ска€ езда. Ѕоль возникает в правом подреберье или под ложечкой, может отдавать в спину, правую половину грудной клетки, правую надключичную область, правую лопатку и правую руку. Ќередки тошнота и рвота, не принос€щие облегчени€, метеоризм и задержка стула. ” некоторых больных может повыситьс€ температура, развитьс€ кратковременна€ желтуха. –аспознавание. ѕричины возникновени€ приступа желчной колики вы€вл€ют при ультразвуковом исследовании брюшной полости, холецистографии или внутривенной холангиографии, при последних двух исследовани€х также диагностируетс€ дискинези€ желчевывод€щих путей. ќб€зательно проводитс€ гастродуоденоскопи€ дл€ осмотра области фатерова соска. Ћечение.  упирование приступа желчной колики спазмолитиками в инъекци€х: папаверином, но-шпой, атропином, платифиллином, баралгином, а также приемом нитроглицерина под €зык. ƒл€ усилени€ терапевтического действи€ спазмолитики можно комбинировать с анальгином или дроперидолом. ѕри отсутствии эффекта в услови€х стационара прибегают к новокаиновой блокаде. ∆елчнокаменна€ болезнь. ќсновным про€влением заболевани€ €вл€етс€ наличие камней в желчном пузыре и протоках. √лавна€ причина камнеобразовани€ -- нарушение обмена холестерина, желчных кислот и билирубина, воспаление в желчном пузыре и застой в нем желчи. „аще страдают женщины. ќбраз жизни вли€ет на возникновение желчнокаменной болезни: переедание, мала€ подвижность, особенно при сид€чей работе, нерегул€рное питание, ожирение. —имптомы и течение. ќсновные клинические про€влени€ болезни -- приступы желчной колики (см. соответствующий раздел). ≈сли к ним присоедин€етс€ воспаление желчного пузыр€, то тогда заболевание расцениваетс€ как острый калькулезный холецистит. ¬не приступов у больных бывает т€жесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, иногда длительное врем€ больные не замечают у себ€ каких-либо признаков наличи€ камней, их случайно вы€вл€ют при обследовании по поводу других заболеваний. –аспознавание. –аспознаванию камней способствуют ультразвуковое исследование (”«») брюшной полости, холангиографи€, холецистографи€, последн€€ не рекомендуетс€ при желтухе. Ћечение. ¬ насто€щее врем€ преобладает холецистэктоми€ -- удаление желчного пузыр€ с камн€ми. ѕри камн€х, свободно "лежащих" в полости желчного пузыр€ и состо€щих только из холестерина, размером не более 2 см, их можно растворить хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотой.  урс лечени€ длитс€ год и дольше, через несколько лет более чем у половины больных вновь образуютс€ камни. ƒругой специфический метод -- экстракорпоральпа€ волнова€ ударна€ литотрипси€ (разрушение камней ударной волной, которую создают специальные генераторы). ѕоказани€ дл€ этого вида лечени€ ограничены холестериновым составом камней, их количеством не более трех, размером не свыше двух сантиметров, сохранением функции желчного пузыр€, что необходимо дл€ эвакуации остатков камней. ћетод противопоказан при беременности, аневризме сосудов брюшной полости, воспалительных заболевани€х желчного пузыр€, печени, поджелудочной железы, желчевывод€щих путей, нарушении свертывани€ крови, наличии водител€ ритма, приеме медикаментов, вли€ющих на свертывание крови. ѕостхолецистэктомический синдром. –азличные болезненные про€влени€, которые наблюдаютс€ после удалени€ желчного пузыр€. —имптомы и течение. ∆алобы: т€жесть и тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью. »ногда боли приступообразно усиливаютс€, сопровождаютс€ общей слабостью, сердцебиением, потливостью. Ѕолее серьезное последствие -- наличие камней в протоках, воспаление или сужение большого дуоденального сосочка, воспалительна€ или посттравматическа€ стриктура (сужение) общего или печеночного протоков. Ётот синдром про€вл€етс€ желчной коликой, желтухой, повышенной температурой. ѕризнаки постхолецистэктомического синдрома по€вл€ютс€ в различные сроки после операции, нос€т непосто€нный характер, периоды ухудшени€ чередуютс€ с ремиссией. –аспознавание. ќбследование дл€ уточнени€ характера постхолецистэктомического синдрома в услови€х стационара. ћетоды исследовани€: ультразвуковое исследование брюшной полости, внутривенна€ холангиографи€, гастродуоденоскопи€ дл€ осмотра области фатерова сосочка, ретроградна€ холангиопанкреатографи€. Ћечение. ƒиетический стол N 5 с ограничением жирной пищи, дл€ улучшени€ оттока желчи желчегонные: аллохол (по 2 таб. 3 раза в день), холензим (по 1 таб 3 раза в день), отвар цветков бессмертника, отвар или настой, или жидкий экстракт кукурузных рылец, холагол, циквалон, никодин. ƒл€ сн€ти€ болей спазмолитики -- но-шпа, галидор, папаверин, платифиллин. »ногда йриходитс€ прибегать к повторной операции.  олит хронический. ¬оспалительные, дистрофические и атрофические изменени€ слизистой толстой кишки, которые сопровождаютс€ ее моторными и секреторными "нарушени€ми. ѕричины хронического колита: инфекционные заболевани€ (прежде всего дизентери€), дефекты питани€, воздействи€ токсических веществ (свинец, мышь€к, ртуть), лекарственных препаратов (бесконтрольный прием антибиотиков, слабительных), болезни желудочно-кишечного тракта (панкреатиты, гастриты). —имптомы и течение. ќсновные признаки: тупые, ноющие, схваткообразные боли в разных отделах живота, но иногда разлитые без четкой локализации, они всегда интенсивные после еды и ослабевают после дефекации и отхождени€ газов. ћогут усиливатьс€ при ходьбе, тр€ске, после очистительных клизм. ”рчание и метеоризм -- вздутие живота, сочетание поносов и запоров (неустойчивый стул), ощущение неполного опорожнени€ кишечника, после еды могут возникать позывы к дефекации. ѕонос бывает до 5-6 раз в сутки, в кале примеси слизи или крови в виде прожилок. ћогут присоединитьс€ боли в заднем проходе из-за воспалени€ слизистой пр€мой и сигмовидной кишки. ѕри пальпации живота определ€етс€ болезненность по ходу толстого кишечника, чередование его спазмированных и расширенных участков. “ечение заболевани€ волнообразное: ухудшени€ смен€ютс€ временной ремиссией. –аспознавание. »сследование толстой кишки при ирриго-- и колопоскопии позвол€ет точно поставить диагноз хронического колита. ќб€зательно проводить ректороманоскопию -- осмотр слизистой пр€мой кишки ректоскопом. ѕри необходимости во врем€ колоноскопии беретс€ биопси€ слизистой толстой кишки дл€ исследовани€ под микроскопом. Ћечение. ѕитание дробное 6-7 раз в сутки, назначаетс€ одна из диет NN 4,46, 4в. ѕри выраженном обострении первые одиндва дн€ рекомендуетс€ голод. ¬ диетическом питании -- слизистые супы, некрепкие м€сные бульоны, протертые каши на воде, отварное м€со в виде паровых котлет и фрикаделек, €йца всм€тку, варена€ речна€ рыба, кисели, сладкий чай. јнтибактериальную терапию назначают курсами по 4-5 дней, при легкой и средней степени т€жести -- сульфаниламиды, при отсутствии от них эффекта -- антибиотики широкого спектра действи€: тетрациклин, биомицин в обычной терапевтической дозировке. ¬ т€желых случа€х -- комбинаци€ антибиотиков с сульфаниламидами. ѕри выраженных бол€х -- спазмолитики (папаверин, ношпа, платифиллин). ¬итамины группы ¬, аскорбиновую кислоту лучше в инъекци€х. ѕри преимущественном поражении пр€мой кишки назначают лечебные клизмы: масл€ные (масло облепихи, шиповника, рыбий жир с добавлением 5-10 капель витамина ј), а также противовоспалительные с гидрокортизоном. ¬не обострени€ показано санаторно-курортное лечение.  олит неспецифический €звенный. ’роническое заболевание толстой кишки с развитием €зв в слизистой и кровоизли€ний на фоне распространенного воспалени€. ѕричины возникновени€ не известны. ќбострени€ провоцируют физические перенапр€жени€, стрессовые ситуации. „аще болеют женщины. ѕоражение кишки может быть на всем прот€жении -- тотальное или только на отдельном участке -- сегментарное. ¬овлечение пр€мой кишки в болезненный процесс почти посто€нное. —имптомы и течение. ѕревалируеттриада жалоб: понос, выделение крови с каловыми массами, боли в животе. –еже в каловых массах примесь гно€. Ќарушено общее самочувствие: снижение аппетита, апати€, похудание, температура повышаетс€ до 37,540№—. «аболевание может протекать очень т€жело, сопровожда€сь кровотечением из €зв, прободением стенки кишки, перитонитом, полипозом, опухол€ми, сепсисом, дистрофией внутренних органов. “ечение заболевани€ многолетнее, требует посто€нной поддерживающей терапии. –аспознавание. –екторомано-- и колопоскопии вы€вл€ют отек, покраснение и кровоточивость слизистой пр€мой кишки и других отделовтолстой кишки, €звы и псевдополипы. Ѕиопси€ слизистой подтверждает диагноз. ѕри ирригоскопии в далеко зашедших случа€х толста€ кишка выгл€дит как "водопроводна€ труба". ¬ анализах крови -- повышение количества лейкоцитов, понижение гемоглобина (анеми€), ускорение —ќЁ. Ћечение. ¬ период обострени€ соблюдать постельный режим, назначаетс€ диета NN 4, 4б, 4в, в нее вход€т фрукты и овощи, протертые слизистые супы, круп€ные каши на воде, отварное м€со (фарш, паровые котлеты, фрикадельки), отварна€ рыба. »сключают цельное молоко, его продукты. ћедикаментозное лечение начинают с группы препаратов сульфасалазина и салазопиридазина. ¬ т€желых случа€х назначают преднизолон, дозы подбираютс€ индивидуально врачом с постепенной отменой через мес€ц, длительность курса лечени€ 3-4 мес€ца.  апельные клизмы с гидрокортизоном ( 125 мг на 200-250 мл теплой воды 1-2 раза в сутки), можно микроклизмы с преднизолоном (3060 мг на 50 мл теплой воды) или свечи с преднизолоном (5-10 мг на свечу). ¬€жущие средства: висмут с танальбином по 0,5 гр (3 раза в день), бела€ глина (1-2 ч. ложки 3 раза в день). ¬итамины группы ¬, растворы глюкозы, солей, белковые препараты ввод€т в инъекци€х и капельницах. ѕри неэффективности медикаментозных средств, образовании кишечной непроходимости, прободении стенки кишки, перерождении в рак необходимо хирургическое вмешательство. Ћечение обострени€ только в услови€х стационара.  рона болезнь. —пецифическое воспаление стенки кишечника счеткими границами участков поражени€. —опровождаетс€ изъ€влением, распадом ткани, при рубцевании которой просвет кишки сужаетс€. ѕораженные участки кишки могут находитьс€ друг от друга на рассто€нии, так называемые "прыжки кенгуру". –едко воспал€ютс€ отделы желудочно-кишечного тракта выше кишечника: желудок, пищевод. ѕроцесс захватывает все слои стенки, выгл€дит в виде €зв щелевидной формы или трещин. —имптомы и течение. Ѕолезнь  рона характеризует длительное хроническое течение. ∆алобы: посто€нные боли в различных местах живота, поносы с отхождением полужидкого стула с небольшой примесью крови и слизи, вздутие и урчание в животе, похудание, боли в суставах. ѕри поражении конечной части тонкой кишки (терминальный илеит) по€вл€ютс€ боли в правой подвздошной области, рвота, повышение температуры, что часто приводит к оперативному вмешательству из-за подозрени€ на острый аппендицит. —ужение просвета тонкой кишки сопровождаетс€ ее непроходимостью. »з осложнений следует отметить прободение кишки на месте образовани€ €зв с последующим формированием абсцесса в брюшной полости, свищей и редко перитонита. –аспознавание. ѕри колоноскопии осматриваютс€ все участки толстой кишки и конечный тонкой с об€зательной биопсией измененных участков. Ћечение. јналогично лечению неспецифического €звенного колита (см. соответствующий раздел). ѕри развитии осложнений -- оперативное вмешательство. ѕанкреатит острый. ¬оспалительные изменени€ и некроз (распад) ткани поджелудочной железы с дальнейшим исходом в атрофию, фиброз или обызвествление органа. ќстрый панкреатит может про€вл€тьс€ или только воспалением с отеком того или иного отдела железы, или некрозом с нагноением и образованием множества абсцессов (гнойников) в ткани и кровоизли€ни€ми, что приводит к крайне т€желому состо€нию больного и нередко летальному исходу даже при активном лечении. ќсновные причины возникновени€ острого панкреатита: образование камней или "песка" в протоке железы, острый холецистит, воздействие алкогол€, заболевани€ желчного пузыр€, постхолецистэктомический синдром, воспаление сосочка, через который проток поджелудочной железы выходит в просвет 12перстной кишки, значительные пищевые нагрузки (жирные и острые блюда), лекарственна€ аллерги€. ” пожилых лиц имеет значение нарушение кровообращени€ поджелудочной железы: тромбозы, эмболии, атеросклеротический процесс в сосудах. –азличают следующие формы острого панкреатита: иптерстициальный панкреатит -- острый отек поджелудочной железы; геморрагический панкреатит -- кровоизли€ни€ в ткань железы; острый панкреонекроз-железа плотна€ с очагами распада; острый холециотопанкреатит -- сочетание острого холецистита и панкреатита; гнойный панкреатит -- в железе очаги гнойного расплавлени€. ”казанные формы могут быть также периодами течени€ панкреатита у одного больного. „аще болеют женщины, а также лица, склонные к полноте и в пожилом возрасте. —имптомы и течение. ѕосто€нный и ведущий симптом -- боли в животе, чаще всего посто€нные, тупые или режущие, по мере развити€ заболевани€ нарастают до сильных, привод€ иногда к шоку, локализуютс€ высоко под ложечкой, в правом или левом подреберье, при поражении всей железы нос€т опо€сывающий характер. „аста€ рвота, не принос€ща€ облегчени€, в рвотных массах примесь желчи. —ухость во рту, тошнота, икота, отрыжка. ѕри прогрессирующем течении общее состо€ние больного быстро ухудшаетс€: начинает повышатьс€ температура, учащаетс€ пульс, по€вл€етс€ одышка, артериальное давление понижаетс€, выступает липкий пот, €зык становитс€ сухим с обильным налетом, кожные покровы бледнеют, далее приобретают землисто-серый цвет, черты лица заостр€ютс€. ѕри осмотре живот вздут, есть признаки пареза (отсутствие сокращений) желудка и кишечника. Ќа фоне сильных болей в животе при пальпации его долго не определ€етс€ напр€жение мышц, и только в более поздние сроки обозначаютс€ симптомы раздражени€ брюшины. ѕри остром панкреатите наблюдаютс€ осложнени€ как со стороны органов брюшной полости, так и органов, расположенных за ее пределами. ¬ первую группу вход€т абсцессы и флегмоны сальниковой сумки, внутрибрюшинные, перитонит, острые эрозии и €звы желудочно-кишечного тракта, во вторую -- отек легких, пневмони€ и абсцессы легких, экссудативный плеврит (накопление жидкости в плевральной полости). „асто заболеванию сопутствует гепатит, нарушение углеводного обмена -- повышение уровн€ сахара в крови и его по€вление в моче. –аспознавание. ¬ анализах крови лейкоцитоз, ускорение —ќЁ, рост уровн€ амилазы, гипер-- или гипогликеми€ (повышение или понижение сахара в крови). ќдин из характерных -- повышение амилазы в моче. ѕри обзорной рентгенографии брюшной полости -- признаки пареза кишечника, метеоризма толстой кишки, высокое сто€ние диафрагмы; в плевральных полост€х может определ€тьс€ жидкость. ѕри ультразвуковом исследовании отмечаетс€ увеличение поджелудочной железы за счет воспалени€, кисты, наличие абсцессов. ¬ более сложных случа€х проводитс€ лапароскопи€ -- осмотр органа через лапароскоп. Ћечение. √оспитализаци€ в хирургический стационар в первые часы заболевани€, так как быстро начатое лечение может остановить воспаление на начальных этапах. ¬ первые 3-4 суток назначаютс€ строгий постельный режим, голод, щелочное питье (раствор соды, минеральна€ вода Ѕоржоми), грелка со льдом на живот, промывание желудкахолодной водой через зонд. ¬ инъекци€х и в капельницах ввод€т спазмолитики (но-шпа, атропин, папаверин, баралгин), обезобивающие (анальгин, амидопирин), новокаин, новокаиновые блокады, реополиглюкип, гепарин, мочегонные дл€ сн€ти€ отека. ƒл€ подавлени€ панкреатической секреции, котора€ усугубл€ет воспаление железы, назначают алмагель, смесь Ѕурже, циметидин, ранисан, а также контрикал, гордокс, трасилол. ƒл€ предупреждени€ вторичной инфекции проводитс€ терапи€ антибиотиками (ампиокс, цефалоспорины, гентамицин, канамицин). »сход при отечной форме острого панкреатита благопри€тный, при остальных (геморрагический, гнойный) -- летальный. ѕанкреатит хронический. ћедленно прогрессирующее воспаление поджелудочной железы, сопровождаетс€ нарушени€ми ее функций, периоды обострении смен€ютс€ ремисси€ми. »сход заболевани€ -- фиброз ткани поджелудочной железы или ее обызвествление. ћожет быть следствием острого панкреатита и поражени€ других органов пищеварительного тракта: холецистита, €звенной болезни, заболеваний кишечника, печени, состо€ни€ после холецистэктомии, инфекционных заболеваний. ¬ажную роль играет алкоголизм. ¬ результате хроничесского воспалени€ ткани железы происходит ослабление ее функции переваривани€ пищи, развиваетс€ сахарный диабет. ¬оспалительный процесс может поражать всю железу или отдельные ее части: головку, тело, хвост. –азличают следующие формы хронического панкреатита: "латентна€" или бессимптомна€ -- длительное врем€ больные не ощущают какихлибо изменений в самочувствии; "болева€" -- про€вл€етс€ посто€нными бол€ми в верхней половине живота, усиливающимис€ во врем€ обострени€ до сильных; "хроническа€ рецидивирующа€" -- вне обострени€ жалобы отсутствуют, при рецидиве -- характерные болевые ощущени€; "псевдоопухолева€" -- очень редка€ форма, при которой поражаетс€ головка поджелудочной железы и увеличиваютс€ ее размеры из-за разрастани€ фиброзной ткани. —имптомы и течение. ¬ период обострени€ боли под ложечкой, в левом подреберье с отдачей в левую половину грудной клетки или лопатку, иногда опо€сывающие, интенсивностью от тупых, ноющих до резких, напомина€ таковые при остром панкреатите (приступообразные или посто€нные), рвота (особенно после жирной пищи), иногда поносы с примесью непереваренной пищи, сухость во рту, похудание. ƒаже вне обострений больные могут ощущать тупые боли, тошноту, запоры, у некоторых обильный кашицеобразный стул "жирного" характера (плохо смываетс€ водой), что св€зано с неперевариваемостью жира. ќбычно поносы свидетельствуют о серьезных нарушени€х переваривающей способности поджелудочной железы. –аспознавание. ”льтразвуковое исследование брюшной полости: увеличенна€ или уменьшенна€ в размерах железа, плотна€, иногда с участками фиброза, обызвествлени€, неровные фестончатые кра€. ¬ период обострени€ -- лейкоцитоз и ускорение —ќЁ, повышение амилазы крови и мочи. ѕоследние два анализа специфичны только дл€ панкреатита.  опрологическое исследование кала: примесь непереваренной пищи, нейтральный жир, непереваренные мышечные волокна с поперечной исчерченностью. Ќепосто€нна€ гипергликеми€ -- повышение сахара в крови. Ћечение. ¬ период обострени€ об€зательна госпитализаци€. ¬ первые 2-4 суток голод и питье щелочных растворов (соды), в последующие дни диета NN 5а, 5. ƒл€ купировани€ болей в инъекци€х папаверин, атропин, но-шпа, введение новокаина внутривенно или в виде блокад, антиферментные препараты в капельницах; контрикал, гордокс, трасилол, аминокапронова€ кислота. ѕри выраженном обострении дл€ подавлени€ желудочной секреции -- алмагель, циметидин, ранитидин. јнтибиотики широкого спектра действи€. ¬не обострени€ рекомендуетс€ соблюдение диеты N 5. ѕри обильной еде, склонности к запорам, вспучиванию живота, низкой неревариваемости пищи прием с перерывами ферментативных препаратов: панкреатина, панзинорма, оразы, дигестала, мезим-форте. ѕолностью исключить алкоголь. ѕеченочна€ недостаточность. –азвиваетс€ при т€желых формах острого гепатита и при прогрессировании хронических поражений печени в результате нарушени€ его функций. —имптомы и течение. ќсновными клиническими про€влени€ми €вл€ютс€ изменени€ нервно-психического статуса, что обусловлено развитием печеночной энцефалопатии (повреждение головного мозга под воздействием токсических веществ). —начала у больных мен€етс€ поведение, снижаетс€ способность концентрировать внимание (не понимает читаемый текст, с трудом считает), нарушаетс€ ритм сна и бодрствовани€, эмоциональное возбуждение смен€етс€ подавленностью настроени€. Ќарастает желтуха, размеры асцита. ѕо мере прогрессировани€ сознание становитс€ спутанным, по€вл€ютс€ начальные признаки печеночной комы (галлюцинаторно-бредовые эпизоды и нарастающа€ неопр€тность), что иногда приводит к первичному обращению к психиатру, а значит поздней диагностике и зат€гиванию начала адекватного лечени€.  онечна€ фаза печеночной комы: потер€ сознани€, учащение дыхани€ и пульса, снижение артериального давлени€. ќстра€ печеночна€ недостаточность развиваетс€ быстро, в течение нескольких часов или дней, и при своевременной терапии может быть обратимой. ’роническа€ печеночна€ недостаточность нарастает постепенно, на прот€жении нескольких недель или мес€цев с переходом в печеночную кому и, как правило, с летальным исходом. Ћечение. ѕроводитс€ только в услови€х стационара. –егул€рный, с ут€желением состо€ни€ все более тщательный гигиенический уход. ƒиета N 5 (протерта€). ≈жедневно -- очистительные клизмы. ѕрименение антибиотиков широкого спектра действи€ (мономицин, канамицин). ¬нутривенное введение в капельницах 5 % раствора глюкозы, гемодеза, солевых растворов, витаминов группы ¬, аскорбиновой кислоты. ѕри наличии асцита назначаютс€ мочегонные средства. —индром раздраженной кишки. ћожет быть основным заболеванием или сопутствующим многим болезн€м желудочно-кишечного тракта. ѕреобладают больные до 40 лет. —имптомы и течение. ќсновные жалобы: боли в животе, чаще в нижней его части или в левой половине, приступообразные или посто€нные, иногда усиливаютс€ после еды и ослабевают после акта дефекации. Ѕеспоко€т запоры, поносы или их чередование, метеоризм. ¬ кале может быть небольша€ примесь слизи. –аспознавание. ѕри ректоромано-- и колоноскопии слизиста€ кишки нормальна€ или слегка покрасневша€, спастические сокращени€ толстой кишки. ѕри ирригоскопии -- множественные сокращени€ циркул€рных мышц, неполное опорожнение сигмовидной кишки, пассаж контрастного вещества (бари€) по кишечнику чаще ускоренный и неупор€доченный. Ћечение. ƒиета N4. –екомендуютс€ м€со и рыба в отварном виде, протертые овощи и фрукты, свежий кефир, простокваша, из сладостей -- мед и варенье. ѕищу употребл€ть в холодном и теплом виде. »з медикаментозных средств лицам с возбудимой нервной системой назначают легкие седативные средства. ’ороший эффект оказывают препараты с красавкой, курсы витамина ¬, инъекции никотиновой кислоты. ѕри запорах -- растительные слабительные. ’оланшты. ¬оспаление желчных протоков. ѕо течению и морфологическим изменени€м в протоках может быть острым, подострым и гнойным. „асто протекает как сопутствующее поражение при остром холецистите, постхолецистэктомическом синдроме, а также может быть самосто€тельным заболеванием. —имптомы и течение. ќсновными про€влени€ми €вл€ютс€ боли в правом подреберье, лихорадка с ознобами, потами, тошнота, рвота. ѕечень увеличена и болезненна. ѕо мере прогрессировани€ болезни может увеличитьс€ селезенка. „астый симптом желтуха, котора€ сопровождаетс€ кожным зудом. ѕри гнойном холангите все клинические признаки воспалени€ более выражены, температура повышаетс€ до 40№—, возможно развитие поддиафрагмального абсцесса, сепсиса. ћожет осложн€тьс€ гепатитом, в т€желых случа€х с печеночной комой. –аспознавание. ƒиагноз ставитс€ на основании характерных симптомов. ¬спомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количество лейкоцитов, ускорение —ќЁ, изменени€ в биохимических анализах. »спользуют холангиографию, гастродуоденоскопию, ретроградную холапгиографию, реже лапароскопию (осмотр органов брюшной полости через лапароскоп). Ћечение. ƒиета NN 5а, 5. јнтибиотики широкого спектра действи€, медикаменты нитрофуранового р€да, желчегонные, спазмолитики. ¬ р€де случаев показано хирургическое вмешательство: удаление камней из желчных протоков, рассечение сужени€ фатерова соска. —анаторно-курортное лечение в стадии ремиссии. ’олецистит острый. ¬оспаление стенки желчного пузыр€ при проникновении в него микробов. ¬озможно как на фоне желчнокаменной болезни, так и при отсутствии камней. „аще страдают женщины. —имптомы и течение. “ипично острое начало после погрешности в диете: обильной, жирной, жареной или острой пищи, употреблени€ алкогол€, кондитерских изделий с кремом, грибов и др. Ѕоли в правом подреберье обычно сильные (как при желчной колике), отдают в спину, правую лопатку, правую надключичную область. ≈сли присоедин€етс€ панкреатит, то они распростран€ютс€ до левого подреберь€. ” пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца, одновременно могут возникать боли слева от грудины или за грудиной -- рефлекторна€ стенокарди€. ” многих больных -- тошнота и рвота, сначала съеденной пищей, в дальнейшем -- примесью желчи или желчью. “емпература повышаетс€ от низких субфебрильных цифр до высоких. ѕри пальпации живота определ€етс€ болезненность в правом подреберье и под ложечкой, мышцы живота напр€жены, через 2-4 дн€ начинает прощупыватьс€ болезненно напр€женный желчный пузырь в виде округлого образовани€, а также увеличенна€ болезненна€ печень. ѕульс учащен, артериальное давление имеет тенденцию к снижению большинства больных на 2-3 сутки по€вл€етс€ желтушность кожных покровов, склер и слизистых. –азличают следующие формы острого холецистита.  атаральна€ форма протекает с невысокой температурой, умеренными бол€ми длительностью от 2 до 7 дней, незначительными изменени€ми в анализах крови -- лейкоцитоз до 12000. —воевременна€ и правильна€ медикаментозна€ терапи€ приводит к выздоровлению, в противном случае может перейти в флегмонозную форму. ‘легмонозный холецистит выражен т€желее: сильные боли, часто рвота, непринос€ща€ облегчени€, высока€ температура (38-39№—), ознобы, выраженна€ обща€ слабость, потер€ аппетита, в анализах крови выраженный лейкоцитоз. √ангренозный холецистит протекает т€желее, чем флегмонозный, температура выше 39№—, часто присоедин€етс€ перитонит -- воспаление брюшины. Ѕез своевременной операции может закончитьс€ смертельным исходом. ” пожилых людей даже флегмонозный и гангренозный холецистит не всегда четко очерчены: повышение температуры может быть незначительным, боли и симптомы раздражени€ брюшины слабо выражены или совсем отсутствуют.   осложнени€м острого холецистита относ€тс€: перфораци€ (нарушение целостности стенки) желчного пузыр€ с последующим развитием гнойного или желчного перитонита, образование свищей или абсцессов, острые холангиты. «акупорка шейки пузыр€ или его протока при вклинивании большого камн€ приводит к раст€жению желчного пузыр€, если слизью, тогда это называетс€ "мукоцеле", прозрачным транссудатом -- "вод€нка", гноем -- "эмпиема". —опутствующее воспаление поджелудочной железы -- реактивный панкреатит довольно частое осложнение. –аспознавание острого холецистита затруднено, так как его про€влени€ напоминают другие заболевани€ органов брюшной полости: острый аппендицит, панкреатит, перфоративную €зву желудка и 12-перстной кишки, правостороннюю почечную колику и острый пиелонефрит. ƒиагноз ставитс€ ца основании клиники, из лабораторных данных имеют значение количество лейкоцитов. ”«» позвол€ет вы€вить камни в желчных пут€х, отек стенки желчного пузыр€, его размеры, состо€ние магистральных желчных протоков. »з рентгенологических методов имеет значение обзорный снимок брюшной полости. Ћечение. Ѕольные с острым холециститом независимо от состо€ни€ должны госпитализироватьс€ в хирургическое отделение стационара. Ќазначаетс€ постельный режим, голод, грелка со льдом на правое подреберье. ¬ инъекци€х ввод€тс€ спазмолитики, баралгин, анальгин. ѕроводитс€ дезинтоксикационна€ терапи€ внутривенным введением растворов 5% глюкозы, физиологического раствора, гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки. Ќазначаютс€ антибиотики широкого спектра действи€. ≈сли в течение 24 часов интенсивного лечени€ воспалительный процесс не стихает, больным показано оперативное вмешательство -- удаление желчного пузыр€ (холецистэктоми€). ’олецистит хронический. ¬оспаление желчного пузыр€ развиваетс€ постепенно, редко после острого холецистита. ѕри наличии камней говор€т о хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии -- хроническом бескаменном холецистите. „асто протекает на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. „аще страдают женщины. —имптомы и течение. ∆алобы на тупые ноющие боли или дискомфорт в правом подреберье, подложечной области, иногда под правой лопаткой, тошноту, горечь во рту, вздутие живота. ѕо€вление этих ощущений, как правило, св€зано с употреблением жирной, жареной пищи, копченостей, иногда после нее начинаютс€ поносы. ѕри пальпации живота определ€етс€ болезненность в правом подреберье, реже увеличенна€ печень, тоже болезненна€. ѕри обострении много сходного с клиникой острого холецистита: боли нос€т характер печеночной колики, температура может повышатьс€ до субфебрильных цифр. ∆елтуха по€вл€етс€ только при осложненном течении: закупорке общего желчного протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже панкреатите. ’ронический холецистит сопровождаетс€ часто дискинезией -- нарушением моторной функции самого пузыр€ и желчевывод€щих путей. ѕри дискинезии по гипомоторному типу уменьшаетс€ объем сокращенного пузыр€, замедление его опорожнени€ с последующим застоем желчи, по гипермоторному типу, наоборот, ускорена сократительна€ функци€, что про€вл€етс€ приступообразными бол€ми ноющего или схваткообразного характера. ƒискинезии желчевывод€щих путей даже при отсутствии хронического холецистита вли€ют на самочувствие больного. –аспознавание. ƒиагноз ставитс€ на основании клиники, данных ”«» брюшной полости, холецистографии, анализа дуоденального содержимого. Ћечение. ƒиета N 5, полностью исключающа€ жирные и жареные блюда, желательно преобладание растительной пищи. –екомендуютс€ минеральные воды из источников: ≈ссентуки, ƒжермук, ∆елезноводск, Ѕоржоми, »жевск. Ѕутылки с минеральной водой открывают заранее дл€ отхождени€ газов и подогревают в вод€ной бане-кастрюле с водой. ¬ период обострени€ -- антибиотики широкого спектра действи€ в средних терапевтических дозах по назначению врача. ѕри бол€х -- спазмолитики (папаверин, но-шпа, атропин, препараты белладонны). ∆елчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи печеночными клетками, принимают за 20-30 минут до еды: хологон, аллохол, холензим, лиобил, холосас, фламин, экстракт кукурузных рыльцев. √руппа средств, повышающих тонус желчного пузыр€ и понижающих тоническое напр€жение протоков и сфинктера: натуральна€ карловарска€ соль, сорбит, ксилит, маннит (их предварительно раствор€ют в 50100 мл теплой воды), холагол, холецистокинин (панкреозимин). ≈сли в процесс вовлекаетс€ печень, то к медикаментам добавл€ют витамины группы ¬, аскорбиновую кислоту, карсил, эссенциале. —анаторно-курортное лечение показано при отсутствии обострени€, цирроза печени, отключенного желчного пузыр€. ÷ирроз печени. ќбщее заболевание с хроническим течением, обусловленное прогрессирующим поражением печени с полной перестройкой ее ткани, что приводит к нарушению всех ее функций и развитию хронической печеночной недостаточности. –азвиваетс€ после перенесенного вирусного гепатита, на фоне хронического алкоголизма, иногда установить причину цирроза печени не удаетс€. „аще страдают мужчины, преимущественно в среднем и пожилом возрасте. –азличают микронодул€рный (мелкоузловой), макронодул€рный (крупноузловой), смешанный микромакронодул€рпый, билиарный циррозы печени. —имптомы и течение. ќсновными жалобами €вл€ютс€ обща€ слабость, похудание, ощущение т€жести или боли подложечкой и в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, отрыжка, вздутие живота. –азличной интенсивности желтуха, эритема (покраснение) ладоней, сосудистые звездочки на груди, спине, плечах, сосудиста€ сеть на лице. ѕечень увеличена, плотна€, с острым краем, умеренно болезненна€ или безболезненна€. ”меньшение размеров увеличенной печени неблагопри€тный признак. —елезенка может достигать значительных размеров. ѕри билиарном циррозе отмечаетс€ также на фоне выраженной желтухи упорный кожный зуд кожи, ксаитомы (подкожные отложени€ холестерина в виде желтых уплотнений), изменени€ в кост€х (уменьшение плотности костной ткани -- остеопороз). ѕо мере прогрессировани€ цирроза по€вл€ютс€ признаки портальной гипертензии: увеличение размеров живота за счет накоплени€ жидкости в брюшной полости (асцит), варикозное расширение вен пищевода и желудка, передней брюшной стенки, пр€мой кишки (геморроидальных вен). ¬ св€зи с нарушением белкового обмена по€вл€ютс€ отеки нижних конечностей, по€сничной области, передней стенки живота. ÷ирроз печени могут сопровождать кровотечени€ из носа, десен, геморроидальных узлов. –аспознавание. »зменени€ в биохимическом анализе крови апалогичны таковым при хроническом гепатите и завис€т от активности процесса. ”льтразвуковое исследование брюшной полости, сцинтиграфи€ (радиоизотопное исследование) вы€вл€ют изменени€ в печени и селезенке, характерные дл€ цирроза. ѕри рентгеноскопии желудка и гастроскопии -- варикозное расширение вен пищевода. —ама€ точна€ диагностика при лапароскопии с прицельной биопсией печени. „асто анеми€ (снижение гемоглобина в анализе крови). ѕри первичной диагностике билиарного цирроза печени необходимо исключить механическую желтуху, обусловленную желчпокаменной болезнью, раком головки поджелудочной железы и фатерова соска. Ћечение. ѕитание 4-5 -- разовое, стол N 5. ѕолностью исключить употребление алкогол€, прием медикаментов, вли€ющих на печень (см. Ћекарственный гепатит). ѕри неактивном циррозе печени медикаментозное лечение не проводитс€. ѕри активном процессе в печени показаны курсы витаминов группы ¬, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, фолиевой кислоты, витаминов ј, ƒ. ѕри по€влении признаков печеночной недостаточности ввод€т раствор 5% глюкозы, гемодез 1-2 раза в неделю, растворы солей. ѕри нарушении белкового обмена ввод€т растворы альбумина и плазмы крови. ѕри выраженном воспалении назначаютс€ кортикостероидные гормоны, левамизол (декарис) в дозах как при хроническом активном гепатите. Ћечение ведетс€ под контролем врача регул€рного биохимического исследовани€ крови на печеночные пробы. Ёзофагит. ¬оспаление слизистой пищевода, чаще как сопутствующее другим заболевани€м. ќстрый эзофагит -- развиваетс€ в короткие сроки под воздействием химических, механических и термических факторов. ћожет осложн€ть течение многих инфекционных заболеваний, таких как дифтери€, скарлатина, корь, брюшной тиф. ¬торичный эзофагит возникает при болезн€х легких, почек, желудка, 12-перстной кишки, печени и желчных путей. ƒиапазон от легких воспалительных реакций до €звенного или гангренозного поражени€ слизистой. ќсновные признаки: нарушение при глотании прохождени€ пищи по пищеводу, боли за грудиной и в спине, иногда срыгивание и рвота. ’ронический эзофагит -- развиваетс€ при длительном раздражении слизистой пищевода алкоголем, гор€чей пищей, никотином, при посто€нной задержке продуктов питани€ из-за сужени€ пищевода и ахалазии кардии, венозном застое, вызванном некоторыми заболевани€ми печени и сердечной недостаточностью. ∆алобы нос€т скудный характер, у многих больных отсутствуют. –аспознавание. ќсновываетс€ главным образом на данных эзофагогастроскопии. Ћечение: щад€ща€ диета из теплых, полужидких блюд. Ќазначают растительные масла облепихи из плодов шиповника и обволакивающие средства -- алмагель, фосфалюгель, препараты висмута -- викалип или викаир в растворе. Ёнтерит хронический. «аболевание тонкой кишки, которое развиваетс€ в результате дистрофии, воспалени€ или атрофии слизистой. ѕричины, привод€щие к хроническом энтериту: инфекци€ (дизентерийна€ палочка, стафилококки, сальмопеллы, вирусы), инвази€ паразитами (л€мблии, аскариды), воздействие промышленных €дов (фосфор, мышь€к, свинец), некоторых антибиотиков (неомицин), медикаментов салициловой группы (аспирин), аллергические повреждени€ слизистой тонкой кишки. ’ронические энтериты могут развиватьс€ после резекции желудка, при хроническом панкреатите, гепатите, циррозе печени, почечной недостаточности, различных кожных заболевани€х (псориаз, экзема). —имптомы и течение. Ѕоли различной интенсивности в средних отделах живота, усиливающиес€ во второй половине дн€, иногда схваткообразные по типу "кишечной колики", стихающие с по€влением громкого урчани€. ¬здутие живота, ощущение его распирани€. ¬ период обострени€ поносы 3-6 раз в стуки, каловые массы обильные, светло-желтого цвета, без примеси кропи, слизи или гно€, в т€желых случа€х кратность стула может достигать 15 раз в сутки. ¬озможны нарушени€ по типу демпинг-синдрома (см. Ѕолезни оперированного желудка), гипогликемические €влени€: "волчий аппетит", холодный пот через 2-3 часа после еды. ѕри длительном или т€желом течении хронического энтерита отмечаютс€ симптомы нарушени€ всасывани€ необходимых дл€ организма веществ: похудание, отеки, чаще нижних конечностей, признаки гиповитаминоза, железо-- и ¬12-дефицитна€ анеми€, дистрофи€ внутренних органов, в том числе печени, миокарда. –аспознавание. ѕри исследовании крови возможно понижение содержани€ кали€, кальци€, магни€, железа, белка.  опрологическое исследование кала: непереваренные жиры, клетчатка, большое количество слизи и лейкоцитоз. ¬ы€вл€етс€ дисбактериоз. ѕри рентгенологическом исследовании определ€етс€ ускорение или замедление пассажа бари€ из желудка по тонкому кишечнику, изменение рельефа ее слизистой, спазмы отдельных участков. Ћечение. ƒиета NN 4, 4а, 4в, в зависимости от т€жести заболевани€ прием пищи 5-7 раз в сутки с равными интервалами между ними, вс€ пища -- в теплом виде и протерта€. Ќеобходимо ограничить количество животных жиров. ќвощи и фрукты лучше в пюре. Ќежирные сорта гов€дины, тел€тина, куры, рыба, €йца и творог, слизистые супы, протертые каши. »сключить молоко, черный хлеб, газированные напитки, при поносах -- чернослив, виноград, капусту, орехи, свежевыпечепные мучные издели€. ¬ услови€х стационара по назначению врача провод€тс€ "голодные" дни. ѕри вы€влении дисбактериоза решаетс€ вопрос о назначении соответствующих медикаментов: сульфапиламиды, антибиотики или биологические препараты (колибактерин, бификол, бифидум). ѕри нарушении белкового обмена -- введение белковых препаратов. ¬итамины группы ¬, аскорбинова€ кислота в инъекци€х. ѕротив частых обильных поносов -- в€жущие средства. ѕри анемии показаны препараты железа, витамин B12, фолиева€ кислота. язвенна€ болезнь. Ёто одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварени€, 50 % пациентов гастроэнтерологического отделени€ в городском стационаре составл€ют больные с €звенными поражени€ми желудка или 12-перстной кишки.  ак самосто€тельное хроническое заболевание развиваетс€ в результате нарушени€ равновеси€ между активностью желудочного сока и защитными возможност€ми слизистой. —ледует отличать €звенные дефекты как осложнени€ других заболеваний: печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечна€ недостаточность), острого нарушени€ мозгового кровообращени€, атеросклероза сосудов брюшной полости. ѕрием различных медикаментозных средств (аспирин, стероидные гормоны, препараты противовоспалительного действи€, такие как вольтарен, метиндол, ортофен) также вызывают образование €зв. язвы бывают разной величины, имеют округлую или щелевидную форму, могут быть поверхностными или глубокими, проника€ до мышечной стенки желудка и глубже.  огда разрушению подвергаетс€ серозный слой -- это прободение €звы. «аживление происходит путем зарастани€ соединительной тканью с образованием рубца. “ечение €звенной болезни самое разнообразное: может т€нутьс€ годами с обострени€ми от одного в несколько лет до ежегодных через р€д мес€цев.  ак правило возникает в молодом и среднем возрасте, редко дебютирует после 60 лет. "—тарческие" €звы желудка склонны к кровотечени€м, с длительными сроками рубцевани€ и рецидивами, обычно больших размеров (более 2 см). „аще €вл€ютс€ не про€влени€ми €звенной болезни, а вторичными при хронических заболевани€х легких, ишемической болезни сердца или облитерирующем атеросклерозе крупных сосудов брюшной полости в результате нарушени€ кровообращени€ в слизистой желудка. ƒетальные признаки €звенной болезни завис€т от локализации €звенного дефекта. язвы субкардиального отдела желудка -- чаще у лиц старше 50 лет. Ѕоли возникают после еды почти сразу около мечевидного отростка (где кончаетс€ грудина), иногда отдают в область сердца, поэтому об€зательна электрокардиограмма. ∆елательно сочетание двух видов исследовани€ -- рентгеновского и гастроскопии в св€зи с трудностью осмотра данного участка желудка из-за его анатомического расположени€. »менно при этой локализации €зва часто осложн€етс€ кровотечени€ми, пенетрацией (см. соответствующие разделы), устойчивостью к рубцеванию, т.е. плохо поддаетс€ медикаментозному лечению. ≈сли в течение 3 мес€цев €звенный дефект сохран€етс€, то прибегают к хирургическому вмешательству. язвы угла и тела желудка -- наиболее частое расположение при €звенной болезни желудка. Ѕоли возникают через 10-30 минут после еды в подложечной области, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. „асты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себ€ рвоту дл€ облегчени€ самочувстви€. ¬опрос об оперативном лечении ставитс€ при рецидировании €звы 2 и более раз в год, осложнени€х -- прободении, массивном кровотечении, признаках малигнизации -- перерождении €звы в рак. язвы антрального отдела желудка -- преобладают в молодом возрасте. Ѕеспоко€т "голодные" боли, т.е. через 2-3 часа после еды, изжога, иногда рвота кислым содержимым. “ечение благопри€тное, один из самых коротких сроков рубцевани€ €звы. язвы колорического канала, самой узкой части желудка при переходе его в 12-перстную кишку. –езкие в любое врем€ суток боли в подложечной области, иногда посто€нные, могут сопровождатьс€ упорными рвотами, что приводит с одновременным ограничением в еде к похуданию. ќсложнени€: кровотечени€, пенетраци€, прободение, сужение самого пилорического канала с нарушением прохождени€ пищи из желудка в 12-перстную кишку, что обуславливает хирургический метод лечени€. язвы 12-перстной кишки локализуютс€ чаще в ее луковице (90 % случаев). —опровождаютс€ изжогой, "голодными" бол€ми через 1-3 часа после еды или в ночные часы, обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье. ѕри внелуковичных €звах 12перстной кишки боли по€вл€ютс€ натощак и стихают после еды через 20-30 минут. —очетанные €звы желудка и 12-перстной кишки составл€ют примерно 20 % всех поражений. ѕричем сначала у больных возникает €звенный дефект 12-перстной кишки, а спуст€ много лет к нему присоедин€етс€ €зва желудка, котора€ доминирует в дальнейшем. ћножественные €звы желудка и 12-перстной кишки -- чаще последстви€ приема лекарственных средств ульцерогенного характера (т.е. вызывающих €звообразовани€), стрессовых ситуаций. ќсложнени€ €звенной болезни.  ровотечение осложн€ет течение заболевани€ независимо от его длительности. »ногда €вл€етс€ первым про€влением так называемых "немых", т.е. бессимптомных €зв. ѕри обильном кровотечении по€вл€етс€ рвота с примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи, головокружени€, даже обмороки различной продолжительности. ¬ течение последующих дней как правило отмечаетс€ пониженное артериальное давление, стул жидкий черного цвета. √емоглобин может оставатьс€ в пределах нормы. ћассивное кровотечение можно остановить только в услови€х стационара, очень редко бывает настолько колоссальным, что смертельный исход наступает через несколько минут. Ќесильные желудочные кровотечени€ могут прекращатьс€ самосто€тельно, самочувствие не нарушаетс€, единственный его признак -- окраска кала черного цвета. ѕерфораци€ или прободение €звы -- это нарушение целостности стенки желудка или 12-перстной кишки. ¬ результате содержимое из полости этих органов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. „асто развиваетс€ после употреблени€ алкогол€, переполнени€ желудка едой, чрезмерного физического напр€жени€, травмы. »ногда перфораци€ €звы €вл€етс€ первым про€влением €звенной болезни, особенно в молодом возрасте. Ѕоли очень сильные, резкие "кинжальные", сопровождаютс€ признаками коллапса: холодный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту. –вота бывает редко. јртериальное давление понижаетс€. —пуст€ несколько часов развиваетс€ метеоризм -- вспучивание живота из-за неотхождени€ газов. „ерез 2-5 часов наступает мнимое улучшение самочувстви€: стихают боли, расслабл€ютс€ напр€женные мышцы живота. ¬идимость благополучи€ может зат€нутьс€ до суток. «а это врем€ у больного развиваетс€ перитонит и его состо€ние начинает быстро ухудшатьс€.   врачу необходимо обращатьс€ в первые часы заболевани€. ѕерфораци€ €звы в брюшную полость без оказани€ хирургической помощи заканчиваетс€ в течение 3-4 суток с момента ее возникновени€ смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита. ѕенетраци€ €звы -- то же прободение €звы, но не в брюшную полость, а в расположенные р€дом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и т.д., когда в результате воспалени€ произошло сращение стенки желудка или 12-перстной кишки с окружающими органами. „аще встречаетс€ у мужчин. ’арактерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области, часто боли отдают в спину. Ќесмотр€ на самую энергичную терапию боли не купируютс€. Ћечение оперативное. Ќепроходимость пилорического отдела желудка, или стеноз привратника. ¬озникает в результате рубцевани€ €звы, расположенной в пилорическом канале или начальном отделе 12-перстной кишки. ƒеформаци€ и сужение просвета после рубцевани€ €звы привод€т к затруднению или полному прекращению эвакуации пищи из желудка. Ќезначительна€ степень сужени€ привратника про€вл€етс€ эпизодами рвоты съеденной пищей, т€жестью под ложечкой в течение нескольких часов после еды. ѕо мере прогрессировани€ стеноза происходит посто€нна€ задержка части пищи в полости желудка и его перераст€жение, по€вл€етс€ гнилостный запах изо рта, больные жалуютс€ на бульканье в животе (т.н. "симптом плеска"). —о временем нарушаютс€ все виды обмена веществ (жиров, белков, углеводов, солей, что приводит к истощению). ѕоддиафрагмальный абсцесс. –едкое осложнение €звенной болезни, сложен дл€ диагностики. ѕредставл€ет собой скопление гно€ между диафрагмой и прилежащими к ней органами. –азвиваетс€ в результате перфорации €звы или распространени€ инфекции в период обострени€ €звенной болезни по лимфатической системе желудка и 12перстной кишки. ќсновными симптомами €вл€ютс€ боли в правом подреберье и выше, часто отдают в правое плечо, повышенна€ температура. ќтмечаетс€ в€лость, обща€ слабость, снижение аппетита. ¬ крови повышаетс€ количество лейкоцитов. ≈сли гнойник не вскрыт и гной не эвакуирован, то через 20-30 дней развиваетс€ сепсис. ћетоды обследовани€ при €звенной болезни. »сследуют кислотность желудочного сока методами –Ќ-метрии и определением количества сол€ной кислоты в порци€х желудочного содержимого, вз€тых зондом. „аще при €звенной болезни кислотность повышена. »сследование кала "на скрытую кровь" позвол€ет установить кровотечение и требует специальной подготовки: три дн€ не употребл€ть м€со, рыбу и продукты из них, при кровоточивости десен зубы щеткой не чистить, не принимать железосодержащие медикаменты. ѕри рентгенологическом исследовании при открытой €зве определ€етс€ симптом "ниши" или "депо" контрастного вещества, а также нарушени€ сократительной функции желудка в виде спазма привратника, нарушени€ тонуса и перистальтики желудка. √астроскопи€ как более точный метод исследовани€ подтверждает наличие €звы, ее размеры, глубину, помогает отличить €зву от рака, перерождение ее в рак, т.е. малигнизацию.  онсервативное лечение €звенной болезни. ¬ период осложнений при выраженном болевом синдроме питание в первую неделю по диете N 1а, 16. ѕри неосложненном течении обострени€ -- диета N 1. ѕитание дробное, частое, небольшими порци€ми 5-6 раз в сутки. »з пищи исключают м€сные и рыбные бульоны, любые консервы, копчености, маринады и солень€, газированные фруктовые воды, кофе, какао и крепкий чай, кондитерские издели€, м€гкий хлеб и черный. —упы лучше протертые вегетарианские или молочные. ќтварное м€со и рыба в виде паровых котлет и тефтелей, фарша. „ерез 1-2 недели при уменьшении болей и начала рубцевани€ €звы, сохраненных зубах, м€со и рыбу можно употребл€ть куском, но хорошо проваренные. »з других блюд рекомендуютс€ €йца всм€тку, овощи протертые в тушеном виде, кисели из сладких €год, печеные или тертые сырые сладкие €блоки, черствый белый хлеб или сухое галетное печенье, протертые жидкие каши, молоко, сливки, сливочное масло. ѕосле рубцевани€ €звы, даже при хорошем самочувствии больной должен продолжать соблюдать режим питани€, есть 4-5 раз в сутки, не употребл€ть консервы, копчености, пр€ности, маринады и солень€. —упы надо готовить на слабых м€сных и рыбных бульонах из нежирных сортов.  урение и алкоголь исключить полностью. ћедикаментозноелечение. ѕри выраженном болевом синдроме назначают препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин в таблетках и инъекци€х) или спазмолитиков (но-шпа, папаверин). —ледует помнить, что холинолитики противопоказаны в пожилом возрасте при глаукоме, аденоме предстательной железы. ѕрепараты антацидного действи€, т.е. нейтрализующие выработанную слизистой желудка сол€ную кислоту, и аптисекреторного действи€, т.е. подавл€ющие секрецию сол€ной кислоты, показаны при €звенной болезни 12-перстной кишки почти во всех случа€х, а также желудка при нормальной и повышенной кислотности. –астворимые антациды, например, сода и окись магни€, дают быстрый эффект от нейтрализации сол€ной кислоты, но непродолжительный, к тому же длительный прием соды приводит к нарушению электролитного равновеси€ в организме. »з нерастворимых антацидов (не всасываютс€ в кровь, а только обвалакивают слизистую желудка) наиболее попул€рны алмагель, фосфалюгель, которые принимают по 1-2 десертных ложки через 1-1,5 часа после еды. »х длительный прием не желателен при хронической почечной недостаточности. —реди средств, подавл€ющих секрецию сол€ной кислоты, последнее врем€ широко примен€ют ћ-холинолитик гастроцепин по 1 таб. 2 раза в сутки, а также группу блокаторов Ќ2-рецепторов гистамина. Ќазначать последнюю группу медикаментов следует после определени€ кислотности желудочною сока при стимул€ции гистамином.   первому поколению группы блокаторов Ќг-рецепторов относитс€ циметидин (беломет, тагомет) с приемом при обострении по 1 таб. 3 раза после еды и на ночь.  о второму поколению -- препараты ранитидина (зантак, ранисан) с приемом по 1 таб. 2 раза в сутки или 2 таб. на ночь. “ретье поколение -- производные фамотидина, 1-2 таб. один раз в сутки. ƒозы назначают индивидуально лечащим врачом. ѕосле рубцевани€ €звы при повышенной или нормальной кислотности дл€ профилактики обострени€ рекомендуетс€ один из препаратов этой группы в поддерживающих дозах на ночь в течение от нескольких мес€цев до года. "√еликобактер пилори" составл€ет группу многочисленных медикаментов, подавл€ющих бактерии, которые наход€тс€ на слизистой желудка и в р€де случаев способствуют €звообразованию. Ћечение проводитс€ курсами до 2 педель трихополом, оксациллином, фурагином, каждым препаратом в отдельности или в сочетании, де-нолом курс до 4 недель. Ќазначаютс€ медикаменты, вли€ющие на процесс рубцевани€ €звы путем восстановлени€ здоровой слизистой желудка: ретаболил, метилурацил, аллантон, актовегил, джефарнил, солкосерил, непродолжительными курсами и в зависимости от сопутствующих заболеваний. “ак, солкосерил имеет смысл примен€ть при сопутствующих сосудистых заболевани€х. ƒе-нол и сукральфат (вентер), которые образуют в зоне €звы защитную пленку от воздействи€ сол€ной кислоты, принимают 3-4 раза в сутки за час или через 2 часа после еды, не рекомендуетс€ их сочетать с алмагелем. ѕрепараты, содержащие висмут, примен€ют при лечении €звенной болезни (викалин, викаир, де-нол), но осторожно, так как висмут противопоказан при поражении почек. ќбострени€ лучшелечить в услови€х стационара. —анаторно-курортное лечение только -- вне обострени€ €звенной болезни.

    –аздел 4. «јЅќЋ≈¬јЌ»я —»—“≈ћџ ћќ„≈ќ“ƒ≈Ћ≈Ќ»я



    јмиловдоз почек (амилоидный нефроз, амилоидна€ дистрофи€ почек)", €вл€етс€ частным про€влением общего заболевани€, в основе которого лежат сложные обменные изменени€, привод€щие к отложению в ораганах и ткан€х, в том числе и в почках, особого белка (амилоида). Ёто состо€ние часто св€зано с длительно существующим воспалением (туберкулез, сифилис), хроническим нагноением (остеомиелит и пр.), с диффузными заболевани€ми соединительной ткани (ревматоидный артрит, подострый бактериальный эндокардит, периодическа€ болезнь, а также с опухол€ми (лимфогранулематоз). ћожет встречатьс€ и первичный амилоидоз, причина которого неизвестна. —имптомы и течение. Ѕольные в течение длительного времени не предъ€вл€ют никакихжалоб. “олько по€влениеотеков, нарастающа€ слабость, развитие почечной недостаточности, повышение артериального давлени€ заставл€ет обратитьс€ к врачу. ¬ажнейший признак -- большое выделение белка с мочой (протеинури€), которое в свою очередь приводит к значительному снижению его уровн€ (в первую очередь альбуминов) в крови. »з-за потери белка развиваютс€ распространенные отеки (гипопротеинемические). ¬ крови повышаетс€ содержание холестерина. ќтеки, высока€ протеинури€, снижение уровн€ белка в крови и повышение в ней уровн€ холестерина составл€ют т.н. "нефротический синдром". ¬ моче, помимо белка, вы€вл€ютс€ лейкоциты, цилиндры, эритроциты. –аспознавание проводитс€ на основании вы€влени€ нефротического синдрома, длительного существовани€ болезней, которые могли осложнитьс€ развитием амилоидоза. ƒиагноз подтверждаетс€ после гистологического исследовани€ биопсии почки, десны или слизистой пр€мой кишки (отложени€ амилоида). Ћечение. ¬ первую очередь направлено на фоновые заболевани€: лечение хронических очагов инфекции, системных и опухолевых. Ќеобходим щад€щий режим (ограничение физических нагрузок, полупостельный режим), диета. ¬ протеинурической стадии употре бл€ть не менее 1,5 г животного белка на 1 кг массы тела (90-120 г в сутки). ѕолезна сыра€ печень (80-120 г ежедневно в течение 6-12 мес.). ∆иров не менее 60-70 г/сутки, углеводов -- 450-500 г/сутки, овощи и фрукты, богатые витамином — (смородина, капуста, цитрусовые и т.д.). ѕоваренную соль, если нет отеков, не ограничивают. ѕри больших отеках она противопоказана, рекомендуетс€ бессолевой хлеб. ѕосле исчезновени€ отечности разрешаетс€ добавл€ть в пищу от 1-2 до 4 г соли в сутки.  оличество выпитой жидкости ограничивают также только при отеках (оно должно соответствовать объему мочи за предыдущие сутки). ¬озможно применение делагила, колхицина в течение длительного времени. ѕри повышении артериального давлени€ -- гипотензивные средства. ∆енщинам, больным амилоидозом, противопоказана беременность. √ломерулонефрнт острый диффузный. ќстрое иммунное воспаление клубочков почки. „аще всего развиваетс€ после перенесенной стрептококковой инфекции: ангина, фарингит, скарлатина, пиодерми€, синуситы, бронхиты, пневмонии. Ѕолезнь может начатьс€ и после других аптигенных воздействий (сыворотки, вакцины, лекарственные и химические вещества). ¬ основе развити€ гломерулонефрита -- повреждение токсином стрептококка почечной мембраны, к которой в последующем образуютс€ противопочечные антитела. —имптомы и течение.  линическа€ картина разнообразна, зависит от степени поражени€ почек. ѕри легкой -- общее состо€ние практически не страдает, а болезнь вы€вл€етс€ только при случайном обнаружении изменений в моче. “€желое поражение почек про€вл€етс€ одышкой, сердцебиением, головной болью, тошнотой, рвотой, болью в по€сничной области, отеками. јртериальное давление может подниматьс€ до значительных цифр, длительна€ артериальна€ гипертензи€ прогностически неблагопри€тна. ћоча цвета "м€сных помоев" с присутствием белка от небольших до очень высоких значений, эритроцитов -- от единичных до сплошь покрывающих поле зрени€ при микроскопии, цилиндры. ¬ крови (при резком уменьшении количества мочи) может повышатьс€ уровень мочевины, креатинина. —нижаетс€ клубочкова€ фильтраци€. ¬ыдел€ют острый, зат€нувшегос€ течени€ и латентный гломерулонефрит. ќсложнени€ми нефрита могут быть остра€ сердечна€ и почечна€ недостаточность, эклампси€ (потер€ сознани€, тонические и клонические судороги), кровоизли€ние в головной мозг, сетчатку глаза. –аспознавание проводитс€ на возникновении симптомов поражени€ почек после инфекции, клинических данных, характерных изменений в анализах мочи и клубочковой фильтрации. ”точнению природы гломерулонефрита может помочь биопси€ почки. Ћечение. —воевременна€ госпитализаци€, строгий постельный режим. Ћечебное питание (диета 7-а): бессолева€ диета, бессолевой хлеб, ограничение животного белка и преимущественно молочно-растительна€ пища.  оличество выпитой жидкости должно строго соответствовать объему выделенной. ¬ первое врем€ при т€желом состо€нии полезны разгрузочные дни (1-2 раза в неделю). ѕри улучшении состо€ни€ назначают диету N 7 с низким содержанием калорий. ѕровод€т санацию очагов острой и хронической инфекции (антибиотики пенициллинового р€да), примен€ют симптоматическую терапию -- гипотензивные препараты, мочегонные, при нефротической форме -- глюкокортикоидные гормоны в течение длительного времени (1-1,5 мес.). ѕри зат€нувшейс€ форме дополнительно -- гепарин, антиагреганты (трентал, компламин) -- средства, вли€ющие на микроциркул€цию в почках. √ломерулонефрит хронический. ’роническое иммунно-воспалительное поражение почек. ћожет быть исходом острого гломерулонефрита (10-20 %), у 80 % больных развиваетс€ постепенно, незаметно. Ѕолеют чаще мужчины до 40 лет. ѕредрасполагающими факторами €вл€ютс€ инфекции, применение некоторых лекарств (препараты, содержащие золото, литий, ƒ-пеницилламинвакцины, сыворотки), употребление алкогол€, органические растворители, ртутьсодержащие мази. ¬ некоторых случа€х возможно развитие хронического гломерулонефрита по типу аллергической реакции немедленного типа-при повышенной чувствительности к цветочной пыльце, укусах насекомых. ћеханизм развити€ болезни -- аутоимммунный (см. ќстрый гломерулонефрит). —шттомы и течение. ¬ыдел€ют варианты течени€ хронического гломерулонефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный, гематурический. Ћатентный гломерулонефрит -- сама€ часта€ форма, про€вл€етс€ только изменени€ми мочи (по€вление белка, эритроцитов), иногда повышаетс€ артериальное давление. ћедленно прогрессирующее течение. √ематурический вариант составл€ет по частоте 6-10 %. ’арактерна посто€нна€ гематури€ (выделение эритроцитов с мочой), эпизодами -- макрогематури€. Ќефротический вариант -- выраженна€ протеинури€, снижение количества выдел€емой мочи, отеки, в крови повышение уровн€ холестерина, альфа-2-глобулинов и снижение уровн€ альбуминов. ѕри хронической почечной недостаточности выраженность нефротического синдрома уменьшаетс€, но значительно возрастает артериальное давление. √ипертонический вариант встречаетс€ у 1/5 больных хроническим гломерулонефритом. »зменени€ в моче минимальны. ¬едущим €вл€етс€ повышение јƒ -- артериальна€ гипертони€. ѕостепенно развиваетс€ гипертрофи€ левого желудочка, возникают изменени€ на глазном дне. “ечение медленно прогрессирующее. —мешанный вариант -- сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертонией. ѕри всем разнообразии вариантов хронического гломерулонефрита неизбежно развитие хронической почечной недостаточности. –аспознавание -- на основании характерных клинических синдромов и изменений в анализах мочи и крови. ”точнение функционального состо€ни€ почек возможно с помощью радиоизотопных методов исследовани€ (ренографи€, сцинтиграфи€ почек). Ћечение. ўад€щий режим, ограничить физические нагрузки, избегать охлаждений. ƒиета должна включать нормальное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, жидкости, солей кали€. ѕоваренна€ соль до 9-10 г/сутки. ѕри обострении постельный режим, употребление белка и соли немного сокращают. “олько при нефротическом синдроме ограничивают прием жидкости: суточное количество выпитой жидкости не должно превышать объема выделенной мочи более чем на 400-500 мл. —оль -- до 6-7 г. ѕри гипертоническом варианте водный редким зависит от состо€ни€ сердечно-сосудистой системы. ƒл€ улучшени€ вкусовых качеств пищи можно добавл€ть клюкву, лук, чеснок, горчицу, уксус, сухие петрушку и укроп. ѕротивопоказаны копчености, острые сыры, кофе, какао, свежие укроп и петрушка, алкоголь. Ќеобходима санаци€ очагов инфекции (антибиотики, хирургическое лечение). ѕри обострении болезни и нефротическом синдроме примен€ют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон), цитостатики, гепарин, кураптил. ƒл€ длительного поддерживающего лечени€ -- делагил, плаквенил (до 6 мес.) ѕроводитс€ и симптоматическое лечение -- гипотензивные, мочегонные, спазмолитические препараты. √ломерулонефрит очаговый (фокальный сегментарный гломерул€рный гиалиноз) характеризуетс€ изменени€ми в виде сегментарного склероза только небольшой части почечных клубочков, остальные не повреждены. ѕричины, механизм развити€ и про€влени€ такие же, как и у хронического гломерулонефрита. ѕпелонефрит острый. »нфекционное заболевание, поражающее саму ткань почки и мочевывод€щую систему (почечные чашечки, лоханка). ¬озбудители -- энтерококк, протей, стафилококки, стрептококки, кишечна€ палочка и др., которые попадают в почки через кровь, лимфу из нижних мочевых путей. –азвитие заболевани€ в первую очередь зависит от общего состо€ни€ и сопротивл€емости организма инфекци€м. ќстрый пиелонефрит бывает серозным и гнойным. јпостематозный нефрит и карбункул почки €вл€ютс€ последующими стади€ми острого гнойного пиелонефрита. —имптомы и течение. Ќачинаетс€ остро, повышаетс€ температура, по€вл€етс€ озноб, потливость, боль в по€сничной области, жажда, болезненное мочеиспускание. "ѕоколачивание" по по€снице бывает часто болезненным. ¬ крови повышаетс€ содержание лейкоцитов, в моче -- большое количество лейкоцитов, белок, эритроциты. –аспознавание проводитс€ на основании клинических данных, помогают также данные экскреторпой урографии, цистоскопии. Ћечение. —рочна€ госпитализаци€. ѕостельный режим. ƒиета с большим количеством легко усво€емых белков, жиров и углеводов, витаминов и минеральных солей. ќбильное питье (клюквенный, брусничный морс, отвар шиповника, некрепкий чай, минеральные воды и т.д.) до 3 литров в сутки. јнтибиотики, при развитии апостематозпого нефрита и карбункула почки -- лечение хирургическое. ѕнелопефрнт хронический. ¬ большинстве случаев €вл€етс€ следствием острого. –азвитию способствуют камни в почках, аномалии развити€ мочевыделительпой системы, заболевани€ в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит, простатит), функциональные нарушени€ мочевых путей (обратный заброс мочи -- рефлюкс), общие заболевани€ (сахарный диабет, ожирение). „аще всего бывает двусторонним. ѕричина -- инфекци€ (кишечна€ палочка, протей, стафилококк, стрептококк, сипегнойна€ палочка). —шттолш и течение. ѕосто€нна€ тупа€ боль в по€сничной области, ƒизурические €влени€ (частое, болезненное мочеиспускание) в большинстве случаев отсутствуют. ¬ период обострени€ обычно, по далеко не у всех больных повышаетс€ температура, по€вл€етс€ ломота, позпабливапие, количество мочи уменьшаетс€ или увеличиваетс€. ¬ моче повышенное содержание лейкоцитов, по€вл€етс€ белок, эритроциты. — течением времени может развитьс€ артериальна€ гипертони€.  онечной стадией хронического пиелонефрита €вл€етс€ сморщивание почек и развитие хронической почечной недостаточности. –аспознавание на основании многократного анализа мочи, данных ультразвукового исследовани€ и внутривенной урографии. Ћечение. ƒиета исключает употребление острых блюд, приправ, специй, м€сных и рыбных отваров, алкогол€, кофе, какао. ќбъем употребл€емой жидкости должен быть таким, чтобы количество мочи достигало не менее 2 литров в сутки. ∆идкость ограничивают только при затруднени€х к оттоку мочи. Ќеобходима санаци€ очагов хронической инфекции (лечение тонзиллита, кариеса, холецистита, аднекситов и т.п.). ¬ажное место принадлежит антибиотикам (пенициллипового р€да, левомицетин, цефалоспорины, макролиды), препаратам нитрофурапового р€да (фурагин), никроксолину, 5Ќќ , палипу, пимиделю, нолицину и т.п. ¬не обострени€ провод€т в течение 3-6 мес. прерывистую антибактериальную терапию (по 10 дней), в интервалах между циклами принимают лекарственные травы (толокн€нка, брусничный лист, корень голой солодки, полевой хвощ, земл€ничный цветок и листь€, €годы можжевельника, ромашка аптечна€, корень и трава петрушки и тд.). ¬ период ремиссии показано санаторно-курортное лечение. ѕолпкистоз почек. Ќаследственное заболевание, котороехарактеризуетс€ замещением почечной ткани множественными кистами. ѕри этом у 30 % больных отмечаютс€ кисты в печени, у 5 %-в поджелудочной железе. ћожет также сочетатьс€ с аневризмами мозговых артерий, субаортальным стенозом. —имптомы и течение. Ѕоли в животе или по€сничной области посто€нногохарактера, тупые или острые, в виде почечной колики. ¬озможно отхождение камней, по€вление крови в моче (гематури€), инфекции мочевых путей, на 3-4 дес€тилетии жизни может развиватьс€ артериальна€ гипертони€. “ечение болезни медленно прогрессирующее с постепенным развитием почечной недостаточности. ѕри исследовании мочи могут встречатьс€ лейкоциты, эритроциты, снижение удельного веса, бактерии. –аспознавание основано на обнаружении кист при ультразвуковом исследовании и внутривенной урографии. Ћечение. —пецифического нйг. Ќаправлено на предупреждение осложнений, ухудшающих функцию почек (в первую очередь пиелонефрита). Ќеобходимо тщательно лечить инфекцию мочевых путей, артериальную гипертонию, избегать резкого ограничени€ жидкости, приема нефротоксических препаратов (некоторых антибиотиков, анальгетиков). ÷ри больших кистах, их нагноении возможно хирургическое лечение (иссечение или пункци€). ѕочечна€ недостаточность остра€ (ќѕЌ). —осто€ние, характеризующеес€ внезапно развившейс€ азотемией, изменением водно-солевого баланса и кислотно-щелочиого равновеси€. Ёти изменени€ €вл€ютс€ результатом острого т€желого поражени€ кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции. ¬ыдел€ют преренальную ("допочечную"), ренальную (почечную) и постренальную ("послепочечную") ќѕЌ.   первому типу относитс€ остра€ почечна€ недостаточность, развивающа€с€ при резком падении артериального давлени€ (шок, кардиогенный шок при инфаркте миокарда), резком обезвоживании.   ренальной ќѕЌ привод€т токсические воздействи€ (сулема, свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз), токсико-аллергические реакции (антибиотики, введение рентгеноконтрастных веществ, сульфаниламиды, питрофураны, салицилаты), острые заболевани€ почек (гломерулонефрит, пиелонефрит). ѕостренальна€ ќѕЌ развиваетс€ при закупорке мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома предстательной железы, опухоль мочевого пузыр€ и др.). „астыми причинами ќѕЌ бывают акушерска€ патологи€ (септический аборт, патологические роды), синдром длительного раздавливани€, заболевани€ сердца и магистральных сосудов (инфаркт миокарда, расслаивающа€ аневризма аорты). —имптомы и течение. ¬ыдел€ют 4 периода: этап начального действи€ причины, вызвашей ќѕЌ, олигоанурический (резкого снижени€ количества мочи и полного ее отсутстви€), стади€ восстановлени€ отхождени€ мочи (диуреза) и выздоровлени€. ¬ первом периоде может быть повышение температуры, озноб, падение давлени€, снижение уровн€ гемоглобина, гемолитическа€ желтуха при сепсисе, св€занном с внебольничным абортом. ¬торой период -- резкого уменьшени€ или полного прекращени€ диуреза -- наступает уже после воздействи€ причинного фактора. Ќарастает уровень азотистых шлаков в крови, по€вл€етс€ тошнота, рвота, может развитьс€ кома (бессознательное состо€ние). »з-за задержки в организме ионов натри€ и воды возможны разнообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости). —пуст€ 2-3 недели постепенно восстанавливаетс€ диурез.  оличество мочи в этот период может превышать 2 литра в сутки. „ерез 3-4 недели уровень азотистых шлаков в крови снижаетс€ и начинаетс€ период восстановлени€ длительностью 6-12 мес. –аспознавание -- клиническа€ картина, исследование диуреза, уровн€ азотистых шлаков крови, уровн€ электролитов и кислотно-щелочного равновеси€ крови. Ћечение. ќб€зательна€ госпитализаци€. ћогут примен€тьс€ методы внепочечного очищени€ крови (гемодиализ -- "искусственна€ почка", перитонеальный диализ, гемосорбци€). ƒиета с резким ограничением белка (15-20 г в сутки), большим количеством углеводов, фруктов и овощей. ¬озможна консервативна€ терапи€: введение полиглюкина, реополиглюкина, растворов альбумина, глюконата кальци€, мочегонных, раствора бикарбоната натри€. ѕочечна€ недостаточность хроническа€. ѕон€тие, которое означает постепенное и посто€нное ухудшение функции почки до такой степени, что она не может больше поддерживать нормальное состо€ние внутренней среды организма. Ёто конечна€ фаза любого прогрессирующего почечного поражени€ (хронического гломерулопефрита, хронического пиелонефрита, интерстициалыюго нефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза, опухолей мочевыделительной системы, злокачественной гипертонии, стеноза почечных артерий, гипертонической болезни, системной красной волчанки, склеродермии, геморрагического васкулита, сахарного диабета, подагры, поликистоза почек и др.). —имптомы и течение. ѕри хронической почечной недостаточности происходит нарушение выведени€ продуктов обмена азотистых шлаков, водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновеси€. ѕоэтому больные жалуютс€ на слабость, тошноту, головокружение, сухость во рту, кожный зуд, частое безболезненное мочеиспускание, преимущественно ночью, снижение аппетита, изменение вкуса, похудание, сердцебиение, одышку, иногда отеки. ћожет отмечатьс€ артериальна€ гипертони€. ¬ крови повышаетс€ содержание мочевины, креатинина, в анализах мочи -- снижение ее удельного веса. –аспознавание на основании данных анамнеза (длительно предшествующее существование болезней, привод€щих к развитию ’ѕЌ), повышени€ уровн€ азотистых шлаков крови, резкого снижени€ уровн€ клубочковой фильтрации по данным биохимического и радиоизотопного методов исследовани€. Ћечение. ќсновна€ задача-поддержание посто€нства внутренней среды огранизма и замедление прогрессировани€ поражени€ почек. Ќеобходим адекватный прием жидкости в количестве, поддерживающем диурез на уровне 2-3 литров в сутки. ќграничение приема соли при артериальной гипертонии, при повышенном содержании кали€ в крови не следует есть курагу, сухие грибы, шоколад, картофель, помидоры, изюм. ѕри нарастании уровн€ азотистых шлаков сократить употребление белка. ћедикаментозное лечение: прием гипотензивных препаратов, мочегонных, при снижении уровн€ гемоглобина -- препаратов железа, фолиевой кислоты, при резком снижении гемоглобина -- переливание эритроцитарной массы. Ћечение основного заболевани€, ставшего причиной развити€ хронической почечной недостаточности. ѕочечнокаменна€ болезнь. ќдна из наиболее частых болезней почек.  амни, занимающие всю почечнуюлоханку, называютс€ коралловидными. ¬ 65-75 % случаев встречаютс€ кальциевые камни, в 15-18 % -- смешанные, содержащие фосфат магни€, аммони€ и кальци€, в 5-15 % -- уратные. ќтрицательную роль в их возникновении играют нарушени€ обмена солей в организме, а также инфекци€ и изменение мочевыделительной функции почек и мочевывод€щих путей. «атрудненный отток мочи из почечной лоханки при закупорке камнем мочеточника вызывает острую боль в по€снице -- почечную колику. —имптомы и течение.  лассическими признаками €вл€ютс€ боль, дизури€, кровь в моче, отхождение камней, повышение температуры. ¬озможно длительно бессимптомное течение болезни. ѕочечные колики могут быть первым ее про€влением, встречаютс€ у 2/3 больных, чаще всего при подвижных камн€х небольших размеров, особенно в мочеточниках. Ѕоль в по€снице по€вл€етс€ внезапно, бывает очень интенсивной, смещаетс€ по ходу мочеточников в паховую область. Ќа высоте приступа может возникнуть тошнота, рвота, задержка стула, ложные позывы к мочеиспусканию. ѕри почечной колике отмечаетс€ слабость, сердцебиение, жажда, сухость во рту, повышение температуры, озноб. ¬ моче -- лейкоциты, эритроциты, белок, в крови повышаетс€ количество лейкоцитов. –аспознавание основываетс€ на обнаружении камней при ультразвуковом исследовании и внутривенной урографии. Ћечение включает консервативную терапию (диета, медикаменты, дробление камней ультразвуком) и хирургическую тактику (извлечение камней). ѕри неосложненной мочекаменной болезни важно соблюдение диеты с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, с суточным количеством жидкости 1,8-2 литра. ѕри мочекислом диатезе рекомендуетс€ молочнорастительна€ пища с ограничением м€сных продуктов. ѕротивопоказаны жареное м€со, м€сные и рыбные консервы, печень, перец, горчица, алкоголь. ѕри оксалатном диатезе исключают кофе, какао, крепкий чай, шпинат; при фосфатном и кальциевом -- молочные продукты, €йца, ограничивают картофель, бобовые. ѕри уратном диатезе необходимо ощелачивание мочи -- употребление лимонного сока, щелочных минеральных вод, медикаментов (уролит-у, магурлит, блемарен и т.д.). ѕри фосфатных камн€х необходимо лодкисление мочи (аскорбинова€ кислота, метионин, хлорид аммони€, сол€на€ кислота, марена красильна€, молотое сем€ дикой моркови). ѕримен€ют отвары полевого хвоща, кукурузных рыльцев, листьев березы и эвкалипта, спорыша, зверобо€, плодов можжевельника, корней петрушки, почечный чай, клюквенный и брусничный морс. »з медикаментов хорошо действуют цистенал, ависан. ¬о врем€ приступа почечной колики назначают тепловые процедуры (грелка, ванна), примен€ют спазмолитики, апальгетики. ¬ случае неэффективности -- хирургический метод. ¬ период ремиссии возможно санаторно-курортное лечение.

    –аздел 5. –≈¬ћј“»„≈— »≈ ЅќЋ≈«Ќ»



    јртриты. ¬оспалительные заболевани€ суставов, вызванные различными причинами. јртрит подагрический. ќдин из видов микрокристаллического артрита. ѕодагра -- болезнь отложени€ кристаллов уратов в суставах и других ткан€х, возникающа€ либо из-за повышенного распада пуриновых оснований, либо из-за снижени€ выделени€ мочевой кислоты почками. —имптомы и течение. Ѕолезнь почти исключительно мужчин среднего возраста. ќбычно рецидивирующий артрит выбирает суставы нижних конечностей: стоп, голеностопные и коленные. –еже -- мелкие суставы кисти, лучезап€стные и локтевые. ѕриступ артрита часто развиваетс€ ночью, интенсивность боли нарастает очень быстро, движение в суставе становитс€ невозможным, кожа над ним краснеет, на ощупь гор€ча€. ћожет повыситьс€ температура тела. ѕровоцируют подагрическую атаку чрезмерное употребление м€са, алкогол€, операции, травмы, прием мочегонных, рибоксина. ” 15-20 % больных подагрой возникает мочекаменна€ болезнь, а также интерстициальный нефрит. ¬ толще кожи над суставами (локтевыми, коленными) или хр€ще ушных раковин формируютс€ безболезненные, разных размеров узелковые образовани€ -- отложени€ кристаллов мочевой кислоты (тофусы). –аспознавание. ќпределение повышенного уровн€ мочевой кислоты в крови. Ћечение. ƒл€ подавлени€ подагрической атаки примен€ют нестероидные противовоспалительные средства (вольтареп, бруфен, индометацин, ортофеп и т.п.). ѕри рецидивирующих артритах, поражении почек, тофусах -- пожизненный прием аллопуринола (милурита) дл€ нормализации уровн€ мочевой кислоты в крови. ¬ажное значение имеет диета: исключение алкогол€, уменьшение в пище продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований -- м€са, рыбы и изделий из них. јртритыреактивные возникают после инфекций (иерсипиозных энтероколитов, дизентерии, гонореи, хламидийных инфекций мочевых путей), имеют иммуннокомплексную природу. —имптомы и течение. ѕреимущественно воспал€ютс€ суставы нижних конечностей, особенно пальцев стоп, вокруг которых кожа приобретает синюшную или багровосинюшную окраску. ¬озможно воспаление сухожилий в местах их прикреплени€ к кост€м. ћогут омечатьс€ и внесуставные про€влени€: сыпь, изъ€звлени€ слизистой оболочки полости рта, воспалительные изменени€ влагалища, полового члена, глаз (конъюнктивит), сердца (миокардит, перикардит). ¬о многих случа€х реактивный артрит непродолжителен (от нескольких дней до нескольких недель), проходит самосто€тельно, однако может стать и хроническим. –аспознавание. ѕо€вление артрита после какой-либо острой кишечной или мочевой инфекции, подтверждение диагноза -- выделение возбудител€, проведение серологических реакций. Ћечение провод€т в основном нестероидными противовоспалительными средствами (индометацин, ортофен, напроксен и т.п.) и внутрисуставным введением кортикостероидов. ѕри зат€жном течении -- плазмаферез. јртрит ревматоидный -- характеризуетс€ в основном хроническим прогрессирующим воспалением многих суставов конечностей, св€зан с циркул€цией в крови иммунных комплексов. —имптомы и течение. «аболевание про€вл€етс€ стойким артритом (обычно полиартритом) с ранним и преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп. ’арактерна утренн€€ скованность в болезненно припухлых суставах, повышение температуры кожи над ними. јртриты симметричные. Ќачало болезни постепенное, течение волнообразное, но неуклонно прогрессирующее: вовлекаютс€ все новые суставы с последующей их грубой деформацией -- "ревматоидна€ кисть", "ревматоидна€ стопа". ћогут быть и внесуставные про€влени€ (плеврит, перикардит, миокардит, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов). –аспознавание проводитс€ на основании данных рентгенологического исследовани€ эрозий суставных поверхностей, определении в сыворотке крови и синовиальной жидкости ревматоидного фактора. ¬ крови повышаетс€ —ќЁ, уровень фибриногена, —-реактивного белка. Ћечение. ¬ начальной стадии -- нестероидные противовоспалительные средства (индометацип, ортофен, вольтарен, напроксен, ибупрофен и т.п.). ¬ наиболее воспаленные суставы ввод€т кортикостероидные гормоны (гидрокортизон, метипред, кенолог). ¬ т€желых случа€х проводитс€ базисна€ терапи€: кризанол, ƒ-пеницилламин (купренил, метилкаптазе), делагил, сульфасалазин. ѕримен€етс€ лечебна€ физкультура, направленна€ на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы, физиотерапевтические процедуры (электрофорез, фонофорез, магнитотерапи€), санаторно-курортное лечение. ѕри стойком артрите -- хирургический метод: синовэктоми€, реконструктивные операции. ƒерматомиозит (полимиозит). —истемное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и кожи. ѕредположительна€ причина болезни -- вирусна€ (вирус  оксаки ¬2). ѕровоцируют болезнь охлаждение, длительное пребывание на солнце, беременность, непереносимость лекарств. ¬ 20-30 % случаев дерматомиозит наблюдаетс€ у больных с различными опухол€ми. ћеханизм развити€ болезни -- нарушени€ в иммунном статусе. ∆енщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины, с двум€ возрастными пиками (переходный возраст, период климакса). ¬озможно семейно-генетическое предрасположение. —имптомы и течение. «аболевание начинаетс€ более или менее остро с поражени€ мышечной системы (мышечна€ слабость, боли в мышцах), болей в суставах, повышени€ температуры тела, поражени€ кожи (разнообразна€ сыпь, зуд, п€тнистое покраснение, повышенное ороговение, усиленна€ или резко сниженна€ пигментаци€, отложение кальци€ в толще кожи или подкожно-жировой клетчатке), плотных распространенных отеков. ¬ дальнейшем болезнь приобретает рецидивирующее течение. ѕрогрессирует поражение скелетных мышц -- они болезненны при движении и в покое, боль усиливаетс€ при надавливании на них, нарастает мышечна€ слабость. ћышцы плечевого и тазового по€са уплотн€ютс€, увеличиваютс€ в объеме, нарушаютс€ их активные движени€, больные не могут самосто€тельно сесть, подн€ть голову с подушки. ѕоражение мимических мышц ведет к маскообразносги лица, глоточных и дыхательных -- к нарушени€м глотани€ и дыхани€, что к тому же осложн€етс€ частыми пневмони€ми. ≈сли затронуты мышцы глаз, то развиваетс€ двоение в глазах, косоглазие, двусторонний птоз (опущение верхнего века). ¬овлечение в процесс мышцы сердца (миокардит или миокардидистрофи€) про€вл€етс€ стойким учащением пульса, снижением давлени€, по€влением систолического шума, может привести к развитию сердечной недостаточности. ” трети больных -- синдром –ейно (побелениеи посинение пальцев рук при охлаждении). —нижаетс€ или отсутствует аппетит, бывают боли в животе, могут развиватьс€ желудочно-кишечные кровотечени€, кишечна€ непроходимость. ¬ыдел€ют 3 формы течени€ дерматомиозита: острое с бурным развитием симптомов (может окончитьс€ смертью через 36 мес. из-за т€желого поражени€ легких и сердечно-сосудистой системы), подострое и хроническое. »зменени€ в анализах крови неспецифичны: умеренный лейкоцитоз с выраженным увеличением количества эозинофилов (до 25-70 %), стойкое повышение содержани€ гамма-глобулинов в крови и —ќЁ. –аспознавание проводитс€ на основании биохимического анализа крови и мочи (уровень фермента креатинфосфокиназы), но главна€ роль принадлежит обнаружению специфических изменений биопсированной мышцы. Ћечение. ѕри наличии злокачественной опухоли ее удаление ведет к стойкому улучшению. Ќеобходимо применение больших доз глюкокортикоидных гормонов в течение длительного времени (преднизолон, метилпреднизолон). ¬озможен прием делагила, плаквенила, индометацина, бруфена, бутадиона; важное значение имеют витамины группы ¬, аскорбинова€ кислота. ѕри выраженной мышечной слабости примен€ют прозерин, анаболические стероиды (нерабол, ретаболил). ѕосле стихани€ воспалени€ -- лечебна€ физкультура, массаж.  расна€ волчанка системна€. ’роническое заболевание соединительной ткани и сосудов, генетически обусловленное несовершенством процессов регул€ции иммунной системы организма. ѕредположительной причиной болезни €вл€етс€ вирусна€ инфекци€, действующа€ на фоне измененного иммунитета, в результате чего развиваютс€ антитела к собственным органам и ткан€м (аутоагресси€). ƒоказано семейно-генетическое предрасположение. Ѕолеют преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. ѕровоцирующими факторами €вл€ютс€ длительное пребывание на солнце, беременность, аборты, начало менструальной функции, инфекции, лекарственна€ аллерги€, поствакцинальные реакции. —имптомы и течение. Ѕолезнь начинаетс€ постепенно с не€рко выраженного воспалени€ суставов, слабости, утомл€емости. –еже бывает острое начало (высока€ температура, острое воспаление суставов, кожи). ¬ дальнейшем -- течение волнообразное. „астый признак -- красноватые высыпани€ на коже лица в виде "бабочки", в верхней половине грудной клетки в виде "декольте", на конечност€х. ќчень характерно иммунное воспаление серозных оболочек (перикарда, плевры, брюшины). ќбычно развиваетс€ перикардит, к которому присоедин€етс€ миокардит, иногда эндокардит, плеврит, серозный перитонит. «адолго до типичной картины болезни может возникнуть синдром –ейно. ѕоражение легких приводит к волчаночномупневмониту: кашель, одышка, влажные хрипы в легких. ќтмечаетс€ €звенный стоматит, отсутствие аппетита, изжога, отрыжка, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. —амое т€желое про€вление -- волчаночный диффузный гломерулонефрит (см.). Ѕывает и т€желое поражение нервной системы: энцефалит, полиневрит, судороги, галлюцинации, бредовые состо€ни€. –аспознавание. ќпределение высоких титров антител к ƒЌ , дезоксирибонуклеотиду, антигену. ƒл€ уточнени€ поражени€ почек -- пункционна€ биопси€ почки. Ћечение. Ѕольшие дозы глюкокортикоидных гормонов, при их неэффективности -- иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан) под контролем анализа крови. ѕри агрессивном течении болезни примен€етс€ плазмаферез. ¬ зависимости от про€влений болезни проводитс€ симптоматическа€ терапи€ (препараты кали€, транквилизаторы, мочегонные, гипотензивные, анаболические стероиды и др.). ¬ услови€х поликлиники -- поддерживающа€ витаминотерапи€.  лиматотерапи€, водолечение и ультрафиолетовое облучение противопоказаны (могут вызвать обострение болезни). ќстеоартроз. «аболевание, при котором изменени€ дегенеративного характера возникают в суставном хр€ще. ¬ отличие от артрита воспаление в суставе бывает непосто€нным и маловыражепным. ¬ыдел€ют первичный и вторичный остеоартроз (при дисплазии суставов и костей, травмах сустава, охронозе, гипотиреозе). —имптомы и течение завис€т от локализации заболевани€. Ќаиболее часто поражаютс€ суставы первого пальца стоп, коленные, тазобедренные, а также межфаланговые суставы кистей, другие -- реже. Ѕольные жалуютс€ на боль при движении и припухлость в области суставов, его утолщение и деформацию, ограниченную подвижность в нем. »зменени€ показателей крови и мочи дл€ остеоартроза нехарактерны. Ћечение. ¬ первую очередь коррекци€ ортопедических дефектов, снижение массы тела. Ќестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, напроксен) принимают при бол€х, внутрисуставные введени€ глюкокортикоидов только при синовите. Ћечебна€ физкультура, физиотерапевтические процедуры. ѕри стойких нарушени€х функции сустава -- хирургическое лечение. –евматизм (болезнь —окольскогоЅуйо). —истемное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. –азвиваетс€ в св€зи с острой инфекцией (бетагемолитический стрептококк группы ј) главным образом у детей и подростков (7-15 лет). —трептококкова€ инфекци€, особенно массивна€, оказывает пр€мое или опосредованное повреждающее действие на ткани большим количеством антигенов и токсинов. ѕредрасполагает к ревматизму снижение иммунитета к стрептококку, также отмечаетс€ семейно-генетическа€ склонность. —имптомы и течение. ¬ типичных случа€х заболевание развиваетс€ через 1-3 недели после перенесенной ангины, реже другой инфекции. –ецидивы ревматизма часто возникают послелюбых инфекционных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок. Ќаиболее характерно сочетание острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным поражением сердца (кардит). Ќачало заболевани€ обычно острое, бурное. Ѕыстро развиваетс€ полиартрит, сопровождающийс€ повышением температуры тела до 38-40№— и сильным потом, но без озноба. ѕоражаютс€ симметрично крупные суставы-коленные, лучезап€стные, голеностопные, локтевые. ќни отечны, кожа над ними гор€ча€, движени€ в них резко болезненны. “ипична "летучесть" воспалительных изменений, про€вл€юща€с€ в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии артритических €влений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в других. —о временем все суставные про€влени€ исчезают бесследно. ѕри поражении мышцы сердца (ревматический миокардит) больные жалуютс€ на слабые боли или не€сные непри€тные ощущени€ в области сердца, небольшую одышку при физической нагрузке, изредка сердцебиени€, перебои. –азмеры сердца увеличены, измен€етс€ звучность его тонов, по€вл€етс€ "нежный" шум. ѕри поражении эндокарда (внутренней оболочки сердца) формируютс€ ревматитические пороки сердца (см. ѕриобретенные пороки).  роме того, встречаютс€ поражени€ перикарда (см. ѕерикардит), кожи: кольцева€ эритема -- розовые кольцевидные высыпани€, никогда не зуд€щие, располагающиес€ на внутренней поверхности рук, ног, живота, шеи и туловища. ” детей поражение центральной нервной системы про€вл€етс€ малой хореей (мышечна€ слабость, насильственные вычурные движени€ туловища, конечностей и мимической мускулатуры). ѕри остром ревматизме в крови возрастает общее количество лейкоцитов, в том числе и нейтрофилов, увеличиваетс€ число тромбоцитов, —ќЁ. —одержание противострептококковых антител (антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы, антистрептолизина) повышаетс€. –аспознавание проводитс€ на основании клинических данных: кардит, полиартрит, хоре€, кольцева€ эритема. –евматические узелки в сочетании с лихорадкой не ниже 38№— и лабораторных показател€х. Ћечение. ѕостельный режим в остром периоде. ѕримен€ютс€ глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, триамсинолон), вольтарен или индометацин, хинолиновые препараты (делагил, плаквенил). ¬не периода обострени€ возможно санаторно-курортное лечение. ƒл€ предупреждени€ рецидивов ревматизма проводитс€ профилактическое лечение бициллином, необходимо избегать охлаждений, острых заболеваний верхних дыхательных путей, лечение сердечной недостаточности. —клеродерми€ системна€. ’роническое заболевание системы соединительной ткани и мелких сосудов с распространенным поражением кожи (склероз, фиброз), соединительно-тканной основы внутренних органов. ѕричина неизвестна. ѕровоцируетс€ охлаждением, травмой, инфекцией, вакцинацией и др. »меет значение семейпо-гепетическое предрасположение. ∆енщины болеют в 3 раза чаще мужчин. —имптомы и течение. ќбычно болезнь начинаетс€ с синдрома –ейно (см. раздел 2, гл. 1), болей в суставах, похудани€, повышени€ температуры тела, слабости, утомл€емости. —амый характерный признак -- поражение кожи. ¬начале бывает плотный распространенный отек, в дальнейшем -- уплотнение и атрофи€ кожи, особенно выраженные на лице и конечност€х. ¬озможно по€вление изъ€звлении и гнойничков на копчиках пальцев, длительно незаживающих, очень болезненных. ƒеформируютс€ ногти, выпадают волосы вплоть до облысени€. Ѕолезненное уплотнение, а затем атрофи€ мышц сопровождаетс€ грубыми изменени€ми сухожилий: они укорачиваютс€, что приводит к развитию контрактур, нарушающих де€тельность различных суставов. ¬ них возникают боли, они деформируютс€. ѕри рентгенологическом исследовании вы€вл€етс€ разрушение -- остеолиз концевых, а в т€желых случа€х и средних фаланг рук, реже ног. ¬ толще подкожной клетчатки могут откладыватьс€ глыбки кальци€. «аболевание затрагивает и сердечно-сосудистую систему. ¬озникают боли в области сердца, одышка, различные нарушени€ сердечного ритма и проводимости. ѕри иммунном воспалении сосудов может возникнуть гангрена, тромбофлебиты с трофическими €звами на стопах, голен€х и др. ¬озможны т€желые поражени€ внутренних органов: легких -- ппевмофиброз, почек -- "склеродермическа€ почка", диффузный гломерулопефрит (см.). ќсобенно характерно нарушение прохождени€ пищи по пищеводу, его расширение, вы€вл€емое при рентгенологическом исследовании. ѕоражение нервной системы про€вл€етс€ полиневритами, вегетативной неустойчивостью (нарушение потоотделени€, терморегул€ции), эмоциональной (раздражительность, плаксивость и мнительность), бессоницей. ¬ редких случа€х возникает энцефалит и психоз. ¬ыдел€ют острое, подострое и хроническое течение заболевани€. »зменени€ в крови неспецифичны. —нижаетс€ уровень гемоглобина, может увеличиватьс€ число лейкоцитов, —ќЁ. –аспознавание. ƒиагноз подтверждаетс€ при обнаружении специфических изменений в иммунологическом статусе и при биопсии кожи. Ћечение. ѕримен€ют большие дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизолон), а также ƒ-пеницилламин, купренил, делагил. ƒл€ лечени€ синдрома –ейно -- нифедипин (коринфар, кордафен, форидон). Ќеобходима симптоматическа€ терапи€: лидаза, витамины группы ¬, сосудорасшир€ющие, физиотерапи€ (хвойные, радоновые, сероводородные ванны, гр€зелечение, парафинолечение и т.д.), лечебна€ физкультура, массаж. ”зелковый периартерпит. —истемное воспалительное поражение артерий среднего и мелкого калибра. ¬ основе болезни -- аутоиммунное поражение. Ѕолеют главным образом мужчины в возрасте 30-40 лет. —имптомы и течение. «аболевание начинаетс€ остро или постепенно с симптомов общего характера (повышение температуры тела, быстро нарастающее похудание), болей в суставах, мышцах, животе, кожных высыпаний, признаков поражени€ желудочно-кишечпого тракта, сердца, почек, периферической нервной системы. ѕочти у всех больных наблюдаетс€ гломерулонефрит, который обычно быстро приводит к почечной недостаточности. ” 70 % больных отмечаютс€ приступы стенокардии, может развитьс€ инфаркт миокарда без его €вных клинических признаков. Ѕывает синдром –ейно, иногда с гангреной пальцев. ѕоражение нервной системы про€вл€етс€ множественными невритами, менингоэнцефалитами с нарушением речи, слуха, головной болью, головокружением, судорогами, затемнением сознани€. ќдин из ранних симптомов -- ухудшение зрени€ из-за тромбозов центральной вены сетчатки. ѕри поражении легких возникает синдром бронхиальной астмы или пневмонит. ¬ крови возможно увеличение количества лейкоцитов, большое количество эозинофилов, снижение гемоглобина, числа тромбоцитов, —ќЁ повышаетс€. –аспознавание проводитс€ на основании данных гистологического исследовани€ биопсии мышц голени или передней брюшной стенки. Ћечение. Ѕольшие дозы глюкокортикоидных гормонов, цитостатические препараты (циклофосфан, азатиоприн). ѕрихроническом течении болезни -- лечебна€ физкультура, массаж, водолечение, прием делагила, плаквенила.

    –аздел 6. ЅќЋ≈«Ќ» —»—“≈ћџ  –ќ¬≈“¬ќ–≈Ќ»я



    јнеми€ (малокровие). ”меньшение в крови общего количества гемоглобина. ¬ большинстве случаев снижаетс€ и уровень эритроцитов. јнемии всегда вторичны, то есть €вл€ютс€ одним из признаков какого-то общего заболевани€. јнемии железодефиццптыс св€заны с дефицитом железа в организме. Ёто ведет вначале к множественным трофическим нарушени€м (сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос), так какухудшаетс€ функци€ тканевых дыхательных ферментов, содержащих железо, а затем нарушаетс€ образование гемоглобина, развиваетс€ гипохромна€ анеми€ (с низким цветовым показателем). ќрганизм взрослого человека утрачивает железо главным образом при хронических кровопотер€х, не восстанавлива€ в полной мере этот элемент с пищей, у детей подобные €влени€ обусловлены малым исходным поступлением в кроветворную систему плода из-за недостатка его у матери. —имптомы и течение. ’арактерны в€лость, повышенна€ утомл€емость, запор, головна€ боль, извращение вкуса (больные ед€т мел, глину, по€вл€етс€ склонность к острой, соленой пище и т.д.), ломкость, искривление и поперечна€ исчерченность ногтей, выпадение волос. ќтмечаютс€ и типичные дл€ всех анемий признаки, отражающие степень малокрови€: бледность кожи и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. ¬ажен характер заболевани€, вызвавшего дефицит железа (€зва желудка, 12-перстной кишки, геморрой, миома матки, обильные менструальные кровотечени€). –аспознавание основано на вы€влении изменений в анализах крови: снижение уровн€ гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель ниже 0,8, изменены размеры и форма эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз). «начительно снижено содержание железа в сыворотке крови, ее обща€ железосв€зывающа€ способность, белка, перенос€щего железо (ферритин). Ћечение. ”странить причину кровопотерь. ¬ течение длительного периода (несколько мес€цев и более) назначают препараты железа, преимущественно внутрь. ѕереливание крови не показано за исключением т€желых состо€ний, св€занных с массивной кровопотерей. √емолитические анемии св€заны с усиленным разрушением эритроцитов и увеличением в крови содержани€ продуктов их распада -- билирубина, свободного гемоглобина, или по€влением гемосидерина в моче. ¬ажный признак -- значительное нарастание процента "новорожденных" эритроцитов -- ретикулоцитов в результате повышенного образовани€ клеток красной крови. ¬ыдел€ют: а) анемии с преимущественно внесосудистым (внутриклеточным) гемолизом (распадом) эритроцитов, обусловленным их генетически структурной и функциональной неполноценностью; б) анемии с внутрисосудистым гемолизом, обычно с остро протекающим разрушением эритроцитов при различных токсических воздействи€х, переливании группопесовместимой крови, холодова€ (при воздействии крайне низких температур), маршева€ (у солдат после длительных и изнурительных марш-бросков). ѕодраздел€ютс€ также на: 1) ¬рожденные гемолитические анемии.   ним относитс€ группа (сфероцитарна€, овалоклеточна€) с наследственной аномалией оболочки эритроцитов, что ведет к изменению их формы и €вл€етс€ причиной преждевременного разрушени€; друга€ группа -- с наследственным дефицитом различных ферментных систем эритроцитов, что способствует их более быстрому разрушению; треть€ группа -- гемоглобипопатий (серповидноклеточпа€, талассеми€), при которых нарушена структура или синтез гемоглобина; 2) ѕриобретенные аутоиммунные гемолитические и изоиммунные анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов, а также токсические мембранопатии. —имптомы и течение ѕро€влени€ завис€т от формы гемолитической анемии. ѕри внутриклеточном распаде эритроцитов по€вл€етс€ желтуха, увеличиваетс€ селезенка, падает уровень гемоглобина, отмечаетс€ склонность к образованию камней в желчном пузыре, возрастает количество ретикулоцитов. ѕри внутрисосудистом гемолизе в дополнение к этим признакам по€вл€ютс€ тромбозы, могут быть асептические некрозы трубчатых костей, развиваютс€ €звы голеней, при гемолитическом кризе выдел€етс€ темна€ моча. ѕри врожденных гемолитических анеми€х встречаетс€ деформаци€ лицевого черепа. –аспознавание проводитс€ на основе вы€влени€ клинических и лабораторных признаков гемолиза. — целью вы€снени€ его природы берут пробы  умбса и ’ема, сахарозную, определ€ют уровень сывороточного железа, проводитс€ генетическое обследование. Ћечение. ќтмена медикамента, вызвавшего гемолитический криз (при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), при гемолитических кризах -- инфузионна€ терапи€, мочегонные, витамины, переливание эритроцитарной массы (отмытые эритроциты), в т€желых случа€х -- удаление селезенки, пересадка костного мозга, при аутоиммунном процессе -- глюкокортикоиды (предпизолон), иммунодепрессанты. ¬12 -- и фолиеводефицитные анемии характеризуютс€ нарушением синтеза ƒЌ  и –Ќ  в клетках, называемых мегалобластами, что приводит к возврату эмбрионального типа кроветворени€. ¬стречаютс€ преимущественно улиц пожилого возраста, могут быть обусловлены как недостаточным поступлением в организм витамина ¬12 и фолиевой кислоты, так и недостаточным их усвоением при различных заболевани€х желудка, тонкого кишечника и печени, при заражении глистами. ќдна из причин дефицита витамина ¬12 -- хроническа€ алкогольна€ интоксикаци€. —имптомы и течение. ѕоражаютс€ кроветворна€ ткань, пищеварительна€ система ("полированный" €зык, ощущение жжени€ в нем, угнетение желудочной секреции) и нервна€ система (слабость, утомл€емость, фуникул€рный миелоз). ќтмечаетс€ небольша€ желтуха, в крови -- повышение непр€мого билирубина, увеличиваетс€ селезенка, печень. –аспознавание. ¬ крови определ€етс€ анеми€ с цветовым показателем более 1,0, мегалоциты, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, по€вл€ютс€ полисегментированные нейтрофилы. ¬ костном мозге -- преобладание мегалобластов (при пункции костного мозга). Ћечение. ¬итамин ¬12 в высоких дозах, фолиева€ кислота. ѕри нормализации состава крови -- длительна€ поддерживающа€ терапи€ этими препаратами. √ипопластическпе и апластические анемии характеризуютс€ нарастающим уменьшением содержани€ форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в периферической крови и костном мозге. ѕричиной может быть токсическое воздействие некоторых лекарств, химических веществ, аутоагресси€ и по€вление антител к кроветворным клеткам, иногда причины не€сны (идиопатическа€ форма). —имптомы и течение. Ќарастающа€ анеми€, снижение тромбоцитов и лейкоцитов, что может приводить к инфекционным осложнени€м, повышенной кровоточивости. –аспознавание. ¬ы€вл€етс€ анеми€ с нормальным цветовым показателем. –ешающей €вл€етс€ картина костного мозга при стернальной пункции и трепанобиопсии -- резкое уменьшение количества клеток, заполнение костномозгового пространства жиром. Ћечение. √люкокортикоидные гормоны, анаболические стероиды, удаление селезенки, пересадка костного мозга. √еморрагические диатезы. ’арактеризуютс€ склонностью к кровоточивости. –азличают семейные, или наследственные, формы: врожденные аномалии тромбоцитов, дефицит или дефект факторов свертывани€ плазмы крови, неполноценность мелких кровеносных сосудов. ѕриобретенные формы: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывани€, иммунные поражени€ сосудистой стенки и тромбоцитов, нарушение нормального образовани€ клеток крови, токсико-геморрагическое поражение кровеносных сосудов при геморрагических лихорадках, сыпном тифе. ¬ызывают их также заболевани€ печени, васкулиты, прием антикоагул€нтов, дезагрегантов, фибринолитиков, дефицит витамина —. √емофили€. Ќаследственное заболевание, которым страдаюттолько мужчины, хот€ носител€ми дефектного гена €вл€ютс€ женщины. Ќарушение свертываемости обусловлено недостатком р€да плазменных факторов, образующих активный тромбопластин. „аще других отсутствует антигемофилический глобулин. «аболевание про€вл€етс€ в детстве длительными кровотечени€ми при незначительных повреждени€х. ћогут возникать носовые кровотечени€, гематури€ -- кровь в моче, большие кровоизли€ни€, гемартрозы -- кровь в полости сустава. ќсновные признаки: удлинение времени свертывани€, укорочение протромбинового времени. Ћечение -- переливание свежей крови или плазмы, введение специальной антигемофилической плазмы. »диопатическа€ тромбоцитопечическа€ пурпура (болезнь ¬ерльгофа). ’арактеризуетс€ кровоточивостью вследствие снижени€ числа тромбоцитов. ѕричина болезни чаще всего иммунна€. Ѕолезнь протекает волнообразно. ¬не обострени€ число тромбоцитов может быть нормальным или слегка сниженным. ѕри уменьшении числа тромбоцитов ниже 40х10/л развиваетс€ повышенна€ кровоточивость вплоть до выраженных кровотечений, чаще всего носовых, желудочно-кишечных, маточных, почечных. Ќа коже по€вл€етс€ геморрагическа€ сыпь самосто€тельно или после наложени€ жгута на руку -- т.п. положительные симптомы "щипка или жгута". —елезенка увеличена. јнализ крови показывает увеличение времени кровотечени€. Ћечение в период обострени€ -- переливание тромбоцитарной массы, свежей крови, применение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон), иногда -- удаление селезенки. Ќаследственна€ геморрагическа€ телсачгиэктази€ (болезнь –андю-ќслера). ’арактеризуетс€ развитием множественных легко кровоточащих расширенных сосудов (телеангиоэктазий), расположенных на различных участках кожи и слизистых оболочках. »ногда первый и единственный симптом -- носовые или желудочно-кишечные кровотечени€. ќни возникают при незначительном повреждении или самосто€тельно и при частом повторении привод€т к развитию железодефицитной анемии. «аболевание может осложнитьс€ циррозом печени. –аспознавание основано на обнаружении типичных телеаш-иоэктазий рецидивирующих кровотечени€х из них, семейном характере заболевани€. Ћечение -- остановка кровотечени€, при необходимости переливание крови, лечение железодефицитной анемии. √еморрагический васкулит (капилл€ротоксикоз, болезнь Ўенлейн-√еноха). ¬ основе болезни -- аутоиммунное поражение эндотели€ мелких сосудов. „аще всего по€вл€ютс€ мелкие геморрагические высыпани€, преимущественно на передней поверхности голеней и бедер. ћогут быть боли в суставах, артриты. ¬ некоторых случа€х на первый план выступает поражение сосудов брюшной полости с резкими бол€ми в животе, желудочно-кишечными кровотечени€ми. Ѕолезнь протекает длительно, иногда с многолетними ремисси€ми. ѕрогноз определ€етс€ поражением почек. Ћечение. ќграничение физической нагрузки, при обострении -- постельный режим, антигистаминные и противовоспалительные препараты, в т€желых случа€х назначают гепарин, глюкокортикоидные гормоны (преднизолон), аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил), аскорбиновую кислоту, рутин. Ќекоторым больным с хроническим рецидивирующим течением можно рекомендовать санаторно-курортное лечение (юг ”краины, ёжный берег  рыма, —еверный  авказ). Ћейкозы. ћногочисленные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и поражающие костный мозг. ѕо степени злокачественности выдел€ют острые и хронические лейкозы. ¬ группе хронических наиболее часто встречаетс€ миело-- и лимфолейкоз, а также миеломна€ болезнь, эритреми€, остеомиелофиброз. ќстрый лейкоз -- быстро прогрессирующее заболевание, при котором происходит рост молодых недифференцированных клеток крови, потер€вших способность к созреванию. ¬ыдел€ют 2 варианта острого лейкоза -- острый миелобластный и острый лимфобластный лейкоз, последний встречаетс€ чаще у детей. —имптомы и течение. «аболевание обычно сопровождаетс€ высокой температурой слабостью, развитием т€желых кровотечений или других геморрагических про€влений. –ано могут присоедин€тьс€ различные инфекционные осложнени€, €звенный стоматит, некротическа€ ангина. ¬озникают боли в конечност€х, постукивание по грудине и длинным трубчатым кост€м болезненное. ћожет отмечатьс€ увеличение размеров печени, селезенки. Ћимфоузлы измен€ютс€ мало. ¬ крови значительно повышаетс€ количество молодых патологических форм, так называемых бластных клеток -- лимфобластов, промежуточные формы созревающих лейкоцитов отсутствуют. ќбщее количество лейкоцитов может быть немного увеличено или даже уменьшено. Ћечение -- сочетание нескольких цитостатических препаратов, больших доз глюкокортикоидных гормонов, лечение инфекционных осложнений. ’ронический мчелоленкоз характеризуетс€ нарушением нормального созревани€ гранулоцитарных лейкоцитов, по€влением очагов внекостномозгового кроветворени€. Ѕолезнь может протекать длительно с большими периодами ремиссии после курсов лечени€. —имптомы и течение. Ѕольные жалуютс€ на повышенную утомл€емость, слабость, плохой аппетит, снижение веса. ”величиваетс€ селезенка, печень, возможны геморрагические про€влени€. ¬ крови значительно увеличиваетс€ количество лейкоцитов, анеми€. Ќередко повышаетс€ уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Ќа поздней стадии болезни снижаетс€ число тромбоцитов, возникают инфекционные осложнени€, склонность к тромбозам, в анализе крови обнаруживаютс€ миелобласты, миелоциты. –аспознавание проводитс€ на основании данных исследовани€ костного мозга (стернальна€ пункци€, трепанобиопси€). Ћечение. ¬ терминальном периоде болезни (бластный криз) лечение проводитс€ как при остром лейкозе. ¬не обострени€ -- поддерживающее лечение миелосаном, миелобромолом. ’ронический ламфолечкоз. ѕатологическое разрастаниелимфоидной ткани в костном мозге, лимфоузлах, селезенке, печени, реже в других органах. Ѕолезнь возникает в пожилом возрасте и протекает длительно. —имптомы и течение. —нижение веса, слабость, усталость, потер€ аппетита выражены нерезко. ќтмечаетс€ увеличение различных групп лимфоузлов во всех област€х тела: шейных, паховых, бедренных, надключичных, локтевых. ќни плотные, безболезненные, подвижные. –ентгенографи€ обнаруживает увеличенные узлы в корн€х легких. »ногда они сдавливают трахею, пищевод, полые вены. —елезенка и печень также увеличиваютс€. ¬ крови повышаетс€ число лейкоцитов преимущественно за счет лимфоцитов, среди них встречаютс€ распадающиес€ лимфоциты (клетки Ѕоткина-√умпрехта), отмечаетс€ анеми€ и тромбоцитопени€ (снижение числа тромбоцитов). –аспознавание проводитс€ поданным исследовани€ костного мозга. Ћечение в легких случа€х не проводитс€. ѕри сдавлении лимфоузлами соседних органов -- рентгенотерапи€. ѕри быстром развитии болезни назначают глюкокортикоидные гормоны, цитостатики. Ћимфогранулематоз -- хроническое прогрессирующее заболевание, опухоль лимфатических узлов с наличием клеток Ѕерезовского-Ўтернберга. ѕричина неизвестна. —имптомы и течение. »ногда болезнь начинаетс€ с про€влений интоксикации (высока€ температура, слабость, потливость), повышаетс€ —ќЁ, увеличиваютс€ лимфоузлы. ќни плотноватые, эластичные, чаще не спа€ны между собой. ¬ случае их некротического распада по€вл€ютс€ свищи. „асто бывает кожный зуд. »зредка отмечаетс€ первична€ локализаци€ лимфогранулематоза в желудке, легком, селезенке. ¬ крови снижаетс€ число лимфоцитов, повышаетс€ число нейтрофилов с умеренным палочко€дерным сдвигом, повышена —ќЁ. –аспознавание -- на основании характерных гистологических признаков болезни в лимфоузле, вз€том при биопсии. Ћечение.  урсы полихимиотерапии, чередующиес€ курсами рентгенотерапии.

    –аздел 7. ЅќЋ≈«Ќ» ¬»“јћ»ЌЌќ… Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“»



    √руппа заболеваний, вызванных недостаточностью в организме одного или многих витаминов, развиваютс€ обычно либо при недостатке их в пище, либо при нарушении их всасывани€ из желудочно-кишечного тракта. Ќедостаточность витамина ј. ¬итамин ј содержитс€ во многих продуктах животного происхождени€ (сливочное масло, €ичный желток, печень рыб), в растительных продуктах содержитс€ каротин (провитамин ј). ¬итамин ј жирорастворимый. —уточна€ потребность дл€ взрослого человека 1,5 мг (5000 ME). —имптомы и течение. ¬ первую очередь измен€ютс€ органы зрени€: характерна ночна€, или "курина€", слепота из-за дистрофических изменений сетчатки и зрительных нервов, возникает сухость конъюнктивы, на ней образуютс€ прозрачные бл€шки, изъ€звл€етс€ роговица. ѕроисход€т дистрофические изменени€ кожи, слизистых и кожных желез: сухость, шелушение и бледность кожи, атрофи€ потовых и сальных желез, наклонность к гнойничковым заболевани€м. ¬озможны инфекционные поражени€ системы дыхани€, мочеотделени€, пищеварени€, общее недомогание, слабость, у детей -- задержка роста и развити€, нарушени€ со стороны нервной системы. –аспознавание проводитс€ на основе данных анамнеза и клинической картины, при биохимическом исследовании сыворотки крови уровень витамина ј снижаетс€ ниже 100 мкг/л, каротина -- ниже 200 мкг/л. Ћечение. ѕолноценное питание с включением продуктов, богатых ретинолом и каротином: м€сна€, молочна€ пища, морковь, томаты, абрикосы. ¬озможно назначение ретинола в суточной дозе взрослому от 10000 до 100000 ћ≈/сутки в течение 2-4 недель. Ѕольшие дозы и бесконтрольноелечение могут вызвать гипервитаминоз ј. Ќедостаточность витамина B1 (тиамина).   гиповитаминозу и авитаминозу B1 (бери-бери) предрасполагают беременность, лактаци€, т€желый физический труд, лихорадочные заболевани€, тиреотоксикоз, сахарный диабет. —уточна€ потребность в витамине составл€ет около 2 мг. —имптомы и течение. –аспространенное поражение периферических нервов (полиневрит) и сердечно-сосудистой системы. Ѕольные жалуютс€ на утомл€емость, головную боль, одышку, сердцебиение при физической нагрузке. Ѕеспоко€т парестезии (ощущение "ползани€ мурашек") и понижение кожной чувствительности ног, а затем и других участков тела, ощущение слабости и т€жести в ногах, хромота, отеки, учащенный пульс, понижение артериального давлени€. ¬озможны расстройства функций органов пищеварени€, зрени€, психики. –аспознавание проводитс€ на основании данных клинической картины, уровень тиамина в суточной моче ниже 100 мкг, содержание кокарбоксилазы в эритроцитах ниже 20-40 мкг/л. Ћечение. Ќазначают витамин B1 в комплексе с другими витаминами (никотинова€ кислота, рибофлавин, витамин ¬6), провод€т симптоматическую терапию. ”потребл€ют пищу с высоким содержанием витамина B1 пшеничный и ржаной хлеб, дрожжи, горох, желток €иц, свинину. Ќедостаточность витамина B2 (рибофлавина). —одержитс€ во многих продуктах животного и растительного происхождени€. ѕринимает участие в осуществлении зрительной функции глаза и синтезе гемоглобина. —уточна€ потребность взрослого человека составл€ет 2-3 мг. —имптомыи течение. —нижение аппетита, похудание, слабость, головна€ боль, нарушение сумеречного зрени€, дистрофические изменени€ кожи и слизистых оболочек: ощущение жжени€ кожи, резь в глазах, по€вление конъюнктивита, трещин и корочек в углах рта, афтозного стоматита, глоссита (€зык €рко-красный, сухой), себорейного дерматита, особенно выраженного в области носогубной складки, крыль€х носа, ушах, сухого зуд€щего дерматита на кист€х рук. ѕри длительном течении наблюдаютс€ изменени€ со стороны нервной системы, анеми€. “ечение болезни хроническое с обострени€ми в весенне-летние мес€цы. –аспознавание основано на характерных клинических признаках; содержание рибофлавина в сыворотке крови ниже 3 мкг/л. Ћечение. ѕолноценное питание (€йца, молочные продукты, дрожжи, хлеб, крупы), прием рибофлавина (в составе комплексных витаминных препаратов). Ќедостаточность никотиновой кислоты (витамин ¬з, ––). “€жела€ степень недостаточности про€вл€етс€ симптомами пеллагры. —уточна€ потребность взрослых в никотиновой кислоте составл€ет 20-25 мг. —имптомы и течение. ѕоражаютс€ преимущественно пищеварительна€, нервна€ система и кожа. ѕоказательны потер€ аппетита, сухость и жжение во рту, рвота, понос, чередующийс€ с запором, обща€ прогрессирующа€ слабость. язык€рко-красный, отечный с болезненными изъ€звлени€ми, позднее -- "лаковый". ¬озникает эрозивный, ахилический гастрит, может развитьс€ полиневрит, в т€желых случа€х -- судороги, неустойчивость при ходьбе, слабоумие. ѕоражение кожи про€вл€етс€ покраснением, зудом, шелушением, гиперпигментацией на открытых участках тела и конечност€х, шелушением кожи. –аспознавание на основании данных клинической картины, снижении уровн€ никотиновой кислоты в суточной моче. ѕонижаютс€ в крови и моче уровни и других витаминов группы ¬. Ћечение. ѕолноценное питание (м€со, свежа€ рыба, орехи, бобовые, хлеб), никотинова€ кислота или никотиамид в сочетании с другими витаминами группы ¬. Ќедостаточность витамина ¬б (пиридоксина). Ќаблюдаетс€ у взрослых только при подавлении бактериальной флоры кишечника, синтезирующей пиридоксин в достаточном количестве, длительным приемом антибиотиков, сульфаниламидов и противотуберкулезных препаратов. ¬итамин ¬б содержитс€ во многих продуктах растительного и животного происхождени€, особенно в дрожжах. —уточна€ потребность дл€ взрослых 2-2,5 мг. —имптомы и течение. –аздражительность или заторможенность, бессонница, полиневриты нижних и верхних конечностей, ощущение "ползани€ мурашек", диспептические расстройства, отсутствие аппетита, стоматит, глоссит -- увеличение и жжение €зыка, дерматит лица и волосистой части головы и шеи, анеми€. –аспознавание на основании клинической картины и определени€ уровн€ пиридоксиновой кислоты в крови и моче. Ћечение. ѕолноценное питание: печень, рыба, м€со, овощи, дрожжи. ѕрименение витамина ¬б внутрь и в инъекци€х. Ќедостаточность витамина — (дефицит аскорбиновой кислоты -- скорбут, цинга). —имптомы и течение. ќбща€ слабость, повышенна€ ломкость сосудов с образованием мелкоточечных кровоизли€ний, кровотечени€ из десен, геморрагический выпот в суставах и плевре. –азвитие анемии, дистрофи€ слизистых оболочек, нарушение де€тельности нервной системы. Ћечение. ѕолноценное питание: цитрусовые, фрукты, арбузы, черна€ смородина, томаты, картофель, капуста. јскорбинова€ кислота и препараты, содержащие витамин — (настой, сироп из плодов шиповника, витаминный чай).

    –аздел 8. ЅќЋ≈«Ќ» ЁЌƒќ –»ЌЌќ… —»—“≈ћџ



    јкромегали€. –азвиваетс€ в результате повышенной выработки в гипофизе гормона роста (соматотропный гормон). ѕричина: опухоль гипофиза (аденома), травмы черепа, осложнени€ после инфекции. ѕризнаки болезни развиваютс€ медленно -- несколько лет. —имптомы и течение. ” взросл ых начинаетс€ патологический рост костей скелета, утолщаютс€ м€гкие ткани, увеличиваютс€ размеры внутренних органов, нарушаютс€ различные виды обмена веществ. ” детей развиваетс€ гигантизм (рост выше 190 см). ’арактерны упорные головные боли, аномальные изменени€ во внешности -- увеличение носа, ушей, €зыка, нижней челюсти, кистей рук и стопы, расхождение зубов.  ожа становитс€ толстой и жирной. »зменени€ внутренних органов привод€т к заболевани€м сердца, легких, желудка (дистрофи€ миокарда, бронхиты, €звы желудка). „асто повышаетс€ уровень сахара в крови. –аспознавание. –ентгенографи€ костей скелета и черепа, компьютерна€ томографи€ черепа, определение уровн€ гормона роста в крови. Ћечение. ’ирургическоеудаление гипофиза, облучение путем имплантации радиоактивного золота или ириди€, криогенное (холодом) разрушение опухоли гипофиза. ¬се виды лечени€ примен€ютс€ только при больших размерах опухоли, присоединении неврологических симптомов, разрушении стенок турецкого седла черепа. ѕрогноз. “ерапи€ приводит к стабилизации процесса, трудоспособность сохран€етс€ в течение многих лет. ћожет наступить самоизлечение в результате кровоизли€ни€ в опухоль. ќднако у лиц, страдающих акромегалией, резко снижена сопротивл€емость организма, имеютс€ заболевани€ сердца и легких, поэтому смерть может наступить от сердечной недостаточности или пневмонии. јльдостеронпзм первичный (синдром  онна). «аболевание, развитие которого обсуловлено доброкачественной опухолью (аденомой) коры надпочечников, секретирующий гормон-альдостерон. ∆енщины страдают в 3 раза чаще, чем мужчины, возраст -- 30-40 лет. —имптомы и течение. ќсновной и посто€нный признак-стойкое повышение артериального давлени€, сопровождающеес€ сильными головными бол€ми. ”величиваетс€ содержание ионов натри€ и падает содержание кали€ в крови. –азвиваетс€ мышечна€ слабость, жажда, учащенное мочеиспускание в ночное врем€, количество мочи увеличиваетс€ до 4 литров в сутки. ћогут быть нарушени€ сердечного ритма, судороги в икроножных мышцах. –аспознавание заболевани€ основываетс€ на характерных жалобах, наличии посто€нной гипертонии, исследовании уровн€ кали€ и натри€ в крови и моче, уровн€ альдостерона в сыворотке крови. ƒл€ вы€влени€ опухоли примен€ютс€ рентгенологические методы, компьютерна€ томографи€, сканирование надпочечников. Ћечение. ќперативное -- удаление опухоли надпочечника. —уществует особа€ форма заболевани€, котора€ лечитс€ дексаметазоном, в этом случае оперативна€ тактика не проводитс€. ¬ предоперационном периоде примен€ют верошпирон -- аптогонист альдостерона. Ѕолезнь »ценко- ушипга. «аболевание головного мозга, сопровождающеес€ повышенной продукцией в гипофизе адренокортикотропного гормона (ј “√), который отвечает за нормальную работу надпочечников. ѕри избытке ј “√ надпочечники увеличиваютс€ в размере и усиленно продуцируют глюкокортикоиды, что приводит к гиперкортицизму (см. ниже). ѕричина болезни не установлена. ћожет развиватьс€ после черепно-мозговой травмы или нейроинфекции, в 3-5 раз чаще встречаетс€ у женщин в возрасте 20-40 лет. —имптомы и течение. ќсновными признаками €вл€ютс€ ожирение, розово-пурпурные или багровые стрии (полосы) на теле, избыточное оволосение, нарушени€ менструального цикла, потенции. ’арактерны мышечна€ слабость и ломкость костей, вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер. ќб€зательный симптом -- высокое артериальное давление. Ѕольной имеет характерный внешний вид -- лунообразное красное лицо, тонкие конечности, тучное тело за счет перераспределени€ жироотложени€ в области плечевого по€са, живота, спины.  ожные складки и места трени€ кожи пигментируютс€ (темнеют). ” женщин по€вл€ютс€ борода, усы. »ногда бывают психические расстройства -- нарушение сна, эйфори€, депресси€. —опротивл€емость организма резко снижена, 50 % больных умирает от воспалительных и инфекционных заболеваний. –аспознавание. »сследование уровн€ ј “√ и глюкокортикоидов в крови, рентгенографи€ костей, черепа, характерный вид больного. Ћечение. ћедикаментозное -- примен€ют препараты, подавл€ющие выработку глюкокортикоидов (хлодитан, орлметен и др.). ’ирургическое -- используют адреналэктомию (удаление одного или двух надпочечников с подсадкой части собственного надпочечника в кожу живота). Ћучева€ терапи€ -- облучение гипофизарной области рентгено-, гамма-лучами и протонами. √пперкортицнзм.  омплекс симптомов, который развиваетс€ в результате повышенной продукции в организме гормонов коры надпочечников -- глюкокортикоидов, или в результате длительного приема внутрь этих гормонов с лечебной целью (например, при бронхиальной астме). √иперкортицизм имеет место при болезни »ценко- ушинга. √нпопитуитарнзм. «аболевание, которое возникает в результате снижени€ или полного выключени€ функции передней доли гипофиза. ѕричины: опухоль головного мозга; сосудистые нарушени€ (послеродовые и др. кровотечени€, аневризмы, артерииты, кровоизли€ни€ в гипофиз); специфические болезни (туберкулез, саркоидоз, сифилис, энцефалиты, менингиты); травмы черепа; врожденное отсутствие гипофиза. —имптомы и течение. Ќаиболее ранний признак -- снижение полового влечени€ и потенции, нарушени€ менструального цикла, вплоть до полного прекращени€ менструаций. ¬ыпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке.  ожа бледна€, восковидна€, температура тела снижена. ’арактерны сонливость, утомл€емость, потер€ интереса к окружающему и к себе. —клонность к гипогликемическим состо€ни€м -- непереносимость голода при плохом аппетите, больной истощен, часто развиваетс€ анеми€. ” детей заболевание про€вл€етс€ карликовостью, задержкой физического и полового развити€. Ћечение. ѕри опухол€х -- хирургическое, рентгене-, гамма-терапи€ с последующей заместительной терапией, котора€ проводитс€ пожизненно с целью восстановить нормальный уровень гормонов в организме. ѕораженный гипофиз не обеспечивает их выработку в других эндокринных железах (половых, щитовидной, надпочечниках). ѕримен€ют -- кортизол (гормон надпочечника), тиреоидин (гормон щитовидной железы), у мужчин -- мужские половые гормоны, у женщин -- женские половые гормоны, у детей проводитс€ лечение гормоном роста (соматотропный гормон) и анаболическими средствами, обеспечивающими рост и развитие костей скелета и мышц. ѕрогноз. Ѕлагопри€тный при правильной заместительной терапии. √ипотиреоз. ”гнетение функции щитовидной железы и снижение уровн€ ее гормонов в крови. ѕричина заболевани€: в 95 % случаев -- поражение щитовидной железы в результате воспалительного процесса, оперативного вмешательства, лечени€ радиоактивным йодом, а также при недостатке поступлени€ йода с пищей, врожденном недоразвитии железы. ¬ 5% -- редкие формы гипотиреоза, обусловленные врожденной низкой чувствительностью к собственным тиреоидным гормонам. —имптомы и течение. –азвиваетс€ слабость, утомл€емость, выраженна€ сонливость ("спит на ходу"). »змен€етс€ внешность -- лицо одутловатое, анемичное, бледное.  ожа суха€, шелушитс€, холодна€, приобретает желтоватый оттенок. ќтекают веки, разбухает €зык, грубеет голос. ’арактерны заторможен ность, тупость, равнодушие к окружающему. Ѕеспоко€т з€бкость, боли в мышцах, запоры по недел€м. —нижаетс€ слух. —ердечный ритм замедл€етс€. √емоглобин крови низкий -- анеми€. –аспознавание. ќсновано на исследовании функции щитовидной железы с радиоактивным йодом и определении уровн€ гормонов в крови. ¬ажно воврем€ вы€вить врожденный гипотиреоз у детей, т.к. он ведет к задержке умственного и физического развити€ вплоть до кретинизма. Ћечение. ѕроводитс€ заместительна€ терапи€ тиреоидными гормонами, полученными из желез крупного рогатого скота или их синтетическими аналогами (тиреоидин, л-тироксин). »нсулома. ƒоброкачественна€ опухоль ¬-клеток поджелудочной железы, котора€ вырабатывает повышенное кооличество инсулина. ¬стречаетс€ в возрасте 30-60 лет. ќбнаружить ее очень трудно, т.к. опухоль может быть очень маленькой по размерам. ¬ 1012 % перерождаетс€ в злокачественную. ¬ 5 % случаев встречаетс€ внепанкреатическое расположение опухоли, например, в желудке или двенадцатиперстной кишке. —имптомы и течение. Ќачало заболевани€ характеризуетс€ повышенным аппетитом и ожирением. «атем возникают приступы гипокликемии -- резкого снижени€ уровн€ сахара в крови. ” больного по€вл€етс€ сильно выраженна€ слабость, профузный пот, бледность, дрожь, сердцебиение. ѕри сильном приступе -- двоение в глазах, параличи, потер€ сознани€ вплоть до развити€ глубокой комы, опасной дл€ жизни. „астые приступы привод€т к изменению личности. —покойный человек становитс€ раздражительным, агрессивным, наблюдаютс€ вспышки немотивированного гнева. Ћечение. ќстрый приступ можно сн€ть, дав больному гор€чий сладкий чай. ¬ т€желых случа€х необходимо вызвать скорую помощь. ѕоказана хирургическа€ тактика. Ќесахарный диабет. «аболевание, св€занное с нарушением синтеза, накоплени€ и высвобождени€ вазопрессина (антидиуретического гормона). Ётот гормон регулирует осмотическое давление жидкостей в организме, т.е. определенную концентрацию солей и воды в плазме крови. ѕри недостатке вазопрессина организм тер€ет много воды, т.к. почки не концентрируют мочу. Ѕолеют мужчины и женщины молодого возраста. ѕричина заболевани€ не установлена. ћожет развиватьс€ после травмы черепа, нейроинфекции, аневризмы сосудов, саркоидоза, туберкулеза. —имптомы и течение. —ильна€ жажда и выделение большого количества мочи с низкой относительной плотностью. ћоча становитс€ светлой, как вода. ѕрием большого количества жидкости €лв€етс€ защитной реакцией и предупреждает обезвоживание, т.к. почки не концентрируют мочу и ее выделение увеличиваетс€ до 5-20 литров в сутки. “акоесосто€ние называетс€ несахарным мочеизнурением (моча не содержит сахара). ќграничение потреблени€ воды вызывает резкое ухудшение состо€ни€ и может привести к гибели больного. –аспознавание. ќбычно не вызывает затруднений, т.к. про€влени€ болезни (жажда и мочеизнурение) очень характерны. ѕроводитс€ проба с ограничением жидкости, исследовани€ удельного веса мочи. Ћечение. «аместительна€ терапи€ -- адиурекрин (высушенную заднюю долю гипофиза свиньи или быка) в виде порошка вдыхают носом. ѕри плохой переносимости препарата примен€ют хлорпропамид, тегретол, которые уменьшают потери воды. ѕрогноз дл€ жизни благопри€тный, дл€ выздоровлени€ сомнительный, необходимо избегать условий, при которых возможны затруднени€ в снабжении водой (например, работа в степи, пустыне). ќжирение. »збыточное накопление жира в организме, привод€щее к увеличению массы тела на 20 % и более от нормальных величин. Ќормальный или "идеальный" вес определ€етс€ при показател€х роста 155170 см минус 100. ќсновной причиной ожирени€ €вл€етс€ энергетический дисбаланс между избытком поступлени€ энергии в организм в виде пищевых продуктов и ее уменьшенной затратой при невысокой двигательной активности. »меют значение генетические и психосоциальные факторы, услови€ труда и жизни. ќжирение сопровождаетс€ нарушением всех видов обмена, снижением функции большинства эндокринных желез. »збыточный массе сопутствуют т€желые заболевани€: атеросклероз (в 2 раза чаще), гипертоническа€ болезнь (в 3 раза чаще), ишемическа€ болезньсердца (в 1,5 раза чаще), сахарный диабет (в 4 раза чаще), холелитиаз (в 6 раз чаще), варикозное расширение вен (в 2-3 раза чаще), полиостеоартроз (в 4 раза чаще), подагра (в 3 раза чаще). Ћечение. ќсновной принцип -- употребление низкокалорийной пищи с пониженным содержанием углеводов и жиров, но полноценной в отношении белков и витаминов. »меет значение ритм питани€ -- не менее 3-4 раз в сутки небольшими порци€ми. –екомендуетс€ ежедневна€ диета с содержанием 250 г м€са или 350 г рыбы, 250-300 г творога, 0,5 л молока, кефира, простокваши, овощей до 600 г, фруктов -- 600 г, черного хлеба -- 100 г, масла -- 5 г, сахара -- 5 г, жидкости -- 0,5 л, поливитамины. ѕри соблюдении ее больные тер€ют по 5 кг в мес€ц и достигнутое снижение веса стойко сохран€етс€. ѕримен€етс€ медикаментозное лечение: тиреоидные гормоны (под контролем врача); препараты, угнетающие аппетит -- фепрапон, дезопимон, фенанин; адипозин -- из гипофизов крупного рогатого скота. ћетоды лечени€ голодом и оперативного вмешательства примен€ютс€ в услови€х стационара, но они не безвредны. —ахарный диабет -- заболевание, характеризующеес€ повышением уровн€ сахара в крови, по€влением сахара в моче, нарушен ием всех видов обмена веществ в результате недостаточности в организме гормона поджелудочной железы -- инсулина. ƒиабетраспространен во всем мире, заболеваемость растет среди всех групп населени€. ¬ыдел€ют два типа сахарного диабета. 1 тип -- инсулинозависимый, когда 90 % клеток поджелудочной железы погибли в результате вирусного или аутоиммунного поражени€ и не вырабатывают инсулин. Ѕолеют люди молодого возраста. II тип -- ипсулипонезависимый, когда инсулин в организме есть и даже вырабатываетс€ в повышенных количествах, но он не оказывает воздействие из-за нарушени€ чувствительности к нему клеток вткан€х организма. «аболевание носит наследственный характер, болеют обычно после 40 лет люди, страдающие ожирением. —имптомы и течение. √лавные про€влени€ сахарного диабета -- сильна€ жажда, учащенное мочеиспускание, количество мочи увеличиваетс€ до 8-9 литров. ѕри 1 типе больные тер€ют вес до 10-15 кг за мес€ц, развиваетс€ резка€ слабость, по€вл€етс€ запах ацетона изо рта. ѕри отсутствии лечени€ развиваетс€ диабетическа€ кома, котора€ приводит к смерти. ” больных II типом диабета заболевание и характерные симптомы развиваютс€ медленно, могут про€вл€тьс€ кожным зудом, гнойничковым поражением кожи, сухостью во рту, жаждой, но диабетическа€ кома бывает крайне редко. —ахарный диабет особенно опасен своими осложнени€ми, которые возникают и при 1, и при II типе заболевани€. ¬ысокий уровень сахара в крови вызывает разрушение микрососудов -- капилл€ров в различных органах, наруша€ их кровоснабжение и функцию. ¬ результате развиваетс€ катаракта, кровоизли€ни€ в сетчатку глаз и слепота, поражаютс€ почки, что приводит к хронической почечной недостаточности и уремии (отравление организма шлаками). ≈сли затронуты сосуды нижних конечностей, возникают трофические €звы и гангрена пальцев и стопы. Ќарушаетс€ функци€ периферических нервов -- нейропати€, котора€ про€вл€етс€ бол€ми в ногах, а затем потерей кожной чувствительности. –азвиваетс€ импотенци€ у мужчин. “ак как у больных сахарным диабетом резко снижена сопротивл€емость организма, к заболеванию присоедин€ютс€ различные инфекции -- туберкулез, воспалени€ мочеполовых путей. ¬ыраженные изменени€ наблюдаютс€ в печени, в которой накапливаетс€ жир, что приводит к жировой дистрофии и циррозу печени. –аспознавание заболевани€ осуществл€етс€ исследованием уровн€ сахара в крови. Ћечение. ќдна из труднейших проблем медицины, требует участи€ самого больного. ѕри 1 типе диабета примен€ют инсулин, полученный из желез крупного рогатого скота. »нъекции его €вл€ютс€ жизненно необходимыми дл€ больного. ќптимальным считаетс€ 2-кратный режим введени€ двух видов препарата -- короткого и средней продолжительности действи€. Ћучшими €вл€ютс€ очищенные человеческие синтетические инсулины. ѕри II типе диабета примен€ют таблетировапные препараты -- производные сульфомочевины (букарбан, манинил), глюринорм, предиан и др. ћаксимальна€ доза -- три таблетки в сутки. ƒанные препараты восстанавливают чувствительность клеток к собственному инсулину. ѕри любом типе заболевани€ об€зательным условием успешного лечени€ €вл€етс€ диета. »з рациона исключаютс€ сахар, кондитерские издели€, варенье, сладкое печенье, высококалорийные хлебобулочные издели€, спиртные напитки, сиропы, виноград, финики. ”глеводы должны составл€ть 60 %, жиры -- 24 %, белки -- 16 % от общей калорийности пищи. –ежим питани€ -- 4-5 раз в сутки. Ўироко рекомендуютс€ свежие зелень, овощи, фрукты, €годы, м€со, рыба, птица. ƒиета составл€етс€ врачом с учетом вкуса и привычек больного, имеющихс€ осложнений и сопутствующих заболеваний. “иреопднты. ¬оспалительные заболевани€ щитовидной железы. –азличают несколько видов: аутоиммунный (зоб ’ошимото), подострый (де  ервена), гнойный. јутоиммунный пшреочдит встречаетс€ у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. ¬озраст 40-50 лет. ѕричина заболевани€ в образовании антител, агрессивных к ткани щитовидной железы. —имптомы и течение. ћожет протекать длительное врем€ бессимптомно или с легкими признаками тиреотоксикоза, на который не обращают внимани€. ¬ результате процесса разрушаетс€ ткань железы, она уменьшаетс€ в размере, становитс€ плотной и развиваетс€ гипотиреоз. –аспознавание основываетс€ на пункции ткани щитовидной железы. Ћечение. ѕри своевременной дианостике проводитс€ противовоспалительное лечение. ѕолезны общеукреп€юща€ терапи€, закаливание. ѕри по€влении признаков гипотиреоза -- заместительна€ терапи€ тиреоидными гормонами. ’ирургический метод примен€етс€, если в результате воспалени€ формируютс€ "холодные" (нефункционирующие) узлы. ѕодострый тиреоидит -- вызываетс€ вирусами, может быть острым, хроническим, рецидивирующим. —имптомы и течение. Ѕоль в области железы, котора€ отдает в ухо, затруднение при глотании, железа увеличиваетс€ в размере, болезненна€. ѕовышаетс€ температура тела, по€вл€ютс€ легкие признаки тиреотоксикоза. ƒлительность острой формы до 2 мес€цев, рецирдивирующей -- до 6. –аспознавание. ќсновано на исследовании крови и сканировании щитовидной железы. Ћечение. ¬ острой фазе -- аспирин, индометацин в сочетании с гормонами -- глюкокортикоидами (преднизолон).  урс -- 3-4 недели. ’ирургическое вмешательство не показано. √нойный тиреоидит -- редкое заболевание, вызванное бактериальной инфекцией, стрептококками, стафилококками. ’арактеризуетс€ болью, отеком, высокой температурой и формированием гнойника. Ћечение -- вскрытие гнойника, антибиотики. “преотоксикоз. —индром (комплекс специфических признаков), который наблюдаетс€ при заболевани€х щитовидной железы и характеризуетс€ высоким уровнем тиреоидных гормонов в крови. Ѕывает при диффузпо-токсическом и узловом зобе, токсической аденоме, при различных воспалительных процессах в железе -- тиреоидитах, раке. ∆енщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины, возраст 20-50 лет. ѕричина заболевани€: нарушение иммунитета на фоне инфекции или психической травмы у лиц с наследственной предрасположенностью к поражению щитовидной железы, когда в организме образуютс€ агрессивные к ней антитела. —имптомы и течение. ќсновные про€влени€: увеличение щитовидной железы-зоб, пучеглазие, сердцебиение. ќднако заболевание может развитьс€ и при нормальных размерах железы. ѕо€вл€ютс€ плаксивость, нервозность, бессонница. јппетит очень хороший, больные много ед€т, но при этом тер€ют в весе до 10-15 кг за мес€ц.  ожа влажна€ и тепла€. ’арактерен т.н. "гневный взгл€д" (глазные щели широко раскрыты, блеск глаз, редкое мигание), по€вл€ютс€ боли в глазных €блоках. –азвиваетс€ мышечна€ слабость и быстра€ утомл€емость, плохо переноситс€ высока€ температура окружающей среды. –аспознавание. ќсновываетс€ на исследовании функции щитовидной железы (с помощью радиоактивного йода) и определении уровн€ ее гормонов в крови. Ћечение. «ависит от характера заболевани€, но при любой форме тиреотоксикоза противопоказан загар, отдых на юге в период высокой солнечной активности. Ќеобходимо воздерживатьс€ от острой пищи и возбуждающих напитков, курени€. ѕри диффузно-токсическом зобе провод€т медикаментозную терапию мерказолилом, курс лечени€ 1,5-2 года. ѕри большом зобе, а также непереносимости лекарственных средств или отсутствии эффекта от них -- хирургический метод. ѕримен€етс€ радиоактивный йод, если есть противопоказани€ к операции. ѕри узловом зобе и тиреотоксической аденоме -- только хирургическое вмешательство, в редких случа€х -- радиоактивное. ѕри тиреоидитах -- оперативна€ тактика не эффективна. ѕроводитс€ противовоспалительна€ терапи€ в сочетании с тиреоидными гормонами. ѕримен€ют препараты, стимулирующие иммунитет -- тактивин, декарис. ѕрогноз при правильном лечении благопри€тный.

    –аздел 9. Ћ”„≈¬јя ЅќЋ≈«Ќ№



    ќстра€ лучева€ болезнь развиваетс€ в результате гибели преимущественно дел€щихс€ клетокорганизма под вли€нием кратковременного (до нескольких суток) воздействи€ на значительные области тела ионизирующей радиации. јтомной радиацией, или ионизирующим излучением, называют потоки частиц и электромагнитных квантов, образующихс€ при €дерных превращени€х, то есть в результате €дерных реакций или радиоактивного распада. ѕри прохождении этих частиц или квантов через вещество атомы и молекулы, из которых оно состоит, возбуждаютс€, как бы распухают, и если они вход€т в состав какого-либо биологически важного соединени€ в живом организме, то функции этого соединени€ могут оказатьс€ нарушенными. ≈сли же проход€ща€ через биологическую ткань €дерна€ частица или квант вызывает не возбуждение, а ионизацию атомов, то соответствующа€ жива€ клетка оказываетс€ дефектной. Ќа население земного шара посто€нно воздействует природный радиационный фон. Ёто космическа€ радиаци€ (протоны, альфа-частицы, гамма-лучи), излучение естественных радиоактивных веществ, присутствующих в почве, и излучение тех радиоактивных веществ (также естественных), которые попадают в организм человека с воздухом, пищей, водой. —уммарна€ доза, создаваема€ естественным излучением, сильно варьируетс€ в различных районах «емли. ¬ ≈вропейской части –оссии она колеблетс€ от 70 до 200 мбэр/год. ≈стественный фон дает примерно одну треть так называемой попул€ционной дозы общего фона. ≈ще треть человек получает при медицинских диагностических процедурах -- рентгеновских снимках, флюорографии, просвечивании и тд. ќстальную часть попул€ционной дозы дает пребывание человека в современных здани€х. ¬клад в усиление радиационного фона внос€т и тепловые электростанции, работающие на угле, поскольку уголь содержит рассе€нные радиоактивные элементы. ѕри полетах на самолетах человек также получает небольшую дозу ионизирующего облучени€. Ќо все это очень малые величины, не оказывающие вредного вли€ни€ на здоровье человека. ѕричиной острого лучевого поражени€ человека (лучевой болезни) могут быть как аварийные ситуации, так и тотальное облучение организма с лечебной целью -- при трансплантации костного мозга, при лечении множественных опухолей с облучением в дозах, превышающих 50 бэр. “€жесть радиоактивного поражени€ в основном определ€етс€ внешним гамма-облучением. ѕри выпадении радиоактивных осадков она может сочетатьс€ с загр€знением кожи, слизистых оболочек, а иногда и с попаданием радионуклидов внутрь организма. –адионуклиды -- это продукты радиоактивного распада, которые, в свою очередь, могут распадатьс€ с испусканием ионизирующих излучений. ќсновна€ их характеристика -- это период полураспада, то есть промежуток времени, за который число радиоактивных атомов уменьшаетс€ вдвое. Ћучева€ болезнь -- это завершающий этап в цепи процессов, развивающихс€ в результате воздействи€ больших доз ионизирующего излучени€ на ткани, клетки и жидкие среды организма. »зменени€ на молекул€рном уровне и образование химически активных соединений в ткан€х и жидких средах организма ведут к по€влению в крови продуктов патологического обмена -- токсинов, но главное -- это гибель клеток. —имптомы и течение весьма разнообразны, завис€т от дозы облучени€ и сроков, прошедших после облучени€. Ћучева€ болезнь про€вл€етс€ в изменении функций нервной, эндокринной систем, нарушении регул€ции де€тельности других систем организма. » все это в сочетании с клеточно-тканевыми поражени€ми. ѕовреждающее действие ионизирующих излучений особенно сказываетс€ на клетках кроветворной ткани костного мозга, на ткан€х кишечника. ”гнетаетс€ иммунитет, это приводит к развитию инфекционных осложнений, интоксикации, кровоизли€ни€м в различные органы и ткани. ¬ыдел€ют 4 степени лучевой болезни в зависимости от полученной дозы: легкую (доза 100-200 бэр), среднюю (доза 200-400 бэр), т€желую (400-600 бэр) и крайне т€желую (свыше 600 бэр). ѕри дозе облучени€ менее 100 бэр говор€т о лучевой травме. ѕри острой лучевой болезни легкой степени у некоторых больных могут отсутствовать признаки первичной реакции, но у большинства через несколько часов наблюдаетс€ тошнота, возможна однократна€ рвота. ѕри острой лучевой болезни средней степени выраженна€ первична€ реакци€ про€вл€етс€ главным образом рвотой, котора€ наступает через 1-3 часа и прекращаетс€ через 5-6 часов после воздействи€ ионизирующего излучени€. ѕри острой лучевой болезни т€желой степени рвота возникает через 30 минут-1 час после облучени€ и прекращаетс€ через 6-12 часов. ѕри крайне т€желой степени лучевой болезни первична€ реакци€ возникает почти сразу -- через 30 минут после облучени€, носит мучительный, неукротимый характер. ѕосле облучени€ развиваетс€ лучевое поражение тонкого кишечника (энтерит) -- вздутие живота, понос, повышение температуры; повреждаетс€ толстый кишечник, желудок, а также печень (лучевой гепатит). ѕоражение радиацией кожи про€вл€етс€ ожогами, выпадением волос, лучевым дерматитом. ¬озможна лучева€ катаракта, поражение сетчатки глаз, повышение внутриглазного давлени€. „ерез несколько дней после облучени€ развиваетс€ опустошение костного мозга: в крови резко снижаетс€ количество лейкоцитов, тромбоцитов. –аспознавание проводитс€ на основании клинических признаков, возникших после облучени€. ƒоза полученного облучени€ устанавливаетс€ по дозиметрическим данным, а также путем хромосомного анализа клеток. Ћечение проводитс€ согласно про€влени€м болезни. ѕромывают желудок, став€т очистительные клизмы. ѕримен€ют потогонные и мочегонные средства, противорвотные, обезболивающие, антибиотики. »ногда возможен прием специальных препаратов, предназначенных дл€ выведени€ конкретных радиоактивных изотопов (адсобар -- дл€ предотвращени€ всасывани€ стронци€, берилли€, фероцин -- дл€ цези€137, пентацип -- дл€ лантанидов и трансурановых элементов), их примен€ют внутривенно или в ингал€ци€х. ƒл€ защиты щитовидной железы от иода-131 в первые часы после облучени€ употребл€ют настойку йода или другие его препараты внутрь. ѕровод€т переливани€ тромбоцитарпой массы, лечение энтеритов и колитов, ожогов. ѕри значительном угнетении кроветворени€ делают пересадку костного мозга. ’роническа€ лучева€ болезнь вызываетс€ повторными облучени€ми организма в малых дозах, суммарно превышающих 100 рад, при этом большое значение имеет не только суммарна€ доза облучени€, но и ее мощность, то есть срок облучени€, в течение которого произошло поглощение дозы радиации в организме. ’роническа€ лучева€ болезнь обычно не €вл€етс€ продолжением острой. „аще всего развиваетс€ у работников рентгенологической и радиологической службы при плохом контроле за источниками радиации, нарушении персоналом техники безопасности в работе с рентгенологическими установками. —имптомы и течение. ѕреобладает астенический синдром (слабость, утомл€емость, снижение работоспособности, повышенна€ раздражительность) и угнетение кроветворени€ (снижение в крови числалейкоцитов, тромбоцитов, анеми€). „асто на этом фоне возникают разнообразные опухоли (рак, лейкозы и др.). Ћечение симптоматическое, направленное на ослабление или устранение симптомов астении, восстановление нормальной картины крови, лечение сопутствующих заболеваний.

    * √лава II. »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я



    Ѕешенство, вирусна€ болезнь с т€желым поражением центральной нервной системы. ѕередаетс€ главным образом при укусе больных животных (собака, кошка, волк, крыса), слюна которых, содержаща€ вирус, попадает в рану. –аспростран€€сь затем по лимфатическим пут€м и частично через кровеносную систему, вирус достигает слюнных желез и нервных клеток коры головного мозга, аммонового рога, бульбарных центров, поража€ их, вызывает т€желые необратимые нарушени€. —имптомы и течение. »нкубационный период продолжаетс€ от 15 до 55 дней, но может иногда зат€нутьс€ до полугода и больше. Ѕолезнь имеет три периода. 1. ѕродромальный (период предвестников) -- длитс€ 1-3 дн€. —опровождаетс€ повышением температуры до 37,2-37,3№—, угнетенным состо€нием, плохим сном, бессонницей, беспокойством больного. Ѕоль в месте укуса ощущаетс€, даже если рана зарубцевалась. 2. —тади€ возбуждени€ -- длитс€ от 4 до 7 дней. ¬ыражаетс€ в резко повышенной чувствительности к малейшим раздражени€м органов чувств: €ркий свет, различные звуки, шум вызывают судороги мышц конечностей. Ѕольные станов€тс€ агрессивными, буйными, по€вл€ютс€ галлюцинации, бред, чувство страха, 3. —тади€ параличей: глазных мышц, нижних конечностей; т€желые паралитические расстройства дыхани€ вызывают смерть. ќбща€ продолжительность болезни 5-8 дней, изредка 10-12 дней. –аспознавание. Ѕольшое значение имеет наличие укуса или попадание слюны бешеных животных на поврежденную кожу. ќдин из важнейших признаков заболевани€ человека -- водобо€знь с €влени€ми спазма глоточной мускулатуры только при виде воды и пищи, что делает невозможным выпить даже стакан воды. Ќе менее показателен симптом аэрофобии -- мышечные судороги, возникающие при малейшем движении воздуха. ’арактерно и усиленное слюноотделение, у некоторых больных топка€ струйка слюны посто€нно вытекает из угла рта. Ћабороторного подтверждени€ диагноза обычно не требуетс€, но оно возможно, в том числе с помощью разработанного в последнее врем€ метода обнаружени€ антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболочки глаза. Ћечение. Ёффективных методов нет, что делает в большинстве случаев проблематичным спасение жизни больного. ѕриходитс€ ограничиватьс€ чисто симптоматическими средствами дл€ облегчени€ мучительного состо€ни€. ƒвигательное возбуждение снимают успокаивающими (седативными) средствами, судороги устран€ют курареподобными препаратами. ƒыхательные расстройства компенсируют посредством трахеотомии и подключени€ больного к аппарату искусственного дыхани€. ѕрофилактика. Ѕорьба с бешенством среди собак, уничтожение брод€чих. Ћюди, укушенные заведомо больными или подозрительными на бешенство животными, должны немедленно промыть рану теплой кип€ченой водой (с мылом или без него), обработать затем ее 70 % спиртом или спиртовой настойкой йода и по возможности быстрее обратитьс€ в медучреждение, чтобы произвести вакцинацию. ќна состоит в введении антирабической сыворотки или антирабического иммуноглобулина в глубь раны и в м€гкие ткани вокруг нее. Ќадо знать, что прививки эффективны только в том случае, если они сделаны не позднее 14 дней от момента укуса или ослюнени€ бешеным животным и проводились по строго установленным правилам высокоиммунной вакциной. Ѕогулшм. «аболсваниь, вызываемое, продуктами, зараженными палочками ботулизма. ¬озбудитель -- анаэроб широко распространен в природе, длительное врем€ может находитьс€ в почве в виде спор. ѕопадает из почвы, из кишечника сельскохоз€йственных животных, а также некоторых пресноводных рыб на различные пищевые продукты -- овощи, плоды, зерно, м€со и тд. Ѕез доступа кислорода, например, при консервиро вапии продуктов, бактерии ботулизма начи-- нают размножатьс€ и выдел€ть токсин, ко-- торый €вл€етс€ сильнейшим бактериаль-- ным €дом. ќн не разрушаетс€ кишечным соком, а некоторые его типы (токсин типа ≈) даже усиливает свое действие. ќбычно ток-- син накапливаетс€ в таких продуктах, как консервы, солена€ рыба, колбаса, ветчина, грибы, приготовленные с нарушением тех-- нологии, особенно в домашних услови€х. —имптомы и течение. »нкубационный период длитс€ от 2-3 часов до 1-2 дней. ѕервоначальные признаки -- обща€ слабость, незначительна€ головна€ боль. –вота и понос бывают не всегда, чаще -- упорные запоры, не поддающиес€ действию клизмы и слабительных. ѕри ботулизме поражаетс€ нервна€ система (нарушение зрени€, глотани€, изменение голоса). Ѕольной видит все предметы как бы в тумане, по€вл€етс€ двоение в глазах, зрачки расширены, причем один шире другого. „асто отмечаетс€ косоглазие, птоз -- опущение верхнего века одного из глаз. »ногда наблюдаетс€ отсутствие аккомодации -- реакции зрачков на свет. Ѕольной испытывает сухость во рту, голосу него слабый, речь невн€тна€. “емпература тела нормальна€ или чуть повышена (37,2-37,3№—), сознание сохранено. ѕри усилении интоксикации, св€занной с прорастанием спор в кишечнике больного, глазные симптомы нарастают, возникают расстройства глотани€ (паралич м€гкого неба). “оны сердца станов€тс€ глухими, пульс, вначале замедленный, начинает ускор€тьс€, кров€ное давление понижаетс€. —мерть может наступить при €влени€х паралича дыхани€. –аспознавание. ѕроводитс€ на основании анамнеза -- св€зи заболевани€ с употреблением определенного пищевого продукта и развити€ аналогичных €влений у лиц, употребл€вших тот же продукт. Ќа ранних стади€х заболевани€ необходимо различать ботулизм и отравление €довитыми грибами, метиловым спиртом, атропином. —ледует провести дифференциальный диагноз с бульбарной формой полиомиелита -- по глазным симптомам и температурным данным (полиомиелит дает значительноеповышение температуры). ƒиагноз подтверждает обнаружение экзотоксинов в крови и моче. Ћечение. ѕерва€ помощь -- солевое слабительное (например, сульфат магнезии), персиковое или другое растительное масло дл€ св€зывани€ токсинов, промывание желудка теплым 5 % раствором гидрокарбоиата натри€ (питьева€ сода). » самое главное -- срочное введение противоботулинической сыворотки. ѕоэтому все больные подлежат немедленной госпитализации. ¬ тех случа€х, когда с помощью биологической пробы удаетс€ вы€снитьтип токсина бактерии, примен€ют специальную монорецепторную антитоксическую сыворотку, действие которой направлено против одного определенного типа экзотоксина (напр. типа ј или ≈). ≈сли это установить нельз€, примен€ют поливалентную -- смесь сывороток ј, ¬ и ≈. Ќеобходим тщательный уход за больным, по показани€м примен€ют дыхательную аппаратуру, провод€т меропри€ти€ дл€ поддержани€ физиологических функций организма. ѕри расстройствах глотани€ -- осуществл€ют искусственное питание через зонд или питательные клизмы. »з медикаментов вспомогательное действие оказывает левомицетин (по 0,5 г 4-5 раз в сутки в течение 5-6 дней, а также аденозиптрифосфорна€ кислота (внутримышечно 1 мл 1%р-ра 1 раз в день) в первые 5 дней лечени€. ¬ажно следить за регул€рностью стула. ѕрофилактика. —трогий санитарный надзор за пищевой индустрией (выловом рыбы -- ее сушением, копчением, консервированием, забоем скота и переработкой м€са). ¬ыполнение санитарно-гигиенических требований об€зательно и при домашнем консервировании. ѕомните, что споры анаэробного микроба ботулизма живут в почве, а размножаютс€ и выдел€ют €д в услови€х, когда нет кислорода. ќпасность представл€ют консервированные грибы, недостаточно очищенные от земли, где могут сохран€тьс€ 1 споры, м€сные и рыбные консервы из вздутых консервных банок.  атегорически запрещены продукты с признаками их недоброкачественности: они обладают запахом острого сыра или прогорклого масла. Ѕруцеллез. »нфекционное заболевание, вызываемое бруцеллами -- мелкими патогенными бактери€ми. „еловек заражаетс€ от домашних животных (коров, овец, коз, свиней) при уходе за ними (ветеринарные работники, до€рки и тд.) или при употреблении инфицированных продуктов -- молока, мало выдержанной брынзы, плохо проваренного или прожаренного м€са. ¬озбудитель, проника€ в организм через пищеварительный тракт, трещины, царапины и другие повреждени€ на коже или слизистой оболочке, распростран€ютс€ затем по лимфатическим пут€м и кровеносным сосудам, что делает доступным этой болезни любой орган. ¬ мезенхимной и соединительной ткани образуютс€ гранулемы. Ќа месте прикреплени€ сухожильных мышц возникают образовани€ хр€щеватой консистенции (фиброзиты) величиной с чечевицу и крупнее. ќни €вл€ютс€ причиной болевых ощущений в суставах, кост€х, мышцах. ѕоследстви€ бруцеллеза могут приобретать стойкий и необратимый характер, вызыва€ временную или посто€нную потерю трудоспособности. —имптомы и течение. »нкубационный период около 14 дней. ќрганизм на инфекцию реагирует увеличением р€да лимфатических желез, печени и селезенки. ѕо своему течению бруцеллез может быть острым (длитс€ 2 мес.), подострым (от 2 до 4-5 мес.) и хроническим, в том числе с рецидивами и генерализацией инфекции (бактериеми€) -- длитс€ до 2 лет, иногда дольше. Ќачало заболевани€ про€вл€етс€ общим недомоганием, потерей аппетита, плохим сном. Ѕольные жалуютс€ на боли в суставах, по€снице, мышцах. “емпература тела постепенно (3-7 дней) повышаетс€ до 39№—, принима€ в дальнейшем волнообразный характер. ѕот обильный, влажность кожи, особенно ладоней, наблюдаетс€ даже при снижении температуры до нормальной. ѕосле 20-30 дней с начала заболевани€ самочувствие больных ухудшаетс€, у них усиливаютс€ боли, преимущественно в крупных суставах -- коленных, затем тазобедренных, голеностопных, плечевых, реже локтевых. –азмер и форма сустава измен€етс€, его очертани€ сглаживаютс€, м€гкие ткани, его окружающие, воспал€ютс€, отекают.  ожа вокруг сустава лоснитс€, может приобретать розовый оттенок, иногда отмечаютс€ различного характера розеоло-популезные сыпи. ¬ дальнейшем без соответствующего лечени€ многочисленные нарушени€ в опорно-двигательном аппарате (суставах, кост€х, мышцах) прогрессируют, что вызвано распространением инфекции (бактериемией). Ќарастают патологические симптомы со стороны нервной системы, больные станов€тс€ раздражительными, капризными, даже плаксивыми. »х мучают невралгические боли, ишиас, радикулит. ” некоторых наблюдаютс€ поражени€ гениталий. ” мужчин бруцеллез может осложнитьс€ орхитами, эпидидимитами. ” женщин возможны аднекситы, эндометриты, мастит, спонтанные выкидыши. —о стороны крови -- анеми€, лейкопени€ с лимфоцитозом, моноцитоз, увеличение —ќЁ. –аспознавание. ѕомогает тщательно собранный анамнез с учетом эпизоотологической обстановки и конкретных обсто€тельств заражени€, лабораторные анализы (картина периферической крови, серологические и аллергические реакции). ѕодтверждают диагноз специальные бактериологические исследовани€. Ѕолезнь необходимо различить с брюшным тифом, сепсисом, инфекционным мононуклеозом, с ревматическим полиартритом. ¬о всех случа€х нужно иметь в виду типичные именно дл€ бруцеллеза осложнени€, например, орхиты. Ћечение. Ќаиболее эффективным сред1 ством €вл€ютс€ антибиотики. “етрациклин 1 внутрь 4-5 раз в день по 0,3 г с ночными перерывами дл€ взрослых.  урс лечени€ при этих дозах до 2 дн€ нормализации температуры. «атем доза уменьшаетс€ до 0,3 г 3 раза в день в течение 10-12 дней. ”читыва€ продолжительность курса лечени€ тетрациклином, в результате чего могут возникать аллергические реакции, р€д побочных €влений и даже осложнений, вызванных активизацией дрожеподобных гризов  андида, одновременно назначают противогрибковые средства (нистатин), десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастип), витамины. Ѕольным назначают переливание одногруппной крови или плазмы. ѕровод€т вакцинотерапию, котора€ стимулирует иммунитет организма к возбудителю и способствует преодолению инфекции.  урс состоит из 8 внутривенных введений лечебной вакцины с 3-4 дневным интервалом. ѕеред началом курса испытывают степень чувствительности больного к вакцине, наблюда€ в течение б часов реакцию на первую пробную инъекцию, котора€ должна быть умеренно выраженной, при шоковой реакции проводить вакцинотерапию не следует. ¬ стадии затухани€ островоспалительных €влений назначают лечебную физкультуру, аппликации на суставы парафина в теплом виде. ѕри стойкой ремиссии -- курортное лечение с учетом имеющихс€ противопоказаний. ѕрофилактика. —очетает р€д ветеринарных и медико-санитарных меропри€тий. ¬ хоз€йствах об€зательно обособл€ют животных, больных бруцеллезом. »х забой с последующей переработкой м€са на консервы должен сопровождатьс€ аптоклаоированием. ћ€со можно употребл€ть и пищу после его варки небольшими кусками в течение 3 часов или посолке с пыдерживаиием в рассоле не менее 70 дней. ћолоко от коров и коз в местности, где есть случаи заболевани€ крупного и мелкого скота, можно употребл€ть только после кип€чени€. ¬се молочные продукты (простокваша, творог, кефир, сливки, масло) следует готовить из пастеризованного молока. Ѕрынзу, приготовленную из овечьего молока, выдерживают в течение 70 дней. ƒл€ профилактики профессиональных заражений при уходе за больными животными необходимо соблюдать все меры предосторожности (носить резиновые сапоги, перчатки, специальные халаты, фартуки). јбортированный плод животного закапывают в €му на глубину 2 м, засыпают известью, помещение дезинфицируют. ¬ борьбе с распространением бруцеллеза важную роль играют прививки среди животных специальными вакцинами. »ммунизаци€ людей имеет ограниченное значение среди других профилактических меропри€тий. Ѕрюшной тиф. ќстрое инфекционное заболевание, обусловленное бактерией из рода сальмонелл. ¬озбудитель может сохран€тьс€ в почве и воде до 1-5 мес€цев. ѕогибает при нагревании и действии обычных дезинфицирующих средств. ≈динственный источник распространени€ инфекции -- больной человек и бактерионоситель. ѕалочки брюшного тифа перенос€тс€ непосредственно гр€зными руками, мухами, сточными водами. ќпасны вспышки, св€занные с употреблением инфицированных пищевых продуктов (молоко, холодные м€сные блюда и др.). —имптомы и течение. »нкубационный период длитс€ от 1 до 3 недель. ¬ типичных случа€х заболевание начинаетс€ постепенно. Ѕольные отмечают слабость, быструю утомл€емость, умеренную головную боль. ¬ последующие дни эти €влени€ усиливаютс€, начинает повышатьс€ температура тела до 3940 "—, понижаетс€ или исчезает аппетит, нарушаетс€ сон (сонливость днем и бессонница ночью). Ќаблюдаетс€ задержка стула, €влени€ метеоризма.   7-9 дню болезни на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, обычно на переднебоковой поверхности, по€вл€етс€ характерна€ сыпь, представл€юща€ собой небольшие красные п€тнышки с четкими кра€ми, диаметром 23 мм, возвышающиес€ над уровнем кожи (розеолы). Ќа смену исчезающим розеолам могут по€вл€тьс€ новые. ’арактерны своеобразна€ заторможенность больных, бледность лица, урежение пульса и снижение артериального давлени€. Ќад легкими выслушиваютс€ рассе€нные сухие хрины -- про€вление специфического бронхита. язык сухой, потрескавшийс€, покрыт гр€зно-бурым или коричневым налетом, кра€ и кончик €зыка свободны от налета, с отпечатками зубов. Ќаблюдаетс€ грубое урчание слепой кишки и болезненность в правой подвздошной области, печень и селезенка при пальпации увеличены. —нижаютс€ число лейкоцитов в периферической крови, особенно нейтрофиллов и эозинофиллов. —ќЁ остаетс€ нормальной или повышаетс€ до 15-20 мм/ч.   4 неделе состо€ние больных постепенно улучшаетс€, понижаетс€ температура тела, изчезает головна€ боль, по€вл€етс€ аппетит. √розными осложнени€ми брюшного тифа €вл€ютс€ перфораци€ кишечника и кишечные кровотечени€. ¬ распознавании болезни большое значение имеет своевременное вы€вление основных симптомов: высока€ температура тела длительностью более недели, головна€ боль, адинами€ -- снижение двигательной активности, упадок сил, нарушени€ сна, аппетита, характерна€ сыпь, чувствительность при пальпации в правой подвздошной области живота, увеличение печени и селезенки. »з лабораторных анализов дл€ уточнени€ диагноза примен€ютс€ бактериологический (иммунофлюоресцентный метод) посев крови на среду –аппонорта или желчный бульон; серологические исследовани€ -- реакци€ ¬идал€ и др. Ћечение. ќсновной антимикробный препарат -- левомицетин. Ќазначают по 0,50,75 г, 4 раза в сутки 10-12 дней до нормальной температуры. ¬нутривенно капельно ввод€т 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натри€ (500-1000 мг). ¬ т€желых случа€х -- кортикостероиды (предпизолон в дозе 30-40 мл в сутки). ¬ольные должны соблюдать строгий постельный режим минимум 7-10 дней. ѕрофилактика. —анитарный надзор за пищевыми предпри€ти€ми, водоснабжением, канализацией. –аннее вы€вление больных и их изол€ци€. ƒезинфекци€ помещени€, бель€, посуды, которые кип€т€т после употреблени€, борьба с мухами. ƒиспансерное наблюдение за переболевшими брюшным тифом. —пецифическа€ прививка вакциной (“ј¬“е). ¬етр€на€ оспа. ќстрое вирусное заболевание преимущественно детей от 6 мес. до 7 лет ” взрослых заболевание встречаетс€ реже. »сточник инфекции -- больной человек, представл€ющий опасность с конца инкубационного периода до отпадени€ корок. ¬озбудитель относитс€ к группе вирусов герпеса и распростран€етс€ воздушно-капельным путем. —имптомы и течение. »нкубационный период длитс€ в среднем 13-17 дней. Ќачинаетс€ болезнь с быстрого подъема температуры и по€влени€ сыпи на различных участках тела. ¬ начале это розовые п€тна величиной 2-4 мм, которые в течение нескольких часов превращаютс€ в папулы, затем в везикулы -- пузырьки, наполненные прозрачным содержимым и окруженные венчиком гиперемии. Ќа месте лопнувших везикул образуютс€ темно-красные и коричневые корочки, которые отпадают на 2-3 неделе. ’арактерен полиморфизм сыпи: на отдельном участке кожи можно одновременно встретить п€тна, везикулы, папулы и корочки. Ќа слизистых оболочках дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи) возникают энантемы. Ёто пузырьки, которые быстро превращаютс€ в €звочку с желтовато-серым дном, окруженную красным ободком. ƒлительностьлихорадочного периода 2-5 дней. “ечение заболевани€ доброкачественное, однако могут наблюдатьс€ т€желые формы и осложнени€: энцефалит, миокардит, пневмони€, ложный круп, различные формы пиодермий и др. –аспознавание производитс€ на основании типичной цикличности развити€ элементов сыпи. Ћабораторные анализы позвол€ют обнаружить вирус с помощью светового микроскопа или иммунофлюоресцентного метода. Ћечение. —пецифического и этиотропного лечени€ нет. –екомедуетс€ соблюдать постельный режим, следить за чистотой бель€ и рук. Ёлементы сыпи смазывать 5% раствором перманганата кали€ или 1% раствором бриллиантового зеленого. ѕри т€желых формах ввод€т иммуноглобулин. ѕри гнойных осложнени€х (абсцессы, буллезна€ стрептодерми€ и др.) назначают антибиотики (пенициллин, тетрациклин и др.). ѕрофилактика. »зол€ци€ больного на дому. ƒети €сельного и дошкольного возраста, находившиес€ в контакте с больным, не допускаютс€ в детские учреждени€ до 21 дн€. ќслабленным дет€м, не болевшим ветр€ной оспой, ввод€т иммуноглобулин (3 мл внутримышечно). ¬ирусные гепатиты. »нфекционные заболевани€, протекающие с общей интоксикацией и преимущественным поражением печени. “ермин "вирусные гепатиты" объедин€ет две основные нозологические формы -- вирусный гепатит ј (инфекционный гепатит) и вирусный гепатит ¬ (сывороточный гепатит).  роме того, в насто€щее врем€ выделена группа вирусных гепатитов "ни ј ни ¬". ¬озбудители достаточно устойчивы во внешней среде. ѕри вирусном гепатите ј источником инфекции €вл€ютс€ больные в конце инкубационного и преджелтуинюго периода, так как в это врем€ возбудитель выдел€етс€ с испражнени€ми и передаетс€ через пищу, воду, предметы домашнего обихода при несоблюдении правил гигиены, контакте с больным. ѕри вирусном гепатите ¬ источником инфекции €вл€ютс€ больные в острой стадии, а также носители антигена гепатита ¬. ќсновной путь заражени€ -- парентеральный (через кровь) при использовании нестерильных шприцев, игл, стоматологических, хирургических, гинекологических и пр. инструментов. ¬озможно заражение при переливании крови и ее дериватов. —имптомы и течение. »нкубационный период при вирусном гепатите ј колеблетс€ от 7 до 50 дней, при вирусном гепатите ¬ -- от 50 до 180 дней. «аболевание протекает циклически и характеризуетс€ наличием периодов -- преджелтушного, желтушного, послежелтушного, переход€щего в период выздоровлени€. ѕреджелтушный период вирусного гепатита ј у половины больных протекает в виде гриппоподобного варианта, характеризующегос€ повышением температуры тела до 38-39№—, ознобом, головной болью, лом€щими бол€ми в суставах и мышцах, болью в горле и тд. ѕри диспепсическом варианте на первый план выступают боль и т€жесть в подложечной области, понижение аппетита, тошнота, рвота, иногда учащение стула. ѕри астеновегетативном варианте температура сохран€етс€ нормальной, отмечаетс€ слабость, головна€ боль, раздражительность, головокружени€, нарушение работоспособности и сна. ƒл€ преджелтушного периода вирусного гепатита ¬ наиболее характерны лом€щие боли в крупных суставах, кост€х, мышцах, особенно в ночное врем€, иногда по€вление припухлости суставов и покраснени€ кожи. ¬ конце преджелтушного периода моча становитс€ темной, а кал обесцвечиваетс€.  линическа€ картина желтушного периода вирусного гепатита ј и вирусного гепатита ¬ имеет большое сходство: иктеричность склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затем и кожи. »нтенсивность желтухи (иктеричности) нарастает на прот€жении недели. “емпература тела нормальна€. ќтмечаютс€ слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье, у некоторых больных кожный зуд. ѕечень увеличена, уплотнена и несколько болезненна при пальпации, наблюдаетс€ увеличение селезенки. ¬ периферической крови обнаруживаетс€ лейкопени€, нейтропени€, относительный лимфо-- и моноцитоз. —ќЁ 2-4 мм/ч. ¬ крови повышено содержание общего билирубина, преимущественно за счет пр€мого (св€занного). ƒлительность желтушного периода вирусного гепатита ј -- 7-15 дней, а вирусного гепатита ¬ около мес€ца. √розным осложнением €вл€етс€ нарастание печеночной недостаточности, про€вл€ющеес€ нарушением пам€ти, усилением общей слабости, головокружением, возбуждением, учащением рвоты, увеличением интенсивности желтушной окраски кожи, уменьшением размеров печени, по€влением геморрагического синдрома (кровоточивости сосудов), асцита, лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, повышением содержани€ общего билирубина и др. показателей. „астым конечным результатом печеночной недостаточности €вл€етс€ развитие печеночной энцефалопатии. ѕри благопри€тном течении заболевани€ после желтухи наступает период выздоровлени€ с быстрым исчезновением клинических и биохимических про€влений гепатита. –аспознавание. ќсновано на клинических и эпидемиологических данных. ƒиагноз вирусного гепатита ј устанавливаетс€ с учетом пребывани€ в инфекционном очаге за 15-40 дней до заболевани€, короткий преджелтушный период, чаще по гриппоподобному варианту, быстрое развитие желтухи, непродолжительный желтушный период. ƒиагноз вирусного гепатита ¬ устанавливаетс€ в том случае, если не менее чем за 1,5-2 мес€ца до по€влени€ желтухи больному переливали кровь, плазму, имелись оперативные вмешательства, многочисленные инъекции. ѕодтверждают диагноз лабораторные показатели. Ћечение. Ётиотропной терапии пет. ќсновой лечени€ €вл€етс€ режим и правильное питание. ƒиета должна быть полноценна€ и калорийна€, исключают из рациона жареные блюда, копчености, свинину, баранину, шоколад, пр€ности, абсолютно запрещаетс€ алкоголь. –екомендуетс€ обильное питье до 2-3 литров в сутки, а также комплекс витаминов. ¬ т€желых случа€х провод€т интенсивную инфузионную терапию (внутривенно 5% раствор глюкозы, гемодез и др.) ѕри угрозе или развитии печеночной недостаточности показаны кортикостероиды. ѕрофилактика. ”читыва€ фекальнооральный механизм передачи вирусного гепатита ј, необходимы -- контроль за питанием, водоснабжением, соблюдением правил личной гигиены. ƒл€ профилактики вирусного гепатита ¬ тщательное наблюдение доноров, качественна€ стерилизаци€ игл и других инструментов дл€ парентеральных процедур. √еморрагические лихорадки. ќстрые инфекционные заболевани€ вирусной природы, характеризующиес€ токсикозом, лихорадкой и геморрагическим синдромом -- истечением крови из сосудов (кровотечени€, кровоизли€ни€). ¬озбудители относ€тс€ к группе арбовирусов, резервуаром которых €вл€ютс€ преимущественно мышевидные грызуны и иксодовые клещи. «аражение наступает при укусе клещей, при контакте людей с грызунами или предметами, загр€зненными их выделени€ми, через воздух (геморрагическа€ лихорадка с почечным синдромом). √еморрагические лихорадки -- природно-очаговые заболевани€. ¬стречаютс€ в виде отдельных случаев или небольших вспышек в сельской местности, особенно в районах, недостаточно освоенных человеком. ќписано 3 типа болезни: 1) геморрагическа€ лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозонефрит); 2) крымска€ геморрагическа€ лихорадка; 3) омска€ геморрагическа€ лихорадка. √еморрагическа€ лихорадка с почечным синдромом. »нкубационный период -- 13-15 дней. Ѕолезнь обычно начинаетс€ остро: сильна€ головна€ боль, бессонница, боли в мышцах и в глазах, иногда ухудшение зрени€. “емпература повышаетс€ до 3940№— и держитс€ в течение 7-9 дней. Ѕольной вначале возбужден, затем в€л, апатичен, иногда бредит. Ћицо, ше€, верхние отделы груди и спины €рко гиперемированы, отмечаетс€ покраснение слизистых оболочек и расширение сосудов склер.   3-4 дню болезни состо€ние ухудшаетс€, интоксикаци€ нарастает, наблюдаетс€ многократна€ рвота. Ќа коже плечевого по€са и в подмышечных впадинах по€вл€етс€ геморрагическа€ сыпь в виде одиночных или множественных мелких кровоизли€ний. Ёти €влени€ с каждым днем усиливаютс€, отмечаютс€ кровотечени€, чаще всего носовые. √раницы сердца не измен€ютс€, тоны приглушены, иногда по€вл€етс€ аритми€ и, реже, внезапно возникает шум трени€ перикарда (кровоизли€ние). јртериальное давление остаетс€ нормальным или понижаетс€. ќдышка, в легких застойные €влени€. язык сухой, утолщен, густо обложен серо-коричневым налетом. ∆ивот болезненный (забрюшинные кровоизли€ни€), печень и селезенка увеличиваютс€ непосто€нно. ќсобенно типичен почечный синдром: резчайшие боли в животе и по€снице при поколачивании. ”меньшение количества мочи или полное ее отсутствие. ћоча становитс€ мутной из-за присутстви€ в ней крови и высокого содержани€ белка. ¬ дальнейшем постепенно наступает выздоровление: стихают боли, прекращаетс€ рвота, увеличиваетс€ диурез -- объем выдел€емой мочи. ƒлительное врем€ отмечаетс€ слабость, неустойчивость сердечно-сосудистой системы.  рымска€ геморрагическа€ лихорадка. “емпература тела в 1 день достигает 3940№— и держитс€ в среднем 7-9 дней. Ѕольной возбужден, кожа лица и шеи красные. –езкое покраснение конъюнктивы глаз. ѕульс замедлен, артериальное давление понижено. ƒыхание учащено, в легких нередко сухие рассе€нные хрипы. язык сухой, покрыт густым серо-коричневым налетом, мочеотделение свободное. ѕри отсутствии осложнений после снижени€ температуры тела наступает постепенное выздоровление. ќмска€ геморрагическа€ лихорадка по клинической картине напоминает крымскую, но отличаетс€ большей доброкачественностью, коротким инкубационным периодом (2-4 дн€). ќсобенност€ми €вл€ютс€ волнообразный характер температурной кривой и частое поражение органов дыхани€. –аспознавание геморрагических лихорадок основано на характерном клиническом симптомокомплексе, анализах крови и мочи с учетом эпидемиологических данных. Ћечение. –ежим постельный, тщательный уход за больным, диета молочно-растительна€. ѕатогенетическим средством терапии €вл€ютс€ кортикостероидные препараты. ƒл€ уменьшени€ токсикоза ввод€т внутривенно растворы хлорида натри€ или глюкозы (5 %) до 1 л. ѕри острой почечной недостаточности провод€т перитонеальный диализ. ѕрофилактика. ћеста хранени€ продуктов защищают от грызунов. »спользуют отпугивающие средства. Ѕольные подвергаютс€ изол€ции и госпитализации, провод€тс€ эпидемиологическое обследование очага инфекции и наблюдение за населением. ¬ помещени€х, где наход€тс€ больные, осуществл€ют текущую и заключительную дезинфекцию. √рипп. ќстрое респираторное заболевание, вызываемое различными типами вирусов гриппа. »сточник их -- человек, особенно в начальный период болезни. ¬ирус выдел€етс€ при разговоре, кашле и чиханье до 4-7 дн€ болезни. «аражение здоровых людей происходит воздушно-капельным путем. —имптомы и течение. »нкубационный период продолжаетс€ 12-48 часов. “ипичный грипп начинаетс€ остро, нередко с ознобом или познабливанием. “емпература тела в 1 сутки достигает максимума (38-40№—).  линические про€влени€ складываютс€ из синдрома общеготоксикоза (лихорадка, слабость, потливость, боли в мышцах, сильна€ головна€ боль и в глазных €блоках, слезотечение, светобо€знь) и признаков поражени€ респираторных органов (сухой кашель, першение в горле, саднение за грудиной, осипший голос, заложенность носа). ѕри обследовании отмечают понижение артериального давлени€, приглушение тонов сердца. ¬ы€вл€ют диффузное поражение верхних отделов дыхательных путей (ринит, фарингит, трахеит, ларепгит). ѕериферическа€ кровь характеризуетс€ лейкопенией, нейтропенией, моноцитозом. —ќЁ в неосложненных случа€х не повышена. „астыми осложнени€ми гриппа €вл€ютс€ пневмонии, фронтиты, гаймориты, отиты и др. –аспознавание во врем€ эпидемий гриппа не затруднено и основываетс€ на клинико-эпидемиологических данных. ¬ межэпидемическое врем€ грипп встречаетс€ редко и диагноз можно поставить при помощи лабораторных методов -- обнаружение возбудител€ в слизи зева и носа при помощи флюоресцирующих антител. ƒл€ ретроспективной диагностики используют серологические методы. Ћечение. Ѕольных неосложнепным гриппом лечат на дому, помещают в отдельную комнату или изолируют от окружающих ширмой. ¬о врем€ лихорадочного периода -- постельный режим и тепло (грелки к ногам, обильное гор€чее питье). Ќазначают поливитамины. Ўироко используют патогенетические и симптоматические препараты: антигистаминные (пипольфен, супрастин, димедрол), при насморке 2-5% раствор эфедрина, нафтизина, галазолина, санорип, 0,25% оксолиновую мазь и др. ƒл€ улучшени€ дренажной функции дыхательных путей -- отхаркивающие средства. ѕрофилактика. »спользуетс€ вакцинаци€. ћожно примен€ть дл€ профилактики гриппа ј ремантадин или амаптадин по 0,10,2 г/сут. «аболевшим выдел€ют отдельную посуду, которую обеззараживают крутым кип€тком. Ћицам, ухаживающим за больными, рекомендуетс€ носить марлевую пов€зку (из 4 слоев марли). ƒизентери€. »нфекционное заболевание, вызываемое бактери€ми рода шигелл. »сточник инфекции -- больной человек и бактерионоситель. «аражение происходит при загр€знении пищевых продуктов, воды, предметов непосредственно руками или мухами. ƒизентерийные микробы локализуютс€ главным образом в толстой кишке, вызыва€ ее воспаление, поверхностные эрозии и €звы. —имптомы и течение. »нкубационный период длитс€ от 1 до 7 дней (чаще 2-3 дн€). «аболевание начинаетс€ остро с повышени€ температуры тела, озноба, чувства жара, разбитости, понижени€ аппетита. «атем по€вл€ютс€ боли в животе, вначале тупые, разлитые по всему животу, в дальнейшем они станов€тс€ более острыми, схваткообразными. ѕо месту расположени€ -- низ живота, чаще слева, реже справа. Ѕоли обычно усиливаютс€ перед дефекацией. ¬озникают также своеобразные тенезмы (т€нущие боли в области пр€мой кишки во врем€ дефекации и в течение 5-15 минут после нее), по€вл€ютс€ ложные позывы на низ. ѕри пальпации живота отмечаютс€ спазм и болезненность толстой кишки, более выраженные в области сигмовидной кишки, котора€ прощупываетс€ в виде толстого жгута. —тул учащен, испражнени€ вначале имеют каловый характер, затем в них по€вл€етс€ примесь слизи и крови, в дальнейшем выдел€етс€ лишь небольшое количество слизи с прожилками крови. ƒлительность заболевани€ колеблетс€ от 1-2 до 8-9 дней. –аспознавание. ѕроизводитс€ на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинических про€влени€х: обща€ интоксикаци€, частый стул с примесью слизи крови и сопровождающийс€ тенезмами, схваткообразными бол€ми в животе (левой подвздошной области). ¬ажное значение имеет метод ректороманоскопии, с помощью которого вы€вл€ютс€ признаки воспалени€ слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки. ¬ыделение дизентерийных микробов при бактериологическом исследовании испражнений €вл€етс€ безусловным подтверждением диагноза. Ћечение. Ѕольных дизентерией можно лечить как в инфекционном стационаре, так и в домашних услови€х. »з антибиотиков в последнее врем€ используют тетрациклин (0,2-0,3 г 4 раза в день) или левомицетин (0,5 г 4 раза в день в течение 6 дней). ќднако устойчивость микробов к ним значительно повысилась, а эффективность понизилась. »спользуют также нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин и др.) по 0,1 г 4 раза в день в течение 5-7 дней. ѕоказан комплекс витаминов. ѕри т€желых формах провод€т дезинтоксикационную терапию. ѕрофилактика. –аннее вы€вление и лечение больных, санитарный контроль за источниками водоснабжени€, пищевыми предпри€ти€ми, меры по борьбе с мухами, индивидуальна€ гигиена. ƒифтери€ (от греч. -- кожица, пленка). ќстрое инфекционное заболевание преимущественно детей с поражением зева (реже -- носа, глаз и т.д.), образованием фибринозного налета и общей интоксикацией организма. ¬озбудитель -- палочка Ћефлера выдел€ет токсин, который и обуславливает основные симптомы болезни. «аражение от больных и бактерионосителей через воздух (при кашле, чихании) и предметы. «аболевают далеко не все инфицированные. ” большинства формируетс€ здоровое бактерионосительство. ¬ последние годы отмечаетс€ тенденци€ к росту заболеваемости, сезонные подъемы приход€тс€ на осень. —имптомы и течение. ѕо расположению различают дифтерию зева, гортани, носа, редко -- глаза, уха, кожи, половых органов, ран. Ќа месте локализации микроба образуетс€ трудно снимаемый серовато-белый налет в виде пленок, выкашливаемый (при поражении гортани и бронхов) как слепок с органов. »нкубационный период 2-10 дней (чаще 3-5). ¬ насто€щее врем€ преобладает дифтери€ зева (98%).  атаральна€ дифтери€ зева далеко не всегда распознаетс€: общее состо€ние больных при ней почти не измен€етс€. ќтмечаетс€ умеренна€ слабость, боли при глотании, субфебрильна€ температура тела. ќтечность миндалин и увеличение лимфатичеких узлов незначительные. Ёта форма может закончитьс€ выздоровлением или перейти в более типичные формы. ќстровчатый вид дифтерии зева характеризуетс€ также легким течением, небольшой лихорадкой. Ќа миндалинах единичные или множественные участки фибринозных пленок. Ћимфатические узлы увеличены умеренно. ƒл€ пленчатой дифтерии зева характерно относительно острое начало, повышение температуры тела, более выраженные симптомы общей интоксикации. ћиндалины отечны, на их поверхности сплошные плотные беловатые с перламутровым оттенком пленки -- фибринозные налеты. —нимаютс€ они с трудом, после этого на поверхности миндалин остаютс€ кровоточащие эрозии. –егионарные лимфатические узлы увеличены и несколько болезненны. Ѕез специфической терапии процесс может прогрессировать и переходить в более т€желые формы (распространенную и токсическую). Ќалет при этом имеет наклонность распростран€тьс€ за пределы миндалин на дужки, €зычок, боковые и задние стенки глотки. “€желые токсические случаи дифтерии зева начинаютс€ бурно с повышени€ температуры тела до 39-40№— и выраженных симптомов общей интоксикации. ќпухают шейные подчелюстные железы с отеком подкожной клетчатки. ѕри токсической дифтерии 1 стелен и отек доходит до середин ы шеи, при II степени -- до ключицы, при III -- ниже ключицы. »ногда отек распростран€етс€ на лицо. ’арактерны бледность кожи, посинение губ, тахикарди€, понижение артериального давлени€. ѕри поражении слизистой носа отмечаютс€ сукровичные выделени€. ѕри т€желых поражени€х гортани -- затрудненное дыхание, у маленьких детей в виде стенотического дыхани€ с выт€жением подложечной области и межреберных промежутков. √олос делаетс€ хриплым (афони€), по€вл€етс€ лающий кашель (картина дифтерийного крупа). ѕри дифтерии глаз отмечаетс€ опухлость век более или менее плотной консистенции, обильное выделение гно€ на конъюнктиве век, трудно отдел€емые сероватожелтые налеты. ѕри дифтерии входа во влагалище -- припухлость, краснота, €звы, покрытые гр€знозеленоватым налетом, гнойные выделени€. ќсложнени€: миокардиты, поражение нервной системы, обычно про€вл€ющеес€ в виде параличей. „аще наблюдаютс€ параличи м€гкого неба, конечностей, голосовых св€зок, мышц шеи и дыхательных. ћожет наступить летальный исход из-за паралича дыхани€, асфиксии (удушении) при крупе. –аспознавание. ƒл€ подтверждени€ диагноза об€зательно выделение от больного токсигенной дифтерийной палочки. Ћечение. ќсновной метод специфической терапии -- немедленное введение антитоксической противодифтерийной сыворотки, которую ввод€т дробно. ѕри токсической дифтерии и крупе ввод€т кортикостероидные препараты. ѕроводитс€ дезинтоксикационна€ терапи€, витаминотерапи€, лечение кислородом. »ногда при крупе требуетс€ срочное оперативное вмешательство (интубаци€ или трахеотоми€) во избежание смерти от асфиксии. ѕрофилактика. ќснова профилактики -- иммунизаци€. »спользуют адсорбированную коклюшио-дифтерийно-столбн€чную вакцину (ј ƒ—) и јƒ—. »ерспниоз. »нфекционное заболевание человека и животных. “ипична€ лихорадка, интоксикаци€, поражение желудочнокишечного тракта, суставов, кожи. —клонность к волнообразному течению с обострени€ми и рецидивами. ¬озбудитель относитс€ к семейству эптеробактерий, роду иерсиний. –оль различных животных как источника инфекций неравнозначна. –езервуаром возбудител€ в природе €вл€ютс€ мелкие грызуны, обитающие как в дикой природе, так и синантропные. Ѕолее значимым источником заражени€ дл€ людей €вл€ютс€ коровы и мелкий рогатый скот, которые болеют остро или выдел€ют возбудител€. ќсновной путь передачи инфекции -- алиментарный, то есть через продукты питани€, чаще всего овощи. Ѕолеют иерсиниозом в любом возрасте, но чаще дети в 1-3 года. ¬ основном преобладают спорадические случаи заболевани€, наблюдаетс€ осенпе-зимн€€ сезончость. —имптомы и течение. „ерезвычайно многообразны. ¬ы€вл€ютс€ в той или иной последовательности признаки поражени€ различных органов и систем. Ќаиболее часто иерсиниоз начинаетс€ с острого гастроэнтерита. ¬ дальнейшем заболевание может протекать либо как остра€ кишечна€ инфекци€, либо генерализованна€ -- т.е. распространенна€ по всему организму. ¬сем формам свойственны общие признаки: острое начало, лихорадка, интоксикаци€, боли в животе, расстройство стула, сыпь, боли в суставах, увеличение печени, склонность к обострени€м и рецидивам. — учетом продолжительности различают острое (до 3 мес€цев), зат€жное (от 3 до 6 мес€цев) и хроническое (более 6 мес€цев) течение болезни. »нкубационный период 1-2 дн€, может достигать 10 суток. Ќаиболее посто€нно про€вл€ютс€ симптомы поражени€ кишечника в виде гастроэнтерита, гастроэнтероколита, мезентрериального лимфоаденита, энтероколита, терминального илеита, острого аппендицита. Ѕоль в животе посто€нного или схваткообразного характера, различной локализации, тошнота, рвота, жидкий стул со слизью и гноем, иногда кровью от 2 до 15 раз в сутки. —имптомы общей интоксикации про€вл€ютс€ в следующем: высока€ температура, в т€желых случа€х -- токсикоз, обезвоживание и снижение температуры тела. ¬ начале болезни может по€витьс€ точечна€ или мелкоп€тниста€ сыпь на туловище и конечност€х, поражение печени, менингеальный синдром. ¬ более поздний период -- моно или полиартрит, узловата€ эритема, миокардит, конъюнктивит, ирит. Ёти про€влени€ расцениваютс€ как аллергическа€ реакци€. ¬ периферической крови наблюдаетс€ нейтрофильный лейкоцитоз, повышенна€ —ќЁ. «аболевание длитс€ от недели до нескольких мес€цев. –аспознавание. Ѕактериологическое исследование испражнений, серологические реакции в парных сыворотках. Ћечение. ѕри отсутствии сопутствующих заболеваний, в случа€х легкого и стертого течени€ иерсиниоза, больные могут лечитьс€ на дому врачом-инфекционистом. ¬ основе -- патогенетическа€ и этиотропна€ терапи€, направленна€ на дезинтоксикацию, восстановление водноэлектролитных потерь, нормального состава крови, подавление возбудител€. ћедикаментозные средства -- левомицетин из расчета 2,0 г в сутки 12 дней, из других препаратов -- тетрациклин, гентамицин, рондомицин, доксициклип и другие в обычных суточных дозировках. ѕрофилактика. —облюдение санитарных правил на предпри€ти€х общественного питани€, технологии приготовлени€ и сроков хранени€ пищевых продуктов (овощей, фруктов и т.п.). —воевременное вы€вление больных и носителей иерсиниоза, дезинфекци€ помещений. »нфекционный мононуклеоз (болезнь ‘илатова). —читаетс€, что возбудитель -- фильтрующийс€ вирус Ёпштейна-Ѕарра. «аражение возможно только при очень тесном контакте больного со здоровым, происходит воздушно-капельным путем. „аще болеют дети. «аболеваемость отмечаетс€ круглый год, но более высока€ в осенние мес€цы. —имптомы и течение. ѕродолжительность инкубационного периода 5-20 дней. ѕризнаки формируютс€ постепенно, достига€ максимума к концу первой, началу второй недели. ќтмечаетс€ легкое недомогание в первые 2-3 дн€ болезни, сопровождающеес€ небольшим повышением температуры и слабо выраженными изменени€ми со стороны лимфатических узлов и глотки. ¬ разгар болезни наблюдаетс€ лихорадка, воспалительные €влени€ в глотке, увеличение селезенки, печени и заднешейных лимфатических узлов. ѕродолжительность температурной реакции от 1-2 дней до 3 педель -- чем больше период, тем выше подъем температуры. ’арактерны перепады температуры в течение суток в 1-2№. ”величение лимфатических узлов наиболее отчетливо и посто€нно в шейной группе, по заднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы. ќни могут иметь вид цепочки или пакета. ¬ диаметре отдельные узлы достигают 2-3 см. ќтечности шейной клетчатки нет. ”злы не спа€ны между собой, подвижны. Ќазофарингит может про€вл€тьс€ как резким затруднением дыхани€ и обильным слизистым отдел€емым, так и легкой заложенностью носа, першением и слизистым отдел€емым на задней стенке глотки. " опьевидный" налет, свисающий из носоглотки, обычно сочетаетс€ с массивными наложени€ми на миндалинах, рыхло-творожистой консистенции бело-желтого цвета. ” всех больных наблюдаетс€ гепато-лиенальный синдром (поражение печени и селезенки). Ќередко заболевание может протекать с желтухой. ¬озможны различные высыпани€ на коже: сыпь различна и сохран€етс€ в течение нескольких дней. ¬ р€де случаев конъюнктивит и поражение слизистых оболочек может преобладать над остальной симптоматикой. –аспознавание. ¬озможно только при комплексном учете клинических и лабораторных данных. ќбычно в формуле крови отмечаютувеличение лимфоцитов (не менее 15% по сравнению с возрастной нормой) и по€вление в крови "атипичных" мононуклеаров. ѕровод€т серологические исследовани€ с целью вы€влени€ гетерофильных антител к эритроцитам различных животных. Ћечение. —пецифической терапии нет, поэтому в практике используют симптоматическую. ¬ период лихорадки -- жаропонижающие средства и обильное питье. ѕри затруднении носового дыхани€ -- сосудосуживающие препараты (эфедрин, галазолин и др.). ѕримен€ют десенсибилизирующие препараты. –екомендуетс€ полоскание горла теплыми растворами фурацилина, гидрокарбоната натри€. ѕитание больных при благополучном течении не требует особых ограничений. ѕрофилактика не разработана.  оклюш. »нфекционное заболевание с острым поражением дыхательных путей и приступами спазматического кашл€. ¬озбудитель -- палочка Ѕорде-∆ангу. »сточником инфекции €вл€ютс€ больной человек, бактерионосители. ќсобенно опасны больные в начальной стадии (катаральный период болезни). ѕередача инфекции осуществл€етс€ воздушно-капельным путем, заболевают чаще дети дошкольного возраста, особенно осенью и зимой. —имптомы и течение. »нкубационный период продолжаетс€ 2-14 дней (чаще 5-7 дней).  атаральный период про€вл€етс€ общим недомоганием, небольшим кашлем, насморком, субфебрильной температурой. ѕостепенно кашель усиливаетс€, дети станов€тс€ разражительными, капризными. ¬ конце 2 недели болезни начинаетс€ период спазматического кашл€. ѕриступ сопровождаетс€ серией кашлевых толчков, затем следует глубокий свист€щий вдох (реприз), смен€ющийс€ р€дом коротких судорожных толчков. „исло таких циклов колеблетс€ от 2 до 15. ѕриступ закапчиваетс€ выделением в€зкой стекловидной мокроты, иногда в конце его отмечаетс€ рвота. ¬о врем€ приступа ребенок возбужден, вены шеи расширены, €зык высовываетс€ изо рта, уздечка €зыка часто травмируетс€, может наступить остановка дыхани€ с последующей асфиксией.  оличество приступов бывает от 5 до 50 в сутки. ѕериод судорожного кашл€ длитс€ 34 педели, затем приступы станов€тс€ реже и, наконец, исчезают, хот€ "обычный кашель" продолжаетс€ в течение 2-3 недель. ” взрослых заболевание протекает без приступов судорожного кашл€, про€вл€етс€ длительным бронхитом с упорным кашлем. “емпература тела остаетс€ нормальной. ќбщее самочувствие удовлетворительное. —тертые формы коклюша могут наблюдатьс€ у детей, которым сделаны прививки. ќсложнени€: ларингит со стенозом гортани (ложный круп), бронхиты, бропхнолиты, бронхопневмони€, ателектазы легкою, редко энцефалопати€. –аспознавание. ¬озможно только при анализе клинических и лабораторных данных. ќсновной метод -- выделение возбудител€. Ќа 1 неделе заболевани€ положительные результаты удаетс€ получить у 95% больных, на 4 -- лишь у 50%. —ерологические методы служат дл€ ретроспективной диагностики. Ћечение. Ѕольных в возрасте до 1 года, а также с осложнени€ми, т€желыми формами коклюша госпитализируют. ќстальные могут лечитьс€ дома. јнтибиотики примен€ют в раннем возрасте, при т€желых и осложненных формах. –екомендуетс€ примен€ть специфический противококлюшный гаммаглобулин, который ввод€т впутримышечно по 3 мл ежедневно в течение 3 дней. ¬о врем€ апноэ необходимо очистить дыхательные пути от слизи путем ее отсасывани€ и проводить искусственную вентил€цию легких. ѕримен€ют аптигистамиппые препараты, оксигепотерапию, витамины, ингал€цию аэрозол€ми протеолитических ферментов (химопсип, химотрипсин), которые облегчают отхождение в€зкой мокроты. Ѕольные должны больше находитьс€ на свежем воздухе. ѕрофилактика. ƒл€ активной иммунизации против коклюша примен€ют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбн€чную вакцину (ƒ ƒ—).  онтактным дет€м в возрасте до 1 года и не привитым ввод€т дл€ профилактики нормальный человеческий иммуноглобулин (противокоревой) по 3 мл 2 дн€ подр€д.  орь. ќстрое высококоптагиозное заболевание, сопровождающеес€ лихорадкой, воспалением слизистых оболочек, сыпью. ¬озбудитель относитс€ к группе миксовирусов, в своей структуре содержит –Ќ . »сточником инфекции €вл€етс€ больной корью в течение всего катарального периода и в первые 5 дней с момента по€влени€ высыпаний. ¬ирус содержитс€ в микроскопически малых частицах слизи носоглотки, дыхательных путей, которые легко рассеиваютс€ вокруг больного, особенно при кашле и чихании. ¬озбудитель нестоек. ќн легко гибнет под вли€нием естественных факторов внешней среды, при проветривании помещений. ¬ св€зи с этим передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, одежду и игрушки практически не наблюдаетс€. ¬осприимчивость к кори необычайно высока среди не болевших ею лиц любого возраста, кроме детей первых 6 мес. (особенно до 3 мес.), обладающих пассивным иммунитетом, полученным от матери внутриутробно и при грудном вскармливании. ѕосле кори вырабатываетс€ прочный иммунитет. —имптомы и течение. — момента заражени€ до начала заболевани€ в типичных случа€х проходит от 7 до 17 дней. ¬ клинической картине выдел€ют три периода: катаральный, период сыпи и период пигментации.  атаральный период продолжаетс€ 5-6 дней. ѕо€вл€ютс€ лихорадка, кашель, насморк, конъюнктивит, имеютс€ покраснение и отечность слизистой оболочки глотки, немного увеличиваютс€ шейные лимфатические узлы, в легких выслушиваютс€ сухие хрипы. „ерез 2-3 дн€ на слизистой оболочке неба по€вл€етс€ корева€ энантема в виде мелких розовых элементов. ѕочти одовременно с энантемой на слизистой оболочке щек можно вы€вить множество точечных белесоватых участков, представл€ющих собой фокусы дегенерации, некроза и ороговени€ эпители€ под вли€нием вируса. Ётот симптом впервые описали ‘илатов (1895) и американский врач  оплик (1890). ѕ€тна Ѕельского-‘илатова- оплика сохран€ютс€ до начала высыпани€, затем станов€тс€ все менее заметными, исчезают, оставл€€ после себ€ шероховатость слизистой оболочки (отрубевидное шелушение). ¬ период сыпи значительно больше выражены катаральные €влени€, отмечаетс€ светобо€знь, слезотечение, усиливаетс€ насморк, кашель, €влени€ бронхита. Ќаблюдаетс€ новый подъем температуры до 39-40№—, состо€ние больного значительно ухудшаетс€, отмечаютс€ в€лость, сонливость, отказ от еды, в т€желых случа€х бред и галлюцинации. Ќа коже лица по€вл€етс€ перва€ корева€ п€тиисто-папулезна€ сыпь, располага€сь вначале на лбу и за ушами. ¬еличина отдельных элементов от 2-3 до 4-5 мм. —ыпь в течение 3 дней постепенно распростран€етс€ сверху вниз: в первый день преобладает на коже лица, на 2 день становитс€ обильной на туловище и руках, к 3 дню покрывает все тело. ѕериод пигментации (выздоровление).   3-4 дню от начала высыпани€ намечаетс€ улучшение состо€ни€. Ќормализуетс€ температура тела, уменьшаютс€ катаральные €влени€, угасает сыпь, оставл€€ пигментацию.   5 дню от начала высыпани€ все элементы сыпи либо исчезают, либо замещаютс€ пигментацией. ¬о врем€ выздоровлени€ отмечаетс€ выраженна€ астени€, повышенна€ утомл€емость, раздражительность, сонливость, снижение сопротивл€емости к воздействию бактериальной флоры. Ћечение. ¬ основном в домашних услови€х. —ледует проводить туалет глаз, носа, губ. ќбильное питье должно обеспечить потребность организма в жидкости. ѕища -- полноценна€, богата€ витаминами, легко усво€ема€. —имптоматическа€ терапи€ включает противокашлевые, жаропонижающие, антигистаминные препараты. ѕри неосложненной кори к антибиотикам прибегать, как правило, не приходитс€. »х назначают при мальйшем подозрении на бактериальное осложнение. ѕри т€желом состо€нии больных примен€ют кортикостероиды коротким курсом в дозе до 1 мг/кг веса человека. ѕрофилактика. ¬ насто€щее врем€ основной профилактической мерой €вл€етс€ активна€ иммунизаци€ (прививки).  раснуха. ќстрое вирусное заболевание с характерной мелкоп€тнистой сыпью -- экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой и поражением плода у беременных. ¬озбудитель относитс€ к тогавирусам, содержит –Ќ . ¬о внешней среде нестоек, быстро погибает при нагревании до 56№—, при высушивании, под вли€нием ультрафиолетовых лучей, эфира, формалина и др. дезинфицирующих средств. »сточник инфекции -- человек, больной краснухой, особенно в субклинической форме, протекающей без сыпи. «аболевание встречаетс€ в виде эпидемических вспышек, которые повтор€ютс€ через 712 лет. ¬ межэпидемическое врем€ наблюдаютс€ отдельные случаи. ћаксимальное число заболеваний регистрируетс€ в апрелеиюне. ќсобую опасность представл€ет заболевание дл€ беременных из-за внутриутробной инфекции плода. ¬ирус краснухи выдел€етс€ во внешнюю среду за неделю до по€влени€ сыпи и в течение недели после высыпани€. «аражение происходит воздушно-капельным путем. —имптомы и течение. »нкубационный период 11-24 дн€. ќбщее состо€ние страдает мало, поэтому часто первым симптомом, обращающим на себ€ внимание €вл€етс€ экзантема, сыпь, напоминающа€ то коревую, то скарлатинозную. ” больных наблюдаетс€ небольша€ слабость, недомогание, головна€ боль, иногда боли в мышцах и суставах. “емпература тела чаще остаетс€ субфебрильной, хот€ иногда достигает 38-39№— и держитс€ 1-3 дн€. ѕри объективном обследовании отмечаютс€ слабо выраженные симптомы катара верхних дыхательных путей, небольшое покраснение зева, конъюнктивит. — первых дней болезни возникает генерализованна€ лимфаденопати€ (т.е. общее поражениелимфатической системы). ќсобеннно выражено увеличение и болезненность заднешейных и затылочных л и мфатических узлов. Ёкзантема по€вл€етс€ на 1-3 день от начала заболевани€, вначале на шее, через несколько часов распростран€етс€ по всему телу, может быть зуд€щей. ќтмечаетс€ некоторое сгущение сыпи на разгибательпой поверхности конечностей, спине, €годицах. Ёлементы сыпи представл€ют собой мелкие п€тнышки диаметром 2-4 мм, обычно они не сливаютс€, держатс€ 3-5 дней и исчезают, не оставл€€ пигментации. ¬ 25-30% случаев краснуха протекает без сыпи, характеризуетс€ умереннпым повышением температуры и лимфаденопатией. Ѕолезнь может протекать бессимптомно, про€вл€€сь лишь в вирусемии и нарастанием в крови титра специфических антител. ќсложнени€: артриты, краснушный энцефалит. –аспознавание. ѕроводитс€ по совокупности клинических и лабораторных данных. ¬ирусологические методы пока широко не используютс€. »з серологических реакций примен€ют реакцию нейтрализации и –“√ј, которые став€т с парными сыворотками, вз€тыми с интервалом 10-14 дней. Ћечение. ѕри неосложненной краснухе терапи€ симптоматическа€. ѕри краснушных артритах назначают хингамин (делагил) по 0,25 г 2-3 раза в сутки в течение 5-7 дней. ѕримен€ют димедрол (по 0,05 г 2 раза в день), бутадион (по 0,15 г 3-4 раза в день), симптоматические средства. ѕри энцефалитах показаны кортикостероидные препараты. ѕрогноз при краснухе благопри€тный, за исключением краснушного энцефалита, при котором летальность достигает 50%. ѕрофилактика. Ќаиболее важна у женщин детородного возраста. Ќекоторые рекомендуют начинать прививки девочкам в возрасте 13-15 лет. Ѕольные краснухой подвергаютс€ изол€ции до 5 дн€ с момента по€влени€ высыпаний. Ћейшманпоз. «аболевани€, вызываемые простейшими паразитами -- лейшмапи€ми. —пецифические переносчики лейшманий -- мелкие кровососущие насекомые -- москиты. »сточник инфекции в городе -- больные люди и собаки. ¬ сельской местности -- различные грызуны (песчанки, хом€ки). Ѕолезнь встречаетс€ в некоторых районах “уркмении и ”збекистана, «акавказь€, распространена в странах јфрики и јзии. ¬спышки заболевани€ обычны с ма€ по но€брь -- така€ сезонность св€зана с биологией ее переносчиков -- москитов. ќсобенно высока заболеваемость среди лиц, вновь прибывших в эндемический очаг. –азличают две основные клинические формы лейшманиоза: внутренний, или висцеральный, и кожный. ¬нутренний леишманиоз. —имптомы и течение. “ипичным признаком €вл€етс€ резко увеличенна€ селезенка, нар€ду с увеличенной печенью и лимфатическими узлами. “емпература ремиттирующа€ с двум€ или трем€ подъемами в течение суток. »нкубационный период длитс€ от 10-20 дней до нескольких мес€цев. Ѕолезнь начинаетс€ исподволь -- нарастающей слабостью, расстройством кишечника (поносы). —елезенка постепенно увеличиваетс€ и к разгару болезни достигает огромных размеров (опускаетс€ в малый таз) и большой плотности. ”величиваетс€ и печень. Ќа коже по€вл€ютс€ различного вида сыпи, большей частью папулезные.  ожа суха€, бледноземлистого цвета. ’арактерна наклонность к кровотечени€м, постепенно развиваетс€ кахекси€ (похудание), малокровие, отеки. –аспознавание. “очный диагноз может быть поставлен лишь после пункции селезенки или костного мозга и нахождени€ в этих органах лейшманий. јнтропозный (городского типа) кожный леишманиоз: инкубационный период 3-8 мес. ¬начале на месте внедрени€ возбудител€ возникает бугорок диаметром 2-3 мм. ѕостепенно он увеличиваютс€ в размерах, кожа над ним становитс€ буроватокрасной, а через 3-6 мес. покрываетс€ чешуйчатой коркой. ѕри удалении ее образуетс€ €зва, имеюща€ круглую форму, гладкое или морщинистое дно, покрытое гнойным налетом. ¬округ €звы образуетс€ инфильтрат, при распаде которого размеры €звы постепенно увеличиваютс€, кра€ ее подрытые, неровные, отдел€емое незначительное. ѕостепенное рубцевание €звы заканчиваетс€ примерно через год с начала болезни. „исло €зв от 1-3 до 10, располагаютс€ они обычно на открытых участках кожи, доступных москитам (лицо, руки). «оонозный (сельского типа) кожныч леишманиоз. »нкубационный период более короткий. Ќа месте внедрени€ возбудител€ по€вл€етс€ конусовидный бугорок диаметром 2-4 мм, который быстро растет и через несколько дней достигает 1-1,5 см в диаметре, в центре его происходит некроз. ѕосле отторжени€ отмерших тканей открываетс€ €зва, котора€ быстро расшир€етс€. ≈диничные €звы иногда бывают весьма обширными, диаметром до 5 см и более. ѕри множественных €звах, а при этом типе лейшманиоза число их может достигать несколько дес€тков и сотен, размеры каждой €звы невелики. ќни имеют неровные подрытые кра€, дно покрыто некротическими массами и обильным серозно-гнойным отдел€емым.   3 мес€цу дно €звы очищаетс€, разрастаютс€ гранул€ции. ѕроцесс заканчиваетс€ через 5 мес. Ќередко наблюдаетс€ лимфангиты, лимфадениты. ѕри обоих типах кожного лейшманиоза может развитьс€ хроническа€ туберкулоидна€ форма, напоминающа€ волчанку. ƒиагноз кожных форм лейшманиоза устанавливаетс€ на основании характерной клинической картины, подтверждают обнаружением возбудител€ в материале, вз€том из узелка или инфильтрата. ƒл€ лечени€ больных кожным лейшманиозом назначают мономицин внутримышечно по 250.000 ≈ƒ. 3 раза в день в течение 10-12 дней. ћономициновую мазь примен€ют местно. ѕрофилактика. Ѕорьба с москитами -- переносчиками возбудител€, уничтожение зараженных собак и грызунов. ¬ последнее врем€ примен€ют профилактические прививки живыми культурами лейшманий. Ћихорадка  ”. ќстра€ риккетсиозна€ болезнь, характеризующа€с€ общетоксическими €влени€ми, лихорадкой и нередко атипичной пневмонией. ¬озбудитель -- мелкий микроорганизм. ќчень устойчив к высушиванию, нагреванию, ультрафиолетовому облучению. –езервуаром и источником инфекции служат различные дикие и домашние животные, а также клещи. «аражение людей происходит при соприкосновении с ними, употреблении молочных продуктов и воздушно-пылевым путем. «аболевание вы€вл€етс€ в течение всего года, но чаще весной и летом.  ”-лихорадка широко распространена по всему земному шару, природные очаги обнаружены на 5 континентах. —имптомы и течение. »нкубационный период продолжаетс€ 14-19 дней. Ѕолезнь начинаетс€ остро с озноба. “емпература тела повышаетс€ до 38-39№— и держитс€ 3-5 дней. ’арактерны значительные колебани€ температуры, сопровождающиес€ повторными ознобами и потоотделением. ¬ыражены симптомы общей интоксикации (головна€ боль, мышечно-суставные боли, болезненность глазных €блок, ухудшение аппетита).  ожа лица умеренно гиперемирована, сыпь бывает редко. ” некоторых больных с 3-5 дн€ болезни присоедин€етс€ болезненный сухой кашель. Ћегочные поражени€ отчетливо вы€вл€ютс€ при рентгенологическом исследовании в виде очаговых теней округлой формы. ¬ дальнейшем по€вл€ютс€ типичные признаки пневмонии. язык сухой, обложен. ќтмечаютс€ также увеличение печени (у 50%) и селезенки. ƒиурез уменьшен, в моче существенных изменений нет. ¬ыздоровление медленное (2-4 недели). ƒлительно сохран€етс€ апати€, субфебрильна€ температура, снижение трудоспособности. –ецидивы возникают у 4-20% больных. Ћечение. ѕримен€ют тетрациклин по 0,2-0,3 г илилевомицетин по 0,5 г через каждые 6 часов в течение 8-10 дней. ќдновременно назначают внутривенное вливание 5% раствора глюкозы, комплекс витаминов, по показани€м -- оксигепотерапию, переливание крови, сердечно-сосудистые средства. ѕрофилактика. ѕроводитс€ борьба с  ”-риккетсиозом домашних животных. ѕомещени€ дл€ скота дезинфицируютс€ 10% раствором хлорной извести. ћолоко от больных животных кип€т€т. ¬ природных очагах рекомендуетс€ проводить борьбу с клещами, примен€ть отпугивающие средства. ƒл€ специфической профилактики лихорадки  ” провод€т вакцинацию лиц, контактирующих с животными. Ѕольные  ”-лихорадкой не представл€ют большой опасности дл€ окружающих людей. ћал€ри€. √руппа трансмиссивных болезней. ’арактерны острые приступы лихорадки и анеми€. ¬озбудител€ми мал€рии €вл€ютс€ плазмодии, переносчиками -- кровососущие самки комара рода анофелес. »сточник инфекции -- больной человек и паразитопоситель. Ѕолезнь распространена в странах ёго-¬осточной јзии и јфрики. —имптомы и течение. ѕродолжительность инкубационного периода при трехдневной мал€рии 14-20 дней на юге, 7-14 мес€цев на севере, при тропической мал€рии 8-16 дней. ” многих больных нередко по€вл€ютс€ продромальные (начальные) симптомы: слабость, разбитость, ухудшение аппетита, сна, познабливание с небольшим повышением температуры, головна€ боль, а также боли в мышцах и суставах. Ёто продолжаетс€ 2-3 дн€. «атем наступает характерный лихорадочный приступ. “ипичный приступ начинаетс€ с озноба: конечностихолодные, кончик носа и губы синюшны. ѕотр€сающий озноб через 30-40 минут смен€етс€ жаром. “емпература повышаетс€ до 4041№—. —осто€ние больного ухудшаетс€. ѕо€вл€етс€ беспокойство, одышка, сильна€ головна€ боль, головокружение, боль в по€снице, конечност€х.  ожа суха€, часто сероватожелтой окраски, €зык обложен белым налетом. ѕальпаци€ живота болезнена. —пуст€ 6-12 часов жар смен€етс€ потом. “емпература критически падает до субнормальной. Ќаступает межприступна€ пауза, продолжительность которой св€зана с периодичностью процесса шизогонии -- бесполого размножени€ в организме человека мал€рийных паразитов: 1 день при 3-дневной или 2 дн€ при 4-дневной мал€рии. ѕриступы могут возникнуть в любое врем€ суток.  оличество пароксизмов при свежей, первичной мал€рии достигает 8-12. ¬ одних случа€х паразиты погибаюти наступает выздоровление, в других -- циркул€ци€ возбудител€ в крови продолжаетс€ и возможны ранние и поздние рецидивы. — первых приступов мал€рии увеличиваютс€ размеры печени и селезенки. Ќарастает анеми€, лейкопени€, нейтропени€, увеличиваетс€ —ќЁ. Ќаиболее т€жело протекает тропическа€ мал€ри€, при которой есть угроза развити€ мал€рийной комы (т€жела€ обща€ интоксикаци€, нарушение сознани€, менингеальные €влени€) вследствие воздействи€ паразитов на центральную нервную систему. –аспознавание. ƒиагноз ставитс€ на основании клинико-лабораторных данных и эпидемиологического анамнеза. ” всех больных с подозрением на мал€рию провод€т микроскопическое исследование крови (толстой капли и мазка). ќбнаружение плазмодиев €вл€етс€ единственным бесспорным доказательством. ѕримен€ютс€ и серологические методы исследований (–‘ј, –Ќ√ј). Ћечение. Ќаправленно на то, чтобы купировать острые приступы, уничтожить гаметы -- половые клетки мал€рийных паразитов дл€ прекращени€ передачи инфекции и рецидивов болезни. »спользуют препараты хинин и 4-аминохинолиновые производные (примахин, делагил, фанзимиф и др.) по определенным схемам. ћенпнгококкова€ инфекци€. «аболевание, вызываемое менингококком, протекающее в различных клинических формах. ¬о внешней среде возбудитель погибает быстро, при температуре 55№—-в течение 5 мин, под вли€нием дезинфицирующих средств в течение 1-2 мин, чувствителен к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам, сульфаниламидным препаратам. »сточником инфекции могут быть больные менингококковым менингитом, бактерионосители. «аболевшие интенсивно выдел€ют микробы во внешнюю среду в начальном периоде болезни. Ќосительство менингококков в период выздоровлени€ продолжаетс€ около 3 недель. ћеханизм распространени€ инфекции воздушно-капельный. „асто болеют дети дошкольного возраста. ћаксимум заболеваний приходитс€ на осенне-зимний период. ћенингококк локализуетс€ главным образом в м€гких мозговых оболочках, вызыва€ в них гнойное воспаление. ¬ центральную нервную систему проникает или через носоглотку по ходу обон€тельных нервов, или гематогенным путем. —имптомы и течение. »нкубационный период от 2 до 10 дней. ¬ыдел€ет локализованные формы, когда возбудитель находитс€ в определенном органе (менингококконосительство и острый назофарингит); генерализованные формы при распространении инфекции по всему организму (менингококцеми€, менингит, менингоэнцефалит); редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмони€). ќстрый назофарингит может быть начальной стадией гнойного менингита или самосто€тельным клиническим про€влением. ѕри умеренном повышении температуры тела (до 38,5№—), по€вл€ютс€ признаки интоксикации и поражени€ слизистой оболочки глотки и носа (заложенность носа, покраснение и отечность задней стенки глотки). ћенингококцеми€ -- менингококковый сепсис начинаетс€ внезапно, протекает бурно. Ќаблюдаетс€ озноб, головна€ боль, температура тела поднимаетс€ до 40№— и выше. ѕовышаетс€ проницаемость кровеносных сосудов и через 5-15 часов от начала болезни по€вл€етс€ геморрагическа€ сыпь, от мелких петехий до крупных кровоизли€ний, которые нередко сочетаютс€ с некрозом кожи, кончиков пальцев, ушных раковин. —имптомы менингита (см. ниже) при этой форме отсутствуют. ¬озможны артриты, пневмонии, миокардит, эндокардит. ¬ крови резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. ћенингит также развиваетс€ остро. Ћишь у некоторых больных по€вл€ютс€ начальные симптомы в виде назофарингита. «аболевание начинаетс€ с озноба, быстрого повышени€ температуры до высоких цифр, возбуждени€, двигательного беспокойства. –ано по€вл€етс€ сильнейша€ головна€ боль, рвота без предшествующей тошноты, обща€ гиперестези€ (повышенна€ кожна€, слухова€, зрительна€ чувствительность).   концу 1 суток болезни возникают и нарастают менингеальные симптомы -- ригидность затылочных мышц, симптом  ернига -- невозможность разогнуть под пр€мым углом ногу, согнутую в колене, и симптом Ѕрудзинского -- сгибание ног в коленных суставах при пригибании головы к груди. ¬озможны бред, возбуждение, судороги, тремор, у некоторых поражаютс€ черепные нервы, у детей грудного возраста может наблюдатьс€ выбухание и напр€жение родничков. ” половины больных на 2-5 день болезни по€вл€етс€ обильна€ герпетическа€ сыпь, реже петехиальна€. ¬ крови нейтрофильный лейкоцитоз, —ќЁ повышена. ѕри правильном лечении выздоровление наступает на 12-14 день от начала терапии. ќсложнени€: глухота вследствие поражени€ слухового нерва и внутреннего уха; слепота вследствие поражени€ зрительного нерва или сосудистой оболочки глаза; вод€нка головного мозга (потер€ сознани€, резка€ одышка, тахикарди€, судороги, повышение артериального давлени€, сужение зрачков и в€ла€ реакци€ на свет, угасание менингеальных синдромов). Ћечение. »з этиотропных и патогенетических меропри€тий наиболее эффективна интенсивна€ пенициллинотерапи€. Ёффективны также полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин). ѕровод€т дезинтоксикацию организма, лечение кислородом, витаминами. ѕри по€влении симптомов отека и набухани€ мозга осуществл€ют дегидратационную терапию, способствующую выведению лишней жидкости из организма. Ќазначают кортикостероидные препараты. ѕри судорогах -- фенобарбитал. ѕрофилактика. –аннее вы€вление и изол€ци€ больных. ¬ыписка из стационара после отрицательных результатов двукратного бактериологического исследовани€. ¬едутс€ работы по созданию менингококковой вакцины. ќ–«. ќстрые респираторные заболевани€ (острые катары дыхательных путей). ¬есьма распространенные заболевани€ с преимущественным поражением дыхательных путей. ¬ызываютс€ различными этиологическими агентами (вирусы, микоплазмы, бактерии). »ммунитет после перенесенных заболеваний строго типоспецифический, например, квирусу гриппа, парагриппа, простого герпеса, риновирусу. ѕоэтому один и тот же человек может заболевать острым респираторным заболеванием до 5-7 раз в течение года. »сточником инфекции €вл€етс€ человек, больной клинически выраженной или стертой формами острого респираторного заболевани€. ћеньшее значение имеют здоровые вирусоносители. ѕередача инфекции происходит преобладающе воздушно-капельным путем. «аболевани€ встречаютс€ в виде отдельных случаев и эпидемических вспышек. —имптомы и течение. ќ–« характеризуетс€ относительно слабо выраженными €влени€ми общей интоксикации, преимущественным поражением верхних отделов респираторного тракта и доброкачественным течением. ѕоражение органов дыхани€ про€вл€етс€ в виде ринита, ринофарингита, фарингита, ларингита, трахеоларингита, бронхита, пневмонии. Ќекоторые этиологические агенты, кроме этих про€влений, обуславливают и р€д других симптомов: конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты при аденовирусных заболевани€х, умеренно выраженные признаки герпетической ангины при энтеровирусных болезн€х, краснухоподобные экземы при аденовирусных и энтеровирусных заболевани€х, синдром ложного крупа при инфекции аденовирусных и парагриппозных инфекци€х. ƒлительность заболевани€ при отсутствии пневмонии от 2-3 до 5-8 дней. ѕри пневмонии, которую часто вызывают микоплазмы, респираторно-синцитиальный вирус и аденовирус в сочетании с бактериальной инфекцией, заболевание длитс€ 3-4 недели и более, плохо поддаетс€ терапии. –аспознавание. ќсновной метод -- клинический. —тав€т диагноз: острое респираторное заболевание (ќ–«) и дают его расшифровку (ринит, ринофарингит, острый ларинготрахеобронхит и тд.). Ётиологический диагноз став€т только после лабораторного подтверждени€. Ћечение. јнтибиотики и другие химиотерапевтические препараты неэффективны, так как не действуют на вирус. јнтибиотики можно назначать при острых бактериальных респираторных заболевани€х. Ћечение чаще осуществл€етс€ дома. Ќа врем€ лихорадочного периода рекомендуетс€ постельный режим. Ќазначают симптоматические средства, жаропонижающие и тд. ѕрофилактика. ƒл€ специфической -- примен€етс€ вакцина. ƒл€ профилактики гриппа ј можно использовать ремантадин. ќрннтоз. ќстра€ инфекционна€ болезнь из группы гриппов. ’арактеризуетс€ лихорадкой, общей интоксикацией, поражением легких, нервной системы, увеличением печени и селезенки. –езервуар и источник заражени€ -- домашние и дикие птицы. ¬ насто€щее врем€ возбудитель орнитоза выделен более чем от 140 видов птиц. Ќаибольшее эпидемиологическое значение имеют домашние и комнатные птицы, особенно городские голуби. Ќа долю профессиональных заболеваний приходитс€ 2-5% общего числа заболевших. «аражение происходит воздушным путем, однако у 10% больных отмечаетс€ пищевое инфицирование. ¬озбудитель орнитоза относитс€ к хламиди€м, во внешней среде сохран€етс€ до 2-3 недель. ”стойчив к сульфаниламидным препаратам, чувствителен к антибиотикам тетрациклиновой группы и макролидам. —илттолш и течение. »нкубационный период колеблетс€ от 6 до 17 дней. ѕо клинической картине выдел€ют типичную и атипичную (менингопневмони€, серозный менингит, орнитоз без поражени€ легких) формы. ѕомимо острого, могут развиватьс€ хронические процессы. ѕневмонические формы. Ќачинаютс€ с симптомов общей интоксикации, к которым лишь позднее присоедин€ютс€ признаки поражени€ органов дыхани€. ќзноб сопровождаетс€ повышением температуры тела выше 39 "—, по€вл€ютс€ сильна€ головна€ боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей; нарастают обща€ слабость, адинами€, исчезает аппетит. ” некоторых наблюдаютс€ рвота, носовые кровотечени€. Ќа 2-4 день болезни возникают признаки поражени€ легких, выраженные не очень резко. Ќаблюдаетс€ сухой кашель, иногда колющие боли в груди, одышки не бывает. ¬ дальнейшем выдел€етс€ небольшое количество слизистой или слизисто-гнойной в€зкой мокроты (у 15% больных с примесью крови). ¬ начальном периоде болезни отмечаютс€ бледность кожных покровов, брадикарди€, понижение артериального давлени€, приглушение тонов сердца. ѕри рентгенологическом исследовании вы€вл€етс€ поражение нижних долей легких. ќстаточные изменени€ в них держатс€ довольно долго. ¬о врем€ выздоровлени€, особенно после т€желых форм орнитоза, длительно сохран€ютс€ €влени€ астении с резко сниженным јƒ, вегетососудистые нарушени€. ќсложнени€: тромбофлебиты, гепатиты, миокардиты, иридоциклиты, тиреоидиты. –аспознавание орнитоза возможно на основании клинических данных с учетом эпидемиологических предпосылок. Ћечение. Ќаиболее эффективны антибиотики тетрациклиновой группы, которые в 3-5 раз активнее, чем левомицетин. —уточные дозы тетрациклина колеблютс€ от 1,2 до 2 г. ѕри современных методах лечени€ летальность менее 1%. ¬озможны рецидивы и переход в хронические процессы (10-15% случаев). ѕрофилактика. Ѕорьба с орнитозом среди домашних птиц, регулирование численности голубей, ограничение контакта с ними. —пецифическа€ профилактика не разработана. ќспа натуральна€. ќтноситс€ к карантинным инфекци€м, характеризуетс€ общей интоксикацией, лихорадкой, пустулопапулезной сыпью, оставл€ющей рубцы. ¬озбудитель, обнаруживаемый в содержимом оспин, относитс€ к вирусам, содержит ƒЌ , хорошо размножаетс€ в культуре тканей человека, устойчив к низкой температуре и высушиванию. «аболевший представл€ет опасность с первых дней болезни до отпадани€ корок. ѕередача возбудител€ происходит в основном воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. ¬ насто€щее врем€ оспа ликвидирована во всем мире. —имптомы и течение. »нкубационный период длитс€ 10-12 дней, реже 7-8 дней. Ќачало болезни острое: озноб или познабливание с быстрым повышением температуры тела до 39-40№— и выше. ѕокраснение лица, конъюнктивы и слизистых оболочек рта и глотки. — 4 дн€ болезни, одновременно с понижением температуры тела и некоторым улучшением больного, по€вл€етс€ истинна€ сыпь на лице, затем на туловище и на конечност€х. ќна имеет характер бледно-розовых п€тен, которые превращаютс€ в папулы темно-красного цвета. ¬ центре папул через 2-3 дн€ по€вл€ютс€ пузырьки. ќдновременно или раньше по€вл€етс€ сыпь на слизистых оболочках, где везикулы быстро превращаютс€ в эрозии и €звы, вследствие чего возникают боли и затруднение при жевании, глотании, мочеиспускании. — 7-8 дн€ болезни состо€ние больного еще больше ухудшаетс€, температура тела достигает 39-40№—, сыпь нагнаиваетс€, содержимое везикул сначала мутнеет, а затем становитс€ гнойным. »ногда отдельные пустулы сливаютс€, вызыва€ болезненный отек кожных покровов. —осто€ние т€желое, сознание спутанное, бред. “ахикарди€, артериальное гипотони€, одышка, изо рта зловонный запах. ѕечень и селезенка увеличены. ћогут по€витьс€ разнообразные вторичные осложнени€.   10-14 дню пустулы подсыхают, на их месте образуютс€ желтовато-бурые корки. Ѕолезненность и отек кожи уменьшаютс€, но зуд кожи усиливаетс€ и становитс€ мучительным. — конца 3 недели корки отпадают, оставл€€ на всю жизнь беловатые рубчики. ќсложнени€: специфические энцефалиты, менингоэнцефалиты, ириты, кератиты, панофтальмиты и неспецифические пневмонии, флегмоны, абсцессы и др. — применением анитибиотиков вторичные осложнени€ стали встречатьс€ значительно реже. –аспознавание. ƒл€ экстренной диагностики содержимое оспин исследуют на присутствие вируса при помощи –Ќ√ј, в которой используютс€ бараньи эритроциты, сенсибилизированные противооспенными антителами. ѕри положительных результатах об€зательным этапом служит выделение возбудител€ в куриных эмбрионах или в культуре клеток с последующей идентификацией вируса. ќкончательный ответ можно получить через 5-7 дней. Ћечение. “ерапевтическа€ эффективность противооспенного гаммаглобулина (3-6 мл внутримышечно) и метисазона (0,6 г 2 раза в день в течение 4-6 сут.) низка€. ƒл€ профилактики и лечени€ вторичной гнойной инфекции назначают антибиотики (оксалин, метициллин, эритромицин, тетрациклин). –ежим постельный. ”ход за полостью рта (промывание 1% раствора гидрокарбоната натри€, перед едой 0,1-0,2 г анестезина). ¬ глаза закапывают 15-20% раствор сульфацила-натри€. Ёлементы сыпи смазывают 5-10% раствором перманганата кали€. ѕри среднет€желых формах летальность достигает 5-10%, при сливной -- около 50%. ѕрофилактика. ќснова -- оспопрививание. ¬ насто€щее врем€ в св€зи с ликваидацией оспы оспопрививание не проводитс€. ѕаратиф ј и ¬. ќстрые инфекционные болезни, которые по клинической картине сходны с брюшным тифом. ¬озбудители -- подвижные бактерии из рода сальмонелл, устойчивые во внешней среде. ƒезинфицирующие средства в обычны-v концентраци€х убивают их через несколько минут. ≈динственным источником заражени€ при паратифе ј €вл€ютс€ больнные и бактериовыделители, а при паратифе ¬ им могут быть и животные (крупный рогатый скот и др.). ѕути передачи чаще фекально-оральный, реже контактно-бытовой (включа€ мушиный). ѕодъем заболеваемости начинаетс€ с июл€, достига€ максимума в сент€бре-окт€бре, носит эпидемический характер. ¬осприимчивость высока€ и не зависит от возраста и пола. —имптомы и течение. ѕаратиф ј и ¬, как правило, начинаетс€ постепенно с нарастани€ признаков интоксикации (повышение температуры, возрастающа€ слабость), присоедин€ютс€ диспепсические €влени€ (тошнота, рвота, жидкий стул), катаральные (кашель, насморк), розеолезно-папулезна€ сыпь и €звенные поражени€ лимфатической системы кишечника. ќсобенности клинических про€влений при паратифе ј. «аболевание обычно начинаетс€ более остро, чем паратиф ¬, инкубационный период от 1 до 3 недель. —опровождаетс€ диспепсическими расстройствами и катаральными €влени€ми, возможно покраснение лица, герпес. —ыпь, как правило, по€вл€етс€ на 4-7 день болезни, часто обильна€. ¬ течение болезни обычно бывает несколько волн подсыпаний. “емпература ремиттирующа€ или гектическа€. —елезенка увеличиваетс€ редко. ¬ периферической крови часто наблюдаетс€ лимфопени€, лейкоцитоз, сохран€ютс€ эозинофилы. —ерологические реакции часто отрицательные. Ѕольша€ возможность возникновени€ рецидивов, чем при паратифе ¬ и брюшном тифе. ќсобенности клинических про€влений паратифа ¬. »нкубационный период значительно короче, чем при паратифе ј.  линическое течение отличаетс€ большим разнообразием. ѕри передаче инфекции через воду наблюдаетс€ постепенное начало болезни, относительно легкое его течение.  огда сальмонелла проникает вместе с пищей и происходит ее массивное поступление в организм, преобладают желудочно-кишечные €влени€ (гастроэнтерит) с последующим развитием и распространением процесса на другие органы. ѕри паратифе ¬ чаще, чем при паратифе ј и брюшном тифе, наблюдаютс€ легкие и среднет€желые формы болезни. –азвитие рецидивов возможно, но реже. —ыпь может отсутствовать или, напротив, быть обильной, разнообразной, по€витьс€ рано (4-7 день болезни), селезенка и печень увеличиваютс€ раньше, чем при брюшном тифе. Ћечение. ƒолжно быть комплексным, включающим уход, диету, этиотропные и патогенетические средства, а по показани€м -- иммунные и стимулирующие препараты. ѕостельный режим до 6-7 дн€ нормальной температуры, с 7-8 дн€ разрешаетс€ сидеть, а с 10-11 ходить. ѕища легкоусво€ема€, щад€ща€ желудочно-кишечный тракт. ¬ период лихорадки ее готов€т на пару или дают в протертом виде (стол N 4а). —реди препаратов специфического действи€ ведущее место занимает левомицетин (дозировка по 0,5 г 4 раза в сутки) до 10 дн€ нормальной температуры. ƒл€ повышени€ эффективности этиотропной терапии, в основном с целью предупреждени€ рецидивов и формировани€ хронического бактериовыделительства, ее рекомендуют проводить в процессе со средствами, стимулирующими защитные силы организма и повышающими специфическую и неспецифическую резистентность (тифо-паратифозна€ ¬ вакцина). ѕрофилактика. —водитс€ к общесанитарным меропри€ти€м: улучшению качества водоснабжени€, санитарной очистке населенных мест и канализации, борьбе с мухами идр. ƒиспансерное наблюдение за перенесшими паратиф проводитс€ в течение 3 мес€цев. ѕаротит эпидемический (свинка). ¬ирусное заболевание с общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы. ¬озбудитель -- вирус сферической формы, обладающий тропизмом к железистой и нервной ткан€м. ћало устойчив к физическим и химическим факторам. »сточником заболевани€ €вл€етс€ больной человек. «аражение происходит капельным путем, не исключена возможность контактного пути передачи. ¬ирус обнаруживаетс€ в слюне в конце инкубационного периода на 3-8 день, после чего выделение вируса прекращаетс€. ¬спышки нередко нос€т локальный характер. —имптомы и течение. »нкубационный период чаще 15-19 дней. »меетс€ короткий продромальный (начальный) период, когда отмечаетс€ слабость, недомогание, боли в мышцах, головна€ боль, познабливание, нарушение сна, аппетита. — развитием воспалительных изменений в слюнной железе по€вл€ютс€ признаки ее поражени€ (сухость во рту, боль в области уха, усиливающа€с€ при жевании, разговоре). «аболевание может протекать как в легкой, так и в т€желой форме. ¬ зависимости от этого температура может быть от субфебрильных цифр до 40 —, интоксикаци€ также зависит от степени т€жести. ’арактерное про€вление болезни -- поражение слюнных желез, чаще околоушных. ∆елеза увеличиваетс€, по€вл€етс€ болезненность при пальпации, котора€ особенно выражена впереди уха, позади мочки уха и в области сосцевидного отростка. Ѕольшое диагностическое значение имеет симптом ћурсона-воспалительна€ реакци€ в области выводного протока пораженной околоушной железы.  ожа над воспаленной железой напр€жена, лоснитс€, припухлость может распростран€тьс€ на шею. ”величение железы продолжаетс€ обычно 3 дн€, максимальна€ припухлость держитс€ 2-3 дн€. Ќа этом фоне могут развиватьс€ различные, порой т€желые осложнени€: менингит, менингоэнцефалит, орхит, панкреатит, лабиринтит, артрит, гломерулонефрит. Ћечение. ѕостельный режим в течение 10 дней. —облюдение молочно-растительной диеты, ограничение белого хлеба, жиров, грубой клетчатки (капусты). ѕри орхитал назначаетс€ суспензорий, преднизолон 5-7 дней но схеме. ѕри менингите примен€ютс€ кортикостероидные препараты, провод€т люмбальные пункции, внутривенно ввод€т 40 % раствор ”ротропина. ѕри развившемс€ остром панкреатите назначаетс€ жидка€ щад€ща€ диета, атропин, папаверин, холод на живот, при рвоте -- аминазин и препараты, ингибирующие ферменты -- гордокс, контрикал трасилол. ѕрогноз благопри€тный. ѕрофилактика. ¬ детских учреждени€х при вы€влении случаев эпидемического паротита устанавливаетс€ карантин на 21 день, активное медицинское наблюдение. ƒети, имевшие контакт с больными паротитом, не допускаютс€ в детские учреждени€ с 9 дн€ инкубационного периода по 21, им вводитс€ плацентарный гамма-глобулин. ƒезинфекци€ в очагах не производитс€. ѕищевые токснконнфекции. ѕолиэтиологическое заболевание, возникающее при попадании в организм вместе с пищей микробных агентов и (или) их токсинов. ƒл€ болезни типично острое начало, бурное течение, симптомы общей интоксикации и поражени€ органов пищеварени€. ¬озбудители -- стафилококковые энтеротоксины типа ј, ¬, —, ƒ, ≈, сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, стрептококки, споровые анаэробы, споровые аэробы, галофильные вибрионы. ћеханизм передачи фекально-оральный. »сточник инфекции -- больной человек или бактерионоситель, а также больные животные и бактериовыделители. Ѕолезнь может протекать как в виде спорадических случаев, так и вспышек. «аболеваемость регистрируетс€ в течение всего года, но несколько увеличиваетс€ в теплое врем€. —имптомы и течение. »нкубационный период короткий -- до нескольких часов. ќтмечаетс€ озноб, повышение температуры тела, тошнота, многократна€ рвота, схваткообразные боли в животе, преимущественно в подвздошных и околопупочной област€х. ѕрисоедин€етс€ частый, жидкий стул иногда с примесью слизи. Ќаблюдаютс€ €влени€ интоксикации: головокружение, головна€ боль, слабость, снижение аппетита.  ожа и видимые слизистые оболочки сухие. язык обложен, сухой. –аспознавание. ƒиагноз пищевых инфекционных отравлений ставитс€ на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и лабораторных исследований. –ешающее значение имеют результаты бактериологического исследовани€ испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка. Ћечение. ƒл€ удалени€ инфицированных продуктов и их токсинов необходимо промывание желудка, дающее наибольший эффект в первые часы заболевани€. ќднако при тошноте и рвоте эта процедура может проводитьс€ и в более поздние сроки. ѕромывание провод€т 2 % раствором бикарбоната натри€ (питьева€ сода) или 0,1 % раствором пермапганата кали€ до отхождени€ чистых вод. — целью дезинтоксикации и восстановлени€ водного баланса используют солевые растворы: трисоль, квартасоль, регидрон и другие. Ѕольному дают обильное питье небольшими дозами. ¬ажное значение имеет лечебное питание. »з рациона исключают продукты, способные оказывать раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт. –екомендуетс€ хорошо проваренна€, протерта€, неостра€ пища. ƒл€ коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности необходимо примен€ть ферменты и ферментные комплексы -- пепсин, панкреатин, фестал и др. (7-15 дней). ƒл€ восстановлени€ нормальной микрофлоры кишечника показано назначение колибактерина, лактобактерина, бификола, бифидумбактерина. ѕрофилактика. —облюдение санитарно-гигиенических правил на предпри€ти€х общественного питани€, пищевой промышленности. –аннее вы€вление лиц, болеющих ангинами, пневмони€ми, гнойничковыми поражени€ми кожи и другими инфекционными болезн€ми, бактериовыделителей. ¬ажен ветеринарный контроль за состо€нием молочных ферм и здоровьем коров (стафилококковые маститы, гнойничковые заболевани€). –ожа. »нфекционное заболевание с общей интоксикацией организма и воспалительным поражением кожи. ¬озбудитель -- рожистый стрептококк, устойчив вне организма человека, хорошо переносит высушивание и низкую температуру, погибает при нагревании до 56№— в течение 30 мин. »сточником заболевани€ €вл€етс€ больной и носитель.  онтагиозность (заразность) незначительна€. «аболевание регистрируетс€ в виде отдельных случаев. «аражение происходит в основном при нарушении целости кожи загр€зненными предметами, инструментами или руками. ѕо характеру поражени€ различают: 1) эритематозную форму в виде покраснени€ и отечности кожи; 2) геморрагическую форму с €влени€ми проницаемости кровеносных сосудов и их кровоточивости; 3) буллезную форму с пузыр€ми на воспаленной коже, наполненными серозным экссудатом. ѕо степени интоксикации выдел€ют -- легкую, среднет€желую, т€желую. ѕо кратности -- первичную, рецидивирующую, повторную. ѕо распространенности местных про€влений -- локализованную (нос, лицо, голова, спина и тд.), блуждающую (переход€щую с одного места на другое) и метастатическую. —имптомы и течение. »нкубационный период от 3 до 5 дней. Ќачало болезни острое, внезапное. ¬ первые сутки более выражены симптомы общей интоксикации (сильна€ головна€ боль, озноб, обща€ слабость, возможна тошнота, рвота, повышение температуры до 39-40№—). Ёритематозна€ форма. „ерез 6-12 часов от начала заболевани€ по€вл€етс€ чувство жжени€, боль распирающего характера, на коже -- покраснение (эритема) и отек в месте воспалени€. ѕораженный рожей участок четко отдел€етс€ от здорового возвышенным резко болезненным валиком.  ожа в области очага гор€ча€ на ощупь, напр€жена. ≈сли есть мелкоточечные кровоизли€ни€, то говор€т об эритематозногеморрагической форме рожи. ѕри буллезной роже на фоне эритемы в различные сроки после ее по€влени€ образуютс€ буллезпые элементы -- пузыри, содержащие светлую и прозрачную жидкость. ѕозднее они спадают, образу€ плотные бурые корки, отторгающиес€ через 2-3 недели. Ќа месте пузырей могут образоватьс€ эрозии и трофические €звы. ¬се формы рожи сопровождаютс€ поражением лимфатической системы -- лимфаденитом, лимфангитом. ѕервична€ рожа чаще локализуетс€ па лице, рецидивирующа€ -- на нижних конечност€х. –азличают ранние рецидивы (до 6 мес€цев) и поздние (свыше 6 мес€цев). –азвитию их способствуют сопутствующие заболевани€. Ќаибольшее значение имеют хронические воспалительные очаги, заболевани€ лимфатических и кровеносных сосудов нижних конечностей (флебит, тромбофлебит, варикозное расширение вен); заболевани€ с выраженным аллергическим компонентом (бронхиальна€ астма, аллергический ринит), заболевани€ кожи (микозы, периферические €звы). –ецидивы возникают и в результате действи€ неблагопри€тных профессиональных факторов. ƒлительность заболевани€, местные про€влени€ эритематозной рожи проход€т к 5-8 дню болезни, при других формах могут держатьс€ более 10-14 дней. ќстаточные про€влени€ рожи -- пигментаци€, шелушение, пастозность кожи, наличие сухих плотных корок на месте буллезных элементов. ¬озможно развитие лимфостаза, привод€щее к слоновости конечностей. Ћечение. «ависит от формы болезни, ее кратности, степени интоксикации, наличи€ осложнений. Ётиотропна€ терапи€: антибиотики пенициллинового р€да в среднесуточных дозировках (пенициллин, тетрациклин, эритромицин или олеандомицип, олететрип и др.). ћенее эффективны препараты сульфаниламидов, комбинированные химиопрепараты (бактрим, септин, бисептол).  урс лечени€ составл€ет обычно 8-10 дней. ѕри частых упорных рецидивах рекомендуют цепорин, оксациллин, ампициллип и метициллин. ∆елательно проведение двух курсов антибиотикотерапии со сменой препаратов (интервалы между курсами 7-10 дней). ѕри часто рецидивирующей роже примен€ют кортикостероиды в суточной дозировке 30 мг. ѕри стойкой инфильтрации показаны нестероидные противовоспалительные средства -- хлотазол, бутадион, реопирин и др. ÷елесообразно назначение аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов группы ¬. ’орошие результаты дает аутогемотерапи€. ¬остром периоде болезни на очаг воспалени€ показано назначение ”‘ќ, ”¬„ с последующим применением озокерита (парафина) или нафталана. ћестное лечение неосложненной рожи провод€т лишь при ее буллезной форме: надрезают буллу у одного из краев и на очаг воспалени€ прикладывают пов€зки с раствором риванола, фурацилина. ¬ последующем назначают пов€зки с эктерицином, бальзамом Ўостаковского, а также марганцево-вазелиновые пов€зки. ћестное лечение чередуетс€ с физиотерапевтическими процедурами. ѕрогноз благопри€тный. ѕрофилактика рожи у лиц, подверженных этой болезни, трудна и требует тщательного лечени€ сопутствующих заболеваний кожи, периферических сосудов, а также санации очагов хронической стрептококковой инфекции. –ожа не дает иммунитета, отмечаетс€ особа€ повышенна€ чувствительность всех переболевших. —ибирска€ €зва. ќстрое инфекционное заболевание из группы зоонозов, характеризующеес€ лихорадкой, поражением лимфатического аппарата, интоксикацией, протекает в виде кожной, редко кишечной, легочной и септической формы. ¬озбудителем €вл€етс€ аэробна€ бактери€ -- неподвижна€, крупных размеров палочка с обрубленными концами. ¬не организма человека и животных образует споры, которые отличаютс€ большой устойчивостью к физико-химическим воздействи€м. »сточник бактерий сибирской €звы -- больные или павшие животные. «аражение человека чаще осуществл€етс€ контактным путем (при разделке туш животных, обработке шкур и т.п.) и при употреблении в пищу продуктов, загр€зненных спорами, а также через воду, почву, меховые издели€ и т. д. —имптомы и течение. Ѕолезнь поражает чаще всего кожу, реже -- внутренние органы. »нкубационный период от 2 до 14 дней. ѕри кожной форме (карбункулезной) наиболее подвержены поражению открытые участки тела. “€жело протекает болезнь при расположении карбункулов в области головы, шеи, слизистых оболочек рта и носа. Ѕывают единичные и множественные карбункулы. —начала (на месте входных ворот микроба) по€вл€етс€ п€тно красноватого цвета, зуд€щее, похожее на укус насекомого. ¬ течение суток кожа заметно уплотн€етс€, зуд усиливаетс€, переход€ нередко в жжение, на месте п€тнышка развиваетс€ везикула -- пузырь, наполненный серозным содержимым, затем кровью. Ѕольные при расчесывании срывают пузырек и образуетс€ €зва с черным дном. — этого момента отмечаетс€ подъем температуры, головна€ боль, расстройство аппетита.  ра€ €звы с момента вскрыти€ начинают припухать, образу€ воспалительный валик, возникает отек, который начинает быстро распростран€тьс€. ƒно €звы все более западает, а по кра€м образуютс€ "дочерние" везикулы с прозрачным содержимым. “акой рост €звы продолжаетс€ 5-6 дней.   концу первых суток €зва достигает размера 8-15 мм и с этого момента называетс€ сибире€звенным карбункулом. —воеобразие сибире€звенного карбункула состоит в отсутствии болевого синдрома в зоне некроза и в характерной трехцветной окраске: черный цвет в центре (струп), вокруг -- узка€ желтовато-гнойна€ кайма, далее -- широкий багровый вал. ¬озможно поражение лимфатической системы (лимфаденит). ѕри благополучном течении болезни спуст€ 5-6 дней температура снижаетс€, улучшаетс€ общее самочувствие, уменьшаетс€ отек, лимфангоит и лимфаденит угасают, струп отторгаетс€, рана заживает с образованием рубца. ѕри неблагопри€тном течении развиваетс€ вторичный сепсис с повторным подъемом температуры, значительным ухудшением общего состо€ни€, усилением головной боли, нарастанием тахикардии, по€влением на коже вторичных пустул. ћогут быть кровава€ рвота и понос. Ќе исключен летальный исход. ѕри кишечной форме (алиментарном сибире€звенном сепсисе) токсикоз развиваетс€ с первых часов заболевани€. ѕо€вл€етс€ резка€ слабость, боли в животе, его вздутие, рвота, кровавый понос. —осто€ние больного прогрессирующе ухудшаетс€. Ќа коже возможны вторичные пустулезные и геморрагические высыпани€. ¬скоре наступает беспокойство, одышка, цианоз. ¬озможен менингоэнцефалит. Ѕольные погибают от нарастающей сердечной недостаточности через 3-4 дн€ от начала болезни. Ћегочна€ форма сибирской €звы характеризуетс€ бурным началом: озноб, резкое повышение температуры, боль и чувство стеснени€ в груди, кашель с пенистой мокротой, стремительно нарастающие €влени€ общей интоксикации, недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.  линически и рентгенологически определ€етс€ бронхопневмони€ и выпотной геморрагический плеврит. —мерть наступает на 2-3 сутки в результате отека легких и коллапса. —ептическа€ форма протекает очень бурно и заканчиваетс€ летальным исходом. Ћечение. Ќезависимо от клинической формы болезни лечение состоит из патогенетической и этиотропной терапии (использование специфического противосибире€звенного глобулина и антибиотиков пенициллинового р€да и полусинтетических). ѕрогноз при кожных формах сибирской €звы благопри€тен. ѕри септических случа€х сомнителен, даже при рано начатом лечении. ѕрофилактика. ѕравильна€ организаци€ ветеринарного надзора, проведение вакцинации домашних животных. ¬ случае гибели животных от сибирской €звы туши животных должны сжигатьс€, а продукты питани€, полученные от них, уничтожатьс€. ѕо эпидемическим показани€м проводитс€ вакцинаци€ людей —“»-вакциной. Ћица, находившиес€ в контакте с больными животными или людьми, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель. —карлатина. ќстрое стрептококковое заболевание с ме-пкоточечной сыпью, лихорадкой, общей интоксикацией, ангиной, тахикардией. ¬озбудитель -- токсигенный стрептококк группы ј. »сточником инфекции €вл€етс€ больной человек, наиболее опасный в первые дни болезни. „аще болеют дети до 10 лет. «аболеваемость повышаетс€ и осенне-зимний период. —имптомы и течение. »нкубационный период обычно длитс€ 2-7 дней. «аболевание начинаетс€ остро. ѕовышаетс€ температура тела, присоедин€етс€ выраженное недомогание, головна€ боль, боль в горле при глотании, озноб. “ипичным и посто€нным симптомом €вл€етс€ ангина: €ркие покраснение зева, увеличение лимфатических узлов, а также миндалин, на поверхности которых нередко обнаруживаетс€ налет.   концу 1, началу 2 суток по€вл€ютс€ характерные экзантемы (€рко-розова€ или красна€ мелкоточечна€ сыпь, котора€ сгущаетс€ в местах естественных складок кожи). Ћицо €ркокрасное с бледным носогубным треугольником, но кра€м которого можно различить мелкоточечную сыпь. Ќа сгибах конечностей нередки точечные кровоизли€ни€. —ыпь может иметь цид мелких пузырьков, наполненных прозрачным содержимым (милиарна€ сыпь). ” некоторых больных бывает кожный зуд. —ыпь держитс€ от 2 до 5 дней, а затем бледнеет, одновременно снижаетс€ температура тела. Ќа второй неделе начинаетс€ пластинчатое поражение кожи, наиболее выраженное на сгибах рук (мелко -- и крупноотрубчатое). язык и начале болезни обложен, очищаетс€ ко 2 дню и принимает характерный вид (€рко-красный или "малиновый" €зык). —о стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаетс€ тахикарди€, умеренное приглушение тонов сердца. ќтмечаетс€ повышенна€ ломкость сосудов. ¬ крови -- нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом €дерной формулы влево, —ќЁ повышена. “ипично увеличение числа эозинофилов к концу 1 -- началу 2 недели болезни. Ћимфатические узлы увеличены, болезнены. ¬озможно увеличение печени, селезенки. ¬ среднем заболевание продолжаетс€ от 5 до 10 дней. ћожет протекать в типичной и атипичной форме. —тертые формы характеризуютс€ слабо выраженной симптоматикой, а токсические и геморрагические €влени€ кровоточивости протекают с выступающим на первый план синдромом токсикоза (отравлени€): потер€ сознани€, судороги, почечна€ и сердечно-сосудиста€ недостаточность. ќсложнени€: лимфаденит, отит, мастоидит, нефрит, отогенный абсцесс мозга, ревматизм, миокардит. Ћечение. ѕри наличии соответствующих условий -- на дому. √оспитализаци€ по эпидемическим и клиническим показани€м. ѕостельный режим в течение 5-6 дней. ѕровод€т антибиотикотерапию препаратами группы пенициллина в среднесуточных дозировках, витаминотерапию (витамины групп ¬, —, –), дезинтоксикацию (гемодез, 20 % раствор глюкозы с витаминами).  урс лечени€ антибиотиками 5-7 дней. ѕрофилактика. »зол€ци€ больных. »сключение контакта выздоравливающих с вновь поступившими в больницу. ¬ыписка из стационара не ранее 10 дн€ болезни. ƒетские учреждени€ разрешаетс€ посещать после 23 дней с момента заболевани€. ¬ квартире, где находитс€ больной, должна проводитьс€ регул€рна€ дезинфекци€. Ќакладываетс€ карантин на 7 дней дл€ не болевших скарлатиной после их разобщени€ с больным. —толбн€к. ќстрое инфекционное заболевание с гипертонусом скелетных мышц, периодически наступающими судорогами, повышенной возбудимостью, €влени€ми общей интоксикации, высокой летальностью. ¬озбудитель заболевани€ -- крупна€ анаэробна€ палочка. Ёта форма микроорганизма способна вырабатывать сильнейший токсин (€д), вызывающий усиление секреции в нервно-мышечных соединени€х. ћикроорганизм широко распространен в природе, сохран€етс€ в почве долгие годы. явл€етс€ частым безвредным обитателем кишечника многих домашних животных. »сточник инфекции -- животные, фактор передачи -- почва. —имптомы и течение. »нкубационный период в среднем 5-14 дней. „ем он меньше, тем т€желее протекает заболевание. Ѕолезнь начинаетс€ с непри€тных ощущений в области раны (т€нущие боли, подергивание мышц вокруг раны); возможно общее недомогание, беспокойство, раздражительность, понижение аппетита, головна€ боль, озноб, субфебрильна€ температура. »з-за судорог жевательных мышц (тризм) больному трудно раскрыть рот, иногда даже невозможно. —пазм глотательных мышц вызывает по€вление на лице "сардонической улыбки", а также затрудн€ет глотание. Ёти ранние симптомы характерны только дл€ столбн€ка. ѕозднее развиваетс€ ригидность затылочных мышц, длинных мышц спины с усилением болей в спине: человек вынужден лежать в типичном положении с запрокинутой назад головой и приподн€той над кроватью по€сничной частью тела.   3-4 дню наблюдаетс€ напр€жение мышц живота: ноги выт€нуты, движени€ в них резко ограничены, движени€ рук несколько свободнее. »з-за резкого напр€жени€ мышц живота и диафрагмы дыхание поверхностное и учащенное. »з-за сокращени€ мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекаци€. ѕо€вл€ютс€ общие судороги продолжительностью от нескольких секунд до минуты и более различной частоты, спровоцированные часто внешними раздражител€ми (прикосновение к кровати и т.п.). Ћицо больного синеет и выражает страдание. ¬следствие судорог может наступить асфикси€, паралич сердечной де€тельности и дыхани€. —ознание в течение всей болезни и даже во врем€ судорог сохранено. —толбн€к обычно сопровождаетс€ повышением температуры и посто€нной потливостью (во многих случа€х от присоединени€ пневмонии и даже сепсиса). „ем выше температура, тем хуже прогноз. ѕри положительном исходе клинические про€влени€ заболевани€ продолжаютс€ 3-4 недели и более, но обычно на 10-12 день самочувствие значительно улучшаетс€. ” перенесших столбн€к долгое врем€ может наблюдатьс€ обща€ слабость, скованность мышц, слабость сердечно-сосудистой де€тельности. ќсложнени€: пневмони€, разрыв мышц, компрессионный перелом позвоночника. Ћечение столбн€ка комплексное. 1. ’ирургическа€ обработка раны. 2. ќбеспечение полного поко€ больному. 3. Ќейтрализаци€ циркулирующего в крови токсина. 4. ”меньшение или сн€тие судорожного синдрома. 5. ѕредупреждение и лечение осложнений, в особенности пневмонии и сепсиса. 6. ѕоддержание нормального газового состава крови, кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов. 7. Ѕорьба с гипертермией. 8. ѕоддержание адекватной сердечно-сосудистой де€тельности. 9. ”лучшение вентил€ции легких. 10. ѕравильное питание больного. II.  онтроль за функци€ми организма, тщательный уход за больным. ѕровод€т радикальное иссечение краев раны, создава€ хороший отток, с профилактической целью назначаютс€ антибиотики (бензилпенициллин, окситетрациклин). Ќепривитым провод€т активно-пассивную профилактику (јѕѕ) путем введени€ в разные участки тела 20 ≈ƒ столбн€чного анатоксина и 3000 ME противостолбн€чной сыворотки. ѕривитым лицам вводитс€ только 10 ≈ƒ столбн€чного анатоксина. ¬ последнее врем€ используют специфический гаммаглобулин, полученный от доноров (доза препарата с целью профилактики -- 3 мл однократно внутримышечно, дл€ лечени€ -- б мл однократно). јдсорбированный столбн€чный анатоксин ввод€т внутримышечно 3 раза по 0,5 мл через 3-5 дней. ¬се перечисленные препараты служат средствами воздействи€ на циркулирующий в крови токсин. ÷ентральное место в интенсивной терапии столбн€ка занимает уменьшение или полное сн€тие тонических и тетанических судорог. — этой целью используют пейролептики (аминазин, пролазил, дроперидол) и транквилизаторы. ƒл€ ликвидации судорог в т€желой форме используют миорелаксанты (тубарип, диплацин). Ћечение дыхательной недостаточности обеспечиваетс€ хорошо разработанными методами дыхательной реанимации. ѕрогноз. Ћетальность при столбн€ке очень высока, прогноз серьезен. ѕрофилактика. ѕланова€ иммунизаци€ населени€ столбн€чным анатоксином. ѕредупреждение травматизма на производстве и в быту. —ыпной тиф. Ѕолезнь вызываетс€ риккетси€ми ѕровачека, отличаетс€ циклическим течением с лихорадкой, тифозным состо€нием, своеобразной сыпью, а также поражением нервной и сердечно-сосудистой систем. »сточник инфекции -- только больной человек, от которого плат€ные и головные вши, насосавшись крови, содержащей риккетсии, передают их здоровому человеку. „еловек заражаетс€ при расчесывании мест укусов, втира€ экскременты вшей в кожу. ѕри самом укусе вшей заражение не происходит, так как в их слюнных железах возбудитель сыпного тифа отсутствует. ¬осприимчивость людей к сыпному тифу достаточно высока. —имптомы и течение. »нкубационный период длитс€ 12-14 дней. »ногда в конце инкубации отмечаютс€ небольша€ головна€ боль, ломота в теле, позиабливапие. “емпература тела повышаетс€ с небольшим ознобом и уже ко 2-3 дню устанавливаетс€ на высоких цифрах (38-39№—), иногда она достигает максимальной величины к концу 1 суток. ¬ дальнейшем лихорадка имеет посто€нный характер с небольшим понижением на 4, 8, 12 день болезни. –ано по€вл€ютс€ резка€ головна€ боль, бессонница, быстро наступает упадок сил, больной возбужден (разговорчив, подвижен). Ћицо красное, одутловатое. Ќа конъюнктиве глаз иногда видны мелкие кровоизли€ни€. ¬ зеведиффузна€ гипереми€, на м€гком небе могут по€витьс€ точечные геморрагии. язык сухой, не утолщен, обложен серовато-коричневым налетом, иногда с трудом высовываетс€.  ожа суха€, гор€ча€ на ощупь, в первые дни потоотделени€ почти не бывает. Ќаблюдаютс€ ослабление сердечных тонов, учащение дыхани€, увеличение печени и селезенки (с 3-4 дн€ болезни). ќдин из характерных признаков -- сыпнотифозна€ экзантема. —ыпь по€вл€етс€ на 4-5 день болезни. ќна множественна€, обильна€, расположена преимущественно на коже боковых поверхностей груди и живота, на сгибе рук, захватывает ладони и стопы, никогда не бывает на лице. ¬ысыпание происходит в течение 2-3 дней, в дальнейшем постепенно исчезает (через 78 дней), оставл€€ на некоторое врем€ пигментацию. — началом высыпани€ состо€ние больного ухудшаетс€. –езко усиливаетс€ интоксикаци€. ¬озбуждение смен€етс€ угнетением, заторможенностью. ¬ это врем€ может развиватьс€ коллапс: больной в прострации, кожа покрыта холодным потом, пульс частый, тоны сердца глухие. ¬ыздоровление характеризуетс€ снижением температуры тела, ускоренным лизисом на 8-12 день болезни, постепенным уменьшением головной боли, улучшением сна, аппетита, восстановлением де€тельности внутренних органов. Ћечение. Ќаиболее эффективны антибиотики тетрациклиновой группы, которые назначают по 0,3-0,4 г 4 раза в сутки. ћожно использовать левомицетин. јнтибиотики дают до 2 дн€ нормальной температуры, длительность курса обычно 4-5 дней. ƒл€ дезинтоксикации ввод€т 5 % раствор глюкозы. ѕримен€ют оксигенотерапию. ѕри резком возбуждении показаны барбитураты, хлоралгидрат. Ѕольшое значение имеют полноценное питание и витаминотерапи€. ¬ажную роль играет правильный уход за больным (полный покой, свежий воздух, удобна€ постель и белье, ежедневный туалет кожи и полости рта). ѕрофилактика. –анн€€ госпитализаци€ больных. —анитарна€ обработка очага. Ќаблюдение за лицами, бывшими в контакте с больным, проводитс€ 25 дней с ежедневной термометрией. “ул€реми€. «оонозна€ инфекци€, имеюща€ природную очаговость. ’арактеризуетс€ интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатических узлов. ¬озбудитель заболевани€ -- мелка€ бактери€. ѕри нагревании до 60№— погибает через 5-10 минут. –езервуары палочки тул€ремии -- зайцы, кролики, вод€ные крысы, полевки. ¬ природных очагах периодически возникают эпизоотии. »нфекци€ передаетс€ человеку или непосредственно при контакте с животными (охота), или через зараженные пищевые продукты и воду, реже аспирационным путем (при обработке зерновых и фуражных продуктов, обмолоте хлеба), кровососущими насекомыми (слепень, клещ, комар и др.). —имптомы и течение. »нкубационный период от нескольких часов до 3-7 дней. –азличают бубонную, легочную и генерализованную (распространенную по организму) формы. Ѕолезнь начинаетс€ остро с внезапного подъема температуры до 38,5-40№—. ѕо€вл€етс€ резка€ головна€ боль, головокружение, боли в мышцах ног, спины и по€сничной области, потер€ аппетита. ¬ т€желых случа€х может быть рвота, носовые кровотечени€. ’арактерны выраженна€ потливость, нарушение сна в виде бессонницы или наоборот сонливости. „асто наблюдаетс€ эйфори€ и повышение активности на фоне высокой температуры. ќтмечаетс€ покраснение и отечность лица и конъюнктивы уже в первые дни болезни. ѕозднее на слизистой оболочке полости рта по€вл€ютс€ точечные кровоизли€ни€. язык обложен сероватым налетом. ’арактерный признак -- увеличение различных лимфатических узлов, размеры которых могут быть от горошины до грецкого ореха. —о стороны сердечно-сосудистой системы отмечаетс€ брадикарди€, гипотони€. ¬ крови лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом. ѕечень, селезенка увеличиваютс€ не во всех случа€х. Ѕоли в животе возможны при значительном увеличении мезентериальных лимфатических узлов. Ћихорадка длитс€ от б до 30 дней. Ѕубонна€ форма тул€ремии. ¬озбудитель проникает через кожу, не оставл€€ следа, через 2-3 дн€ болезни развиваетс€ регионарный лимфаденит. Ѕубоны мало болезнены и имеют четкие контуры величиной до 5 см. ¬ последующем происходит либо разм€гчение бубона (1-4 мес.), либо его самопроизвольное вскрытие с выделением густого сливкообразного гно€ и образованием тул€ремийного свища. „аще поражаютс€ подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы. язвенно-бубонна€ форма характеризуетс€ наличием первичного поражени€ на месте входных ворот инфекции. √лазо-бубонна€ форма развиваетс€ при попадании возбудител€ на слизистые оболочки глаз. “ипично по€вление фолликул€рных разрастаний желтого цвета размером до прос€ного зерна на конъюнктиве. Ѕубон развиваетс€ в околоушных или подчелюстных област€х, течение болезни длительное. јнгинозно-бубонна€ форма возникает при первичном поражении слизистой оболочки миндалин, обычно одной. ¬стречаетс€ при пищевом пути заражени€. ≈сть формы тул€ремии с преимущественным поражением внутренних органов. Ћегочна€ форма -- чаще регистрируетс€ в осенне-зимний период. √енерализованна€ форма протекает по типу общей инфекции с выраженным токсикозом, потерей сознани€, бредом, сильной головной и мышечной бол€ми. ќсложнени€ могут быть специфические (вторична€ тул€ремийна€ пневмони€, перитонит, перикардит, менингоэнцефалит), а также абсцессы, гангрены, обусловленные вторичной бактериальной флорой. ƒиагностика основываетс€ на кожиоаллергической пробе и серологических реакци€х. Ћечение. √оспитализаци€ больного. ¬едущее место отводитс€ антибактериальным препаратам (тетрациклин, аминогликозиды, стрептомицин, левомицетин), лечение проводитс€ до 5 дн€ нормальной температуры. ѕри зат€нувшихс€ формах используют комбинированное лечение антибиотиками с вакциной, котора€ вводитс€ внутрикожно, внутримышечно в дозе 1-15 млн микробных тел на инъекцию с интервалами 3-5 дней, курс лечени€ 6-10 сеансов. –екомендуетс€ витаминотерапи€, повторные переливани€ донорской крови. ѕри по€влении флюктуации бубона -- хирургическое вмешательство (широкий разрез к опорожнение бубона). Ѕольные выписываютс€ из стационара после полного клинического выздоровлени€. ѕрофилактика. Ћиквидаци€ природных очагов или сокращение их территорий. «ащита жилищ, колодцев, открытых водоемов, продуктов от мышевидных грызунов. ѕроведение массовой плановой вакцинации в очагах тул€ремии. ’олера. ќстра€ инфекционна€ болезнь. ’арактеризуетс€ поражением тонкого кишечника, нарушением водпо-солевого обмена, различной степенью обезвоживани€ изза потери жидкости с вод€нистыми испражнени€ми и рвотными массами. ќтноситс€ к числу карантинных инфекций. ¬озбудитель -- холерный вибрион в виде изогнутой палочки (зап€той). ѕри кип€чении погибает через 1 минуту. Ќекоторые биотипы длительно сохран€ютс€ и размножаютс€ в иоде, в иле, в организмах обитателей водоемов. »сточником инфекции €вл€етс€ человек (больной и бациллоноситель). ¬ибрионы выдел€ютс€ с фекали€ми, рвотными массами. Ёпидемии холеры бывают водные, пищевые, контактно-бытовые и смешанные. ¬осприимчивость к холере высока€. —имптомы и течение. ¬есьма разнообразны -- от бессимптомного носительствадо т€желейших состо€ний с резким обезвоживанием и летальным исходом. »нкубационный период длитс€ 1-6 дней. Ќачало заболевани€ острое.   первым про€влени€м относ€т внезапно по€вившийс€ понос, преимущественно в ночные или утренние часы. —тул вначале вод€нистый, позднее приобретает вид "рисового отвара" без запаха, возможна примесь крови. «атем присоедин€етс€ обильна€ рвота, по€вл€юща€с€ внезапно, часто извергающа€с€ фонтаном. ѕонос и рвота, как правило, не сопровождаютс€ бол€ми в животе. ѕри большой потере жидкости симптомы поражени€ желудочно-кишечного тракта отступают на второй план. ¬едущими станов€тс€ нарушени€ де€тельности основных систем организма, т€жесть которых определ€етс€ степенью обезвоженности. 1 степень: дегидротаци€ выражена незначительно. 2 степень: снижение массы тела на 4-6 %, уменьшение числа эритроцитов и падение уровн€ гемоглобина, ускорение —ќЁ. Ѕольные жалуютс€ на резкую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. √убы и пальцы рук синеют, по€вл€етс€ осиплость голоса, возможны судорожные подергивани€ икроножных мышц, пальцев, жевательных мышц. 3 степень: потер€ массы тела 7-9 %, при этом все перечисленные симптомы обезвоживани€ усиливаютс€. ѕри падении артериального давлени€ возможен коллапс, температура тела снижаетс€ до 35,5-36№—, может совсем прекратитьс€ выделение мочи.  ровь от обезвоживани€ сгущаетс€, понижаетс€ концентраци€ в ней кали€ и хлора. 4 степень: потер€ жидкости составл€ет более 10 % массы тела. «аостр€ютс€ черты лица, по€вл€ютс€ "темные очки" вокруг глаз.  ожа холодна€, липка€ на ощупь, синюшна€, часты продолжительные тонические судороги. Ѕольные в состо€нии прострации, развиваетс€ шок. “оны сердца резко приглушены, артериальное давление резко падает. “емпература снижаетс€ до 34,5№—. Ќередки летальные исходы. ќсложнени€: пневмони€, абсцессы, флегмоны, рожистые воспалени€, флебиты. –аспознавание. ’арактерные эпиданамнез, клиническа€ ""артина. Ѕактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, желудочного содержимого, лабораторные физико-химические анализы крови, серологические реакции. Ћечение. √оспитализаци€ всех больных. ¬едуща€ роль отводитс€ борьбе с обезвоживанием и восстановлению водно-солевого баланса. –екомендуютс€ растворы, содержащие хлорид натри€, хлорид кали€, бикарбонат натри€, глюкозу. ѕри т€желом обезвоживании -- струйное введение жидкости до нормализации пульса, после чего раствор продолжают вводить капельно. ¬ рацион питани€ должны быть включены продукты, содержащие большое количество солей кали€ (курага, томаты, картофель). јнтибиотикотерапию провод€т лишь больным с 3-4 степенью обезвоживани€, используютс€ тетрациклин или левомицетин в среднесуточных дозировках. ¬ыписка из стационара после полного выздоровлени€ при наличии отрицательных анализов бактериологического исследовани€. ѕрогноз при своевременном и адекватном лечении благопри€тный. ѕрофилактика. ќхрана и обеззараживание питьевой воды. јктивное наблюдение врачом лиц, находившихс€ в контакте с больными в течение 5 дней. — целью специфической профилактики по показани€м примен€етс€ корпускул€рна€ холерна€ вакцина и холероген-анатоксин. „ума.  арантинна€ природно-очагова€ болезнь, характеризующа€с€ высокой лихорадкой, т€желой интоксикацией, наличием бубонов (геморрагически-некротические изменени€ в лимфатических узлах, легких и других органах), а также сепсисом. ¬озбудитель -- неподвижна€, боченкообразной формы палочка чумы. ќтноситс€ кособоопасным инфекци€м. ¬ природе сохран€етс€ благодар€ периодически возникающим эпизооти€м у грызунов, основных теплокровных хоз€ев чумного микроба (сурки, суслики, песчанки). ѕередача возбудител€ от животного животному происходит через блох. «аражение человека возможно контактным путем (при сн€тии шкур и разделке м€са), употреблении зараженных пищевых продуктов, укусах блох, воздушно-капельным путем. ¬осприимчивость человека очень высока. Ѕольной человек опасен дл€ окружающих, особенно больные легочной формой. —имптомы и течение. »нкубационный период продолжаетс€ 3-6 дней. Ѕолезнь начинаетс€ остро с внезапно по€вившегос€ озноба и быстрого повышени€ температуры до 40№—. ќзноб смен€етс€ жаром, сильной головной болью, головокружением, резкой слабостью, бессонницей, тошнотой, рвотой, бол€ми в мышцах. ¬ыражена интоксикаци€, часты нарушени€ сознани€, нередки психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. ’арактерна шатка€ походка, покраснение лица и конъюнктивы, невн€тна€ речь (больные напоминают пь€ных). „ерты лица заострены, одутловаты, по€вл€ютс€ темные круги под глазами, страдальческое выражение лица, полное страха.  ожа суха€ и гор€ча€ на ощупь, возможна петехиальна€ сыпь, обширные геморрагии (кровоизли€ни€), темнеющие на трупах. Ѕыстро развиваютс€ симптомы поражени€ сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердца, глухость тонов, нарастающа€ тахикарди€, падение артериального давлени€, аритми€, одышка, цианоз. ’арактерен вид €зыка: утолщен, с трещинами, корками, покрыт толстым белым налетом. —лизистые полости рта сухие. ћиндалины часто увеличены, изъ€звлены, на м€гком небе кровоизли€ни€. ¬ т€желых случа€х рвота цвета "кофейной гущи", частый жидкий стул с примесью слизи, крови. ¬ моче возможна примесь крови и наличие белка. –азличают две основные клинические формы чумы: бубонна€ и легочна€. ѕри бубонной по€вл€етс€ резка€ боль в области пораженных лимфатических желез (чаще паховых) еще до их заметного увеличени€, а у детей подмышечных и шейных. –егионарные лимфатические железы поражаютс€ в месте укуса блох. ¬ них быстро развиваютс€ геморрагическое некротическое воспаление. ∆елезы спаиваютс€ между собой, с прилегающей кожей и подкожной клетчаткой, образу€ большие пакеты (бубоны).  ожа лоснитс€, краснеет, впоследствии изъ€звл€етс€, и бубон вскрываетс€ наружу. ¬ геморрагическом экссудате железы наход€тс€ в большом количестве палочки чумы. ѕри легочной форме (первичной) по€вл€етс€ геморрагическое воспаление с некрозом мелких легочных очагов. «атем возникают режущие боли в груди, сердцебиение, тахикарди€, одышка, бред, бо€знь глубокого вдоха.  ашель по€вл€етс€ рано, с большим количеством в€зкой прозрачной, стекловидной мокроты, котора€ затем становитс€ пенистой, жидкой, ржавой. Ѕоль в груди усиливаетс€, дыхание резко ослабевает. “ипичны симптомы общей интоксикации, быстрое ухудшение состо€ни€, развитие инфекционного токсического шока. ѕрогноз т€жел, смерть наступает, как правило, на 3-5 день. –аспознавание. ќсновано на клинических и эпидемиологических данных, окончательный диагноз ставитс€ с учетом лабораторных исследований (бактериоскопических, бактериологических, биологических, серологических). Ћечение. ¬се больные подлежат госпитализации. ќсновные принципы терапии -- комплексное применение средств антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии. ѕоказано введение дезиитоксикациопных жидкостей (полшлюкин. реополиглюкип, гемодез, неокимпенсан, плазма, раствор глюкозы, солевые растворы и т.п.). ѕрофилактика. Ѕорьба с грызунами, особенно крысами. Ќаблюдение лиц, работающих с заразными материалами или подозрительными на заражение чумой, предупреждение завоза чумы на территорию страны из-за рубежа. Ёнцефалит клещевой (таежный, весенне-летний). ќстра€ нейровирусна€ болезнь, характеризующа€с€ поражением серого вещества головного и спинного мозга с развитием парезов и параличей. ¬озбудитель -- –Ќ -геномный вирус, из группы арбовирусов. „увствителен к действию дезинфицирующих растворов. Ёнцефалит природно-очаговое заболевание. –езервуаром служат дикие животные (мыши, крысы, бурундуки и др.) и иксодовые клещи, которые €вл€ютс€ переносчиками инфекции. «аражение человека возможно при укусе клеща и алиментарным путем (при употреблении сырого молока). «аболевание встречаетс€ чаще в таежной и лесостепной местност€х. —имптомы и течение. »нкубационный период 8-23 дн€. „аще всеьо заболевание про€вл€етс€ внезапным подъемом температуры до 39-40№—, присоедин€етс€ резка€ головна€ боль, тошнота, рвота, отмечаетс€ покраснениелица, шеи, верхней части груди, конъюнктивы, зева. »ногда бывает потер€ сознани€, судороги. ’арактерна быстро проход€ща€ слабость. «аболевание может протекать и с другими про€влени€ми. Ћихорадочна€ форма -- доброкачественное течение, лихорадка в течение 3-6 дней, головна€ боль, тошнота, невралогическа€ симптоматика слабо выражена. ћенингеальна€ форма -- лихорадка 7-10 дней, симптомы общей интоксикации, выражены менингеальпые синдромы, в спинно-мозговой жидкости лимфоцитарный плеоцитоз, заболевание длитс€ 3-4 недели, исход благопри€тный. ћенингоэнцефалитическа€ форма -- загорможенность, сонливость, бред, психомоторное возбуждение, потер€ ориентировки, галлюцинации, нередко т€желый судорожный синдром по типу эпилептического статуса. Ћетальность 25 %. ѕолиомиелитическа€ форма -- сопровождаетс€ в€лыми параличами мускулатуры шеи и верхних конечностей с атрофией мышц к концу 2-3 недели. ќсложнени€. ќстаточные параличи, атрофии мышц, снижение интеллекта, иногда эпилепси€. ѕолного выздоровлени€ может не наступить. –аспознавание. Ќа основании клинических про€влений, данных эпиданамнеза, лабораторных анализов (серологические реакции). Ћечение. —трогий постельный режим. ¬ первые три дн€ назначаетс€ 6-9 мл противоэнцефалитного донорского гамма-глобулина внутримышечно. ƒегидратационные средства. ¬нутривенное введение гипертонического раствора глюкозы, хлорида натри€, маннитола, фуросемида и др. ќксигенотерапи€. ѕри судорогах аминазин 2,51 мл и димедрол 2 мл-1%, при эпилептических припадках фенобарбитал или бензонал по 0,1 г 3 раза. —ердечно-сосудистые средства и возбуждающие дыхани€. ѕрофилактика. ѕротивоклещева€ вакцинаци€. ¬акцину ввод€т трехкратно подкожно по 3 и 5 мл с интервалом 10 дней. –евакцинаци€ через 5 мес€цев. ящур. ¬ирусна€ инфекци€ со специфическими поражени€ми слизистой оболочки полости рта, губ, носа, кожи, в межпальцевых складках и у ложа ногт€. ¬обудитель -- фильтрующийс€ –Ќ , содержащий вирус сферической формы. ’орошо сохран€етс€ в окружающей среде. ящуром болеют парнокопытные животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, овцы и козы). ” больных животных вирус выдел€етс€ со слюной, молоком, мочой, навозом. ¬осприимчивость человека к €щеру невелика. ѕути передачи контактный и пищевой. ќт человека к человеку заболевание не передаетс€. —имптомы и течение. »нкубационный период 5-10 дней. Ѕолезнь начинаетс€ с озноба, высокой температуры, головной боли, ломоты в мышцах, по€снице, слабости, снижени€ аппетита. „ерез 2-3 дн€ присоедин€етс€ сухость во рту, возможна светобо€знь, слюнотечение, болезненность при мочеиспускании. Ќа покрасневшей слизистой оболочке ротовой полости по€вл€етс€ большое количество мелких пузырьков величиной с прос€ное зерно, заполненных мутноватой желтой жидкостью, через сутки они самопроизвольно лопаютс€ и образуют €звочки (афты). ѕосле вскрыти€ афт температура, как правило, несколько снижаетс€. –ечь и глотание затруднены, повышена саливаци€ (отделение слюны). ” большинства больных везикулы -- пузырьки могут располагатьс€ на коже: вобласти концевых фалангпальцеврук и ног, в межпальцевых складках. —опровождаютс€ чувством жжени€, ползани€ мурашек, зудом. ¬ большинстве случаев ногти потом выпадают. јфты на слизистой оболочке рта, губ, €зыка проход€т через 3-5 дней и заживают, не оставл€€ рубцов. ¬озможны новые высыпани€, зат€гивающие выздоровление на несколько мес€цев. ” детей нередко наблюдают €влени€ гастроэнтерита. –азличают кожную, слизистую и кожно-слизистую формы болезни. Ќередки стертые формы, протекающие в виде стоматитов. ќсложнени€: присоединение вторичной инфекции привод€т к пневмонии и сепсису. Ћечение. ќб€зательна госпитализаци€ не менее чем на 14 дней от начала болезни. Ётиотропной терапии нет. ќсобое внимание удел€ют тщательному уходу за больным, диете (жидка€ пища, дробное питание). ћестное лечение: растворы -- 3 % перекиси водорода; 0,1 % риванола; 0,1 % перманганата кали€; 2 % борной кислоты, настой ромашки. Ёрозии тушируют 2-5 % раствором нитрата серебра. ¬ т€желых случа€х рекомендуетс€ введение иммунной сыворотки и назначение тетрациклина или левомицетина. ѕрофилактика. ¬етеринарный надзор за животными и продуктами питани€ от них полученных, соблюдение санитарно-гигиенических норм работниками ферм.

    * √лава III. “”Ѕ≈– ”Ћ≈«



    “уберкулез -- хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаютс€ все органы, но чаще всего легкие. ѕродолжает оставатьс€ достаточно распространенным €влением: ежегодно около 3 млн. человек в мире от него погибают, столько же заболевают вновь. ¬озбудителем €вл€етс€ открыта€ немецким ученым в 1882 г. и названна€ его именем -- палочка  оха из семейства лучистых грибков. »х три типа: человеческого вызывают обычно туберкулез органов дыхани€, бычьего -- внелегочные формы, птичьего активны крайне редко. ѕроникают в организм главным образом аэрогенным способом, т.е. при вдыхании с воздухом мельчайших капелек или частичек высохшей мокроты, содержащих бактерии, реже через кишечник при употреблении в пищу молока, м€са, €иц от больных животных и птиц. »нфекци€ передаетс€ и через предметы, если пользуютс€ общими с больным посудой, полотенцем и пр. »нфицирование не всегда вызывает клинически выраженное заболевание первичным туберкулезом: у подавл€ющего большинства людей к нему врожденна€ резистентность и иммунитет, приобретенный вакцинацией и ревакцинацией Ѕ÷∆. ќднако заражение и дл€ них не проходит совсем бесследно: в легких и лимфатических узлах образуютс€ множественные мелкие туберкулезные очаги, что подтверждает положительна€ реакци€ на пробы ѕирке и ћанту, несколько повышаетс€ температура, измен€етс€ картина крови. Ќо такое состо€ние, особенно при заражении небольшим количеством активных микобактерий, имеет преход€щий характер: восстанавливаетс€ физиологическа€ норма, и, как правило, происходит заживление туберкулезных очагов -- их омелотворение, обызвествление, рубцевание или полное рассасывание.   сожалению, не всегда погибают в них сами бактерии. ќни скорее только "засыпают", иногда на очень длительное врем€, как бы терпеливо дожида€сь своего часа.  огда организм ослабевает под воздействием неблагопри€тных факторов -- плохого питани€, вредных условий труда и пр., они пробуждаютс€ и начинают бурно размножатьс€: воспаление расплавл€ет защитную капсулу вокруг старых, законсервированных очагов, и палочки  оха распростран€ютс€ через кровеносную и лимфатическую системы. “ак возникает вторичный туберкулез, но иногда и как результат повторной внешней инфекции. ѕо локализации различают туберкулез легких (83-88 %) и внелегочный (12-17 %). ¬се формы вызывают в различной степени выраженные нарушени€ функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, печени, желудочно-кишечного тракта. “ечение и исход заболевани€ во многом завис€т от иммунного состо€ни€ организма в целом.

    –аздел 1. “”Ѕ≈– ”Ћ≈« ќ–√јЌќ¬ ƒџ’јЌ»я



    ‘ќ–ћџ »  Ћј——»‘» ј÷»я. ќсновной патологический процесс туберкулеза -- воспаление, которое заключаетс€ и образовании туберкулезной гранулемы, или бугорка (инфильтрата). ќчаговое воспаление сопровождаетс€ разрастанием соединительной (фиброзной) ткани. “уберкулезный очаг может подвергнутьс€ творожистому или казеозному распаду, при котором образуютс€ каверны (полости). ѕри экссудативном воспалении и легочную ткань в альвеолы выдел€етс€ серозный экссудат и развиваетс€ пневмони€. »ногда туберкулезна€ пневмони€ протекает остро с последующим творожистым распадом легочной ткани (скоротечна€ чахотка). ќсновные клинические формы туберкулеза легких: ѕервичный туберкулезный комплекс. “уберкулез трахеобронхиольных лимфатических узлов. ќстрый милиарньш туберкулез, представл€ющий собой обильные, мелкие, размером с зернышко просо, очаги по всем пол€м легкого (милиарный в переводе с латинского -- просовидный). √ематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении легких микобактери€ми через кровеносную систему. »нфильтративный туберкулез легких развиваетс€ обычно при обострении очагового туберкулеза (инфильтраци€ -- т.е. пропитывание, процеживание микобактерий из старых очагов и возникновение из-за этого новых). “ворожиста€ пневмони€. “уберкулемалегких (полностью или частично обызвествлепный инфильтрат).  авернозный туберкулез легких (каверна -- полость, образующа€с€ после распада инфильтрата). ‘иброзно-кивернозный туберкулез. явл€етс€ осложнением кавернозного, при котором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и разрастание тканей и оболочек легкого. ÷ирроз легких возникает вследствие склерозировани€ и рубцевани€ легкого. “уберкулезный плеврит -- поражение оболочек легкого. ѕрочие формы туберкулеза органов дыхани€: туберкулез бронхов, трахеи, гортани и т.д. Ћегочный туберкулез имеет следующие характеристики течени€: 1. ‘азы развити€ -- 1) инфильтративна€ (возникновение первичного очага -- инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого -- обсеменение микобактери€ми близлежащих органов; 3) рассасывание очага -- инфильтрата; 4) уплотнение, обызвествление инфильтрата. II. Ћокализаци€ по пол€м легкого и в каждом легком отдельно. III. —тепень компенсации -- компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. Ќезависимо от степени распространенности процесса он может протекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень бурно, с быстрым распадом легочной ткани. ≈сли процесс скрытый, выражающийс€ только в разрастании соединительной ткани, то его обозначают буквой ј (компенсированный туберкулез легких). ≈сли имеетс€ воспалительный легочный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палочки, то его обозначают латинской буквой ¬ (субкомпенсированный туберкулез легких). Ѕурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой — (декомпенсированный туберкулез легких). IV. Ѕацилловыделение -- Ѕ +, Ѕ -, Ѕ + (периодическое бацилловыделение). ѕри открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаютс€ туберкулезные палочки и условно обозначаютс€ буквами Ѕ . Ќаличие каверны условно обозначают буквами  ¬. ќбщие симптомы. Ќаиболее характерна различного рода лихорадка. ќдновременно с повышением температуры, а порой и предшеству€ ей, -- раздражительность или, наоборот, апати€; бессонница или сонливость; плаксивость или эйфори€ (приподн€тое настроение). „асты потливость, особенно по ночам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, головна€ боль. Ёти признаки выражены значительно при вспышке процесса, когда же он затихает, -- нечетки или отсутствуют совсем, создава€ иллюзию благополучи€. ѕочти 1/3 больных ранними формами туберкулеза легких чувствуют себ€ здоровыми, и только тщательное обследование вы€вл€ет существующую патологию.  ашель -- сухой или с выделением мокроты. ѕричиной служит воспалительный процесс, скопление слизи, гно€, крови в дыхательных пут€х, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов средостени€. ¬озникающие при этом раздражени€ нервных окончаний в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают возбуждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс. Ќаиболее чувствительными зонами в механизме кашл€ €вл€ютс€ задн€€ стенка гортани, нижн€€ поверхность голосовых св€зок, область разделени€ трахеи на бронхи и усть€ долевых и сегментарпых бронхов. Ќижележащие отделы бронхиальной системы и ткань легкого (альвеолы) отличаютс€ малой чувствительностью. Ёффективность кашлевого толчка тем больше, чем лучше и полнее сохранена дыхательна€ функци€ легкого. ¬от почему при массивном поражении легких кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отдел€емой мокроты.  ашель усиливаетс€ при вдыхании холодного воздуха, громком разговоре, быстром движении. Ќередко при этом создаетс€ впечатление, что у больного бронхиальна€ астма, а применение различных успокаивающих средств часто малоэффективно. »ногда частый и мучительный кашель сильно беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в грудной клетке, сопровождаетс€ цианозом (посинением), рвотой. Ѕывает, что пароксизмы его ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер. ¬месте с тем следует иметь в виду, что у многих больных, главным образом при ранних и ограниченных изменени€х в легких, кашель -- сухой или с мокротой -- может отсутствовать или наблюдатьс€ изредка. »ногда кашл€ не бывает при кавернозном процессе, если произошла закупорка отвод€щего бронха. ћокроте -- слизиста€, слизисто-гнойпа€ и гнойна€, без запаха. »меет непри€тный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем гнилостном бронхите. ќсновна€ масса выдел€етс€ утром или вечером. ѕри обширных деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и более в сутки. ћокрота редко выдел€етс€ "полным ртом" или только в определенном положении (на том или ином боку с опущенной вниз головой). ¬ подобных случа€х следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или бропхоэктаз (расширение бронхов). ѕри цирротическом туберкулезе с множественными полост€ми распада количество жидкой вод€нистой мокроты достигает 10001500 мл.  огда под вли€нием предписанного врачом антибактериального препарата быстро уменьшаетс€, а затем полностью исчезает секреци€ в бронхах, очищаетс€ каверна и как следствие -- прекращаетс€ кашель с мокротой -- это важный клинический знак успешного результата лечени€.  ровохарканье -- в виде прожилок или примеси небольшого количества крови в мокроте возникает в результате разрушени€ капилл€ров и мелких кровеносных сосудов в зоне воспалени€. Ѕывает у больных инфильтративпым или обострившимс€ очаговым и диссеминированным туберкулезом. Ћегочные кровотечени€ -- выделени€ чистой крови от чайной ложки до нескольких сот миллилитров св€заны с разрушением крупных сосудов -- изъ€звленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в ткан€х легкого, в стенках бронхов, каверн. —опровождаютс€ преимущественно формы -- хронические кавернозные и цирротические, другие реже.  ровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречаетс€ в два-три раза чаще, чем у детей и подростков. ¬ одних случа€х, возникнув, "как гром среди €сного неба", они впервые привод€т к врачу больного с недавно открывшимс€ или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не отражаютс€ на течении болезни. ’уже, когда служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза. ѕосто€нное кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобактери€ми, у некоторых больных развиваетс€ пневмони€, иногда привод€ща€ к летальному исходу. Ѕоли -- в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаютс€ при туберкулезе. »х причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение трахеи и крупных бронхов, значительное смещение органов средостени€. »ногда бывают и отдаленныеболи походу седалищных нервов, что св€зано с раздражением нервных стволов токсинами -- продуктами жизнеде€тельности бактерий. ќдышка -- в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдаетс€ из-за уменьшени€ дыхательной площади легких. ¬озникает при мышечной работе, реже в состо€нии поко€. —традают ею больные распространенным, диссеминированным, инфильтративным, хроническим фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом легких при резко выраженной интоксикации организма. —ердце и пульс. “уберкулезные токсины отравл€ют сердечную мышцу, вызывают ее перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдаетс€ ослабление де€тельности сердца: одышка усиливаетс€, пульс становитс€ частым, слабого наполнени€. ћалокровие и похудонче. ѕри туберкулезе, особенно при кровохарканье и кровотечении развиваетс€ анеми€. ѕосто€нна€ лихорадка, изнур€ющие поты и плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма. “ечение. “уберкулез может протекать самым различным образом: начина€ с легких форм, когда больной €вл€етс€ практически здоровым и даже сам не подозревает о наличии болезни, и конча€ т€желыми формами (творожиста€ пневмони€, милиарный туберкулез), которые встречаютс€ сейчас достаточно редко. Ќаблюдаютс€ случаи полного излечени€ туберкулеза легких. ¬ большинстве случаев туберкулез длитс€ годами, медленно, хронически. ќбычно в течении болезни наблюдаютс€ колебани€, периоды ухудшени€ смен€ютс€ периодами улучшени€ и даже видимого выздоровлени€. ќбострени€ процесса наблюдаютс€ чаще весной и осенью с последующим улучшением зимой и летом. “ечение болезни резко ухудшаетс€, если присоедин€ютс€ различные осложнени€ в виде перехода туберкулезного процесса с легкого на другие органы: кишечник, почки, брюшину и т.д. Ќаиболее т€желыми осложнени€ми €вл€ютс€ туберкулезный менингит и милиарный туберкулез. –аспознавание. “уберкулез легких нужно отличать от других легочных заболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, бронхоэктазов. “очный диагноз иногда удаетс€ поставить только после нахождени€ в мокроте палочек  оха или при рентгеновском исследовании. ћилиарный туберкулез, который иногда протекает без кашл€ и других легочных симптомов, можно смешать с брюшным тифом, сепсисом, эндокардитом. Ѕронхоаденит. ѕоражение бактери€ми  оха (Ѕ ) внутригрудных лимфатических узлов и прилегающих к ним бронхов (см. также ѕервичный туберкулезный комплекс). —имптомы и течение. «авис€т от возраста больного, иммунобиологического состо€ни€ его организма и степени поражени€ внутригрудных лимфоузлов. ≈сли очаги воспалени€ в них небольшие, а обща€ реактивность снижена, то заболевание может протекать скрыто, или с незначительной интоксикацией. ѕри более массивном бронхоадените отмечаютс€ высока€ температура, обща€ слабость, потливость. „астый симптом -- сухой кашель, но хрипы выслушиваютс€ редко. “уберкулиновые реакции часто, что отнюдь не всегда, выражены резко, количество лейкоцитов несколько увеличено, —ќЁ ускорено. ћикобактерии туберкулеза скорее можно найти при исследовании промывных вод бронхов, чем мокроты. –ентгенологически отличаетс€ расширение корн€ одного или обоих легких. ѕрогноз. “уберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов даже при энергичном специфическом лечении излечиваетс€ сравнительно медленно (1-2 года). Ќередко течение болезни осложн€етс€ плевритом, переходом процесса на соседние участки легкого. ѕри расплавлении лимфоузла может возникнуть каверна. –аспространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеминированный туберкулез) из лимфатических узлов встречаетс€ редко. Ѕронхов туберкулез. ћожет протекать в форме инфильтрата, €звы, свищей и рубцов,  линически его признаками служат надсадный сухой кашель, боли позади грудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов (спадений) легкого или эмфизематозное вздутие легкого, "раздувание" или блокада каверны, по€вление в ней уровн€ жидкости. »ногда возможно и бессимптомное течение туберкулеза бронхов. ƒиагноз подтверждаетс€ бронхоскопией или бронхографией с использованием контрастных средств. »ногда используетс€ биопси€ (микроскопическое исследование пораженной ткани, вз€той по той или иной методике). √ематогенно-диссемппнрованный туберкулез. ¬озникает в результате обсеменени€ легких микобактери€ми, распространившихс€ по кровеносным пут€м. —имптомы и течение разнообразны. ” одних больных после периода легкого недомогани€ по€вл€ютс€ признаки, напоминающие острые инфекционные заболевани€, чаще всего брюшного тифа. ” других на первых порах протекает под маской гриппа или зат€нувшегос€ бронхита, в отдельных случа€х с кровохарканьем. »ногда повод дл€ обращени€ к врачу -- боль при глотании. ѕри обследовании видно поражение миндалин, м€гкого неба, гортани. ѕредшествует или сопутствует заболеванию туберкулеза почек, костей, суставов и т.д. Ќаиболее частым предвестником или спутником гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких бывает плеврит с наличием жидкости в плевральной полости. ¬озможно и скрытое бессимптомное течение процесса, который удаетс€ вы€вить случайно при рентгенологическом исследовании больного. ѕри всем многообразии клинических про€влений гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких обращает на себ€ внимание удовлетворительное общее состо€ние части больных. ќни сравнительно легко перенос€т субфебрильную (небольшую -- до 38№—) температуруидажефебрильную (высокую). ” них отмечаетс€ нерезкий кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, в которой не всегда удаетс€ обнаружить туберкулезные микобактерии. ѕри невыраженном процессе в легких хрипов почти нет.  ожные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда резко выражены. ¬ крови небольшое ускорение —ќЁ. ѕри рентгенологическом исследовании в обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны симметрично рассе€нные мелкие, средней величины или более крупные очаги. ѕрогноз. —воевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез может быть полностью излечен. «апущенный приводит к распаду очагов, образованию полостей (каверн), обсемененных микобактери€ми, и поражению бронхов. Ёто влечет одышку, удушье, кашель с обильной мокротой и даже кровохарканьем. ¬ легких начинают прослушиватьс€ в большом количестве разнообразные хрипы, в крови повышаетс€ содержание лекоцитов, ускор€етс€ —ќЁ, значительно ухудшаетс€ общее состо€ние больного. —оответственно заболевание зат€гиваетс€ на более длительный срок и хуже поддаетс€ лечению. »нфильтративно-пневмонический туберкулез. –азвиваетс€ обычно при обострении очагового туберкулеза, преимущественно вследствии воспалени€ тканей вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в легких или на фоне склеротических изменений. ¬озможно формирование инфильтрата и в результате обострени€ процесса в лимфатических узлах корн€ легкого. ‘акторы, способствующие его развитию, различны: перенесенный грипп, массивна€ дополнительна€ инфекци€ и др. »нфильтрат (местное уплотнение и увеличение объема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и более. ќн может захватывать даже целую долю легкого, и тогда говор€т о творожистой пневмонии (см. ниже). “ечение инфильтративпого туберкулеза легких может быть то скрытым или малосимптомным, то, наоборот, острым и т€желым. „асто процесс начинаетс€ под видом гриппа, пневмонии или лихорадки не€сной причины. »ногда первым признаком становитс€ кровохарканье или легочное кровотечение. ƒаже при значительном размере инфильтрата прослушиваетс€ обычно небольшое количество хрипов.  оличество лейкоцитов в крови повышаетс€ до 10000-12000 ед" —ќЁ ускор€етс€ до 20-40 мм/ч. ¬ мокроте или промывных водах бронхов почти у 75 % больных наход€т микобактерии туберкулеза. ѕрогноз -- при воврем€ начатом лечении благопри€тный.  авернозный туберкулез легких. ¬озникает при прогрессировапии различных форм туберкулеза легких. ѕри этом происходит разм€гчение и последующий распад туберкулезных очагов с образованием каверн (полостей), преимущественно в верхних дол€х легкого. ≈сли каверна располагаетс€ поверхностно и сообщаетс€ с бронхом, то вполне доступна диагностике прослушиванием, перкуссией (простукиванием пальцем), другими простыми приемами. ≈сли каверна залегает глубоко в ткан€х легкого, к тому же небольшого размера, то хрипы слышны только после покашливани€ на высоте вдоха. Ќо и этот феномен отсутствует, если закрыт дренирующий бронх. “акие блокированные полости, даже значительных размеров, длительно остаютс€ "немыми". »ногда у нижнего кра€ каверны отмечаетс€ тень жидкости, смещающа€с€ при изменении положени€ больного. Ётот симптом, св€занный с нарушением дренажной функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение при не€сных контурах каверн. –аспознавание. ѕри блокированных или оздоровленных кавернах, в которых произошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза. ѕри открытых полост€х распада, еще полностью не санированных, бацилловыделение -- закономерное €вление. ≈сли каверна небольша€ со скудным слизистым или слизисто-гнойным отдел€емым, микобактерии можно обнаружить только при использовании специальных методик. ¬ начальный период образовани€ каверны измен€етс€ картина крови (гемограмма), ускор€етс€ —ќЁ до 30-40 мм/ч.  онсервативное лечение результативно. —равнительно быстро уменьшаютс€ размеры и истончаютс€ стенки каверны. » даже без ее полного закрыти€ и рубцевани€, после ликвидации острой вспышки гемограмма и —ќЁ нормализуютс€. ѕренебрежение лечебно-оздоровительными меропри€ти€ми чревато негативными последстви€ми: может произойти уплотнение оболочек легкого и значительное разрастание его соединительной (фиброзной) ткани (см. ‘иброзно-кавернозный туберкулез). ћилиарный туберкулез. –азвиваетс€, когда в кровь попадает большое количество палочек  оха и происходит обсеменение ими не только легких, но и других органов -- плевры, брюшины, кишечника, почек, мозговых оболочек и пр., где возникают многочисленные мелкие очаги. ќбычно эта форма туберкулеза генерализованна€, т.е. распространенна€ по всему организму, но иногда процесс сосредотачиваетс€ в одном органе, преимущественно в легких и даже в отдельных их участках, например, в верхушках. —имптомы и течение. Ќачинаетс€ обычно с общего недомогани€, небольшого повышени€ температуры, головной боли. ¬скоре состо€ние больного резко ухудшаетс€, по€вл€етс€ лихорадка, температура достигает 39-40№—, возникает одышка, сердцебиение. ¬ легких при этом выслушиваютс€ небольшие хрипы. “уберкулиновые пробы слабо выражены. ¬ крови ускорено —ќЁ, умеренно увеличиваетс€ количество лейкоцитов, микобактерии в мокроте обычно отсутствуют. –ентгенологически в легких определ€ютс€ множественные очаги величиной с прос€ное зерно (отсюда название туберкулеза -- милиарный). ќни нерезко очерчены и расположены симметрично в обоих легких. Ќесмотр€ на значительную т€жесть и остроту течени€ милиарного туберкулеза, больные с этой формой процесса при своевременном его распознавании могут быть полностью излечены. ќчаговый туберкулез. Ќачальна€ и наиболее часто встречающа€с€ форма поражени€ легких. Ќа его долю приходитс€ 50-60% впервые вы€вленных случаев туберкулеза у взрослых. ѕри сплошном флюорографическом обследовании населени€ обнаруживаетс€ до 70-75% случаев. ¬озникает в период первичного заражени€. ¬о вторичном -- после обострени€ старых очагов и склероза, а также в результате повторной инфекции. —имптомы и течение.  линически у большинства больных отмечаютс€ интоксикации: пониженна€ трудоспособность и аппетит, ускоренное сердцебиение, быстра€ утомл€емость, повышенна€ температура.  ашл€ нет, либо редкий и сухой. ¬ небольшом количестве слизистогнойной мокроты можно обнаружить микобактерии туберкулеза. ¬озможно и бессимптомное развитие болезни. ’рипы в легких со свежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваютс€. ќни по€вл€ютс€ по мере развити€ болезни. ¬ крови мен€етс€ формула лейкоцитов с возрастанием количества лимфоцитов, —ќЁ нередко ускорена (15-20 мм/ч).  ожные туберкулиновые реакции большей частью в норме илишьпри первичных формах процесса они положительны. –аспознавание. ѕри рентгеновском исследовании чаще в верхних отделах легких обнаруживаютс€ отдельные или сливающиес€ друг с другом различной величины очаги диаметром до 1,5 см неправильно округлой или продолговатой формы. ¬ случае обострени€ старых очагов вокруг них расшир€етс€ зона воспалени€. ѕрогноз. ѕри благопри€тном течении заболевани€ свежие очаги рассасываютс€. ≈сли процесс перешел в хроническое течение, очаги, постепенно уменьша€сь в размерах, уплотн€ютс€, иногда образуют отдельные конгломераты, возникают рубцовые изменени€ и сращени€ оболочек легких. ¬ дальнейшем возможен распад очагов с образованием каверн (см.  авернозный туберкулез). ѕервичный туберкулезный комплекс. ’арактеризуетс€ более или менее объемным очагом воспалени€ легких, обычно его верхних отделов. ќдновременно возникает воспаление местных, примыкающих к очагу лимфатических узлов и сосудов. —имптомы и течение. Ѕольшей частью заболевание начинаетс€ остро с высокой температуры, кашл€, болей в груди. ѕри этом мен€етс€ картина крови, в ней увеличиваетс€ количество лейкоцитов, ускор€етс€ —ќЁ. –аспознавание. ¬ легких выслушиваютс€ характерные хрипы, в мокроте обнаруживаютс€ микобактерии туберкулеза.  ожные туберкулиновые пробы (ѕирке, ћанту) приблизительно в 50 % случаев бывают резко выраженными. ѕри первичном комплексе изменени€ в легких бипол€рны. ¬о врем€ рентгенологического обследовани€ видны два очага: один в легочной ткани, другой в корне легкого -- увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Ёти два очага соединены между собой "дорожкой" воспаленных лимфатических протоков. ѕрогноз. ƒаже при благопри€тном течении первичный комплекс излечиваетс€ медленно. “олько через несколько мес€цев, а нередко спуст€ 1-2 года беспрерывного лечени€ наступает полное рассасывание или инкапсул€ци€ и обызвествление всех элементов. ѕри осложненном течении заболевани€ возможен распад первичного очага в легком и образование каверны. „асто возникает воспаление оболочек легкого (плеврит) с выпотом жидкости в полость плевры. Ќередко поражаютс€ крупные бронхи с образованием в них длительно незаживающих свищей. ѕри прогрессировании процесса возможно рессеивание микобактерий по лимфатической и кровеносной системам с образованием туберкулезных очагов в кост€х, почках, менингеальных оболочках (оболочках мозга) и других органах. ¬ этих случа€х извлечение болезни, естественно, зат€гиваетс€ на более длительный срок. ≈сли первичный туберкулез поражает только внутригрудные лимфатические узлы и прилегающие к ним бронхи, говор€т о бронхоадените (см. Ѕронхоаденит). ѕлеврит туберкулезный (воспаление оболочек легкого). ¬стречаетс€ во всех возрастах и соответствует различным формам туберкулеза легких и лимфатических узлов. –азличают обширный туберкулез плевры (оболочки), местный плеврит (окололегочного туберкулезного фокуса) и аллергический плеврит. “уберкулез плевры возникает при распространении инфекции контактным или лимфатическим путем из свежих или обострившихс€ туберкулезных очагов в легких или во внутригрудных лимфоузлах. ѕлевра инфицируетс€ также при нарушении целости стенки периферически расположенной каверны или участков эмфиземы легкого. »зменени€ в плевре бывают ограниченными или распространенными. ќчаги могут быть различной величины -- от горошины до крупных фокусов. ћестное (перифокальпое) воспаление плевры образуетс€ в результате воздействи€ на нее токсических веществ и продуктов распада ткани легкого (близко или непосредственно прилежащих к плевре очагов) или лимфатических узлов. јллергический плеврит может возникнуть далеко от очага поражени€ и даже на противоположной стороне. —имптомы и течение.  линически различают сухой плеврит и плеврит с разнообразным выпотом в полость плевры -- серозным (прозрачна€ жидкость), геморрагическим (кров€нистым), гнойным, лимфатическим и др. ѕризнаки сухого плеврита часто затушевываютс€ про€влени€ми основного заболевани€ (туберкулеза легких, лимфатических узлов или других органов). Ќо большей частью даже в этих случа€х отмечаютс€ характерные дл€ сухого плеврита боли в груди, поверхностное дыхание, шум трени€ плевры, ограниченна€ подвижность соответствующего купола диафрагмы и другие признаки. ѕри выпотных плевритах т€жесть заболевани€ зависит от количества выпота и его характера. ≈сли в плевральной полости накапливаетс€ большое количество жидкости, то чаще всего возникает одышка. — нарастанием дыхательной недостаточности больной принимает вынужденное положение, сид€чее. ќн бледен, его губы и ногти цианотичны (синюшны), дыхание учащенное, поверхностное. ¬ месте скоплени€ плеврального выпота дыхание ослабленное или не выслушиваетс€ совсем. ѕри перкуссии места скоплени€ жидкости звук тупой. ѕрогноз. Ќаиболее благопри€тные результаты наблюдаютс€ при лечении аллергического или перифокального плеврита. ћедленнее ликвидируетс€ серозный выпот при туберкулезе плевры. ¬ острой стадии плеврита количество лейкоцитов повышаетс€ до 12000-15000 ед., —ќЁ ускор€етс€ до 50-60 мм/ч. ¬ других случа€х количество лейкоцитов нормальное или даже пониженное, мен€етс€ формула крови. ѕри геморрагическом плеврите понижаетс€ гемоглобин крови, возникает картина малокрови€. “ворожиста€ пневмони€.  райне т€жела€ форма осложнени€ ѕервичного туберкулезного комплекса, при которой происходит распад легочной ткани в творожистую консистенцию -- т.н. ранее скоротечна€ чахотка. —имптомы и течение. Ќачинаетс€, как правило, с высокой температуры, протекает с ознобом, бол€ми в груди, изнур€ющим потом, кашлем с выделением гнойной мокроты, сердцебиением, кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Ќад местом пневмонии можно услышать звучные хрипы. ¬ крови значительно увеличиваетс€ количество лейкоцитов (до 20000 ед.), резко ускор€етс€ —ќЁ (50-60 мм/ч). –ентгенологически наблюдаютс€ различной величины инфильтраты, от них к корню легкого обычно отходит "дорожка" или "ножка", представл€юща€ собой проекцию воспалительно уплотненных стенок бронхов и сосудов. ѕри затихании процесса инфильтраты постепенно уменьшаютс€ или полностью рассасываютс€. »ногда они уплотн€ютс€, покрываютс€ капсулой, образу€ туберкулемы. ѕри распаде инфильтрата возникает каверна (полость) с массивной зоной воспалени€ вокруг нее. Ќа дне образовавшейс€ полости рентгенологически иногда определ€етс€ жидкость, что св€зано с нарушением проходимости бронхов или поражением их стенок. ¬ результате обсеменени€ бронхов микобактери€ми в различных отделах легких формируютс€ единичные или множественные различные по величине очаги, а иногда крупные фокусы (так называемые дочерние инфильтраты). ѕри творожистой пневмонии обнаруживаютс€ крупные сливные очаги неправильной формы. ѕрогноз. ѕроцесс отличаетс€ наклонностью к быстрому прогрессировапию. ѕри своевременно начатом лечении возможно излечение и этой формы болезни с исходом иногда в массивный цирроз легкого. “уберкулема легкого. —воеобразна€ форма процесса, характеризующа€с€ наличием в легких округлого и ограниченного от окружающей ткани фокуса величиной 2 см и более. ћожет сформироватьс€ при инволюции первичной пневмонии и инфильтрата, а также в результате сли€ни€ нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или гематогенно-диссеминированного процесса. Ќередко представл€ет собой стабильное образование, которое, не измен€€сь по форме и величине, может сохран€тьс€ в легком много лет. »ногда же туберкулема €вл€етс€ крупным фокусом сплошного распада с творожистым содержимым. “уберкулемы такого характера быстро расплавл€ютс€, происходит обсеменение бронхов микобактери€ми с образованием очагов в различных отделах легких. —имптомы и течение. «авис€т от характера, величины, а также от динамики процесса. ѕри стабильном состо€нии туберкулемы болезненные симптомы отсутствуют. ќни возникают при обострении процесса, когда фокус в легком увеличиваетс€, а тем более, когда расплавл€етс€ с образованием каверн. “огда по€вл€ютс€ признаки интоксикации, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. ¬ зоне расположени€ туберкулемы прослушиваютс€ хрипы. ¬ мокроте обнаруживаютс€ микобактерий туберкулеза, в крови отмечаетс€ ускорение —ќЁ, понижение количества лимфоцитов и тд. –аспознавание. “уберкулиновые реакции при данной форме болезни часто значительно выражены. ѕри рентгенологическом обследовании в верхних отделахлегкихопредел€ютс€ различной величины фокусы с четкими кра€ми, около туберкулемы можно видеть единичные или множественные мелкие плотные или обызвествленные очажки. ѕри распаде туберкулемы в них по€вл€етс€ просветление с воспалительной дорожкой к коршолегкого. ѕри опорожнении туберкулемы от расплавленных творожистых масс она выгл€дит как каверна. ѕрогноз. “уберкулемы обычно очень трудно уступают лечению антибактериальными средствами. Ќаиболее эффективно в данном случае оперативное вмешательство. ‘иброзно-кавернозный туберкулез. »менуемый ранее легочной чахоткой, возникает при прогрессировании различных форм туберкулеза. —имптомы и течение. ѕроцесс протекает длительно и волнообразно. ѕериоды относительного благополучи€ смен€ютс€ обострени€ми с выраженными €влени€ми интоксикации. ”силиваетс€ кашель, увеличиваетс€ количество мокроты, по€вл€ютс€ кровохарканье и легочное кровотечение, образуютс€ новые очаги в различных отделах легких из-за обсеменени€ микобактери€ми бронхов. ѕо мере развити€ процесса возникает нарушение всех систем организма, поражение самых различных органов. ¬ легких при этом выслушиваетс€ много различного характера хрипов. ќтмечаютс€ выраженные сдвиги в гемограмме, ускорение —ќЁ. –ентгенологически в легких определ€ютс€ крупные различной величины каверны, около которых обычно много свежих и старых очагов туберкулеза, уплотнение тканей легкого, а также его оболочек. ѕрогноз -- при длительном комплексном лечении, как правило, благопри€тный дл€ жизни. ÷ирроз легких туберкулезный. «аболевание имеет длительный характер. ћожет быть односторонним и двусторонним. ¬ том и другом случае образуютс€ ограниченные или распространенные склеротические изменени€ в легочной ткани, деформируютс€ бронхи и сосуды, смещаютс€ органы средостени€, в соседних област€х легких возникает эмфизема (повышенна€ воздушность). —имптомы и течение. Ѕолные жалуютс€ на значительную одышку, иногда на приступы астматического характера, кашель с выделением мокроты непри€тного запаха, периодическое кровохарканье. ќдновременно нарушаетс€ де€тельность сердечно-сосудистой системы, увеличиваютс€ размеры печени, по€вл€ютс€ отеки, асцит (жидкость в полости брюшины). »ногда цирроз легких сопровождаетс€ нетуберкулезным своеобразным поражением печени и почек, называемым амилоидоз. ¬ легких при прослушивании определ€етс€ много разнообразных хрипов. √емограмма и —ќЁ соответствуют фазе процесса: обострению или стиханию. ¬ мокроте микобактерии туберкулеза могут длительное врем€ отсутствовать, но по€вл€тьс€ при обострении процесса. –ентгенологически при циррозе наблюдаютс€ массивное уплотнение соответствующей доли легкого со смещением в ее сторону трахеи и срединной тени, эмфизематозное вздутие нижней доли того же или противоположного легкого. ѕрогноз -- дл€ жизни благопри€тный. ƒаже при систематическом лечении заболевание длитс€ крайне долго.

    –аздел 2. ¬Ќ≈Ћ≈√ќ„Ќџ≈ ‘ќ–ћџ “”Ѕ≈– ”Ћ≈«ј



    “уберкулез поражает практически любой орган. ѕо локализации различают: костно-суставный (встречаетс€ у 47 % всех больных внелегочным туберкулезом); мочеполовых органов (37 %); глаз (5,5 %); мозговых оболочек (менингит -- 4 %); лимфатических узлов (2,5 %); брюшины (1,5 %); кожи (1,5%). —овсем редко встречаетс€ туберкулез других органов: перикарда, надпочечников, кишечника и тд. ¬пелегочными формами туберкулеза чаще болеют взрослые (79 %) и реже -- дети и подростки (соответственно 16 % и 5%). Ќезависимо от места поражени€ цикл воспалени€ везде одинаков: очаг (гранулема) -- расплавление его (казеоз) -- образование полости распада (каверна) -- возникновение при санировании фиброза (склерозирование). Ќачальные про€влени€ заболевани€ при минимальных поражени€х дают картину интоксикации организма. ѕо мере распространени€ процесса его симптоматика зависит от нарушений, присущих пораженному органу. –аспознавание внелегочного туберкулеза невозможно без рентгенологического исследовани€ и туберкулинововых проб. ƒиагностика ведетс€ с учетом трех этапов развити€ заболевани€. ѕервый этап -- по€вление первичного очага туберкулезного воспалени€ в пределах мельчайшей анатомической единицы, постепенно распростран€ющегос€ контактным путем. ¬торой этап -- вовлечение в патологический (болезненный) процесс окружающих тканей и органов, функционально тесно св€занных с пораженным органом (например, распространение туберкулеза на мочевывод€щие пути при туберкулезе почек и др.). “ретий этап -- полное поражение туберкулезом органа, системы и окружающих тканей с возникновением осложнений. √лаза туберк-улез. ѕоражает все отделы органа зрени€ -- роговицу, конъюнктиву, сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и прилегающие к нему сосуды, стекловидное тело и тд. —имптомы и течение. “уберкулез может симулировать любое заболевание глаза. ѕри этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю половину головы, отечность век и конъюнктивы, покраснение. ѕри поражении роговицы, стекловидного тела, а также других отделов глазного €блока возможны кровоизли€ни€, изъ€звление роговицы, ухудшение зрени€. “ечение заболевани€, как правило, длительное, рецидивирующее. ѕрогноз может быть самым различным: от излечени€ до полной слепоты.  ожи туберкулез -- см. гл.  ожные болезни.  ишечника туберкулез. »нфильтративно-€звенное поражение кишечника туберкулезной микобактерией, преимущественно слепой и подвздошной кишки, из которых процесс распростран€етс€ на брюшинные лимфоузлы. ћожет возникнуть как первичный туберкулез, либо вторично при туберкулезе легких или половых органов. —имптомы и течение. Ќарушение функции кишечника, чаще понос, снижение аппетита, боли, иногда острые, обычно в правой подвздошной области и вокруг пупка, на фоне лихорадочного состо€ни€ и прогрессирующего исхудани€. ∆ивот вздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку. –аспознавание. Ќа р€ду с клинической картиной наличие в кале микобактерии туберкулеза и характерные рентгенологические симптомы, положительные туберкулиновые пробы. ћенингит туберкулезный. ¬озникает, обычно, как осложнение при диссеминированном туберкулезе. —традают чаще всего дети. –ебенок становитс€ сонливым, в€лым, бледным, раздражительным, по€вл€етс€ субфебрильна€ температура. ¬ дальнейшем резко усиливаютс€ головные боли, вызывающие у больного стопы, крики, светобо€знь, температура поднимаетс€ до 39№—. —онливость иногда доходит до выраженного состо€ни€ оглушени€. –еже бывают возбуждение, бред или судорожные подергивани€. ’арактерны напр€жение затылочных и брюшных мышц, вт€нутый живот, согнутое положение ног, положительные менингеальные симптомы, вып€чивание большого родничкау детей. ѕоражение черепно-мозговых нервов вызывает косоглазие, опущение века, ассиметрик) лица, неравномерность зрачков. ƒавление спинномозговой жидкости резко повышено, в ней определ€етс€ повышенное количество лимфоцитов и белка, содержание сахара снижаетс€, при центрифугировании обнаруживаютс€ туберкулезные микобактерии. –аспознавание. ќсновываетс€ на наличии туберкулеза и исключении других заболеваний -- паротита, отита, синусита, первичного лимфоцитарного менингита. ќт гнойных менингитов отличаетс€ постепенным началом, симптоматикой и характерным изменением спинномозговой жидкости. ѕрогноз. —воевременное правильно начатое лечение позвол€ет излечить 95 % больных. ќпорно-двпгателыюго аппарата (костно-суставный) туберкулез. явл€етс€ следствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного очага (легкие, лимфатические узлы). ¬озникает воспаление кости -- остит, откуда процесс распростран€етс€ на близлежащий сустав.  роме того, может возникнуть полиартрит токсикоаллергического характера.  остно-суставный туберкулез наблюдаетс€ главным образом в детском и юношеском возрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит (поражение одного сустава) или как изолированное поражение позвоночника. „аще всего начинаетс€ в кост€х с густо развитой сосудистой системой: это позвонки, кости зап€сть€, стоп, а также другие кости конечностей в их околосуставной части. „астота поражени€ суставов имеет следующую последовательность: коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой, плечевой, что обусловлено различной степенью их нагрузки.  ак правило наблюдаетс€ множественное поражение мелких суставов и одиночное -- крупных. ѕроцесс развиваетс€ по фазам. 1 фаза: развитие первичного остита с последующим творожистым распадом кости. 2 фаза: разрушение суставного хр€ща и вскрытие туберкулезного очага в сустав с его обсеменением и накоплением в полости обильного выпота. ¬ дальнейшем сустав прорастает грибовидными массами с их последующим распадом и образованием абсцесса. ѕри прорыве гнойника через кожу образуютс€ свищи с гнойным отдел€емым, в которых обнаруживаютс€ микобактерии туберкулеза. 3 фаза: постартритическа€. ¬следствие разрушени€ хр€ща и суставных поверхностей происходит деформаци€ сустава и его анкилоз (обездвиженность). ѕри поражении позвоночника из-за творожистого распада костного очага наступает клиновидна€ деформаци€ позвонков и развитие горба. ќдновременно образуютс€ натечные абсцессы. –анн€€ диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так как больной обращаетс€ к врачу только при резком нарушении функций пораженного органа. —имптомы и течение характерны дл€ туберкулезной интоксикации: быстра€ утомл€емость, в€лость, потливость, снижение аппетита, постепенное похудание, периодически небольшое повышение температуры тела по вечерам до субфебрильной (37,337,5№—). –анние признаки костно-суставного туберкулеза -- это боли, ограничение подвижности, атрофи€ и напр€жение мышц около зоны поражени€.   более поздним симптомам относитс€ образование свищей, из которых выдел€етс€ жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожистый вид. ѕри исследовании этих выделений наход€т микобактерии туберкулеза, мен€етс€ соответственно картина крови, характерны также рентгенологические данные. ѕоловых органов туберкулез. «аболевание распростран€етс€ по кровеносным пут€м из первичного очага (легкие, лимфатические узлы). ∆енские половые органы. Ќаиболее часто поражаютс€ трубы, реже эндометрий (внутренн€€ часть матки) и €ичники, крайне редко -- шейка матки, влагалище, вульва. —имптомы и течение. “уберкулез нередко маскируетс€ и его принимают за про€вление воспалени€ придатков матки, обусловленное гноеродными микробами.  ак правило в той или иной степени возникают симптомы общего пор€дка -- недомогание, утомл€емость, снижение аппетита, потливость, субфебрильна€ температура. Ѕоли нос€т неопределенный характер, обычно локализуютс€ внизу живота. ћенструальна€ функци€ нарушена. –аспознавание. ѕредставл€ет большие трудности: нерезко выраженные симптомы туберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимани€ врача, признаки поражени€ придатков матки не отличаютс€ от таковых у больных адиекситом. “уберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюшины -- перитонит. ќстрое течение его встречаетс€ крайне редко, чаще наблюдаетс€ выпотной, клиническа€ картина которого скудна. јнализ крови практически всегда без отклонений от нормы. »ногда таких больных оперируют по поводу "хронического аппендицита". »злечиваетс€ туберкулезный перитонит при длительной комбинированной противотуберкулезной терапии. ћужские половые органы. “уберкулез может вызвать поражение любого органа, но чаще -- €ичка, предстательной железы и семенных пузырьков. —имптомы и течение. Ѕоли локализуютс€ в зависимости от поражени€ -- в области €ичника или внизу живота, может быть затруднено мочеиспускание. ќбщие признаки интоксикации организма: утомл€емость, потливость, субфебрильна€ температура. «аболевание может привести к нарушению половой функции. ѕочек и мочевывод€щих путен туберкулез. ѕротекает по типу других воспалительных заболеваний этой системы. ƒиагноз ставитс€ на основании наличи€ первичного туберкулезного очага и обнаруживани€ микобактерии в моче. —имптомы и течение. ¬озникает слабость, головна€ боль и боль в по€снице, повышаетс€ температура, может иметь место макрогематури€ (моча цвета м€сных помоев), что €вл€етс€ иногда первым симптомом болезни, и протеинури€ (белок в моче). “ипичны бледность и одутловатость лица и век, которые придают лицу характерный облик. ќтеки могут быть на нижних конечност€х, по€снице, реже -- на верхних конечност€х. »ногда по€вл€етс€ жидкость в брюшной полости и в плевральной.  онсистенци€ отеков чаще всего плотна€. ѕовышаетс€ артериальное давление до умеренных цифр. √оловные боли не посто€нные, но иногда очень интенсивные, сопровождаютс€ головокружением и тошнотой. «амедл€ютс€ сердечные сокращени€. Ѕывает, что при туберкулезе почек поражаетс€ сердечна€ мышца и в св€зи с недостаточностью кровообращени€ может быть т.н. застойна€ печень.  оличество выдел€емой мочи понижаетс€ в соответствии с выраженностью отека. ¬ дальнейшем объем мочи начинает увеличиватьс€ и становитс€ больше нормы. »ногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при туберкулезе почки, €вл€етс€ расстройство мозгового кровообращени€ с повышением проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давлени€ в спинномозговой жидкости, т.н. почечна€ эклампси€. ѕредвестники -- сильные головные боли с тошнотой, головокружением, общей слабостью. ѕриступы начинаютс€ внезапно, больной сразу тер€ет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает €зык, по€вл€етс€ хрип€щее дыхание, пена у рта. —удороги охватывают крупные мышечные группы всего тела. «рачки несколько расширены, на свет не реагируют. ѕульс замедлен до 50-60 ударов в минуту. ¬ыражена артериальна€ гипертони€. —удороги продолжаютс€ от нескольких минут до получаса.  оличество припадков может быть до 3-4, между ними больной находитс€ в бессознательном состо€нии (коматозном). ƒлительность эклампсии не болеедвух суток, сознание возращаетс€ постепенно. »сход ее обычно благопри€тен, но иногда во врем€ приступа больной умирает из-за поражени€ жизненно важных центров. “ак как туберкулез обычно поражает одну почку, эклампси€ встречаетс€ очень редко. “уберкулезный процесс почек может распространитьс€ на все мочевывод€щие пути (мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызыва€ симптомы, характерные дл€ их поражени€ как и при любом воспалительном процессе.

    –аздел 3. Ћ≈„≈Ќ»≈ ЅќЋ№Ќџ’ “”Ѕ≈– ”Ћ≈«ќћ



    ќсновной метод лечени€ -- это химиотерапи€. —овременные противотуберкулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при распространенных формах туберкулеза, обеспечива€ стойкое излечение подавл€ющего большинства больных. — учетом эффективности все антибактериальные средства разделены на три группы.   первой группе относ€тс€ наиболее эффективные: изониазид и рифампицин, вторую группу составл€ют препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, виомицин. ¬ третью группу включены ѕј—  и тибон -- препараты умеренной эффективности. Ћечение должно быть комплексным, длительным, непрерывным, этапным.  омплексное лечение предусматривает одновременное назначение от двух до четырех химиопрепаратов дл€ воздействи€ на бактерии с различной чувствительностью к медикаментам и дл€ предупреждени€ лекарственной устойчивости у микобактерий. ƒлительность основного курса лечени€ впервые вы€вленных составл€ет 9-12 мес€цев (в ранних стади€х туберкулеза может быть сокращен до 6-9 мес€цев). Ќепрерывность приема химиопрепаратов на прот€жении основного курса лечени€ необходима дл€ подавлени€ способности микобактерий к размножению. ќсновной курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интенсивное лечение в услови€х стационара с целью быстрой ликвидации острых про€влений заболеваний и проведение лечени€ в санатории, затем амбулаторно. ƒл€ каждого больного в зависимости от клинического про€влени€ и распространенности процесса подбираетс€ соответствующа€ схема лечени€. ќна может быть изменена, если обнаруживаетс€ лекарственна€ устойчивость у микобактерий к тому или иному препарату или не устран€ютс€ побочные реакции организма.  роме того, дл€ ускорени€ обратного развити€ воспалени€, т.е. его подавлени€, в комплекс лечени€ включают средства, стимулирующие иммунитет (левамизол, этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие соединительной ткани, т.е. склерозирование в области процесса (пирогенал, лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающие сопротивл€емость ткани к поражению, т.н. антиоксиданты (токоферол, тиосульфат натри€). Ўироко примен€ютс€ в лечении туберкулеза также противоаллергические препараты, витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркивающие, средства дл€ улучшени€ функций сердечно-сосудистой системы, кровоостанавливающие средства и другие, кислородна€ терапи€. ѕри выпотном плеврите, если замедлены темпы рассасывани€, показано удаление жидкости. ѕри гнойном туберкулезном плеврите систематическое удаление гно€ из плевральной полости с одновременным ее промыванием и введением лекарственных средств. ѕромежуточное место между терапевтическими и хирургическими методами лечени€ занимает так называема€ коллапсотерапи€: введение воздуха в плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость (пневмоперитонеум).  оллапсотерапи€ примен€етс€ дл€ лечени€ больных с выраженными ипфильтративными изменени€ми в легких и полост€х распада, при легочном кровохаркапьи и кровотечении, при лекарственной устойчивости микобактерий. ’ирургические методы лечени€ туберкулеза примен€ютс€ ограниченно, что объ€сн€етс€ невозможностью оперативно удалить все очаги. ’ирургическое вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже -- при туберкулеме. ” детей производитс€ удаление изолированных и множественных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. ƒл€ лечени€ больных с внелегочными локализаци€ми туберкулеза делают экономную резекцию пораженного органа, удал€ют каверны и секвестры (омертвевшие ткани кости). ќсуществл€ют также костно-пластические операции. ѕрофилактика. ѕерва€ задача -- ограждение здоровых от проникновени€ инфекции. ћокроту нужно аккуратно собирать в специальные плевательницы и дезинфицировать. ƒезинфицирующими растворами также замачивают белье, которым пользовалс€ больной. ѕлевательницы можно кип€тить вместе с мокротой. Ѕольного, выдел€ющего палочки, необходимо отделить от здоровых (отдельна€ комната, кровать за ширмой, сво€ посуда, полотенце, носовые платки и пр.). Ѕольной должен полоскать рот, часто мыть руки, пользоватьс€ плевательницами дл€ мокроты. ¬ пыли могут находитьс€ туберкулезные палочки. —олнечные лучи убивают их, поэтому свет, свежий воздух и чистота €вл€ютс€ необходимыми меропри€ти€ми против туберкулезной инфекции. Ѕольшую профилактическую работу выполн€ют туберкулезные диспансеры, которые след€т за бытовыми услови€ми больного и ведут среди населени€ санитарнопросветительную работу. «доровый, крепкий организм менее подвержен заболеванию, поэтому закаливание тела, зан€ти€ физкультурой, холодные обтирани€, здоровый образ жизни предохран€ют от заболевани€ туберкулезом. ¬акцинаци€ и ревакцинаци€ проводитс€ всем дет€м из группы повышенного риска: наход€щимс€ в контакте с больными активным туберкулезом и проживающих в сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного рогатого скота.

    * √лава IV. ’»–”–√»„≈— »≈ ЅќЋ≈«Ќ»



    ’ирурги€ занимаетс€ заболевани€ми, дл€ лечени€ которых примен€етс€, в основном, метод механического воздействи€ на ткани, нередко сопровождающийс€ их разъединением дл€ обнаружени€ патологического очага и его ликвидации. —овершенству€сь, хирургическа€ практика использует достижени€ медицинской пауки в анатомии и физиологии, патологии, фармакологии и микробиологии. ƒиапазон хирургического метода в пасто€щее врем€ очень широк, по существу он примен€етс€ при заболевани€х всех органов и тканей организма: головного и спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, костного скелета и тд. —овременна€ операци€ -- очень сложный акт, во врем€ которого изучаютс€ физиологические функции больного организма. ѕри обнаруженных нарушени€х примен€ют самые различные механические, физические, химические и биологические меры к их восстановлению. Ќазвание "хирурги€", которое в буквальном переводе означает "рукодействие", "мастерство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее современному содержанию. ”спехи техники и биологических наук создали услови€ дл€ превращени€ хирургии, нар€ду с терапией, в основную -- очень большую и сложную медицинскую специальность, потребность в которой велика. ќрганизованы экстренные службы -- станции скорой помощи, травматологические пункты и институты травматологии, введены круглосуточные дежурства в соответствующих отделени€х больниц. ¬се это обеспечивает раннюю диагностику, своевременную транспортировку заболевшего в лечебное учреждение и оказание ему необходимой хирургической помощи в срок. јнтисептика и асептика. ƒо введени€ методов асептики и антисептики послеоперационна€ смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов. ќткрыта€ ц 1863 г. Ћуи ѕастером природа гниени€ и брожени€, став стимулом развити€ микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также €вл€ютс€ микроорганизмы. јнтисептика подразумевает комплекс меропри€тий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. ¬ыдел€ют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику. ѕри физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. ƒостигаетс€ это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. √игроскопические свойства марли значительно усиливаютс€ при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натри€, 20-40% раствор сахара и др.). ѕримен€ют открытые методы лечени€ ран без наложени€ пов€зки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагопри€тных условий дл€ развити€ микробов.   физической антисептике относитс€ также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур. ћеханической антисептикой €вл€ютс€ приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой дл€ микроорганизмов. Ёто операции, получившие название активной хирургической обработки рапы, а также туалет раны. »меют большое значение дл€ профилактики развити€ раневой инфекции. ’имическа€ антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофло–”. Ѕиологическа€ антисептика составл€ет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. “ак, преимущественно на микроб или его токсины действуют: 1) антибиотики -- вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбн€чна€, противодифтерийна€ и др.). ќпосредованно через организм, повыша€ его иммунитет и тем самым усилива€ защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др. ѕротеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособныеткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. ѕо наблюдени€м эти ферменты, мен€€ среду обитани€ микробов и разруша€ их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной к антибиотикам. јсептика. ћетод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадани€ микробов в операционную рану или развити€ их в ней. Ќа всех окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом внутренних органов и т.д. имеютс€ бактерии. ѕоэтому хирургическа€ работа требует соблюдени€ основного закона асептики, который формулируетс€ так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерилыю. јнестезиологи€ -- наука обезболивани€. ¬озможность с помощью лекарственных средств безболезненно произвести операцию позвол€ет уменьшить осложнени€ при хирургическом лечении и значительно расширить их диапазон. Ѕолевые раздражени€ измен€ют и перестраивают все физиологические процессы в организме. ≈го реакци€ на боль про€вл€етс€ нарушени€ми кровообращени€, обмена веществ, дыхани€ и т.д, особенно резко выраженными при операци€х на таких органах как сердце, легкие и др. и у больных, ослабленных основным заболеванием и возрастными изменени€ми. ќбезболивание предусматривает нетолько купирование боли. «адача врача-анестезиолога -- управление жизненно важными функци€ми организма, вы€вление причин их нарушени€ у оперируемого больного, своевременное предупреждение и устранение перед, во врем€ и после операции. јнестези€ -- потер€ чувствительности возникает вследствие временного поражени€ чувствительных нервов. ƒостигаетс€ воздействием анестезирующего вещества на головной мозг -- общее обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозгова€ анестези€), на нервные окончани€ и стволы в месте операции (местное обезболивание), существуют и другие виды анестезии. ѕатологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней. ’от€ хирургических заболеваний много тыс€ч, но в основе их лежит всего несколько видов патологических процессов: 1. ’ирургическа€ инфекци€ -- внедрение в организм человека микробов и развитие в результате воспалительных €влений. ƒиапазон заболеваний очень велик -- от простого кожного гнойничка до такого т€жкого страдани€ как разлитой гнойный перитонит или обща€ гнойна€ инфекци€ -- сепсис. 2. “равма -- это самые разнообразные открытые и закрытые повреждени€: ушибы, сотр€сени€, раст€жени€, сдавлени€, переломы, вывихи, электроповреждени€, раны, ожоги, отморожени€, разрывы внутренних органов и тд. 3. ќпухолевыйрост тканей €вл€етс€ основополагающим в возникновении разнообразных новообразований, поражающих отдельные органы и ткани. 4. Ќарушени€ кровообращени€ и св€занные сними гангрены, €звы, свищи и т.д. 5. јномалии развити€, лежащие в основе многих болезней. 6. ѕаразитарные заболевани€, нуждающиес€ в хирургическом лечении (эхинококкоз, аскаридоз и др.). ’ирургические операции: механическое воздействие на ткани и органы, производимое дл€ излечени€ болезни, облегчени€ страданий или с целью диагностики. ќперации дел€тс€ на кровавые, при которых нарушаетс€ целость кожи или слизистых оболочек, и бескровные (например, выправление вывиха). –азличают лечебные и диагностические операции. Ћечебные примен€ютс€ наиболее часто и нос€т различный характер в зависимости от задач, которые ставит перед собой хирург. —реди них выдел€ют радикальные, с помощью которых удал€ют патологический очаг или орган (например, аппендэктоми€ или холецистэктоми€), операции, производимые с целью улучшени€ функции органа, восстановлени€ нормальных анатомических соотношений (например, грыжесечение) и паллиативные операции, имеющие задачей облегчить страдани€ больного в случа€х, когда излечение невозможно (например, гастростоми€ при запущенном раке пищевода).   диагностическим относ€тс€ биопси€, проколы плевры, суставов, вдувание воздуха в плевру, почечные лоханки и др., а также лапаротоми€, торакотоми€ и др. ѕо временной необходимости различают экстренные, срочные и несрочные (плановые) операции. Ёкстренные нужно делать немедленно: задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. “аковы операции при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболевани€х (особенно при перфорации половых органов) и др. —рочными считаютс€ операции, которые нельз€ отложить на длительный срок в св€зи с неуклонным развитием болезни. “ак, нельз€ надолго задерживать операции при злокачественных опухол€х, ибо продолжающийс€ рост может привести к образованию метастазов. ¬ этих случа€х допустима остсрочка только на врем€, нужное дл€ уточнени€ диагноза и подготовки больного. Ќесрочные операции (например, косметические) могут быть произведены в любое врем€ без ущерба дл€ здоровь€ больного. ѕредоперационный и послеоперационный периоды. ѕредоперационный период начинаетс€ с момента поступлени€ больного в хирургическое отделение. ќн делитс€ на диагностический, когда уточн€етс€ диагноз, определ€етс€ состо€ние органов и систем, став€тс€ показани€ к хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. ѕо времени может быть различной длительности, что зависит от степени срочности и т€жести предсто€щей операции. ѕредусмотрена частна€ предоперационна€ подготовка, учитывающа€ особенность конкретного заболевани€ (например, промывание желудка при стенозе его выхода, назначение сол€ной кислоты при ахилии, полное очищение кишечника и назначение колимицина внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать перифокальное воспаление при хронических нагноени€х легких и др.), и обща€ подготовка дл€ всех больных, которым предстоит операци€ (хороший сон накануне операции, гигиеническа€ ванна, широкое бритье операционного пол€, ограничени€ в приеме пищи в день операции, профилактика витаминной недостаточности и др.). ѕри полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиническое наблюдение за больным, готов€щемс€ к наиболее распространенной операции, не следует зат€гивать более, чем на 2-3 дн€. ѕлановые операции не следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдаетс€ повышенна€ кровоточивость и снижение реактивности организма. ѕослеоперационный период начинаетс€ с момента окончани€ операции до восстановлени€ трудоспособности больного. ≈го дел€т на три фазы: перва€ -- ранн€€, длительность 3-5 дней, втора€ -- 2-3 недели, до выписки больного из стационара, треть€ -- отдаленна€, до восстановлени€ трудоспособности. ¬ыдел€ют нормальное течение периода после операции, когда нет т€желых нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое), когда реакци€ организма на хирургическую травму крайне отрицательна€ и развиваютс€ всевозможные послеоперационные осложнени€. ƒаже при нормальном течении этого периода всегда имеютс€ нарушени€ функций почти всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены. ”ход за хирургическими больными. ќсобенности ухода за больными хирургического профил€ определ€ютс€ прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают изменени€ изза заболевани€ (патологического очага), обезболивани€ и операции. ѕослеоперационные раны €вл€ютс€ входными воротами, через которые в организм могут проникать гноеродные микроорганизмы. ѕоэтому внимание должно быть направлено прежде всего на предупреждение развити€ инфекции и ускорение процессов регенерации. ¬ажно наблюдать за состо€нием пов€зки (наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов. ≈сли по тем или иным причинам пов€зка обильно промокла кровью, или другим отдел€емым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали перев€зку. –азрешаетс€ работать только стерильными инструментами, использовать только стерильный перев€зочный материал. ≈сли поставлены дренажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отдел€емого по ним, герметичности дренажной системы и др. ¬сегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечени€ из послеоперационной раны. ќно бывает в ранние сроки после операции обычно при соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или отторжении тромба с сосуда, не подвергающегос€ перев€зке (лигированию). ѕри инфицировании послеоперационной раны кровотечение обуславливаетс€ гнойным расплавлением крупных сосудов. ≈сли рана зашита наглухо, то изливающа€с€ из сосуда кровь скапливаетс€ в ткан€х, образуетс€ припухлость, область разреза увеличиваетс€ в объеме, деформируетс€, кожа может изменить окраску и т.д. ”хаживающий персонал об€зан первым заметить начинающеес€ нагноение раны. Ѕольной в таких случа€х обычно жалуетс€ на по€вление пульсирующей боли в ране. ќтмечаетс€ повышение температуры тела, в области раны по€вл€етс€ припухлость, покраснение кожных покровов и др. Ќервно-психическа€ сфера хирургических больных несомненно травмируетс€.  ак и само заболевание, нередко т€желое, так и предсто€щий наркоз и операци€, св€заны с бо€знью последствий и страхом неблагополучного исхода. ¬се это сопровождаетс€ длительным, значительным перенапр€жением внутренних сил. Ќет людей, которые спокойно относ€тс€ к необходимости подвергнутьс€ операции: разница только в том, что одни могут, а другие нет, сдержать свои переживани€, не показыва€ их. ѕовышенна€ нервна€ возбудимость, бессонница, боли и пр. привод€т, не так уже редко, к развитию послеоперационных психозов, которые могут оказатьс€ опасными дл€ жизни больного, если не учитывать такой возможности и не принимать соответствующих мер. Ќеобходимо также помнить о возможности послеоперационных парезов и параличей. ¬се это требует большого внимани€ к нервно-психическому состо€нию хирургического больного уже в предоперационном периоде. ¬ этих случа€х профилактическое значение имеют спокойные разъ€сн€ющие беседы с больным, неплохо поместить в палату р€дом с ним выздоравливающего, благополучно перенесшего подобное хирургическое вмешательство, желательно посещение человека, которому давно сделали операцию и чувствующего себ€ хорошо. Ќарушени€ функций сердечно-сосудистой системы и анеми€, вызванные кровопотерей, нередко отмечаютс€ у т€желых хирургических больных, они могут привести к снижению артериального давлени€, включа€ острое (коллапс). ¬ынужденное лежачее положение, мала€ подвижность влекут венозные застои, тромбозы и эмболии. „асто наблюдаетс€ нарастающа€ анеми€ (по различным причинам), обычно сопровождающа€с€ гипоксемией (кислородным голоданием): по€вл€етс€ бледность, цианоз и т.д. ‘ункции органов дыхани€ претерпевают в послеоперационном периоде изменени€, особенно выраженные при операци€х на грудной клетке и ее органах, на брюшной стенке и органах брюшной полости. ¬ св€зи с бол€ми в зоне операции обычно отмечаютс€ ограничение дыхательных движений, уменьшаетс€ легочна€ вентил€ци€, наблюдаетс€ та или ина€ степень гипоксемии. Ќеподвижность или мала€ подвижность больных, тем более при положении на спине, в пожилом и старческом возрасте ведет к венозному застою в легких, нарушению откашливани€ мокроты, котора€ скапливаетс€ в бронхах и содействует развитию гипостатической, ателектатической послеоперационной пневмонии.   тому же операции на органах брюшной и грудной клетки нередко обширны, травматичны и сопровождаютс€ повреждением большого количества кровеносных сосудов, в которых образуютс€ многочисленные мелкие тромбы, создава€ услови€ дл€ тромбоэмоолических послеоперационных пневмоний.  ислородна€ недостаточность, одышка, пневмонии, плевриты -- вот неполный перечень осложнений, который угрожает хирургическому больному со стороны органов дыхани€. ¬ажной заботой ухаживающего за больным предупредить эту возможность. Ѕольных с риском легочных осложнений лучше укаладывать на функциональную кровать. ¬рач и сестра не должны жалеть времени на то, чтобы научить послеоперационного глубоко дышать, откашливатьс€ и следить, чтобы он лежал в кровати с возвышенным положением туловища. ѕри €влени€х кислородного голодани€ необходимо позаботитьс€ о проведении оксигенотерапии. —ледует помнить, что в большинстве случаев послеоперационна€ пневмони€ €вл€етс€ результатом ингнорировани€ правил ухода за больными. ‘ункции органов пищеварени€ нарушаютс€ у всех послеоперационных больных, но особенно резко после операций на органах брюшной полости. ќт интоксикации, вызванной болезнью и хирургической травмой в первую очередь страдают клетки с наиболее дифференцированной функцией (нервные и железистые), в том числе "отвечающие" за работу органов пищеварени€, выделение пищеварительных соков. —ледствием отклонений €вл€етс€: потер€ аппетита, расстройство пищеварени€ (поносы), понижение перистальтики или даже ее отсутствие, привод€щее к запорам и др. „тобы наладить работу кишечника, надо придерживатьс€ р€да требований. ƒо нормализации функций слюнных желез -- об€зательна тщательна€ санаци€ полости рта. ƒл€ восстановлени€ желудочно-кишечной секреции -- вкусна€, разнообразна€, богата€ витаминна€ диета. ѕри застое в желудке содержимого -- его промывание, очистительные клизмы. ƒо восстановлени€ перистальтики кишечника -- его стимулирование фармакологическими препаратами. Ќарушени€ водносолевого обмена. ќбильные, повторные рвоты, экссудаци€, поносы привод€т к значительной потере организмом больного воды и солей: выраженное обезвоживание и обессоливание требуют возмещени€. »нтоксикаци€. ¬се больные с гнойным очагом страдают от двойной интоксикации: продуктов жизнеде€тельности бактерий и некротического распада тканей, вызванных воспалительным процессом. ѕричем ткань при каждой операции травмируетс€ дополнительно.  оличество распадающихс€ тканей, а следовательно и степень послеоперационной интоксикации, определ€ютс€ объемом оперативного вмешательства. »звестно, что даже после небольших операций у больных наблюдаетс€ плохое самочувствие, бессонница, небольшое повышение температуры, изменение состава крови, ухудшение аппетита и тд. „ем больше операци€, а следовательно больше разрушенных тканей, тем выраженное и длительнее сохран€ютс€ симптомы интоксикации. ќни усиливаютс€ с развитием нагноени€ в операционной ране. ”читыва€ это, принимают меры по дезинтоксикации (обильное питье, оксигенотерапи€, обеспечение оттока распада и др.). √иподинами€ (недостаточна€ подвижность) нарушает кровообращение, ведет к засто€м крови, гипостазам, тромбозам, эмболи€м, уменьшает вентил€цию легких, усиливает гипоксемию (кислородное голодание), ухудшает все функции пищеварительных органов, вызывает атрофию мышц и т.д. Ќедостаточна€ подвижность хирургических больных может быть вынужденной (многочисленные т€желые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) или св€занной с общей слабостью, вызванной болезнью. ќна в значительной степени усиливает все послеоперационные нарушени€ функций органов и систем и может быть первопричиной многих т€желых осложнений. ќсознава€ это, врач и ухаживающий персонал должны принимать самые активные меры дл€ ее устранени€, использу€ разнообразные методы активных и пассивных движений больного -- лечебную физкультуру, массаж, приспособлени€, помогающие больному садитьс€ и пр. √имнастика, проведенна€ утром после подъема, улучшает работу всех органов и систем организма и, что особенно важно, устран€ет застойные очаги кровообращени€, неминуемо возникающие во врем€ сна. ”треннюю зар€дку могут проводить по существу все хирургические больные, она не показана только особо т€желым по указанию лечащего врача. ’од€чие больные могут выполн€ть упражнени€ сто€, средней т€жести -- сид€ на стуле, а лежачие -- лежа в кровати. ¬ажно выполн€ть весь комплекс движений дл€ всех групп мышц и суставов в определенной последовательности и с достаточной нагрузкой. ѕримерной схемой проведени€ утренней зар€дки продолжительностью 12-15 минут может быть следующа€. ƒл€ мышц и суставов головы и шеи ( в течение 3-4 мин.): а) наклоны головы вперед, назад, влево и вправо (8-10 раз); 6) повороты головы вправо и влево (8-10 раз); в) вращательные движени€ головы справа налево и наоборот (8-10 раз). ƒл€ лшшц рук и плечевого по€са: а) выбрасывание рук в стороны, вверх и вперед с распр€млением их и приведением к туловищу со сгибанием в локтевых суставах (10 раз); б) вращение выт€нутых рук спереди назад и сзади вперед (10 раз); в) схватывание руками туловища спереди (выдох) и разведение их в стороны (вдох) (8-10 раз); г) движени€ в лучезап€стных суставах -- сгибание и разгибание по 10-15 раз и вращение предплечь€ (15-20 раз); д) сжимание пальцев в кулак и разгибание их по 10-15 раз. ƒл€ мышц и суставов позвоночника: а) сгибание и разгибание вперед, назад, вправо и влево; б) вращение позвоночника вправо и влево с выт€нутыми в стороны руками; в) сгибание позвоночника вперед с доставанием пола кончиками пальцев (8-10 раз). ƒл€ мышц и суставов нижних конечностей: а) ходьба на месте с максимальным сгибанием в коленных и тазобедренных суставах; б) поочередное движение пр€мой ноги вперед и назад с одновременным движением пр€мых рук в этом же направлении по 10-12 раз каждой ногой; в) поочередное вращательное движение правой и левой выт€нутой ноги спереди назад и сзади вперед по 10-12 раз каждой ногой. ¬о врем€ упражнений следует следить за вдохом и выдохом. ≈стественно, что часть движений нельз€ выполн€ть лежа в кровати или сид€ на стуле. ¬ этих случа€х их следует заменить другими или совсем исключить. ¬ажно только следить за тем, чтобы все 4 группы мышц получали достаточную нагрузку. „то касаетс€ мышц туловища, брюшного пресса, то они активно работают при упражнении рук, ног и позвоночника, а дыхательные мышцы -- во врем€ вдоха и выдоха. ”ход за кожей и профилактика пролежней. ѕомимо общих правил содержани€ постели и бель€, необходимо помнить о периодическом изменении положени€ больного с тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались длительному сдавливанию, особенно у истощенных больных. “уалет кожи и санаци€ возможных очагов инфекции на ней имеют особое значение. Ќаличие гнойных прыщей, фурункулов и других гнойных очагов служит противопоказанием дл€ проведени€ плановой операции, а при экстренных неотложных вмешательствах значительно ухудшает прогноз. Ќередко, особенно у пожилых больных, р кожных складках, в подмышечных впадинах, в пахах и на промежности отмечаютс€ дерматиты, вызванные грибками. ¬ предоперационном периоде все эти процессы должны быть излечены. ѕомимо об€зательных ежедневных гигиенических ванн при особо упорных грибковых поражени€х необходимо протирать складки кожи спиртом и припудривать присыпками, содержащими тонко размельченный нистатин или леварин. јбсцесс. ќграниченное скопление гно€ в ткан€х и различных органах. ѕричиной возникновени€ €вл€етс€ проникновение в ткани гноеродных микробов (через ссадины, уколы, раны). ћикроорганизмы могут попасть в результате случайных ранений или занос€тс€ при лечебных манипул€ци€х (инъекции, подкожные введени€), производимые без соблюдени€ правил асептики. √нойник может развитьс€ при остром гнойном воспалении какого-либо органа (легкое), кожи и подкожной клетчатки, в частности при фурункулезе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и др. ќн может сформироватьс€ на месте кровоизли€ни€ или гематомы (нагноение гематомы). „асты абсцессы вследствие гематогенного метастазировани€ при общей гнойной инфекции (метастатические абсцессы). ѕри попадании в ткани веществ, вызывающих некрозы, например скипидара, керосина и др. возникает "асептический" гнойник. —имптомы и течение. јбсцессы, которые могут быть вызваны всеми видами микрофлоры, по размерам и локализации бывают самые разнообразные. ќбычно возникают в центре воспалительного инфильтрата, только метастатические абсцессы расположены вдали от основного воспалительного очага. ‘орма их полости -- от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами и слепыми ходами. Ќад гнойником видны припухлость и гипереми€ (покраснение) кожи, что не наблюдаетс€ только при его глубоком расположении. ѕри остром воспалении очень важен симптом флюктуации, или зыблени€. ќн объ€сн€етс€ наличием жидкости (гной), заключенной в полости с эластичными стенками, которые передают толчок в виде волны по всем направлени€м. —имптом отсутствует, когда стенка очень толста€, а абсцесс небольшой и находитс€ в глубине. ѕодтвердить диагноз можно пробным проколом полости толстой иглой на наличие гно€. ѕри хроническом абсцессе вышеперечисленные признаки острого воспалени€ могут почти полностью отсутствовать. ѕри метастатических абсцессах т€жесть состо€ни€ обусловлена основным страданием. √нойники подкожной клетчатки обычно протекают благопри€тно. ѕрорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др.) €вл€етс€ серьезным осложнением. ќсобенно опасны этим абсцессы, расположенные во внутренних органах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. ¬озможные последстви€ их прорыва -- гнойный плеврит, перитонит или переход воспалени€ на стенку вены с развитием прогрессирующего тромбофлебита. Ћечение. √нойно-воспалительные процессы (до образовани€ гнойной полости) лечат консервативными методами, местным и парентеральным применением антибиотиков. Ќебольшие гнойники при маловирулентной флоре могут быть излечены повторными пункци€ми с отсасыванием гно€ и введением раствора антибиотиков. ѕоказани€ и срочность операции определ€ютс€ степенью интоксикации. ѕри небольшом гнойнике можно ограничитьс€ одним разрезом, повторные требуютс€ при значительном скоплении гно€ и затеках. –азрезы должны соответствовать направлению кожных складок, а на конечност€х -- определ€тьс€ лини€ми сгибани€ суставов, т.е. по своему положению и размеру обеспечивать хороший отток гно€. √лубокие гнойники вскрываютс€ с предварительной пробной пункцией. ѕосле получени€ из иглы гно€ ее оставл€ют на месте в качестве проводника, по которому делают разрез. Ѕольные с абсцессом выраженной общей реакцией госпитализируютс€ в гнойное хирургическое отделение. јбсцесс аппенднкул€рнып. ќграниченное гнойное воспаление брюшины, развивающеес€ в результате процесса в червеобразном отростке как осложнение острого аппендицита. ћожет располагатьс€ в правой подвздошной €мке (межкишечной) или в дугласовом пространстве (в полости малого таза). ќграничение гнойника получаетс€ в результате склеивани€ брюшины, а затем образовани€ сращений между петл€ми кишечника, их брыжеек и сальника. —имптомы и течение. —ильные боли в правой подвздошной области или внизу живота, развитие болезненного инфильтрата тугоэластичной консистенции, иногда с €влени€ми его разм€гчени€ в центре, повышение температуры, рвота, нарушение стула и т.д. ¬ диагностике значительно помогает пальцевое исследование через пр€мую кишку или влагалище. ќбразовавшийс€ гнойник может прорватьс€ в просвет кишки, что заканчиваетс€ обычно самоизлечением, в брюшную полость -- ведет к разлитому перитониту, в забрюшинное пространство -- развитию флегмоны. Ћечение. ¬начале консервативное: антибиотикотерапи€, покой, диета, борьба с интоксикацией. ѕри четко ограниченном абсцессе показано хирургическое вмешательство: вскрытие гнойника. ѕри абсцессе дугласова пространства вскрытие производ€т через задний свод влагалища или через переднюю стенку пр€мой кишки (после пункции гнойника -- по игле). ѕри неудаленном червеобразном отростке, воспаление которого осложнилось абсцессом, показана срочна€ операци€: удаление червеобразного отростка, вскрытие и дренирование полости абсцесса. јбсцесс легкого. —имптомы, течение методы консервативного лечени€ -- см. гл. ¬нутренние болезни. ѕри безуспешности терапевтических меропри€тий в течение 6-8 недель показано радикальное хирургическое вмешательство. ѕослеоперационное лечение включает тактику по борьбе с инфекцией, уменьшению интоксикации и усилению защитных сил организма, а также по улучшению де€тельности сердца и дыхани€. Ѕольному обеспечивают спокойное полусид€чее положение в течение 10-14 дней, разнообразную, питательную, богатую витаминами диету и обильное вкусное питье. Ѕольшое значение имеют периодические (через 5-6 дней) переливани€ небольших количеств крови (по 100-150 мл), дача кислорода и введение сердечных средств. ¬ажное значение имеет регул€рно проводимый рентгенологический контроль. ѕрофилактика острых абсцессов легких тесно св€зана с предупреждением воспалений легких (крупозное, гриппозное), а также своевременным и полноценным лечением этих заболеваний. јбсцесс мозга -- см. гл. Ќервные болезни. јбсцессы печени. –азвиваютс€ как осложнение амебной дизентерии, после общей гнойной инфекции, пилефлебита, гнойного холангита. –азличают три основных вида абсцессов печени: амебные, бацилл€рные и гнойные. “равмы, заболевание и интоксикаци€, нарушающие функции печени, предрасполагают к возникновению абсцессов. —имптомы и течение. ¬ начальных стади€х заболевани€ обычно недостаточно четки и €сны. ѕо мере развити€ абсцесса признаки станов€тс€ более заметными, но клиническа€ картина затеми€е-гс€ т€желым общим состо€нием.  ак правило, абсцессы печени развиваютс€ медленно, поэтому и симптоматика вы€вл€етс€ постепенно. Ѕольные жалуютс€ на боли в правом подреберье, которые бывают сильными, посто€нными. ѕо мере увеличени€ абсцесса боли усиливаютс€, нос€т мучительный распирающий характер. Ѕольные ощущают давление и напр€жение в правой половине живота и грудной клетки, которые со временем нарастают. „еловек щад€т больную сторону, поэтому измен€етс€ его походка, положение в постели.  аждый толчок, движение вызывают усиление болей в области печени. ” больных с пиогенными абсцессами или при вторичной инфекции имеютс€ все признаки т€желой гнойной интоксикации. ѕри пальпации отмечаетс€ небольшое напр€жение мышц брюшной стенки в области печени. ќсобенно сильна€ болезненность наблюдаетс€ в области абсцесса. ѕульс слабого наполнени€, 120140 ударов в минуту, артериальное давление снижаетс€.  линическа€ картина напоминает т€желую форму сепсиса. –аспознавание. ¬ диагностике значительную помощь оказывают рентгенологическое исследование, сканирование печени, ультразвукова€ эхопокаци€, а также лабароскопи€. ƒл€ уточнени€ диагноза примен€етс€ пункци€ абсцесса тонкой иглой. Ћечение. ѕри амебных абсцессах печени -- консервативные или консервативнохирургические методы. ѕиогенные абсцессы печени подлежат операции. јбсцесс поддиафрагмальный. —копление гно€, ограниченное с одной стороны (сверху) диафрагмой, а с другой стороны (снизу) внутренними органами: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником, большим сальником. Ѕывают первичным (очень редко) и вторичным, как осложнение других заболеваний (холецистита, прободной €звы желудка, панкреатита и пр.) или после операций на органах брюшной полости. Ћокализаци€ абсцесса может быть различной: в брюшной полости и в забрюшинном пространстве. „аще всего гнойник располагаетс€ под правым куполом диафрагмы над печенью. —имптомы и течение. Ѕольные желуютс€ на боли в верхнем отделе живота -- правом и левом подреберь€х, эпигастральной области (под ложечкой). Ѕоли посто€нные, усиливающиес€ при движении. Ѕеспокоит сухой кашель, слабость, одышка, быстра€ утомл€емость, икота. “емпература повышаетс€ до 41№—, ознобы. ќбщее состо€ние т€желое, положение вынужденное полусид€чее -- в постели. ќбращает на себ€ внимание отставание грудной клетки при дыхании на больной стороне. ƒыхание учащенное, поверхностное. ѕри пальпации нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечаетс€ болезненность с больной стороны. ѕеркуторно наблюдаетс€ высокое сто€ние диафрагмы, ее неподвижность. ќслабление дыхани€ в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трени€ плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосопого дрожани€. –аспознавание. ѕомощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследовани€: рентгенологический и ультразвуковой. Ћечение. ѕри формировании поддиафрагмалыгог-о абсцесса можно ограничитьс€ консервативной терапией -- антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной. — помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики. ѕолное излечение-только после оперативного вмешательства. јктппомпкоз. —пецифическое хроническое заболевание. ¬озбудителем его €вл€етс€ лучистый гриб, широко распространенный в природе, который существует, главным образом, на злаковых растени€х (рожь, €чмень и др.). ¬ сухом сене или соломе сохран€етс€ в виде спор многие годы. ѕроникает в организм вместе с пылью при вдыхании или глотании (во врем€ обработки зерна, их еде сырыми из колосьев), а также через поврежденную кожу или слизистые оболочки полости рта, желудка. ѕосле внедрени€ гриба в ткани образуетс€ дерев€нистой плотности инфильтрат, окруженный гранул€ци€-ми, которые медленно, но неуклонно увеличиваютс€, вовлека€ в процесс окружающие ткани. »нфильтрат содержит специфические зерна -- друзы с радиально расположенными в виде лучей булавовидных и колбовидных образований. ¬ центре друзы имеетс€ густое сплетение нитей мицели€. Ќаиболее часто (50% случаев) актиномикоз встречаетс€ на шее и лице, в кишечнике (15-20%) и легких (10-15%), реже в других част€х тела. —имптомы и течение. Ќа коже по€вл€ютс€ плотные складки синюшно-багровой окраски. »стонченна€ и разрушенна€ кожа покрываетс€ множественными €звами и свищами, выдел€ющими жидкий гной, содержащий желтовато-серые крупинки -- друзы. ¬ кишечник, куда лучистый гриб попадает с пищей, актиномикоз локализуетс€ в слепой кишке. —начала инфильтраты возникают в ее слизистой оболочке, которые затем распростран€ютс€ на подслизистый слой и мышцы. ¬ конце концов, в брюшной стенке таким образом образуетс€ единый спа€нный неподвижный бугристый инфильтрат. ѕозже в нем по€вл€ютс€ очаги разм€гчени€, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, проникающими в кишечник, мочевые пути и др. јктиномикоз легких начинаетс€ в нижних дол€х, постепенно прораста€ паренхиму, плевру, грудную стенку, а также диафрагму с органами брюшной полости и перикард. ¬оспалительный процесс в легких и бронхах дает картину перифокальной бронхопневмонии, легочных абсцессов и вторичных бронхоэктазов с абсцедированием, маскиру€ истинную грибковую природу заболевани€. ѕравильный диагноз нередко ставитс€ только после поражени€ плевры и грудной стенки. Ћечение актиномикоза должно быть комплексным. ѕримен€етс€ комбинированна€ терапи€: антибиотики, йод, переливание крови, рентгенотерапи€, хирургическое вмешательство. јнаэробна€ гангрена. ѕроцесс, вызываемый анаэробной микрофлорой. »меет своеобразное течение: прогрессирующее нарастание отека, газообразование, омертвение тканей, т€желое состо€ние организма в результате отравлени€ токсинами микробов и продуктами распада тканей. ƒл€ возбудителей анаэробной (старое название -- газовой) инфекции характерно развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при загр€знении раны землей. ¬ 80% гангрена вызываетс€ не одним каким-либо анаэробным возбудителем, а комбинацией двух или трех из них. „асто они соседствуют в ране с гноеродными бактери€ми (стафилококк, стрептококк). »нкубационный период колеблетс€ от 1 до 7 дней. „ем раньше развиваетс€ процесс, тем обычно т€желее его течение. ¬стречаютс€ иногда молниеносные формы, развивающиес€ в первые часы после ранени€ или повторной травмы. —имптомы и течение.  линика разнообразна и зависит от вида и вирулентности вызвавших ее анаэробов, обширности процесса, сопротивл€емости организма, степени его интоксикации и таких от€гощающих факторов, как кровопотер€, шок, истощение и др. ќбщие и местные про€влени€ анаэробной гангрены обусловлены ее формами (отечна€, эмфизематозна€, смешанна€, флегмонозна€ и др.). ¬ажными ранними симптомами €вл€ютс€ боль в ране, чувство распирани€ конечности, ощущение тесноты пов€зки. »нтоксикаци€ показательна не соответствующими температуре учащением пульса и дыхани€, в€лостью, апатичностью, заторможенностью и др, иногда же, наоборот, возбуждением, говорливостью, беспокойством. “емпература, вначале субфебрильна€, быстро повышаетс€ до 38,3-39№—. ѕульс учащаетс€ до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. јртериальное давление снижаетс€ до 90-80 мм рт. ст. –аспознавание. ѕри осмотре конечности и раны обычно отмечаютс€ отек, бледность кожи, сине-багровые п€тна и полосы на ней. Ќаблюдаетс€ подкожна€ эмфизема (наличие газа в клетчатке), определ€ема€ при пальпации или выслушивании стетоскопом. √аз в ткан€х хорошо виден на рентгенограммах. —тенки и дно рапы имеют серую окраску, со скудным отдел€емым, при надавливании на ее кра€ нередко из глубины выдел€ютс€ пузырьки газа. Ѕыстрое нарастание отека подтверждаетс€ "симптомом лигатуры" -- зав€занна€ вокруг конечности пов€зка быстро врезаетс€ в кожу. ѕрофилактика газовой гангрены. Ћучшим €вл€етс€ следующий комплекс меропри€тий: чистота кожи и одежды, своевременна€ перва€ помощь при ранении, предупреждение и лечение шока, кровотечени€, анемии, ранн€€ полноцепна€ активна€ хирургическа€ обработка рапы. ¬ первые дни после нее внимательное наблюдение за раненым способствует вы€влению начальной стадии заболевани€. ѕри загр€зненных ранах профилактическое значение имеет внутримышечное введение 1-2 доз антигангренозной сыворотки. Ѕольные анаэробной гангреной изолируютс€ в светлую, хорошо проветриваемую палату, дл€ ухода выдел€етс€ опытный персонал. ”спех определ€ет ранн€€ диагностика и комплексное лечение. ќно предусматривает: остановить распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и ликвидировать имеющуюс€ интоксикацию; нормализовать нарушенные функции органов и систем; стимулировать иммунобиологические силы организма. јнгиома. ƒоброкачественна€ опухоль, развивающа€с€ из кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. ” детей наблюдаетс€ рост опухоли, который затем приостанавливаетс€. –аспознавание. –азличают следующие формы ангиом. 1.  апилл€рна€, проста€ гемангиома характеризуетс€ расширением капилл€ров. »меет вид отдельных красноватых или синебагровых п€тен и располагаетс€ чаще на лице или на туловище. 2.  авернозна€ (пещериста€) гемангиома состоит из крупных полостей, наполненных кровью. »меет вид узловатых образований темно-синего цвета, покрытых истонченной кожей или слизистой оболочкой. –асполага€сь на лице, сильно обезображивает больного. ћожет развиватьс€ на голове, в мышцах, матке, селезенке, печени. 3. ¬етвиста€ гемангиома состоит из сильно расширенных, пульсирующих сосудов. »меет вид четких припухлостей, быстро заполн€ющихс€ кровью после прекращени€ сдавлени€. Ћечение. ѕростых гемангиом -- облучением рентгеновскими лучами, прижиганием углекислотой или хирургическим иссечением в пределах здоровых тканей. ѕещеристых ангиом -- методом хирургического иссечени€ или радиевой аппликацией. ¬етвистые гемапгиомы также лечат оперативно: производ€т прошивание и перев€зку привод€щих сосудов и иссечение крупных стволов. Ћамфангиомы всгречаютс€ реже гемангиом. ѕроста€ форма развиваетс€ в мышцах €зыка, губ и представл€ет собой небольшие плоские или слегка бугристые утолщени€, безболезненные, м€гкие и исчезающие при надавливании. ѕещериста€ форма имеет вид разлитой припухлости без резких границ, желтоватой или красноватой окраски. –асполагаетс€ на щеках, губах.  истозпа€ форма развиваетс€ на шее, в брыжейке кишок и состоит из одиночных или множественных кист, эластичных на ощупь. Ћечение при кистозных формах оперативное (иссечение). ѕростые и пещеристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечником электрокоагул€тора. јневризма. ќграниченное расширение кровеносного сосуда или полости сердца изза раст€жени€ и вып€чивани€ его стенки. ћожет быть врожденна€ и приобретенна€ (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.). –азличают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные. —имптомы и течение.  линические про€влени€ завис€т от многих факторов: размеров, расположени€ и пр. ќчень часто она длительное врем€ существует незаметно дл€ больного, безо вс€ких признаков. »з осложнений характерны сдавлепи€ тканей и органов, разрывы и расслоени€ аневризмы и последующие кровотечени€. ¬ диагностике большую помощь оказывает ангиографи€. Ћечение. ќперативное. јнкилоз. ќтсутствие подвижности в суставе. ѕричиной могут быть острые и хронические воспалительные заболевани€, дегенеративные процессы, а также травмы. ћогут быть внутрисуставными или внесуставными. ¬ случа€х костного сращени€ говор€т о костном анкилозе, при рубцовых спайках -- о фиброзном анкилозе. —шттомы. ѕри костном анкилозе боль отсутствует, при фиброзном часто бывают болевые ощущени€. ¬ качестве профилактики провод€т своевременные противовоспалительные меропри€ти€, раннюю лечебную физкультуру. —уставу необходимо придавать функционально выгодное положение. Ћечение.  остного анкилоза -- оперативное (удаление костной перемычки). ѕри фиброзном примен€ют массаж, механотерапию, физиотерапию, гр€зелечение. ѕри неэффективности консервативного метода -- оперативное вмешательство, вплоть до пластики суставов. јппендицит острый. ¬оспаление червеобразного отростка слепой кишки. –азличают катаральную и деструктивные формы, последние наиболее т€желые, чреватые серьезными осложнени€ми.   гнойному (деструктивному) аппендициту относ€тс€: флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный ( с прободением и без него), аппендикул€рный инфильтрат (с нагноением и без пего). —имптомы и течение. ¬ большинстве случаев распознавание острого аппендицита не представл€ет особых трудностей. ” больного возникают боли внизу живота справа, которые иногда начинаютс€ в эпигастральной области (под ложечкой), постепенно переход€ в правую подвздошную область. Ѕоли постепенно нарастают, усиливаютс€ при движени€х, кашле. »ногда присоедин€етс€ тошнота, рвота, расстройство стула. ѕри затруднении в постановке диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 часов. ѕри сомнительном диагнозе острого аппендицита показана лапароскопи€. Ћечение. ќперативное. “олько аппендикул€рный инфильтрат (без нагноени€) вначале лечитс€ консервативно с последующей операцией после стихани€ воспалительных изменений. јртрит тонный. √нойное воспаление сустава развиваетс€ в св€зи с проникновением в него микробов различными пут€ми -- пр€мым (при ранени€х, травмах), лимфогенным из расположенных р€дом гнойных очагов (лимфаденит, остеомиелит, параартикул€рный абсцесс и др.) ¬озбудител€ми €вл€ютс€ стрептококки, стафилококки, пневмококки и др. ѕри смешанной флоре заболевание протекает особенно т€жело. –азличают первичные и вторичные артриты, а также вызванные гноеродной или специфической инфекцией (гоноре€, брюшной тиф и др.).  линика зависит от распространенности и локализации процессов, а также от т€жести первичного заболевани€ (остеомиелит, травма и др.), осложнением которого он €вл€етс€. —имптомы и течение. ѕоражение одной синовиальной оболочки характеризуетс€ по€влением болей, усиливающихс€ при малейшем движении.  онечность принимает фиксированное положение. Ќапример, при поражении лучезап€стного сустава кисть находитс€ в положении ладонного сгибани€. ѕри воспалении тазобедренного сустава конечность устанавливаетс€ в положении легкого сгибани€, отведенна€ кнаружи. ќбласть сустава увеличиваетс€, контуры его сглаживаютс€. ѕри пальпации определ€етс€ повышение температуры и резка€ болезненность от надавливани€. ѕри синовитах общие €влени€ в виде недомогани€ и температуры выражены нерезко. ќтмечаетс€ краснота и отечность кожи. ≈сли гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы, по€вл€етс€ припухлость м€гких тканей. ќбщее состо€ние нередко бывает очень т€желым, наблюдаетс€ желтушность кожных покровов, высока€ интермиттирующа€ лихорадка с ознобами, бредом. ” больных может развитьс€ септикопиеми€. ѕрорыв гно€ через суставную сумку уменьшает местные симптомы (коптактура, боли в суставе и др.). ќбщие симптомы не уменьшаютс€, а иногда усиливаютс€ вследствие увеличени€ гнойной интоксикации. —в€зочный аппарат разрушаетс€ и возникает "разболтанный сустав", что может привести к патологическим вывихам и подвывихам. Ћечение. ѕримен€ют местное и общее лечение, которое может быть консервативным и оперативным. ƒл€ уточнени€ диагноза и удалени€ гно€ из сустава производ€т его пункцию. ѕосле этого в полость сустава через ту же иглу ввод€т антибиотики. «атем накладывают дав€щую пов€зку и конечность иммобилизуют, чтобы обеспечить абсолютный покой суставу, но при синовитах иммобилизаци€ должна быть сн€та тотчас после ликвидации острых €влений. ѕункци€ сустава с последующим введением антибиотика повтор€етс€ через сутки. Ќередко при этом экссудат оказываетс€ стерильным, и процесс имеет склонность к стиханию. ќперацию артротомии (вскрытие сустава) производ€т в тех случа€х, когда многократные пункции сустава не дают стойкого эффекта. ѕосле стихани€ €влений воспалени€ показаны физиотерапевтические процедуры (”¬„, ультрафиолетовое облучение и др.) и лечебна€ физкультура. ќбща€ терапи€ состоит в применении средств, подавл€ющих микрофлору (антибиотики, антисептики и др.), в повышении иммунобиологических сил больного (переливание крови, хорошее питание и т.д.), в нормализации нарушенных функций жизненно важных органов и систем. јскаридоз. ѕаразитирование в органах человека круглых глистов. ¬зрослые аскариды наход€тс€ в тонкой кишке. —амка выдел€ет в сутки более 200 000 €иц, которые вместе с фекали€ми выбрасываютс€ во внешнюю среду. ќбычно в почве при температуре 24-25№— €йца дозревают и через 3-4 недели из них по€вл€ютс€ личинки. ќни попадают в рот с овощами, фруктами, с невымытых рук, и человек заражаетс€ аскаридами. ¬ кишечнике личинки пробуравливают слизистую оболочку, стенки мелких вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю полую вену, правое сердце, через легочную артерию и ее капилл€ры выход€т в альвеолы, бронхиолы. ѕри кашле и дыхании личинки перемещаютс€ в бронхи, глотку, в рот и вместе со слюной при глотании вновь попадают в желудочно-кишечный тракт. ¬ процессе миграции, пита€сь плазмой, эритроцитами, они растут, развиваютс€ и посел€ютс€ в тонкой кишке, где и достигают полово-зрелой стадии. ¬есь ке кишок и состоит из одиночных или множественных кист, эластичных на ощупь. Ћечение при кистозных формах оперативное (иссечение). ѕростые и пещеристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечником электрокоагул€тора. јневризма. ќграниченное расширение кровеносного сосуда или полости сердца изза раст€жени€ и вып€чивани€ его стенки. ћожет быть врожденна€ и приобретенна€ (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.). –азличают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные. —имптомы и течение.  линические про€влени€ завис€т от многих факторов: размеров, расположени€ и пр. ќчень часто она длительное врем€ существует незаметно дл€ больного, безо вс€ких признаков. »з осложнений характерны сдавлени€ тканей и органов, разрывы и расслоени€ аневризмы и последующие кровотечени€. ¬ диагностике большую помощь оказывает ангиографи€. Ћечение. ќперативное. јнкилоз. ќтсутствие подвижности в суставе. ѕричиной могут быть острые и хронические воспалительные заболевани€, дегенеративные процессы, а также травмы. ћогут быть внутрисуставными или внесуставными. ¬ случа€х костного сращени€ говор€т о костном анкилозе, при рубцовых спайках -- о фиброзном анкилозе. —имптомы. ѕри костном анкилозе боль отсутствует, при фиброзном часто бывают болевые ощущени€. ¬ качестве профилактики провод€т своевременные противовоспалительные меропри€ти€, раннюю лечебную физкультуру. —уставу необходимо придавать функционально выгодное положение. Ћечение.  остного анкилоза -- оперативное (удаление костной перемычки). ѕри фиброзном примен€ют массаж, механотерапию, физиотерапию, гр€зелечение. ѕри неэффективности консервативного метода -- оперативное вмешательство, вплоть до пластики суставов. јппендицит острый. ¬оспаление червеобразного отростка слепой кишки. –азличают катаральную и деструктивные формы, последние наиболее т€желые, чреватые серьезными осложнени€ми.   гнойному (деструктивному) аппендициту относ€тс€: флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный ( с прободением и без него), аппендикул€рный инфильтрат (с нагноением и без него). —имптомы и течение. ¬ большинстве случаев распознавание острого аппендицита не представл€ет особых трудностей. ” больного возникают боли внизу живота справа, которые иногда начинаютс€ в эпигастральной области (под ложечкой), постепенно переход€ в правую подвздошную область. Ѕоли постепенно нарастают, усиливаютс€ при движени€х, кашле. »ногда присоедин€етс€ тошнота, рвота, расстройство стула. ѕри затруднении в постановке диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 часов. ѕри сомнительном диагнозе острого аппендицита показана лапароскопи€. Ћечение. ќперативное. “олько аппендикул€рный инфильтрат (без нагноени€) вначале лечитс€ консервативно с последующей операцией после стихани€ воспалительных изменений. јртрит гнойный. √нойное воспаление сустава развиваетс€ в св€зи с проникновением в него микробов различными пут€ми -- пр€мым (при ранени€х, травмах), лимфогенным из расположенных р€дом гнойных очагов (лимфаденит, остеомиелит, параартикул€рный абсцесс и др.) ¬озбудител€ми €вл€ютс€ стрептококки, стафилококки, пневмококки и др. ѕри смешанной флоре заболевание протекает особенно т€жело. –азличают первичные и вторичные артриты, а также вызванные гноеродной или специфической инфекцией (гоноре€, брюшной тиф и др.).  линика зависит от распространенности и локализации процессов, а также от т€жести первичного заболевани€ (остеомиелит, травма и др.), осложнением которого он €вл€етс€. —имптомы и течение. ѕоражение одной синовиальной оболочки характеризуетс€ по€влением болей, усиливающихс€ при малейшем движении.  онечность принимает фиксированное положение. Ќапример, при поражении лучезап€стного сустава кисть находитс€ в положении ладонного сгибани€. ѕри воспалении тазобедренного сустава конечность устанавливаетс€ в положении легкого сгибани€, отведенна€ кнаружи. ќбласть сустава увеличиваетс€, контуры его сглаживаютс€. ѕри пальпации определ€етс€ повышение температуры и резка€ болезненность от надавливани€. ѕри синовитах общие €влени€ в виде недомогани€ и температуры выражены нерезко. ќтмечаетс€ краснота и отечность кожи. ≈сли гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы, по€вл€етс€ припухлость м€гких тканей. ќбщее состо€ние нередко бывает очень т€желым, наблюдаетс€ желтушность кожных покровов, высока€ интермиттирующа€ лихорадка с ознобами, бредом. ” больных может развитьс€ септикопиеми€. ѕрорыв гно€ через суставную сумку уменьшает местные симптомы (контактура, боли в суставе и др.). ќбщие симптомы не уменьшаютс€, а иногда усиливаютс€ вследствие увеличени€ гнойной интоксикации. —в€зочный аппарат разрушаетс€ и возникает "разболтанный сустав", что может привести к патологическим вывихам и подвывихам. Ћечение. ѕримен€ют местное и общее лечение, которое может быть консервативным и оперативным. ƒл€ уточнени€ диагноза и удалени€ гно€ из сустава производ€т его пункцию. ѕосле этого в полость сустапа через ту же иглу ввод€т антибиотики. «атем накладывают дав€щую пов€зку и конечность иммобилизуют, чтобы обеспечить абсолютный покой суставу, но при синовитах иммобилизаци€ должна быть сн€та тотчас после ликвидации острых €влений. ѕункци€ сустава с последующим введением антибиотика повтор€етс€ через сутки. Ќередко при этом экссудат оказываетс€ стерильным, и процесс имеет склонность к стиханию. ќперацию артротомии (вскрытие сустава) производ€т в тех случа€х, когда многократные пункции сустава не дают стойкого эффекта. ѕосле стихани€ €влений воспалени€ показаны физиотерапевтические процедуры (”¬„, ультрафиолетовое облучение и др.) и лечебна€ физкультура. ќбща€ терапи€ состоит в применении средств, подавл€ющих микрофлору (антибиотики, антисептики и др.), в повышении иммунобиологических сил больного (переливание крови, хорошее питание и т.д.), в нормализации нарушенных функций жизненно важных органов и систем. јскаридоз. ѕаразитирование в органах человека круглых глистов. ¬зрослые аскариды наход€тс€ в тонкой кишке. —амка выдел€ет в сутки более 200 000 €иц, которые вместе с фекали€ми выбрасываютс€ во внешнюю среду. ќбычно в почве при температуре 24-25№— €йца дозревают и через 3-4 недели из них по€вл€ютс€ личинки. ќни попадают в рот с овощами, фруктами, с невымытых рук, и человек заражаетс€ аскаридами. ¬ кишечнике личинки пробуравливают слизистую оболочку, стенки мелких вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю полую вену, правое сердце, через легочную артерию и ее капилл€ры выход€т в альвеолы, бронхиолы. ѕри кашле и дыхании личинки перемещаютс€ в бронхи, глотку, в рот и вместе со слюной при глотании вновь попадают в желудочно-кишечный тракт. ¬ процессе миграции, пита€сь плазмой, эритроцитами, они растут, развиваютс€ и посел€ютс€ в тонкой кишке, где и достигают полово-зрелой стадии. ¬есь цикл развити€ от личинки до взрослой особи обычно длитс€ от 9 до 15 недель. »з хирургических осложнений аскаридоза, подлежащих, как правило, оперативному вмешательству, могут наблюдатьс€ следующие: 1. ќбтурационна€ кишечна€ непроходимость, когда клубок аскарид закупоривает просвет тонкой кишки. 2. —пастическа€ кишечна€ непроходимость, когда отмечаетс€ стойкий спазм тонкой кишки над мертвой аскаридой. 3. ќстрый аппендицит в св€зи с закупоркой аскаридой червеобразного отростка. 4. ¬оспаление желчных путей или желтуха в результате закупорки желчных путей аскаридами. 5. –азвитие перитонита в св€зи с прободением стенки кишки аскаридой, что чаще происходит после операций на желудочнокишечном тракте, поэтому, в комплекс меропри€тий по предоперационной подготовке должно входить лечение аскаридоза. јсфикси€. ќстановка дыхани€. ћожет развитьс€ в результате механических нарушений проходимости дыхательных путей -- механическа€ асфикси€, а также вследствие нарушени€ функции (паралича) дыхательного центра -- асфикси€ центрального происхождени€. ћеханическа€ асфикси€ возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел: рвотных масс, тампонов, слизи, крови, зубных протезов и в случае западани€ €зыка. Ќеобходимо срочно устранить преп€тствие, нарушающее проходимость дыхательных путей: удалить инородное тело, отсосать слизь, гной, кровь. ¬ некоторых случа€х дл€ этого приходитс€ прибегать ктрахеостомии. ѕри западании €зыка нужно вставить воздуховод или выдвинуть нижнюю челюсть и правильно удерживать ее в течение всей реанимации. ≈сли же €зык запал, то его извлекают €зыкодержателем, а дл€ удержани€ примен€ют воздуховоды. ƒл€ удержани€ челюсти рекомендуетс€ пользоватьс€ следующими приемами: став позади больного, большие пальцы обеих рук кладут на нижнюю челюсть по обе стороны от средней линии и отт€гивают книзу до тех пор, пока резцы нижней челюсти не станут впереди резцов верхней челюсти. ѕосле этого указательными и средними пальцами рук, положенными на углы нижней челюсти, выдвигают челюсть вперед и удерживают в таком положении. ѕальцы должны упиратьс€ в сосцевидные отростки височной кости, но отнюдь не в м€гкие ткани шеи во избежание сдавлени€ €ремной вены или лицевого нерва. ѕризнаки асфиксии: цианоз, расширение зрачков с потерей реакции на свет, прекращение дыхани€; кровь из-за недостатка кислорода темнеет, но сердечна€ де€тельность в течение некоторого времени еще сохран€етс€ и больной нуждаетс€ в срочной помощи. ѕрежде всего следует приступить к искуственному дыханию, обеспечив достаточный приток чистого воздуха и кислорода, а внутривенно ввести средства, возбуждающие дыхательный центр и дл€ поддержки сердечной де€тельности. »скуственное дыхание с активным вдохом в насто€щее врем€ получило широкое распространение. Ќаиболее простым методом €вл€етс€ вдувание воздуха в легкие больного. Ётот метод, названный "рот в рот" и "рот в нос" используют, как правило, при оказании первой помощи. ѕри этом больного укладывают на спину с максимально запрокинутой назад головой и провод€т 12 вдуваний в минуту. јктивный вдох можно осуществить через специальные ротоглоточпые трубки или посредством портативного дыхательного мешка типа "јмбу". јсцит (вод€нка живота). —копление в брюшной полости жидкости невоспалительпого характера. –азвиваетс€ при различных заболевани€х в результате засто€ в системе воротной вены, при опухол€х, циррозе печени, при заболевани€х сердца и почек. ∆идкость, котора€ скопл€етс€ в животе, €вл€етс€ транссудатом с небольшим содержанием белка ( 1-3%). јсцит при воспалительных заболевани€х отличаетс€ большим содержанием белка (до 6%),  линически распознать большое количество жидкости в брюшной полости нетрудно: объем живота увеличен, при перкуссии наблюдаетс€ притупление звука. ƒл€ лечени€ примен€ют прокол живота троакаром и выпускание жидкости. јтерома.  иста, заполненна€ секретом в виде творожистой массы. ќбразуетс€ в результате закупорки выводного протока сальной железы. „аще всего встречаетс€ на волосистой части головы, на лице, спине в виде безболезненного округлой формы плотного образовани€ на коже. ѕри воспалении кожа над ним краснеет, размеры кисты увеличиваютс€, она становитс€ болезненной. Ћечение хирургическое -- удаление атеромы вместе с капсулой и стенками. ѕри воспалении -- вскрытие атеромы с последующим иссечением ее после стихани€ воспалительных €влений. Ѕурсит. ¬оспаление околосуставных слизистых сумок, возбудителем которого могут быть любые гноеродные микробы, но чаще стафилококки и стрептококки. ”слови€ дл€ их развити€ создает хроническа€ травма. ¬ св€зи с этим отдельные бурситы (локтевой, плечевой и др.) относ€т к профессиональным заболевани€м. ћикробы проникают в слизистые сумки из мелких ссадин кожи или по лимфатическим пут€м из возникшего вблизи гнойного очага (фурункул, карбункул, остеомиелит). ѕод вли€нием механического раздражени€ накапливаетс€ серозный, а с присоединением инфекции гнойный экссудат, сумка постепенно раст€гиваетс€, достига€ размеров большой опухоли. ѕри серозном выпоте в округлой полости слизистой сумки содержитс€ т€гуча€ жидкость желтого цвета, богата€ белком. ¬начале стенки полости тонкие и без резко выраженных воспалительных изменений. Ќо постепенно они утолщаютс€ за счет разрастани€ соединительной ткани, образуютс€ выступы и т€жи, развиваетс€ хронический бурсит. ѕри гнойном экссудате возникает острый воспалительный процесс, который при некрозе стенки сумки переходит на окружающие м€гкие ткани с образованием подкожной или межмышечной флегмоны.  ожа над припухлостью отечна, воспалительно изменена, температура ее повышена. ѕри пальпации отмечаетс€ болезненность. ‘ункци€ близлежащего сустава не ограничена, движени€ безболезенны. ќбщие симптомы отсутствуют или выражены незначительно. “ечение -- хроническое с периодами обострени€. ѕри самопроизвольном вскрытии гнойника остаетс€ долго незаживающий свищ. Ћечение. Ѕольную конечность иммобилизуют. — целью ускорени€ рассасывани€ экссудата примен€ют сухое тепло, ”¬„, пов€зки с мазью ¬ишневского и др. ¬вод€т антибиотики. ¬ отдельных случа€х при зат€нувшемс€ лечении производ€т пункцию полости с отсасыванием экссудата и введением в нее антибиотиков. ѕри гнойном бурейте показано оперативное вмешательство -- вскрытие абсцесса слизистой сумки и удаление гно€ с последующей санацией раны. «аживление обычно происходит крайне медленно, в течение длительного времени из раны выдел€етс€ серозно-гнойна€ жидкость. –ациональнее прибегать к удалению слизистой сумки без вскрыти€ ее просвета. –азрез производ€т сбоку от сумки, рану оставл€ют открытой или зашивают после предварительного введени€ в образовавшуюс€ полость антибиотиков. ¬арикозное расширение вен нижних конечностей. «аболевание вен, выражающеес€ в увеличении их размеров, изменении формы и уменьшении эластичности. ѕредрасполагает врожденна€ слабость венозной стенки и недостаточность венозных клапанов,  роме того, заболеванию способствуют различные услови€, которые затрудн€ют отток крови по венозной системе: систематическое пребывание на ногах (особенно сто€ние), сдавление тазовых вен беременной маткой и пр. —имптомы и течение. ѕросвечивающиес€ под кожей вены выбухают в виде извитых т€жей и узлов.  ожа над ними истончена, легко травмируетс€, впоследствии пигментируетс€. ¬ дальнейшем могут присоедин€тьс€ отеки, трофические €звы. «амедление кровотока в расширенных венах, легка€ травматизаци€, подверженность воспалительным изменени€м предрасполагает к заболеванию тромбофлебитом. ѕрофилактика. ѕри незначительном расширении варикозных вен нижних конечностей целесообразно настойчиво проводить профилактические меропри€ти€: при сид€чей или сто€чей работе периодически двигатьс€, давать дозированную нагрузку на мышцы нижних конечностей, подниматьс€ на носки, энергично ходить (можно на месте). Ёто способствует сокращению мышц, улучшению кровообращени€, усилению венозного оттока крови. ’ороший эффект дает оинтование нижних конечностей эластичными бинтами. Ѕинтование начинают утром, еще не встава€ с постели. Ѕинт накладывают от основани€ пальцев стопы и бинтуют до нижней трети бедра так, чтобы каждый последующий тур наполовину прикрывал предыдущий. ћожно примен€ть и специальные лечебные чулки. Ћечение. ѕри выраженных варикозно расширенных венах нижних конечностей -- оперативное: удаление варикозных вен или (при незначительном расширении) их склерозирование специальными лекарственными препаратами (варикоцид, тромбовар). ѕосле операции или склерозировани€ рекомендуетс€ носить эластичные бинты в течение 4-6 мес€цев. ¬арикозное расширение вен семенного канатика. ¬стречаетс€ чаще на левой стороне. ѕри осмотре видна отвисающа€ мошонка и просвечивающие синие шнуры различной величины -- варикозные вены. «аболевание может нарушить питание €ичника, вызвать боли, а также непри€тные ощущени€. ѕри незначительном расширении вен рекомендуетс€ носить суспензорий. ¬ выраженных случа€х следует произвести оперативное удаление расширенных вен. ¬од€нка желчного пузыр€, €ичка. —копление жидкости в полости желчного пузыр€ или между оболочками €ичка.  атаральные формы острого холецистита часто могут быть излечены терапевтическим путем (см. гл. ¬нутренние болезни). ¬ случа€х, когда происходит закупорка пузырного протока, развиваетс€ воспалительна€ вод€нка желчного пузыр€. ∆елчный пузырь при этом напр€жен, заполнен прозрачной светлой жидкостью ("белой желчью"), принимает грушевидную или напоминающую огурец форму. ¬ дальнейшем микрофлора после острого приступа погибает, вследствие чего вод€ночна€ жидкость становитс€ стерильной. –аспознавание. ѕримен€ют рентгенологическое и ультразвуковое исследовани€, лапароскопию. Ћечение. ѕри отсутствии противопоказаний -- оперативное. ” пожилых, ослабленных больных может примен€тьс€ пункци€ и дренирование желчного пузыр€ под контролем лапароскопа, ультразвука. ¬од€нка €ичка возникает в результате воспалени€ или травмы €ичка, его придатка или оболочек. ќтмечаетс€ постепенное безболезненное увеличение половины мошонки. Ќельз€ примен€ть тепловые процедуры, т.к. это способствует накоплению жидкости. Ћечение наиболее эффективно на ранней стадии заболевани€. ѕосле операции в течении 3-4 недель следует воздержатьс€ от половой жизни и купани€, рекомендуетс€ носить суспензорий. ¬олчь€ пасть (незаращекие неба). ¬стречаетс€ приблизительно у 1 из 1000 новорожденных. ѕричиной €вл€етс€ задержка срастани€ верхнечелюстных отростков с сошником. –азличаютчетыре формы: незаращение м€гкого неба, незаращение м€гкого и части твердого неба, полное одностороннее незаращение м€гкого и твердого неба и полное двухстороннее незаращение. Ћечение этого порока св€зано с трудност€ми. ѕоследние годы хирургический метод стали примен€ть в ранние сроки после рождени€. «ашивание неба и некоторое удлинение его позвол€ют разделить полости рта и носа. ћетодик пластических операций у этих больных много. ќни подробно излагаютс€ в пособи€х частной и детской хирургии. ¬ывих. —тойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. ≈сли они перестают соприкасатьс€, вывих называетс€ полным, при частичном соприкосновении -- неполным или подвывихом. ¬ывих обычно сопровождаетс€ разрывом капсулы сустава и выхождением одной суставной поверхности через разрыв. ”читыва€, кака€ кость вышла (вывихнулась), говор€т о вывихе плеча, бедра или костей предплечь€ и т.д. —читаетс€, что происходит вывих той кости, суставна€ поверхность которой располагаетс€ дистальнее (дальше) в отношении других костей, принимающих участие в формировании данного сустава. »сключение составл€ет позвоночник, смещаетс€ верхний позвонок по отношению к нижележащему. ¬ыдел€ют врожденные вывихи -- развившиес€ во врем€ внутриутробной жизни плода, и приобретенные -- в результате травмы (травматический вывих) или патологического процесса в области сустава (патологический вывих). ѕодавл€ющее большинство врожденных вывихов бывает в тазобедренном суставе с одной или, чаще, с обеих сторон.  ак правило, их замечают, когда ребенок начинает ходить. ќтмечаетс€ хромота, разболтанность сустава, болезненность в нем, укорочение ноги. ƒл€ двустороннего вывиха характерна походка вперевалку ("утина€"). ƒиагноз уточн€етс€ рентгенограммой. ѕриобретенные (травматические) вывихи встречаютс€ в 80-90% случаев и поэтому имеют наибольшее практическое значение. Ќекоторые индивидуальные анатомофизиологические особенности человека (несоответствие величины суставных поверхностей, широка€ капсула сустава, непрочность св€зочного аппарата и др.) €вл€ютс€ предрасполагающими факторами. ѕри непр€мом приложении силы вывихи развиваютс€ чаще, чем от пр€мого воздействи€ на сустав. ≈го капсула при травматических вывихах разрываетс€ в виде щели или в виде значительного дефекта ткани. ¬ывихи в блоковидных суставах (коленный, локтевой, голеностопный) всегда сопровождаютс€ разрывом св€зочного аппарата. ћогут отмечатьс€ также разрывы сухожилий в местах прикреплени€ их к кости, кровоизли€ни€ в окружающие ткани и в суставы. ќдновременный перелом близких к нему участков кости, повреждение крупных сосудов, нервов осложн€ет лечение вывиха (осложненный вывих). —имптомы и течение. ќбсто€тельства травмы и механизма повреждени€ вы€сн€ютс€ при расспросе пострадавшего. “ипичны жалобы на боль в суставе и невозможность движени€ в нем из-за усилени€ болей. »ногда отмечаетс€ онемение конечности, что св€зано со сдавлением нервных стволов и фиксацией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами. ќтмечаетс€ вынужденное неправильное положение конечности и деформаци€ области сустава. Ќапример, при вывихе в плечевом суставе, плечо отведено на 15-30№ и производит впечатление удлиненного, в области дельтовидной мышцы имеетс€ западание. —мещенный суставной конец кости ощупывапием нередко удаетс€ определить в необычном месте. “ак, при вывихе плеча он прощупываетс€ в подмышечной впадине или под большой грудной мышцей. ѕопытки определить возможность пассивных движений в суставе дают ощущение пружин€щей фиксации: вывихнута€ кость при насильственном смещении снова возращаетс€ в прежнее положение, что объ€сн€етс€ действием спастически сокращенных мышц, нат€нутых св€зок и капсулы. Ётот симптом характерен дл€ вывихов. –аспознавание. ƒиагноз вывиха подтверждаетс€ рентгенологическим исследованием, оно же подтверждает или исключает сопутствующие переломы кости около суставов, что имеет большое значение дл€ выбора метода лечени€. Ћечение. Ѕольной должен быть немедленно отправлен в лечебное учреждение. –ану закрывают асептической пов€зкой. ¬правление вывиха проходит легче и лучше на первые часы травмы. ¬ывихи двух-п€тидневной дневной давности вправл€ть очень трудно, а через 3-4 недели часто требуетс€ оперативное вмешательство, что дает гораздо худшие результаты. Ќеобходимое условие дл€ успешного вправлени€ -- полное расслабление мышц, что достигаетс€ хорошим обезболиванием. Ќедопустимо применение грубой физической силы, т.к. это приводит к дополнительным повреждени€м капсулы сустава, кости и последующим рецидивам -- т.н. "привычным вывихам", они чаще всего встречаютс€ в плечевом и нижнечелюстном суставах. ћетоды вправлени€ основаны на раст€жении мышц области сустава с применением р€да манипул€ций, которые как бы повтор€ют в обратном пор€дке движени€, вызвавшие вывих. ѕоэтому очень важно представить себе механизм развити€ и последовательность движений, которые привели к вывиху. ѕосле вправлени€ делают контрольный рентгеновский снимок, который подтверждает правильность его выполнени€.  онечность фиксируют на 6-10 дней в функционально выгодном положении пов€зкой или выт€жением, ¬ дальнейшем регул€рно провод€т комплекс лечебно-физкультурных упражнений. ¬ыпадение пр€мой кишки. „аще всего возникает как самосто€тельное заболевание, иногда сопутствует геморрою. –азвиваетс€ вследствие т€желой работы, упорных запоров, врожденной слабости или пр€мой травмы сфинктера. Ћегко диагностировать визуально, дл€ чего больному предлагают при осмотре потужитьс€. ¬ыпавший отрезок пр€мой кишки может быть различной длины и состо€ть из одной только слизистой или из всех слоев кишки. ” взрослыхлечение оперативное. ” детей выпадение нередко исчезает к 7-8 годам, если освободить ребенка от натуживани€ при дефекации. ѕри отстутствии эффекта от консервативной терапии рекомендуетс€ операци€. √ангрена. ќмертвение части тела. ћогут поражатьс€ любые ткани и органы -- кожа, подкожна€ клетчатка, мышцы, кишечник, желчный пузырь, легкие и др. –азличают сухую и влажную гангрену. —уха€ гангрена чаще развиваетс€ при нарушении кровообращени€ конечности у истощенных, обезвоженных больных. ѕри медленном развитии некроза ткани высыхают, сморщиваютс€, мумифицируютс€, делаютс€ плотными и приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. —уха€ гангрена обычно не прогрессирует, ограничива€сь частью сегмента конечности. Ќачало клинических про€влений характеризуетс€ по€влением сильных ишемических болей ниже места закупорки сосуда.  онечность делаетс€ бледной, затем кожа приобретает мраморный вид, становитс€ холодной на ощупь, пульс не прощупываетс€. “ер€етс€ чувствительность, возникает ощущение онемени€ ноги. Ѕолевые ощущени€ держатс€ длительное врем€, что объ€сн€етс€ сохранением нервных клеток среди омертвевших тканей и реактивным отеком тканей выше очага некроза. ќдновременно с нарушением проходимости основного магистрального сосуда обычно отмечаетс€ спазм коллатеральных артериальных веточек, что ускор€ет и расшир€ет некротический процесс. Ќачина€сь с периферических отделов конечностей, гангрена распростран€етс€ вверх до уровн€ закупорки сосуда или несколько ниже. ѕри благопри€тном течении на границе омертвевших и здоровых тканей постепенно развиваетс€ демаркационный (защитный) вал. ѕолное отторжение тканей и выздоровление -- процесс длительный. ћикроорганизмы в сухих ткан€х развиваютс€ плохо, однако в начальных фазах попавша€ в них гнилостна€ микрофлора может вызвать переход сухой гангрены во влажную. ¬ св€зи с этим до высыхани€ тканей особенно важно соблюдение асептики. ѕри сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а всасывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикаци€ не наблюдаетс€. ќбщее состо€ние больного страдает мало. Ёто позвол€ет без большого риска откладывать операцию удалени€ омертвевших тканей (некрэктомию) или ампутацию до полного и отчетливого про€влени€ демаркационного вала. ¬лажна€ гангрена, гнилостна€, вызываетс€ теми же причинами, что и суха€, но чаще развиваетс€ при быстром нарушении кровообращени€ (эмболи€, ранение сосуда и др.) у полных, пастозных (отечных) больных. ¬ этих случа€х омертвевшие ткани не успевают высыхать, подвергаютс€ гнилостному распаду, что ведет к обильному всасыванию в организм продуктов распада и т€желой интоксикации больного. ќмертвевшие ткани служат хорошей питательной средой дл€ микробов, которые бурно развиваютс€, что ведет к быстрому распространению гангрены. ¬лажна€ гангрена развиваетс€ при омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие), тромбозе крупных вен (подвздошна€, подмышечна€, брыжеечна€ и др.) и недостаточности венозных коллатералей при сохранении притока артериальной крови. ≈е длительный застой и отек тканей при закупорке вен тромбом вызывают спазм, а затем паралич капилл€ров, что приводит к гипоксии ткачей и их омертвению с последующим расплавлением.  линическа€ картина влажной гангрены начинаетс€ с побледнени€ кожи пораженной конечности и по€влени€ на ней видимой сети синеватых вен, темно-красных п€тен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукровичным содержимым. –аспадающиес€ ткани превращаютс€ в зловонную мокрую массу серо-гр€зно-зеленого цвета. »з общих симптомов отмечаетс€ т€желое общее состо€ние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой €зык, высока€ температура, в€лость, заторможенность и др. “€жела€ интоксикаци€ организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, исход€ща€ из очага гангрены, ведет к тому, что демаркаци€ не успевает развитьс€, процесс омертвени€ прогрессивно распростран€етс€, что создает угрозу дл€ жизни больных, которые могут погибнуть от сепсиса. ќсобенно т€жело протекает влажна€ гангрена у больных сахарным диабетом в св€зи с резко сниженной сопротивл€емостью организма и повышенным содержанием сахара в крови. ѕрофилактика омертвений. —остоит из меропри€тий: 1) по предупреждению, ранеей диагностике и лечению р€да заболеваний, осложнением или следствием которых €вл€етс€ гангрена (острые хирургические, сердечные заболевани€, травмы, эндартериит и др.); 2) по восстановлению нарушенного кровообращени€ (развитие коллатеральных сосудов, сн€тие спазма магистральных сосудов, эмболэктоми€ -- удаление тромба и др.). Ћечение. Ќаправлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией и на улучшение функций сердечно-сосудистой системы. ¬вод€т большие количества жидкостей (глюкоза, изотонический раствор, кровезаменители) различными пут€ми (подкожно, внутривенно, внутрь), антибиотики, сердечные средства, переливают кровь, плазму и др. ћестное лечение заключаетс€ в удалении омертвевших тканей, органа. ѕри сухой гангрене сегмента конечности операци€ может быть отложена до полного ограничени€ мертвых тканей. ѕри влажной гангрене нарастание интоксикации и высока€ температура заставл€ют дл€ спасени€ жизни произвести раннюю ампутацию конечностей в пределах здоровыхтканей. Ѕольным с гангреной органов живота показано немедленное чревосечение дл€ удалени€ пораженного органа. √еморрой. ¬арикозное расширение вен пр€мой кишки и заднего прохода. –азличают наружный геморрой и внутренний. –азвитию способствует застой крови в венах пр€мой кишки и малого таза при длительном переполнении их кровью и повышении давлени€ на венозную стенку (запоры, сид€чий образ жизни, сдавленно вен беременной маткой, часта€ переноска т€жестей и т.д.).  ак правило геморрой развиваетс€ постепенно. —имптомы и течение. ѕо€вл€етс€ ощущение неловкости, зуда в области заднего прохода, реже -- боли. Ёти ощущени€ усиливаютс€ после подъема т€жестей, нарушени€ диеты, приема алкогол€. √еморрой может осложнитьс€ кровотечением или тромбозом геморроидальных узлов.  ровотечение чаще всего бывает во врем€ дефекации. ≈сли геморрой осложн€етс€ тромбозом, то возникают приступы острых болей, запоры, повышение температуры. ¬ области заднего прохода определ€ютс€ плотные болезненные геморроидальные узлы, при ущемлении принимающие синюшную окраску. Ћечение. «ависит от степени развити€ заболевани€. –екомендуетс€ соблюдение диеты, налаживание регул€рного м€гкого стула, соблюдение гигиенических правил, зан€ти€ лечебной гимнастикой. ¬ запущенных случа€х, при осложнении кровотечением примен€ютс€ хирургические методы, а также инфракрасна€ контактна€ коагул€ци€ геморроидальных узлов. √пгрома.  истозное образование, св€занное с суставом. „аще всего встречаетс€ на тыльной поверхности луче-зап€стного сустава между разгибателем кисти, а также на тыльной стороне стопы у кубовидной кости.  линически это опухоль округлой формы, плотной консистенции, покрыта€ нормальной кожей, диаметром от 0,5-до 3 см, подвижна, но фиксирована у основани€. ¬ лечении примен€етс€ тупое раздавливание гангли€, однако оно болезненно и дает частые рецидивы. –адикальным €вл€етс€ оперативное вмешательство. √ндраденпт. √нойное воспаление потовых желез. ¬ызываетс€ стафилоккоком, чаще золотистым. »нфекци€ проникает через протоки желез или по лимфатическим пут€мю. √идраденит локализуетс€ в подмышечной впадине, значительно реже -- в генитальной области у мужчин и у женщин -- в области сосков. ѕредрасполагающие причины -- дерматиты (экземы, опрелость), повышенна€ потливость, нечистоплотность. ¬ глубине подкожной клетчатки по€вл€етс€ плотный болезненный узелок. ¬начале он покрыт неизмененной кожей, а затем поверхность ее становитс€ неровной, багрово-красного цвета. ѕри расплавлении инфильтрата по€вл€етс€ флюктуаци€ и через образующеес€ небольшое отверстие выдел€етс€ сливкообразный гной. ƒлительность развити€ инфильтрата 10-15 дней. √идраденит часто приобретает подострый характер. Ќередки рецидивы болезни. Ћечение. ќбщее: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, аутогемотерапи€. ѕри рецидивирующих формах -- специфическа€ иммунотерапи€, общеукрепл€ющие средства. ћестно -- сухое тепло, ”¬„. ’ороший эффект дает обкалывание инфильтрата раствором антибиотика в новокаине. ѕри лечении гидраденита с успехом примен€ют рентгенотерапию. ѕри развитии гнойника показано вскрытие его небольшим разрезом. ƒл€ закрыти€ раны рекомендуетс€ пользоватьс€ не пов€зками, которые втирают в кожу гной, а наклейками. Ќеобходимо прин€ть меры дл€ предотвращени€ инфицировани€ близлежащих от гнойника потовых желез, что достигаетс€ дублением кожи спиртом, обработкой кожи в области поражени€ 2% борным или 10% камфорным спиртом, а также другими дуб€щими веществами. ѕоказано также облучение кожи ультрафиолетовыми лучами. √идронефроз. ѕолное или частичное раст€жение лоханки и чашечек мочой вследствие преп€тстви€ к ее опорожнению. ѕричины могут быть различными; камни почек, мочеточников, опухоль, перегиб мочеточника и тд. ѕри задержке мочи раст€гиваетс€ лоханка, почечна€ ткань атрофируетс€ и вместо почки образуетс€ полость, заполненна€ мочой. √идронефроз может быть врожденным и приобретенным, последний -- посто€нным и перемежающимс€. —имптомы и течение. ѕо€вл€ютс€ сильные боли в по€сничной области на фоне "полного здоровь€", реже -- тупые боли, иногда рвота, слабость. ¬ по€сничной части болезненна€ припухлость или же напр€жение мышц. Ёти €влени€ держатс€ от нескольких часов до суток, ибсле чего исчезают, сопровожда€сь усиленным диурезом -- выделением большого количества мочи. — присоединением инфекции повышаетс€ температура, ухудшаетс€ общее состо€ние, от€гощенное пионефрозом или циститом. Ћечение. —остоит в устранении причин гидронефроза. ѕри значительном изменении почки прибегают к ее удалению. ѕри этом необходимо об€зательно убедитьс€ в хорошем состо€нии другой почки. √рыжа. ¬ып€чивание (выход) внутренних органов через дефекты полости, в которой они расположены. √рыжи бывают врожденные и приобретенные: мозговые, грудной стенки и брюшные, которые встречаютс€ чаще всего. ¬ каждой грыже различаютс€: грыжевой мешок -- часть брюшины; содержимое грыжевого мешка -- как правило, сальник, тонка€ кишка; грыжевые ворота -- место выхождени€ внутренностей из полости. —имптомы и течение. ќтмечаетс€ припухлость (вып€чивание) в области, где возникла грыжа, при ощупыванин определ€ютс€ грыжевые ворота, при кашле -- "кашлевой толчок", то есть палец, введенный в грыжевые ворота испытывает толчок со стороны внутренних органов при кашле. Ќаиболее частым осложнением бывает ущемление. ¬стречаютс€ также воспаление грыжевого мешка, его флегмона. ѕри больших грыжах может возникнуть непроходимость кишечника в грыжевом мешке. —амым грозным осложнением считаетс€ ущемление, при котором за счет сдавлени€ в грыжевых воротах происходит нарушение кровообращени€ в органах, вышедших в грыжевой мешок, с возможным их некрозом. ≈сли таких больных воврем€ не подвергнуть хирургической операции, то может развитьс€ перитонит, флегмона рыжевого мешка, остра€ кишечна€ непроходимость. Ћечение. ≈динственным радикальным способом €вл€етс€ хирургический. ќперацию лучше проводить в холодное врем€ года, не дожида€сь воспалени€ или ущемлени€. ѕопытки вправлени€ грыжевых вып€чиваний при ущемлении недопустимы из-за опасности вправить орган с нарушенным кровообращением в брюшную полость. Ќошение бандажа можно рекомендовать только при противопоказани€х к оперативному вмешательству, т.к. бандаж не гарантирует от ущемлени€ грыжи. ƒеформаци€ шейк" бедренной кости, коленного сустава. ƒеформаци€ шейки бедра бывает врожденной (реже), при которой шеечно-диафизарный угол уменьшен до 45№, и приобретенной (травматического происхождени€, следствие рахита, воспалительных процессов и др.), при которой угол составл€ет 8090№. «аболевание про€вл€етс€ "утиной походкой", по€сничным лордозом (выбуханием), ограничением отведени€ и ротации (поворота) в тазобедренном суставе. Ћечение проводитс€ в двух направлени€х: терапи€ причин деформации и хирургическое (самой деформации). ƒеформаци€ коленного сустава может быть врожденной (как правило, односторонней) и приобретенной, часта€ причина которой -- рахит, воспалительные заболевани€. Ћечение в основном оперативное. «адержка мочи. ћожет быть обусловлена различными заболевани€ми мочеполовой системы, при которых закрываетс€ просвет мочеиспускательного канала (аденома предстательной железы, опухоли, мочекаменна€ болезнь и др.). «адержка мочи может возникнуть также в результате поражени€ центральной нервной системы, а также при воспалительных процессах в области промежности и пр€мой кишки, при травмах костей таза с поврежеднием мочевых путей. —имптомы и течение. „астые позывы к мочеиспусканию, ощущение переполненного мочевого пузыр€, боли в надлобковой области и в промежности. “ипична поза больных: из-за болезни они сгибаютс€, стара€сь дышать поверхностно. Ћечение. ƒолжно состо€ть из двух этапов. Ќеобходимо срочно вывести мочу из мочевого пузыр€ с помощью катетера, пункции или даже операции. ¬торой этап -- определение причины задержки мочи и, по возможности, ее устранение. «адержка €ичек в брюшной полости или, что чаще, в паховом канале. Ѕывает в результате нарушени€ процесса опускани€ в мошонку (двух €ичек называетс€ крипторхизм, одного -- монорхизм) и, как правило, при их недоразвитии. »ногда сочетаетс€ с паховой грыжей, наличие которой может задержать опускание €ичка в мошонку до периода полового созревани€. ѕоказани€ к хирургическому вмешательству при этом пороке развити€ став€тс€ с осторожностью. ≈сли нет особых причин (подозревание на опухоль €ичка и др.), то операцию лучше делать, когда уже нет надежды на самосто€тельное опускание €ичка, т.е. после полового созревани€. «акупорка общего желчного протока. ¬озможно извне (опухоль, отек или воспаление головки поджелудочной железы, рубцова€ ткань) или изнутри (камни, гнойный холангит). —имптомы и течение. ∆елтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Ѕольные жалуютс€ на боли в области правого подреберь€ и эпигастрии (под ложечкой), слабость, плохой аппетит, в€лость, впоследствии присоедин€етс€ кожный зуд. ≈сли желтуха носит воспалительный характер, то повышаетс€ температура (с ознобами).  ал становитс€ обесцвеченным (белым), моча принимает темную окраску. Ћечение хирургическое -- удаление преп€тстви€ или наложение обходного анастомоза. ¬ последнее врем€ все шире используетс€ в диагностике и лечении эндоскопические методы -- ретроградна€ холангио-панкреатографи€ в сочетании с рассечением сфинктера (папиллотомией). «а€чь€ губа. Ќезаращение верхней губы встречаетс€ у одного из 2500 новорожденных. ќно бывает двусторонним или одностроннним. ¬ последнем случае чаще слева, чем справа. ƒвустороннее незаращение верхней губы нередко сопровождаетс€ выступающим вперед межчелюстным отростком верхней челюсти. ”читыва€ индивидуальные особенности каждого случа€ примен€ют разнообразные варианты пластических операций. ћакростоми€ -- незаращение угла рта также бывает одно-- или двусторонним. ћожет сопровождатьс€ слюнотечением, так как угол рта не закрываетс€ полностью. ƒл€ устранени€ дефекта производ€т пластическую операцию ушивани€ угла рта. »нвапшаци€ кишечника. ¬недрение кишок одна в другую. „асто встречаетс€ у детей (75%), особенно в раннем возрасте, грудных. –азличают: внедрениетонкой кишки в толстую, тонкой кишки в тонкую, тонкой кишки в слепую и толстой кишки в толстую. ¬недр€етс€ вышележащий отрезок кишки в нижележащий. –азличают острую, подострую и хроническую форму, последн€€ чаще наблюдаетс€ у взрослых. ¬недрение кишки объ€сн€етс€ неправильной перистальтикой с длительным спастическим состо€нием участка круговой мускулатуры. Ќепосредственно причиной может быть травма, опухоль кишечной стенки, €зва кишки, поносы и прием слабительных препаратов, раздражени€ кишечной мускулатуры аскаридами. „астота заболевани€ у детей объ€сн€етс€ подвижностью кишки, раздражением его 1?убой пищей и более слабой координацией мышечных сокращений кишки. —имптомы и течение. ѕо€вл€ютс€ боли в животе, часто с иррадиацией в пупок, рвота, иногда с кровью. —тул жидкий и состоит из слизи и крови. „ерез брюшную стенку может прощупыватьс€ колбасообразна€ или цилиндрическа€ болезненна€ опухоль. ” детей (2-12 мес.) отмечаютс€ следующие симптомы. ¬полне здоровый ребенок внезапно начинает кричать.  рики продолжаютс€ несколько минут, затем прекращаютс€. ¬о врем€ приступа ребенок стучит ножками, покрываетс€ холодным потом, лицо его бледнеет. „ерез 10-30 минут крик повтор€етс€, по€вл€етс€ рвота. Ќаблюдаетс€ отхождение газов, может быть жидкий стул. ¬ брюшной полости прощупываетс€ опухоль. „ерез 6-12 часов из заднего прохода начинает выдел€тьс€ слизь и кровь.   этим €влени€м присоедин€ютс€ признаки интоксикации. ѕроходимость кишечника может быть долго ненарушенной. Ћечение. ќстрой непроходимости кишечника -- оперативное.  онсервативные меропри€ти€ показаны только при непроходимости сигмовидной кишки в первые часы после начала заболевани€. ѕримен€ютс€, в первую очередь, сифонные клизмы. ћожет использоватьс€ колоноскопи€. ¬ далеко зашедших случа€х прибегают к резекции кишки. »нородные тела: дыхательных путей, м€гких тканей, желудочнокишечного тракта, мочевого пузыр€. »нородные тела дыхательных путей (носа, гортани, трахеи и бронхов) -- см. гл. «аболевани€ уха, горла, носа. »нородные тела желудочно-ктисчно20 тракта встречаютс€ достаточно часто, особенно у детей и людей, умственно неполноценных. Ѕольшие куски пищи, мелкие острые предметы могут застревать в глотке, при этом по€вл€етс€ боль при глотании, чаўе с одной стороны. »нородные тела пищевода чаще бывают крупными: кости, протезы. ќбычно они располагаютс€ в сужени€х пищевода, вызыва€ боль. ѕопав в желудок, могут в нем остатьс€ или продвинутьс€ дальше. »з осложнений следует выделить перфорацию желудка или кишечника острым предметом, кишечную непроходимость, пролежень. ¬ благопри€тных случа€х инородные тела могут выходить с испражнени€ми. ѕри попадании в желудочно-кишечный тракт предметов; особенно острых, металлических следует срочно обратитьс€ к врачу. ≈сли инородное тело не может выйти самосто€тельно или возникает осложнение, прибегают к хирургическому вмешательству, в р€де случаев извлекают с помощью эндоскопа. ¬ мочевой пузырь инородные тела могут попадать при ранени€х (пули, металлические осколки и т.д.), через уретру (шпильки, свечи, проволока, термометры, обрывки катетеров, зондов и пр.) или же путем миграции из соседних органов и тканей (марл€, лигатура, ватные шарики). »нородные предметы, кроме стекл€нных и никелированных, покрываютс€ сол€ми и станов€тс€ €дром камн€. —имптомы и методы лечени€ те же, что и при камн€х мочевого пузыр€. »нородные тела м€гких тканей -- это острые щепки, иголки, осколки стекла, металлическа€ стружка и пр. ≈сли внедрение их не сопровождаетс€ развитием инфекции, то они могут оставатьс€ в ткан€х длительное врем€. Ќо чаще всего возникает нагноение. Ќеобходимо удалить инородное тело, вскрыть гнойник. ќсобенно опасны занозы пальцев рук, которые часто привод€т к возникновению панарициев. ”даление занозы производитс€ после дезинфекции кожи и инструмента спиртом, 5% йодной настойкой. ѕри попадании в м€гкие ткани €довитых инородных тел следует немедленно обратитьс€ к врачу. »Ќ‘≈ ÷»я ¬ ’»–”–√»». ќсновной вид хирургической патологии. ¬ызываемые ею воспалительные процессы лежат в основе более 35% хирургических заболеваний и осложнений. ƒл€ внедрени€ микробов во внутреннюю среду организма требуютс€ "входные ворота", т.е. нарушение целости покровов -- кожи, слизистых оболочек. „ем больше доза патогенных микроорганизмов и выше их вирулентность и чем слабее защитные силы организма, тем больше веро€тность воспалительных €влений. »зучение иммунногических сил и широкое применение методов их стимулировани€ определ€ют преспективы лечени€. ќстра€ инфекци€. Ќаиболее часто ее вызывают стафилококки, кишечна€ палочка, стрептококки, пневмококки, гонококки, синегнойна€ палочка и др., нередко в симбиозе с анаэробными микроорганизмами. ѕопавшие в рану бактерии начинают про€вл€ть свою жизнеде€тельность и размножатьс€ в ней в среднем через 6-12 часов. ћоментами, благопри€тствующими их развитию, €вл€ютс€: а) наличие в зоне травмы питательной дл€ них среды (кровоизли€ние, омертвевшие ткани); б) одновременное сосуществование нескольких видов микробов (полиинфекци€); в) проникновение микробов повышенной вирулентности, например, загр€знение места повреждени€ гнойным отдел€емым другого больного; г) слабость иммунобиологических реакций; д) нарушение местного и общего кровообращени€ у больного. Ќа по€вление бактерий организм отвечает местной и общей реакцией. ћестна€ реакци€ тканей. ¬ыражаетс€ прежде всего, изменением кровообращени€ нервнорефлекторной природы. –азвиваетс€ артериальна€ гипереми€ (т.е. покраснение кожи), затем венозный стаз с образованием отека, по€вл€етс€ боль, местное (в области раны) повышение температуры и др. ¬ воспалительном очаге накапливаетс€ большое количество нейтрофильных лейкоцитов. –азличают гиперергическую, нормергическую и гипоергическую реакции. √нойный процесс может быть бурным с быстрым распространением его на окружащиеткани ит€желыми обширными €влени€ми. Ёто гиперергическа€ реакци€, котора€, несмотр€ на своевременное и рациональное лечение, часто приводит к смерти больного. »ногда гнойный процесс развиваетс€ менее бурно. ¬оспалительные €влени€ захватывают меньшее количество тканей, отек бывает небольшой, повышение температуры незначительное, изменени€ состава крови не нос€т резко выраженного характера. Ёта нормергическа€ реакци€ на гнойную инфекцию легче ликвидируетс€. ” некоторых больных местное нагноение протекает при слабо отмечаемой реакции (гипоергической). ¬оспаление в этих случа€х ограничиваетс€ зоной процесса, отека окружающих тканей почти нет, лимфангита, лимфаденита, тромбозов не наблюдаетс€. “акие гнойные очаги легко поддаютс€ лечению (а у некоторых больных проход€т без него), но при главном условии -- если реакции обусловлена высокой степенью защитных сил организма. ¬ противном случае инфекци€ принимает в€лое, но зат€жное течение. ќбща€ реакци€ организма на внедрение гноеродных микробов возникает одновременно с местной. —тепень ее зависит от количества бактериальных токсинов и продуктов распада тканей, а также сопротивл€емости организма. ќсобо вирулентные микробы, выдел€€ сильные токсины, обычно вызывают сильную общую реакцию организма. ѕро€влени€ми ее €вл€ютс€: лихорадка, затемнение, а иногда и потер€ сознани€, головна€ боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, резко выраженные изменени€ крови (состава и биохимии), нарушени€ функции печени, почек. ќтмечаетс€ возбуждение или, наоборот, в€лость больного, снижение артериального давлени€, застой в малом круге кровообращени€.  линическа€ картина весьма сходна с таковой при сепсисе и некоторых инфекционных заболевани€х (тифы, бруцеллез и др.), поэтому такиебольные нуждаютс€ втщательном обследовании дл€ вы€влени€ первичного гнойного очага и входных ворот микробов. ” больных с выраженной реакцией организма на местный гнойный процесс всегда необходимо исключить возможное инфекционное заболевание, а также сепсис. Ћечение. »меет р€д особенностей, обусловленных их особой т€жестью в результате гнойной интоксикации. ѕримен€ют консервативную и оперативную тактику лечени€, наилучший эффект дает комплексное. ќсновные задачи: 1) ѕолноценное вскрытие и дренирование гнойных очагов. 2) ƒезинтоксикаци€ всеми имеющимис€ методами (выведение, разрушение, адсорбици€ токсинов). 3) —тимулирование иммунобиологических сил больного. 4) ¬оздействие на микрофлору, вызвавшую процесс (уничтожение или подавление их де€тельности). 5) —окращение фаз течени€ гнойного процесса (очищение рапы и ее регенераци€ -- заживление). ’роническа€ хирургическа€ инфекци€.   ней относ€тс€ хроническа€ гнойна€ и хроническа€ специфическа€ инфекци€. ’ронические гнойные процессы обычно развиваютс€ вторично из острых процессов, таких, например, как остеомиелит, плеврит, нагноени€ раны и др., протека€ с фазами обострени€ и ремиссий. „аще возникают при наличии в очаге воспалени€ преп€тствий к заживлению (секвестры, инородные тела, плохой отток раневого отдел€емого и др). ’ронические специфические процессы. »ми €вл€ютс€: а) хирургический туберкулез, б) актиномикоз, в) сифилис; г) хирургические осложнени€ лепры.  аждое из этих заболеваний вызываетс€ специфическим возбудителем. ќбщим в их течении €вл€етс€ развитие первично хронического процесса с в€лым, малозаметным началом, который затем приводит к значительному нарушению трудоспособности. ѕути заражени€, реакци€ тканей и всего организма дл€ каждого из этих заболеваний специфичны, что в значительной мере облегчает постановку диагноза. “ак, например, дл€ туберкулезного поражени€ сустава типичны свищи, контрактура (неподвижность) сустасои и атрофи€ мышц. ќпухоль дерев€нистой плотности с резкими изменени€ми кожи и образованием свищей, выдел€ющих крошковидный гной, обычно указывает на поражение актиномикозом. –аспознавание с большей достоверностью подтверждаетс€ микроскопическим исследованием отдел€емого свищей и гистологическим анализом кусочка тканей, вз€того при биопсии. Ќаход€т характерные дл€ каждого заболевани€ изменени€ тканей (гранулемы).  амни мочевого пузыр€. ќбразуютс€ в мочевом пузыре вследствие попадани€ в него бактерий, слизи, инородных тел по уретре или спустившихс€ по мочеточнику песка и камней из почек. Ѕлагопри€тствующим моментом €вл€етс€ о-статочпа€ моча в самом пузыре, а также присоединивша€с€ инфекци€. „аще всего это фосфатные, уратовые и оксалатовые камни различных размеров. Ѕольные отмечают боли, частые позывы к мочеиспусканию, боли в конце мочеиспускани€, кровь в моче. ¬ диагностике помогает рентгенологическое исследование и дистоскопи€. Ћечение состоит, как правило, в дроблении камней, реже примен€етс€ вскрытие мочевого пузыр€.  арбункул. ќстрое гнойно-некротическое воспаление нескольких волос€ных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. „аще бывает одиночным. ѕричины возникновени€ те же, что и фурункула. —пособствуют развитию истощение, т€желые общие заболевани€, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) и высока€ вирулентность возбудител€ (золотистый стафилококк или стафило-стрептококкова€ инфекци€, реже стрептококк, которые проникают через волос€ные фолликулы). —илтпюмы и течение.  арбункул чаще развиваетс€ на задней поверхности шеи, межлопаточпой и лопаточной област€х, на по€снице, €годицах, реже на конечност€х. ¬начале по€вл€етс€ небольшой воспалительный инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличиваетс€ в размере. Ќапр€жение тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также распирающей, рвущей, самосто€тельной боли.  ожа в области инфильтрата приобретает базовый оттенок, напр€жена, отечна. Ёпидермис над очагом некроза прорываетс€ в нескольких местах, образуетс€ несколько отверстий ("сито"), из которых выдел€етс€ густой зеленовато-серый гной. ¬ отверсти€х видны некротизированные ткани. ќтдельные отверсти€ сливаютс€, образу€ большой дефект в коже, через который вытекает много гно€ и отторгаютс€ некротические ткани. “емпература повышаетс€ до 40№—, отмечаетс€ значительна€ интоксикаци€ (тошнота и рвота, потер€ аппетита, сильна€ головна€ боль, бессонница, изредка бред и бессознательное состо€ние). ѕри карбункулах, локализующихс€ на лице, а также при больших по размеру, общие €влени€ выражены особенно резко, но быстро идут на убыль, когда начинаетс€ выделение гно€ и отторжение мертвых тканей. ѕосле очищени€ рана заполн€етс€ гранул€ци€ми и заживает. »з осложнений могут быть: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит. ѕри карбункуле лица сепсис, менингит и тромбофлебит встречаютс€ чаще, чем при других его локализаци€х. Ћечение. ќпасность осложнений и нередко т€желое общее состо€ и истребуют госпитализации больного в гнойное хирургическое отделение. ¬ начале развити€ карбункула (воспалительный инфильтрат) примен€ют антибиотикотерапию -- обкалывание очага раствором антибиотиков и их внутримышечные инъекции, внутрь -- сульфаниламидные препараты продленного действи€. –екомендуетс€ переливание крови и др. ћестно, в ранних стади€х болезни -- ”¬„. Ќа поверхность карбункула накладывают сухую асептическую пов€зку или пов€зку с синтомициновой, стрептомициновой эмульсией. Ѕольному необходим покой (постельный режим, иммобилизаци€, при карбункуле лица запрещают разговаривать, дают жидкую пищу). ѕоказаны также болеутол€ющие и сердечные средства, обильное питье, молочно-растительна€ диета. Ѕезуспешность консервативного метода в течение 1-2 дней и нарастание интоксикации €вл€ютс€ показани€ми к оперативному вмешательству. ѕри карбункулах больным, страдающим сахарным диабетом, необходимо тщательное проведение инсулинотерапии, что улучшает течение процесса, уменьша€ развитие инфильтрата и некроза. Ѕольшое значение имеет хороший уход за больными. ѕри своевременном и правильном лечении прогноз благопри€тный. ” истощенных, ослабленных больных, страдающих т€желой формой сахарного диабета, а также при карбункуле лица не исключена возможность плохого исхода.  оллапс. Ѕыстрое снижение артериального давлени€ в св€зи с внезапным уменьшением тонуса сосудистой стенки и сердечной слабостью. Ќередко развиваетс€ во врем€ травмы или в ближайшее врем€ после нее, но может наблюдатьс€ при интоксикаци€х, острой инфекции, кровотечении и др. —плттомы и течение. ’арактеризуютс€ внезапной бледностью, малым и частым пульсом, низким давлением, поверхностным и редким дыханием, по€влением холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой тела, заторможенностыо, а иногда и затемнением сознани€, которое при шоке обычно сохранено. –аспознавание.  линическа€ картина коллапса и шока очень схожа и различи€ между ними состоит лишь в том, что при коллапсе первичны нарушени€ со стороны сердечно-сосудистой системы, при шоке же вначале развиваютс€ и преобладают нарушени€ функций нервной системы. Ћечение. ƒолжно заключатьс€ в устранении причин, вызвавших сердечно-сосудистую слабость (кровопотер€, интоксикаци€ и др.). ƒл€ этого переливают кровь, ее компоненты и кровезаменители. Ќар€ду с этим провод€т экстренные меропри€ти€ по стимул€ции сердечно-сосудистой де€тельности.  оптрактура. —тойкое или временное ограничение подвижности сустава. ¬рожденные контрактуры всегда стойкие, ѕриобретенные контрактуры стойкими бывают в результате травмы или повреждени€ самого сустава, рубцов после ожогов и т.д., могут закончитьс€ полной неподвижностью сустава -- анкилозом. ƒлительна€ неподвижность в суставе (гипсова€ пов€зка) обычно приводит к временной контрактуре. Ѕез лечени€ она тоже может перейти в стойкую. Ћечение стойких контрактур сложное и проводитс€ специалистами-ортопедами. «аключаетс€ в лечебной гимнастике, механотерапии, применении фиксирующих пов€зок, аппаратов, а при необходимости, в хирургическом вмешательстве. ѕрофилактика временных контрактур заключаетс€ в своевременном правильном лечении основного заболевани€, активном ведении больных, лечебной гимнастике.  осолапость врожденна€. ¬стречаетс€ у 1 из 1000-1500 новорожденных. Ѕывает одно-и двусторонней. ’арактеризуетс€ крайней степенью супинации стопы, с поворотом внутрь ее передней части. ѕоэтому обувь стаптываетс€ изнутри. Ќаиболее убедительной причиной развити€ этого порока считаетс€ задержка развити€ стоп в раннем эмбриональном периоде, когда стопы физиологически наход€тс€ в положении "косолапости". Ћечение. Ќачинают с первых дней после рождени€. ќно заключаетс€ в ручном выпр€млении стопы, массаже и бинтовании ее м€гким бинтом в правильном положении. ¬ более поздних случа€х после насильственного выпр€млени€ стопы (редрессаци€) дл€ удержани€ ее в правильном положении накладывают гипсовую пов€зку. Ќередко в один прием расправить стопу не удаетс€, тогда редрессацию делают повторпо (этапна€ редрессаци€) с последующим гипсованием стопы. ѕри резко выраженной косолапости, когда к врачу обратились поздно и консервативными методами дефект не удаетс€ исправить, прибегают к операци€м на св€зках стопы или производ€т клиновидную или серповидную резекцию стопы. Ёти операции лучше делать в возрасте, когда закончен рост организма.  ривоше€. Ќаклонное положение головы с попоротом ее в сторону, вызванное изменением м€гких тканей, скелета и нервов шеи. ѕричиной врожденной кривошеи €вл€етс€ дефект развити€ шейной части позвоночника (например, добавочный клиновидный позвонок) или, чаще, укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. ¬стречаетс€ приобретенна€ кривоше€ в св€зи с патологическим процессом позвоночника, мышц, в результате длительного порочного положени€ головы вследствие особенностей профессиональной работы или ограничени€ зрени€ на один глаз. ѕри длительном существовании кривой шеи у больного развиваетс€ ассиметри€ лица. –аспознавание. ƒиагностика проста, основываетс€ на характерном положении головы. ƒл€ вы€снени€ причины заболевани€ важное значение имеет рентгенографи€ шейного отдела позвоночника. Ћечение определ€етс€ причинностью: при укорочении грудино-ключично-сосцевидной мышцы, производ€т пластическую операцию перерезки или пластического удлинени€ мышцы дл€ восстановлени€ правильного положени€ головы.  –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»я. Ќаступает в результате нарушени€ целости сосуда при травмах, гнойном расплавлении, повышении артериального, атмосферного давлени€. »зменени€ витаминного баланса в организме, действие токсинов могут также приводить к проницаемости сосудов. –€д заболеваний вызывает кровотечение в св€зи с изменением химического состава крови: гемофили€, желтуха, скарлатина, сепсис, цинга и др.  ровотечение может быть или внутренним -- в ту или иную полость тела (плевральную, брюшную и т.д.); в ткани (гематома); скрытым -- не име€ выраженных внешних про€влений определ€етс€ специальными методами исследовани€.  ровоизли€нием называетс€ диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожной клетчатки, мозговой ткани и т.д.). — учетом времени выдел€ют: а) первичные кровотечени€, начинающиес€ сразу после повреждени€, травмы; б) ранние вторичные кровотечени€, возникающие в первые часы и сутки после ранени€ (до развити€ инфекции в ране). „аще бывают от выталкивани€ тромба током крови при повышении внутрисосудистого давлени€ или при сн€тии спазма сосуда; в) поздние вторичные кровотечени€, которые могут начатьс€ в любой момент после развити€ инфекции в ране. —в€заны с гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде или его стенки и представл€ют опасность: необходимо тщательно наблюдать за больным с поврежденными крупными сосудами, всегда иметь наготове жгуты у его постели! ѕо т€жести и возникшей кровопотере (острой анемии) выдел€ют четыре степени кровопотери. 1 степень -- общее состо€ние больного удовлетворительное, пульс несколько учащен, достаточного наполнени€, артериальное давление (јƒ) нормальное, содержание гемоглобина -- выше 8 гр%, дефицит объема циркулирующей крови (ќ÷ ) -- не более 5 %. II степень -- состо€ние средней т€жести, пульс -- частый, јƒ снижено до 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина -- до 8 гр%, дефицит ќ÷  достигает 15 %. III степень -- состо€ние т€желое, пульс -- нитевидный, јƒ -- до 60 мм рт. ст., содержание гемоглобина -- до 5 гр%, дефицит ќ÷  -- 30%. IV степень -- состо€ние граничит с агональным, пульс и јƒ не определ€ютс€, содержание гемоглобина менее -- 5 гр%, дефицит ќ÷  превышает 30 %. —имптомы и течение. јртериальное кровотечение.  ровь выбрасываетс€ струей, часто толчкообразно (пульсирует), цвет ее €ркокрасный. јртериальное наружное кровотечение наиболеезначительное и быстро приводит к острому малокровию: нарастающа€ бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давлени€, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок. “акое обескровливание мозга вызывает смерть из-за кислородного голодани€, нарушени€ функций мозга и сердечно-сосудистой системы. ¬енозное кровотечение.  ровь имеет темную окраску, льетс€ непрерывно и равномерно. ѕри наружном венозном кровотечении характерно медленное вытекание крови. ѕри ранении крупных вен с повышенным внутривенозным давлением, чаще вследствие затруднени€ оттока, кровь может вытекать струей, но она обычно не пульсирует. ¬ редких случа€х возможна легка€ пульсаци€, обусловленна€ передачей пульсовой волны с артерии, проход€щей р€дом с поврежденной веной. –анение крупных вен опасно развитием воздушной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца: в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление.  апилл€рное кровотечение. ќтдельных кровоточащих сосудов не видно, кровь сочитс€, как из губки. ѕо окраске стоит на грани между артериальной и венозной.  апилл€рное кровотечение быстро останавливаетс€ самосто€тельно и имеет значение лишь при пониженной свертываемости крови (гемофили€, заболевани€ печени, сепсис). ѕаренхиматозное кровотечение. ќсобенно опасно, его остановить бывает очень трудно.  ровоточит вс€ ранева€ поверхность вследствие обили€ кровеносных сосудов во внутренних органах.  ровотечение при смешанном ранении мелких артерий, вен, капилл€ров внутренних паренхиматозных оргапаов (печени, селезенки, легких, почек) может быть очень обильным и продолжительным. ќбщие симптомы одинаковы дл€ всех видов кровотечени€, в том числе и дл€ внутренних. ѕро€вл€ютс€ при значитетьныл кровопотер€х острой анемией. ћестные признаки различны. ѕри кровотечении в полость черепа развиваютс€ симптомы сдавлени€ мозга.  ровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровождаетс€ сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку; отмечаетс€ также ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, ослабление дрожани€ и дыхательных шумов на стороне скоплени€ крови. ƒиагностическа€ пункци€ грудной клетки обнаруживает наличие крови в плевральной полости. Ќакопление крови в брюшной полости (гемоперитопеум) происходит при подкожных разрывах паренхиматозных органов (селезенка, печень и др.), разрыве трубы при трубной беременности, ранени€х органов брюшной полости и др. и про€вл€етс€ симптомами раздражени€ брюшины (боли, напр€жение мышц живота, тошнота, рвота и др. ѕри кровотечении в полость перикарда (гемоперикардиум) нарастают €влени€ тампонады сердца (падение сердечной де€тельности, цианоз, повышение венозного давлени€ и др.). ¬нутрисуставное кровотечение дает: увеличение объема сустава, резкую болезненность при движени€х и пальпации, ограничение подвижности, симптом флюктуации, определ€емый в суставах, не покрытых мышцами. ƒл€ кровоизли€ни€ в коленный сустав характерно баллотирование надколенника. ƒиагноз подтверждаетс€ пункцией полости сустава и получением при ней крови. —имптоматика внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, размера, состо€ни€ излившейс€ в ткани крови (жидка€, сгустки). ќбычно отмечаетс€ нарастающа€ припухлость, исчезновение пульса на сосудах, периферичнее гематомы, цианоз или резка€ бледность кожи, котора€ становитс€ холодной, т.е. €влени€ ишемии. Ѕольные жалуютс€ на сильные боли. ѕри ощупывании наблюдаетс€ симптом зыблени€, если кровь в гематоме жидка€, и пульсаци€ припухлости, если ее полость сообщаетс€ с просветом крупной артерии. „аще внутритканевые гематомы бывают при повреждении магистральных сосудов конечностей. ќбразовавша€с€ гематома сдаливает вены и неповрежденные артериальные стволы, что иногда ведет к развитию ишемической гангрены конечности, если своевременно не будет оказана хирургическа€ помощь. –аспознавание. ѕри небольших кровотечени€х (внутренних или скрытых) прибегают к пункции (сустава, плевральной полости, перикарда). Ѕольшую помощь в диагностике оказывают эндоскопический и рентгенологический осмотры. Ўирокое распространение получили: бронхоскопи€, торакоскопи€, эзофагоскопи€, гастроскопи€, дуоденоскопи€, ректороманоскопи€, колоноскопи€, лапароскопи€, цистоскопи€. ƒл€ исследовани€ внутренних кровотечений может быть использован радиоизотопный метод. –адионуклид вводитс€ внутривенно и в норме накапливаетс€ в печени, где поглощаетс€ ретикулоэндотелиальными клетками и из кров€ного русла исчезает через 15-20 минут. ¬ патологии он вместе с изливающейс€ кровью обнаруживаетс€ в ткан€х или в полости. ѕри скрытых кровотечени€х в желудочно-кишечный тракт примен€етс€ бензидинова€ проба. »сходы кровотечений: кровотечение, привод€щее к быстрому снижению максимального артериального давлени€ до 80 мм рт. ст. или падению процента гемоглобина на 1/3 от исходных величин, чрезвычайно опасно, так как может развитьс€ обескровливание мозга. ¬о врем€ медленной, в течение нескольких недель, кровопотере организм приспосабливаетс€ к хроническому малокровию и может существовать длительное врем€ с очень низким содержанием гемоглобина. »зливша€с€ в замкнутую полость кровь может сдавить мозг, сердце, легкое и др., нарушить их де€тельность и создать пр€мую угрозу дл€ жизни.  ровоизли€ни€, сжима€ сосуды, питающие ткани, иногда привод€т к омертвению конечности.  ровь, циркулирующа€ в сосуде, €вл€етс€ в значительной мере бактерицидной, в то врем€ как изливша€с€ в ткани и полости она становитс€ хорошей питательной средой дл€ микробов. ѕоэтому при внутренних или внутритканевых скоплени€х крови всегда существует веро€тность инфекции. “ак, развитие гноеродной микрофлоры при гемотораксе вызывает гнойный плеврит, при гемартрозе -- гнойный артрит. Ѕез медицинской помощи кровотечение может закончитьс€ самопроизвольной остановкой или обескровливанием и смертью от анемии мозга и нарушени€ сердечно-сосудистой де€тельности. —амопроизвольна€ остановка кровотечени€. ѕроисходит в результате спазма кровеносного сосуда и образовани€ тромба в его просвете, чему способствует понижение артериального давлени€ при кровотечении. ≈сли затем в полости (плевральна€, брюшна€ и др.) не разовьетс€ гнойна€ инфекци€, то кровь подвергаетс€ разрушению и всасыванию. ѕри внутриткапевой гематоме на конечност€х в результате закрыти€ поврежденного сосуда тромбом кровообращение обычно восстанавливаетс€ через коллатеральные сосуды, а гематома может постепенно рассосатьс€. »з-за реактивного воспалени€ вокруг скоплени€ крови нередко образуетс€ соединительнотканна€ капсула, т.е. по€вл€етс€ кров€на€ киста. ќбычно вокруг нее возникают рубцы и спайки, а в самой капсуле откладываютс€ соли кальци€. ћеханизмы компенсации кровопотери: дл€ исходов кровотечени€ большое значение имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного, общее состо€ние организма и сердечно-сосудистой системы. ƒл€ поддержани€ необходимого уровн€ кровоснабжени€ жизненно важных органов в организме развиваетс€ сложный механизм адаптации, включающий в себ€: 1) спазм сосудов; 2) учащение сердечной де€тельности и дыхани€; 3) увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечени€ ее из депо и тканевой жидкости. ѕрофузное (массивное) артериальное кровотечение приводит к острой анемии настолько быстро, что механизмы компенсации кровопотери не успевают развитьс€. » даже нерезко выраженное обескровливание €вл€етс€ причиной смерти больного. ќсновна€ работа по восстановлению кровопотери падает на сердечно-сосудистую систему. ѕоэтому в пожилом возрасте, когда сердце и сосуды уже не обладают достаточными резервами, наблюдаетс€ худшие исходы. —клероз, органические пороки и функциональные нарушени€ сердечной де€тельности €вл€ютс€ весьма неблагопри€тными моментами. ѕлохо перенос€т кровопотерю дети раннего возраста, так как у них еще не успели сформироватьс€ все механизмы компенсации. Ѕольшую роль играют биохимические свойства крови, в частности, состо€ние свертывающей системы. ѕри ее нарушении, например, улиц, страдающих гемофилией, даже небольшое ранение может привести к острой анемии и смерти пострадавшего. ћетоды временной остановки кровотечений: приподн€ть конечность, максимально согнуть в суставе и сдавить проход€щие в данной области сосуды (пальцевое прижатие, дав€ща€ пов€зка, наложение жгута, а также зажимов на кровоточащий сосуд в ране). —уществующие методы имеют положительные и отрицательные стороны и используютс€ изолированно или в комбинации (например, дав€ща€ пов€зка и приподн€тое положение конечности). Ћюбое ранение конечности без €сных признаков повреждени€ крупной артерии служит показанием к наложению дав€щей пов€зки. Ќедостаток ее в том, что она не обеспечивает остановку кровотечени€ из крупных артерий и, сдавлива€ ткани, приводит к нарушению кровообращени€ в периферических отделах конечностей. ¬ысоко поднима€ конечность, можно остановить кровотечение при повреждении вен. Ётот метод чаще примен€ют в комбинации с дав€щей пов€зкой. ѕрижатие артерии. ѕримен€етс€ дл€ временной остановки артериального кровотечени€ на конечност€х, шее, голове. ѕрижатие производитс€ выше кровоточащего места, там, где нет больших мышечных масс, где артери€ лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости. ѕрижатие производитс€ в определенных точках. Ќаиболее важные из них: паховый сгиб -- дл€ артерии бедра, подколенна€ область -- дл€ артерии голени, локтевой сустав -- дл€ плечевой артерии в локтевом сгибе, подмышечна€ область и внутренн€€ поверхность двуглавой мышцы -- дл€ артерии руки; на шее у внутреннего кра€ грудино-ключичной мышцы, близ ее середины -- дл€ сонной артерии, прижав ее пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка. ѕодключичную артерию сдавливают, прижима€ ее к 1 ребру в точке, располагающейс€ над ключицей, тотчас кнаружи от места прикреплени€ грудино-ключичнососцевидной мышцы к руко€тке грудины. ѕодкрыльцовую (подмышечную) артерию можно сдавить, прижав ее к головке плечевой кости в подмышечной впадине. ѕлечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у внутренного кра€ двуглавой мышцы. Ѕедренную артерию легче всего сдавить, прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости в точке, раполагающейс€ тотчас ниже пупартовой св€зки (в паховой области) на середине рассто€ни€ между передней верхней подвздошной осью и симфизом (междулонными кост€ми). —давлением сосуда пальцем иногда удаетс€ временно остановить кровотечение и доставить пострадавшего в хирургическое отделение. Ќередко при прижатии сосуда пальцем сдавливаютс€ и располагающиес€ р€дом крупные нервные стволы, что вызывает сильные боли. ƒлительна€ остановка кровотечени€ этим методом невозможна. Ќаложение жгута.  руговое перет€гивание м€гких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами осуществл€етс€ жгутом. —уществуют различные модификации (жгут с пелотом, эластический и др.). ∆гут Ёсмарха представл€ет собой крепкую резиновую трубку длиной до 1,5 м, на одном конце которой укреплена металлическа€ цепочка, а на другом -- крючок. –езиновый бинт меньше травмирует ткани, чем резинова€ трубка. ѕодн€тую вверх конечность окружают сильно раст€нутым жгутом 2-3 раза выше места повреждени€, после чего зав€зывают его или закрепл€ют крючком к цепочке. „тобы не ущем ить кожу, под жгут подкладывают полотенце. ѕри правильном наложении жгута артериальное кровотечение тотчас останавливаетс€, пульс исчезает и конечность бледнеет (восковидный вид). »злишне тугое перет€гивание может вызвать паралич и омертвение конечности. —лабо наложенный жгут сдавливает только вены, что ведет к застою крови в конечности и усилению кровотечени€. ѕри ранении только вен обычно не требуетс€ наложени€ жгута, так как кровотечение можно остановить, наложив дав€щую пов€зку, подн€в конечность и улучшив отток. Ќедостатки наложени€ жгута: 1. —давление не только артерий, но и нервных стволов, что может привести к парезу. 2. ѕрекращение кровообращени€ в ткан€х снижает их сопротивл€емость инфекции и создает благопри€тную почву дл€ развити€ анаэробной гангрены, 3. Ќельз€ оставл€ть жгут на конечности более 2 часов ввиду опасности омертвени€. ѕоэтому сопровождающему больного должно быть сообщено врем€ наложени€ жгута. ƒл€ уменьшени€ неблагопри€тного действи€ рекомендуетс€ через один час распустить жгут на неско минут (если кровотечение не возобновитс€) и затем снова его зат€нуть. Ёто улучшает питание тканей и повышает их сопротивл€емость, что особенно важно при транспортировке пострадавших в холодное врем€ года (особенно зимой). Ќе рекомендуетс€ накладывать жгут на конечности с острой хирургической инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и др.), так как это может способствовать распространению процесса или развитию эмболии. ѕомимо артериального жгута, иногда накладывают так называемый венозный жгут при кровотечени€х из крупных подкожных вей. ќн накладываетс€ ниже места повреждени€ сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до б час. »спользуют такой жгут и дл€ других целей (депонирование крови в конечност€х при кровопускании и др.) «акрутка (перет€жка). ѕри отстутствии специализированного жгута можно примен€ть подручный материал, например, платок. ≈го зав€зывают сначала совершенно свободно, затем в петлю вставл€ют какую-нибудь палку или дощечку и закручивают платок до необходимой степени. ћетоды окончательной остановки кровотечени€ дел€тс€ на четыре группы: 1) механические, 2) термические, 3) химические и 4) биологические. ѕри обширных ранени€х и сильных кровотечени€х может потребоватьс€ одновременно или последовательно применить несколько методов в различных комбинаци€х. Ќар€ду с этим принимают меры по борьбе с острой анемией (переливание крови или кровозамещающих растворов, внутривенное введение растворов глюкозы, изотонического раствора хлорида натри€ и др.). Ќередко дл€ остановки внутренних кровотечений прибегают к операции (чревосечение, торакотоми€, трепанаци€ черепа и др.). Ћимфаденит. ¬оспаление лимфатических узлов. «аболевание вторичное, возникающее в св€зи с наличием воспалительного процесса в той или иной области тела. ќчень редко наблюдаетс€ первичное гнойное воспалениелимфатических узлов. ¬ызываетс€ стрептококками и другими патогенными микробами, но чаще флора бывает смешанной. Ћимфаденит возникает, когда микроорганизмы, их токсины и продукты тканевого распада с лимфой из первичного очага занос€тс€ в лимфатические узлы. ћикробы могут проникнуть через поврежденную кожу, слизистую оболочку, гематогенным путем. –азличают серозное, гнойное и продуктивное воспаление лимфатических узлов. ѕри распространении процесса на окружающие ткани развиваетс€ периаденит, дл€ которого характерна неподвижность воспаленных узлов. “ечение лимфаденита бывает острым или хроническим. ќстрый лимфаденит протекает по разному. ѕри ранней ликвидации гнойного очага гипереми€ исчезает, экссудат рассасываетс€, лимфатические узлы уменьшаютс€, болезненность их проходит. ѕри особо вирулентной флоре или при пониженной сопротивл€емости организма может развитьс€ гнойный лимфаденит. √нойный лимфаденит начинаетс€ с катарально-гиперпластического лимфаденита, затем возникает гнойна€ инфильтраци€ узла и образование р€да мелких очагов, которые слива€сь, привод€т красплавлениюлимфатического узла. ¬овлечение в гнойный процесс его капсулы и окружающих тканей ведет к развитию аденофлегмоны. ѕри гнилостной флегмоне полости рта, парадентитах, гангренозных ангинах и др. лимфатические узлы могут поражатьс€ гангренозным процессом с гнилостным распадом (гнилостный лимфаденит). Ћечение. ќпредел€етс€ терапией первичных и вторичных очагов воспалени€ и общим воздействием на организм. ћетоды лечени€ можно разделить на три группы: 1. ”гнетение микрофлоры в первичном очаге и лимфатических узлах -- применение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др. 2. ’ирургическое -- вскрытие и дренирование первичного гнойного очага и гнойного лимфаденита. 3. ”величение защитных сил организма и уменьшение интоксикации. ѕрименением антибиотиков при лимфаденитах иногда достигаетс€ быстрое излечение. Ћимфангит. ќстрое воспаление лимфатических сосудов. явл€етс€ вторичным заболеванием, т.е. развиваетс€ при наличии в организме гнойного очага. »з него возбудители инфекции и их токсины, всасыва€сь и проника€ лимфатическими пут€ми, вначале поражают мелкие лимфатические сосуды. ¬ этой фазе лимфангита отмечаетс€ интенсивна€ краснота кожи, очень похожа€ на рожу, отлича€сь от нее отсутствием резких границ.  огда воспалительный процесс переходит на более крупные стволы, на коже станов€тс€ видны, проход€щие по всей конечности до подмышечной впадины или паховой складки, красные полосы, болезненные и плотные при ощупывании. ѕроцесс распростран€етс€ по уходу либо поверхностных лимфатических сосудов (лимфангит поверхностных сосудов), либо глубоких (лимфангит глубоких сосудов). »ногда поражаютс€ одновременно те и другие (смешанна€ форма), что характеризуетс€ по€влением отечности, болей и поражением лимфатических узлов (лимфаденит). »ногда по ходу крупных лимфатических сосудов отмечаютс€ инфильтраты и образование гнойников -- гнойный лимфангит, при котором воспалительна€ реакци€ бывает резко выражена. ѕод микроскопом можно отчетливо заметить расширение лимфатических сосудов, просветы которых заполнены частично лейкоцитарными скоплени€ми, частично тромботическими массами, окружающие ткани инфильтрированы лейкоцитами, отечны (картина вторичного перилимфангита). ќстрый лимфангит может переходить в хронический. ¬ таких случа€х развитие плотной соединительной ткани в сосудах приводит к нарушению обращени€ в них лимфы, ее застою, что может выразитьс€ слоновостью конечностей, чаще нижних. —имптомы и течение лимфангита завис€т от локализации процесса, вирулентности микробов и выраженности местной реакции. Ћечение должно быть направлено на ликвидацию первичного очага, вызвавшего поражение лимфатических сосудов. ѕри осложненных формах лимфангита (абсцесс, флегмона и др.) лечение провод€т по общим правилам. Ћипома. ќпухоль, построенна€ из жировой ткани с наличием прослоек из волокнистой соединительной ткани. ќбычно имеет хороню выраженную капсулу. –асполагаетс€ чаще в подкожной жировой клетчатке, в области лопаток, на плечах, конечност€х, в забрюшинном пространстве, средостении и др. Ћипомы могут быть одиночными и множественными. „аще наблюдаютс€ у женщин. –ост доброкачественный. »ногда опухоль достигает большого размера. Ћечение -- оперативное. ћастит. ¬оспаление молочной железы, нередко развивающеес€ у корм€щих матерей, особенно часто у первород€щих. ¬озбудители (чаще стафилококки), проникают в лактирующую железу через трещину соска. Ќачальной стадией развити€ воспалени€ €вл€етс€ нервно-сосудиста€ реакци€, котора€ приводит к серозной инфильтрации тканей железы. —имптомы и течение.  линика маститов зависит от фазы процесса. ¬ыдел€ют: 1) серозную (начальную); 2) острую инфильтративную; 3) абсцедирующую; 4) флегмонозную; 5) гангренозную; 6) хроническую инфильтративную фазы. —ерозна€ фаза начинаетс€ внезапным повышением температуры до 38,5-39№—, бол€ми в молочной железе. ќсмотр отмечает ее увеличение, а пальпаци€ -- болезненность.  онтуры железы сохранены, кожа не изменена. «апоздалое или неправильное лечение содействует прогрессированию процесса и переходу его в острую инфильтративную фазу. ћолочна€ железа увеличиваетс€, кожа над инфильтратом краснеет. ѕальпаци€ резко болезненна, прощупываетс€ инфильтрат с нечеткими границами. ќтмечаютс€ головные боли, бессонница, озноб, слабость, повышение температуры до 39-40№—. Ќередко увеличиваютс€ и станов€тс€ болезненными подмышечные лимфатические узлы. ≈сли лечение не останавливает процесс на фазе инфильтрата и не приводит к его рассасыванию, развиваетс€ абсцедирующа€ фаза мастита, характеризующа€с€ нарастанием всех клинических €влений. ѕри флегмонозной фазе мастита ухудшаетс€ общее состо€ние, повышаетс€ температура до 38-40№—, по€вл€ютс€ повторные ознобы, нередко и септическое состо€ние. язык и губы сухие, больна€ жалуетс€ на бессонницу, головные боли, потерю аппетита.  ожные покровы бледные, молочна€ железа увеличена, пастозна.  ожа гиперемирована€, блест€ща€, иногда с цианотическим оттенком. ѕодкожные вены резко расширены. »меютс€ €влени€ лимфангита. —осок обычно вт€нут. ¬ процесс вовлекаетс€ вс€ или больша€ часть молочной железы. √ангренозна€ фаза мастита наблюдаетс€ обычно у больных, поздно обратившихс€ за медицинской помощью, или же €вл€етс€ результатом развити€ тромбоза и засто€ в сосудах молочной железы. Ѕольные поступают в крайне т€желом состо€нии. ’роническа€ инфилыпратнвна€ фаза встречаетс€ нечасто. ќна возникает после длительного местного лечени€ инъекци€ми пенициллина, чаще по поводу гнойного мастита. ѕри местной антибиотикотерапии процесс может прин€ть хронический характер. —осто€ние больных нередко удовлетворительное, температура субфебрильна€ (не выше 37,5-37,8№—) или нормальна€. ѕрофилактика. ¬ основном сводитс€ к предупреждению засто€ молока в груди, образованию трещин сосков, которые по€вл€ютс€ в первые 2-3 недели послеродового периода, лечебному уходу за ними. Ћечение. Ќачинать при по€влении первых жалоб на боли и набухание молочной железы и др. —ледует обращать внимание больной на недопустимость засто€ молока в железе с серозной фазой мастита. Ќасто€тельно рекомендуетс€ кормить этой грудью, сцеживать ее или отсасывать молокоотсосом. ƒл€ предупреждени€ венозного засто€ необходимо подвесить молочную железу косыночкой, пов€зкой или сшитым по размеру лифчиком. ѕри своевременном лечении мастита в начальной и в фазе острой инфильтрации можно добитьс€ обратного развити€ воспалительного процесса. ¬ абсцедирующей фазе мастита показано хирургическое вмешательство. Ќа прооперированную железу пов€зка накладываетс€ так, чтобы не создавать в ней венозного засто€ и оставл€ть открытым сосок дл€ кормлени€ ребенка или регул€рного отсасывани€ молока. Ѕольным с флегмонозной и гангренозной фазами срочно производитс€ операци€ сразу же при поступлении в стационар.  онсервативна€ терапи€ при хронической инфильтративной фазе мастита не приводит к излечению ввиду наличи€ вокруг гнойников капсулы плотной хр€щевой консистенции. ѕоказано иссечение всего инфильтрата, в центре которого обычно обнаруживают небольшое количество гно€. ¬ послеоперационном периоде следует примен€ть физиотерапевтические процедуры (”¬„, ультрафиолетовое облучение, грелки), внутримышечно антибиотики, новокаиновую блокаду. ћастопати€. ѕо€вление в молочной железе плотных образований различной величины и формы. „аще бывает с обеих сторон, нередко сопровождаетс€ тупыми бол€ми. —ама по себе мастопати€ опасности не представл€ет, но иногда может переродитьс€ в опухоль. ќсобое значение принимает фиброзно-кистозна€ форма, котора€ клинически выражаетс€ в наличии у женщин на фоне диффузного уплотнени€ в молочной железе различной величины опухолеобразных образований. ∆енщины с мастопатией, особенно с фиброзно-кистозной, должны регул€рно наблюдатьс€ у хирурга или онколога. ¬озникает преимущественно в молодом возрасте и часто св€зана с воспалительными заболевани€ми, абортами. ¬ распознавании помощь оказывают рентгенологическое и ультразвуковое исследовани€. ѕри необходимости прибегают к диагностическим и лечебным пункци€м, а также к оперативному удалению узлов. ¬ажную роль в профилактике играет правильное вскармливание ребенка грудью. ћедиастенит. ¬оспаление клетчатки средостени€, вызываетс€ чаще гнойной неспецифической инфекцией. ¬озникает как первично (травма органов средостени€), так и вторично (осложнение различных гнойных процессов в организме). —имптомы и течение. ќтличают заболевание т€жесть течени€, сложность ранней диагностики и больша€ летальность. –азличают 3 формы медиастенитов: острый негнойный, острый гнойный и хронический. ƒл€ острых форм типичны загрудинные боли, одышка, ознобы, лихорадка. ќсобенно т€жело протекают гнойные медиастениты, при которых загрудинные боли резко выражены и посто€нны. ’арактерной особенностью €вл€етс€ внезапное острое начало с бурным про€влением различных симптомов. ¬се признаки можно разделить на две группы: общие, вызванные интоксикацией, и симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов. Ќаиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику, об€зательную дл€ гнойных форм заболевани€. “€жесть течени€ хронических медиастенитов обусловлена развитием в соединительной ткани фиброзных рубцов, сдавливающих органы средостени€. Ћечение при хронических медиастепитах в основном консервативное: антибиотикотерапи€, рентгенотерапи€. ќперативное вмешательство показано в редких случа€х при сильном сдавлении рубцами того или иного органа средостени€. Ќеврипома. ќпухоль периферических нервов и задних корешков спинного мозга. –азвиваетс€ по ходу нервных стволов в виде плотных и болезненных образований. ѕо мере увеличени€ этих образований, усиливаютс€ и боли. Ћечение оперативное. Ќедержание мочи. Ќаблюдаетс€ при различных заболевани€х (урологических, гинекологических, неврологических). Ѕывает абсолютное, относительное и ночное. ѕри абсолютном недержании моча вытекает посто€нно, что св€зано, как правило, с врожденной аномалией мочевого пузыр€ или мочеиспускательного канала. ќтносительное недержание мочи про€вл€етс€ незначительным выделением мочи при резких движени€х, кашле, смехе, подн€тии т€жестей и т.д. „асто св€зано с беременностью, заболевани€ми нервной системы. ¬ лечении большую роль играет лечебна€ физкультура. Ќочное недержание мочи про€вл€етс€ непроизвольным мочеиспусканием во врем€ сна. ќбычно бывает у детей и с возрастом (12-16 лет) прекращаетс€. ќднако, учитыва€ многообразие причин, вызывающих ночное недержание мочи, нужно как можно раньше вы€снить природу заболевани€ и, если это необходимо, провести соответствующее лечение. ’орошие результаты дает опорожнение мочевого пузыр€ перед сном, а также -- ребенка специально буд€т ночью, чтобы у него вырабатывалось произвольное мочеиспускание. ќчень часто помогает психотерапи€. Ќекроз (омертвение). ћестна€ смерть клеток, тканей или органов в живом организме, гибель может произойти от непосредственного разрушени€ травмирующим агентом, от расстройства кровообращени€ или нарушени€ трофики. ‘акторы, привод€щие к некрозу, бывают: механические, термические, электрические, химические, токсические, лучевые и др. ¬оздействие на клетки, ткани и органы механической силы, превышающей сопротивл€емость оболочек, приводит к их размозжению, разрывам и др. “емпература свыше +60№— или ниже -- 15№— вызывает ожоги, отморожени€. ¬ местах входа и выхода из организма электротока высокого напр€жени€ (см. Ёлектротравма) развиваетс€ очень высока€ температура, на теле возникают "знаки тока" -- сожженной в этих местах ткани. ’имическое действие.  репкие кислоты, коагулиру€ белки клеток, вызывают сухой некроз.  репкие щелочи, раствор€€ белки и омыл€€ жиры, ведут к развитию колликвациоппых некрозов тканей (то и другое -- химические ожоги). ћикробные токсины также могут приводить к некрозу клеток, тканей (например, анаэробна€ гангрена конечности и др.). –асстройства кровообращени€, обусловливающие омертвение тканей или органов, вызываютс€ следующими причинами: а) нарушение сердечной де€тельности, ее ослабление (декомпенсаци€, эмболии); б) длительный спазм или облитераци€ сосудов (склероз сосудов при старческой гангрене, облитерирующий чпдартериит и атеросклероз, гангрена при отравлении спорыньей и др.); в) сдавленно или ранение сосуда (некроз кишки при ущемленной грыже, гангрена конечности при своевременно не сн€том жгуте или чрезмерно тугой гипсовой пов€зке); г) нарушение химизма крови, привод€щее к тромбозу магистрального сосуда при отсутствии достаточно развитых коллатералей (тромбозы, эмболии). –асстройства кровообращени€ и последующие некрозы часто определ€ют течение хирургических и других заболеваний. “ак, некроз тканей играет большую роль в развитии клиники анаэробной гангрены, облитерирующего эндартеринта, гангренозного аппендицита, холецистита, острого панкреатита, непроходимости кишечника, ущемленных грыж, перфоратипной €зпы желудка и др. Ќарушени€ трофики тканей также могут приводить к омертвени€м даже при самых незначительных внешних воздействи€х. ѕримером может служить быстрое развитие пролежней на теле при повреждени€х спинного мозга. ”слови€, вли€ющие на быстроту и степень распространенности омертвени€, могут быть разделены на три группы: 1) апатомо-физиологические особенности, 2) наличие или отсутствие микрофлоры в очаге болезни, 3) физические €влени€ (особенно внешней среды). 1. јнатомо-физиологические особенности дел€тс€ на общие, относ€щиес€ ко всему больному организму, и местные, характеризующие область тела, в которой развиваетс€ патологический процесс. Ќарушени€ общего состо€ни€ организма, вызываемые острой или хронической инфекцией, интоксикацией, истощением, авитаминозом, той или иной степенью анемии, сердечной слабостью, холодом, голодом, нарушением обмена веществ и состава крови, содействуют развитию и распространению некротических процессов.   местным услови€м относ€тс€ особенности строени€ сосудистой системы (магистральный, рассыпной тип ветвлени€ артерий), наличие или отсутствие сосудистых анастомозов, коллатералей в области поражени€, быстрота развити€ нарушений кровообращени€, состо€ние сосудистой стенки (склероз, эндартериит), наличие или отсутствие сдавливающей сосуд гематомы и др. 2. ѕрисутствие микробов и их токсинов в области с нарушенным кровообращением ускор€ет развитие и увеличивает распространение некроза тканей (газова€ гангрена, гангренозный аппендицит, холецистит, гангрена легкого и др.). 3. ќхлаждение области с нарушенным кровообращением, усилива€ спазм сосудов, еще больше нарушает кровообращение и содействует развитию некроза. 4. „резмерное согревание этой области повышает обмен веществ тканей в услови€х недостаточного кровообращени€ и также может привести к ускроепию некроза. –азличные причины и услови€, содействующие развитию омертвений, обусловливают разнообразные клинические про€влени€ при этом виде патологии. 5. “€желые виды омертвений наблюдаютс€ при поражении тканей проникающей радиацией. ћеханизм действи€ этого фактора очень сложен и слагаетс€ из местного воздействи€ на ткани и общих нарушений, характерных дл€ лучевой болезни. Ќепроходимость кишечника. Ѕывает двух видов: механическа€ и динамическа€. ћеханическа€ непроходимость возникает в результате заворота кишки, образовани€ узла, спаечной болезни, инвагинации (внедрение одной кишки в другую), при ущемленной грыже, закупорке кишки пищевыми или каловыми массами, инородным телом, аскаридами, опухолью. ƒинамическа€ кишечна€ непроходимость может быть в результате т€желого нарушени€ (пареза) моторной функции кишечника (перистальтики). —имптомы и течение. ѕри механической непроходимости отмечаетс€ вздутие живота, иногда ассиметричное, спастические боли, отсутствие стула; при тонкокишечной непроходимости возникает рвота, котора€ со временем приобретает зловонный каловый запах. ѕри инвагинации бывает кровавый понос. Ќарастают признаки интоксикации, обезвоживани€. ¬ диагностике может помочь рентгенологическое исследование. Ћечение механической кишечной непроходимости хирургическое. ѕри динамической кишечной непроходимости симптомы практически такие же, но отсутствует перистальтика. Ћечение консервативное: стимул€ци€ перистальтики, очистительные, гипертонические и сифонные клизмы, борьба с интоксикацией и обезвоживанием. Ќоготь вросший. «аболевание преимущественно поражает первый палец стопы. ¬ызываетс€ посто€нным давлением кра€ ногт€ на околоногтевой валик. ѕредрасполагающим фактором €вл€етс€ ношение тесной обуви, неправильна€ стрижка ногт€ (слишком глубоко по направлению к основанию срезают боковые кра€). —имптомы и течение. Ѕольные отмечают боли в области ногтевого валика при ходьбе, отек тканей. «атем по€вл€ютс€ гранул€ции, выдел€етс€ гной. —ледует проверить нет ли сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, облитерирующий эндартериит. Ћечение. ¬ ранних случа€х консервативное: теплые ванны, туалет ногг€, ношение просторной обуви, обработка фурацилином, марганцово-кислым калием. ѕри глубоком врастании ногт€ показано удаление всей ногтевой пластинки или части ее. ≈сли заболевание рецидивирует, то иссекаетс€ ложе ногтевой пластинки с больной стороны. Ќома (вод€ной рак). √ангренозный стоматит, при котором происходит гнилостное разрушение слизистой оболочки щеки, ведущее к полному омертвению м€гких тканей и даже костей. „аще всего встречаетс€ у истощенных детей, перенесших инфекционные болезни (корь, тиф). ѕричина болезни недостаточно вы€снена до сих пор. —имптомы и течение. Ќачинаетс€ с т€желого стоматита. Ќа слизистой оболочке щеки образуетс€ инфильтрат, повышаетс€ температура до 40№—. »нфильтрат постепенно захватывает глублежащие ткани, быстро растет и изъ€звл€етс€. —наружи на щеке по€вл€етс€ посто€нно увеличивающеес€ синеватое п€тнышко. ¬с€ пораженна€ ткань омертвевает, становитс€ черной и в дальнейшем отторгаетс€. ѕри этом обнажаютс€ кости и зубы. Ћимфатические узлы припухают, изо рта -- зловоние. —люна смешана с кровью. –еже нома наблюдаетс€ на половых органах и других част€х тела, у взрослых бывает очень редко. ¬ случа€х выздоровлени€ на коже остаютс€ грубые рубцы и дефекты. Ћечение. –адикального нет. Ѕольным назначают полоскани€ ант€септиками, проводитс€ хирургическое лечение -- некрэктоми€. ћожет примен€тьс€ прижигание пораженного участка, антибактериальна€ терапи€. ќжоги. ѕовреждени€, вызванные термической, химической или лучевой энергией. “€жесть ожога определ€етс€ величиной площади и глубиной повреждени€ тканей. ¬ыдел€ютс€ четыре степени. 1 степень -- гипереми€ (покраснение) и отек кожи. II степень -- образование пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета, IIIј степень -- распространение некроза на весь или почти на весь эпидермис. IIIЅ степень -- некроз всех слоев кожи. IV степень -- омертвение не только кожи, но и глублежащих тканей (фасции, сухожили€, кости). ƒл€ определени€ т€жести ожога большое значение имеет измерение площади поражени€. ƒл€ быстрого, но приблизительного вы€снени€ примен€ют правило "ладони" или "дев€ток". ¬с€ площадь тела человека делитс€ на величины, кратные дев€ти: ладонь пострадавшего приблизительно составл€ет 1%, голова и ше€ -- 9%, грудь и живот -- 18%, спина и €годицы -- 18%, верхние конечности -- по 9%, нижние конечности -- по 18%, промежность -- 1%. —имптомы и течение. Ќебольшие ожоги протекают как местный процесс. ѕри более значительных поражени€х у обожженных наблюдаютс€ серьезные общие расстройства. ¬ течении этой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции (выздоровлени€). Ўок развиваетс€ в св€зи с раздражением огромного количества нервных элементов в области поражени€. „ем больше площадь ожога, тем чаще и т€желее шок. ѕри ожогах более 50% поверхности тела он наблюдаетс€ у всех пострадавших и €вл€етс€ основной причиной их смерти. “оксеми€ (отравление организма продуктами распада тканей) начинаетс€ с первых часов после ожога, постепенно усиливаетс€ и после выхода из шока определ€ет в дальнейшем состо€ние больного (фаза токсемии при ожоге). ѕри ожогах отмечаетс€ гипопротеинеми€ (недостаток белков), нарушени€ обмена веществ. — развитием инфекции обнаженной поверхности, повышаетс€ температура, по€вл€ютс€ ознобы, нарастает лейкоцитоз и нейтрофилез, развиваетс€ анеми€ и др., нарастают септические €влени€ (септическа€ фаза течени€ ожога). “€желые и обширные ожоги сопровождаютс€ в€лостью, сонливостью, рвотой, судорогами, по€вл€етс€ холодный пот. јртериальное давление снижаетс€, пульс делаетс€ частым и малым, снижаетс€ температура, нарастает т€жела€ интоксикаци€, обезвоживание и гипопротеинеми€, что св€зано с большой потерей плазмы. ¬ особо т€желых случа€х имеютс€ нарушени€ функции печени и почек, по€вл€етс€ кровотечение из слизистых оболочек, иногда образуютс€ €звы на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. ћестные изменени€ при ожогах имеют следующую последовательность: под воздействием высокой температуры развиваетс€ гипереми€, привод€ща€ к воспалительной экссудации тканей, развитию отека. „асть тканей гибнет в результате непосредственного воздействи€ высокой температуры или в св€зи с расстройством кровообращени€. ¬оспалительный экссудат, продукты распада тканей действуют на нервные образовани€, вызыва€ сильные боли. ” больных с 1 степенью ожогов расстройства кровообращени€ и воспалительна€ экссудаци€ вскоре прекращаютс€, отек уменьшаетс€, боли проход€т и процесс ликвидируетс€. ѕри ожогах II степени также постепенно стихают все €влени€, экссудат всасываетс€, поверхность ожога эпителизируетс€ и через 14-16 дней наступает выздоровление. ѕри инфицировании ожогов II степени развиваетс€ гнойный процесс. ¬ этих случа€х заживление зат€гиваетс€ на несколько недель или даже мес€цев. Ќекротизирование всей толщи кожи, а иногда и глублежащих тканей при ожогах III-IV степени ведет к процессу отторжени€ мертвых тканей, затем следует заполнение дефекта гранул€ци€ми с образованием рубца. ќбширные рубцы при вторичном заживлении нередко ограничивают движени€ (рубцовые контрактуры). ѕерва€ помощь на месте происшестви€ должна обеспечить прекращение действи€ травмирующего агента, профилактику инфицировани€ ожоговой поверхности, шока и эвакуацию пострадавшего в лечебное учреждение. ѕрекратив воздействие высокой температуры (вынос из огн€, удаление гор€чих предметов и др.), с пострадавших участков тела снимают или, что менее травматично, срезают одежду и на обоженные поверхности накладывают асептическую пов€зку и ввод€т обезболивающие средства. ѕосле этого немедленно направл€ют в лечебное учреждение. ¬ стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, после чего ввод€т противостолбн€чную сыворотку и производ€т первичную обработку поверхности ожога. Ћечение. ¬ыбор метода определ€етс€ т€жестью ожога, временем, прошедшим с момента травмы, характером первичной обработки и обстановкой, в которой будет проводитьс€ лечение. Ѕольшинство больных с ожогами нуждаютс€ в стационарном лечении. ’ороший обезболивающий эффект дают пов€зки с 0,5% раствором новокаина. ’имические ожоги €вл€ютс€ результатом действи€ на ткани веществ, обладающих выраженным прижигающим действием (крепкие кислоты, щелочи, соли т€желых металлов, фосфор). Ѕольшинство химических ожогов кожных покровов -- производственные, а слизистой оболочки рта, пищеводов, желудка -- чаще бытовые. ¬оздействие крепких кислот и солей т€желых металлов на ткани приводит к свертыванию, коагул€ции белков и их обезвоживанию, поэтому наступает коагул€ционный некроз тканей с образованием плотной корки из омертвевших тканей, котора€ преп€тствует действию кислотна глублежащие ткани. ўелочи не свертывают белки, а раствор€ют их, омыл€ют жиры (колликвациопный некроз) и вызывают более глубокое омертвение тканей, которые приобретают вид белого, м€гкого струпа. ќпределение степени химического ожога в первые дни встречает затруднени€ вследствие скудности клинических про€влений. „асто при последующем течении ожога вы€вл€ют большую глубину поражени€, чем это определ€лось в первые дни. ѕосле заживлени€ обычно образуютс€ грубые, глубокие рубцы. ѕроцессы очищени€ раны от некротизированных тканей и регенерации при химических ожогах протекают медленно, в€ло. ƒл€ них характерно также почти полное отсутствие изменений со стороны состо€ни€ организма, шок и токсеми€ почти не встречаютс€. ѕерва€ помощь при химических ожогал" состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности струей воды, дл€ уменьшени€ концентрации кислоты или щелочи и прекращени€ их действи€. ѕосле обмывани€ водой можно приступить к нейтрализации остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната натри€, а при ожогах щелочами -- 2% раствором уксусной или лимонной кислоты. ќжоги фосфором бывают глубокими, так как при попадании на кожу фосфор продолжает гореть. ѕерва€ помощь заключаетс€ в немедленном погружении обнаженной поверхности в воду или в обильном орошении ее водой дл€ тушени€ фосфора. ќдновременно с этим поверхность очищают от кусочков фосфора с помощью пинцета. Ќа обожженную поверхность после обмывани€ накладывают примочки с 5% раствором сульфата меди. ƒальнейшее лечение провод€т, как и при других ожогах, но с исключением мазевых пов€зок, которые могут усилить фиксацию и всасывание фосфора. ќпухоли. ѕатологические образовани€, развившиес€ без видимых причин путем размножени€ клеток. ќтличаютс€ полиморфизмом строени€ и обособленностью роста. »стинные опухоли имеют р€д особенностей, отличающих их от сходных по внешним признакам образований. “ак, их следует отличать от припухлостей, которые €вл€ютс€ симптомом таких заболеваний, как киста, зоб и др., бывают также при гематомах, вод€нках, различных воспалительных процессах и травмах. –еактивна€ припухлость тканей, организма после устранени€ причин исчезает. Ќачавшеес€ же развитие опухоли всегда продолжаетс€, как бы выход€ из-под регулирующего действи€ организма, так как обладает "автономностью" роста. ќпухолевые качества могут возникать в клетках любых тканей организма, способных к размножению. —тав опухолевой, исходна€ клетка передает новые свойства своим пр€мым клеточным потомкам, которые станов€тс€ похожими на нее по своим морфологическим и химическим признакам, про€влением р€да закономерностей. ѕо особенност€м роста и клинического течени€ выдел€ют доброкачественные и злокачественные образовани€. ƒоброкачественные опухоли растут медленно, окружены капсулой, не прорастают, а раздвигают соседние ткани и органы. ¬ зависимости от локализации така€ опухоль в одних случа€х может существовать в течение всей жизни больного, не причин€€ ему особого вреда. ¬ других случа€х при своем росте она оказывает давление на близлежащий орган, вызывает его атрофию, сдавлива€ сосуды и нервы. ƒоброкачественна€ опухоль не дает метастазов и после ее рад икал ьногоудалени€ наступает излечение (не рецидивирует). «локачественные опухоли отличаютс€ быстрым инфильтрирующим ростом, они не отграничены от соседних тканей капсулой и, прораста€, разрушают их.  летки злокачественных образований, враста€ в лимфатические и кровеносные сосуды, могут отрыватьс€ и током жидкости (кровь, лимфа) переноситьс€ в другие органы, вызыва€ развитие новых опухолей -- метастазов. –ост раковой опухоли в организме измен€ет обмен веществ, вызыва€ ухудшение общего состо€ни€, резкое истощение и дистрофию. Ќачало ее развити€ часто протекает бессимптомно, что приводит к позднему обращению больных и запаздыванию диагноза. »нфильтрирующа€ способность к распространению создает трудности при установлении границ поражени€, что вызывает необходимость удал€ть во врем€ операции не только опухоль, но и окружающие здоровые ткани, в которых могут быть раковые клетки. ќднако и после этого на том же самом месте может вновь возникнуть рецидив. –азделение опухолей на доброкачественные и злокачественные условно и допустимо только при клинической оценке заболевани€. “ак как доброкачественные, но расположенные вблизи жизненно важных органов и нарушающие их функцию, могут привести к смерти больного (опухоли мозга, средостени€ и др.). ќбследование больного с подозрением на опухоль должно ответить прежде всего на следующие вопросы: 1) имеетс€лиуданного больного истинна€ опухоль или прин€тое за нее образование €вл€етс€ симптомом другого заболевани€; 2) доброкачественна€ или злокачественна€ опухоль, имеютс€ ли ее метастазы; 3) возможно ли удаление опухоли, т.е. имеетс€ ли техническа€ (анатомическа€) и функциональна€ операбельность. ќтветы на эти вопросы получают после подробного вы€снени€ жалоб, истории развити€ заболевани€ и клинических, эндоскопических, рентгенологических, патофизиологических и других специальных методов обследовани€. —имптомы и течение. ƒоброкачественные опухоли обычно не вызывают жалоб и нередко обнаруживаютс€ случайно, на внутренних органах они про€вл€ютс€ только симптомами механического нарушени€ их де€тельности. ќбщее состо€ние больного, как правило, не страдает. ѕри обследовании поверхностно расположенного образовани€ обращает на себ€ внимание округлость его формы или дольчатость строени€. ќпухоль подвижна, не спа€на с окружающими ткан€ми, консистенци€ ее может быть различна, регионарные лимфатические узлы неувеличены, пальпаци€ безболезненна. Ќачало развити€ злокачественной опухоли протекает скрыто дл€ самого больного, а между тем важна именно ранн€€ диагностика. ¬ св€зи с этим при обследовании лиц, особенно старше 35 лет, по поводу неопределенных жалоб, начавшегос€ похудани€, длительно текущих непрерывных и нарастающих симптомов заболевани€ без видимых причин должна про€вл€тьс€ онкологическа€ настороженность. ¬ это пон€тие вход€т: 1) подозрение на наличие рака, 2) тщательный сбор анамнеза, 3) использование общих и специальных методов исследовани€; 4) глубокий анализ и обобщение полученных материалов дл€ диагноза. Ќередко больные со злокачественным новообразованием жалуютс€ на нарушение общего состо€ни€: потерю обычного тонуса в работе, апатию, отсутствие аппетита, тошноту по утрам, похудание и др.   этому могут присоединитьс€ и более локальные признаки -- наличие хронического заболевани€ желудка, пр€мой кишки, по€вление уплотнени€ в молочной железе и др. —начала эти €влени€ могут не сопровождатьс€ бол€ми, но затем, когда опухоль начинает прорастать в нервные стволы, по€вл€ютс€ боли, принимающие все более и более мучительный характер. –акова€ опухоль растет быстро. ¬ещества дл€ питани€ клеток поступают из всего организма, вызыва€ их недостаток в других ткан€х и органах.  роме того, несмотр€ на большое количество кровеносных сосудов в раковой опухоли, их неполноценность часто приводит к нарушению питани€ в отдельных ее участках и их распаду. ѕродукты некроза всасываютс€ в организм, привод€т к интоксикации, прогрессирующему исхуданию, истощению, кахексии. –аспознавание. ¬ анамнезе обращают внимание на хронические заболевани€, профессию больного, вредные привычки. ѕосле общего осмотра больного устанавливают ощупыванием величину опухоли (если она доступна), ее характер, консистенцию и отношение к окружающим ткан€м. ќпредел€ют наличие изъ€звлений, отдаленных метастазов, увеличение регионарных лимфатических узлов. ѕри обследовании полых органов (кишечника, желчного, мочевого пузыр€ и тд.) широко примен€етс€ эндоскопи€, котора€ производитс€ эндофиброскопами с оптической системой и освещением. ќна дает возможность не только осмотра подозрительного участка органа, "о и вз€ти€ кусочка дл€ гистологическою исследовани€. Ѕиопси€ (иссечение) с последующим микроскопическим исследованием -- очень ценный метод онкологической диагностики. ѕри заболевании внутренних органов, когда, несмотр€ на все примененные методы исследовани€, диагноз заболевани€ остаетс€ не€сным, а подозрение на опухолевый процесс не сн€то, прибегают к диагностической операции (чревосечение, торако-гоми€ и др.) дл€ определени€ характера или степени распространени€ процесса. ѕрофилактика. ¬ насто€щее врем€ установлено, что часть опухолей развиваетс€ па почве разнообразных длительных воспалительных и других заболеваний органов. Ќапример, при хроническом анацидном гастрите, хронической каллезной €зве и полипах желудка со временем может развитьс€ рак желудка. ’ронические бронхиты и длительные рецидивирующие интерстициальные пневмонии предшествуют раку легкого. ƒлительно незаживающие трещины и €звы, увеличивающиес€ пигментные п€тна, растущие бородавки, папилломы и гиперкератозы предшествуют раку кожи. ¬се это позволило создать учение о предопухолевых, предраковых заболевани€х, обнаружение и лечение которых €вл€етс€ основой профилактики рака. Ћечение доброкачественной опухоли оперативное: иссечение вместе с капсулой с последующим гистологическим исследованием. ѕри небольших и поверхностно расположенных, не беспоко€щих больного, возможно выжидание. јбсолютными показани€ми к ее удалению €вл€ютс€: 1) наличие симптома сдавлени€ органа, непроходимости, причиной которой служит новообразование; 2) посто€нное травмирование одеждой поверхностно расположенной опухоли; 3) ускорение роста и подозрение на злокачественное перерождение. Ћечение злокачественных опухолей зависит от стадии развити€ болезни. —формированный очаг опухолевого роста вначале ограничен органом или тканью, но в дальнейшем из-за прорастани€ в окружающие ткани и метастазировани€ опухолевых клеток происходит генерализаци€ процесса. ¬ св€зи с этим различают четыре стадии развити€ болезни: 1 стади€ -- локализованный процесс; II стади€ -- поражение близлежащих (органных) лимфатических узлов; III стади€ -- поражение регионарных лимфатических узлов; IV стади€ -- наличие отдаленных метастазов. «локачественные опухоли подлежат немедленному радикальному оперативному лечению. ќпераци€ состоит в полном или частичном иссечении ткани или органа вместе с развившейс€ опухолью и клетчатки с регионарными лимфатическими узлами. ќднако возможность выполнить такую радикальную операцию представл€етс€ только у больных с 1 и II стади€ми развити€ процесса, реже у больных с III стадией из-за наличи€ отдаленных метастазов и прорастани€ их в жизненно важные органы. ¬ последние годы оперативный метод широко комбинируетс€ с рентгене-- и радиевым облучением, с гормонотерапией. —тали примен€ть химические и биологические способы лечени€. ќрхнт. ¬оспаление €ичка. №озникаег как осложнение инфекционных заболеваний (грипп, туберкулез и пр.), либо при травме мошонки. —имптомы и течение. «аболевание развиваетс€ бурпо: €ичко увеличиваетс€ в размере, становитс€ плотным, резко болезненным, повышаетс€ температура. ѕроводитс€ противовоспалительна€ терапи€, соблюдаетс€ постельный режим, нос€т суспензорий. ѕосле стихани€ воспалительных €влений необходимо ношение суспензори€, запрещение половой жизни до разрешени€ врача. ќстановка сердца. “€желое осложнение, которое может наступить внезапно: пульс исчезает, тоны сердца не прослушиваютс€, дыхание прекращаетс€, по€вл€етс€ резка€ бледность. «рачки расширены, мышцы расслаблены, рана перестает кровоточить. Ќеобходимо, продолжа€ искусственное дыхание и обеспечив достаточное снабжение организма кислородом, немедленно, в первые 4 минуты приступить к массажу сердца. —уществуют два метода: закрытый (непр€мой) и открытый. «акрытый массаж сердца, быстрый и эффективный метод восстановлени€ сердечной де€тельности, осуществл€етс€ путем ритмичного толчкообразного надавливани€ на нижнюю треть грудины до 60 раз в минуту. ѕри оказании помощи двум€ врачами проводитс€ 5 толчкообразных надавливаний на грудину на одно вдувание в легкие, при оказании помощи одним врачом -- через каждые два быстрых вдувани€ в легкие проводитс€ 15 толчкообразных надавливаний на грудину. ѕри каждом толчке грудина должна приближатьс€ к позвоночнику примернона 3-4 см, сердце сдавливаетс€ и кровь поступает в сосуды малого и большого круга кровообращени€. ¬ момент прекращени€ давлени€ на грудину сердечные полости наполн€ютс€ кровью. ѕри закрытом массаже сердца больного необходимо уложить на твердую поверхность. ьсли закрытый массаж сердца эффективен -- по€вл€етс€ пульс на периферических сосудах, сужаютс€ зрачки, кожные покровы приобретают розовый оттенок. ќткрытый массаж сердца может производитьс€ трансторакальным поддиафрагмальным и чрездиафрагмальным путем. ќстеомиелит. ¬ насто€щее врем€ под этим названием объедин€ют поражение всех частей кости: воспаление кости (остит), костного мозга (миелит) и надкостницы (периостит). ќн возникает в результате эндогенного (гематогенного) или экзогенного попадани€ инфекции в кость. –азличают гематогенный остеомиелит, развивающийс€ в результате заноса микробов в кость через кровь, и раневой, или травматический остеомиелит, который €вл€етс€ вторичным и развиваетс€ как осложнение раневого процесса, оперативного лечени€ закрытых переломов. ¬ начальной стадии эти два вида костного воспалени€ совершенно различны как по происхождению, так и по про€влени€м. ќднако в поздних фазах отличи€ постепенно сглаживаютс€, поэтому они нос€т общее название. √ематогенный остеомиелит чаще встречаетс€ у детей и подростков мужского пола. ѕроцесс обычно локализуетс€ в бедренной и большеберцовой кост€х и реже во всех остальных. »з первичного очага (фурункулы, карбункулы, панариции, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны, кариозные зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в придаточных полост€х носа и уха и др.) микробы попадают в костный мозг через ток крови и вызывают воспаление. –азличают следующие факторы, вли€ющие на развитие остеомиелита: 1) анатомо-физиологические, 2) биологические и иммунобиологические, 3) предрасполагающие. ѕо клиническому течению выдел€ютс€ острый и хронический остеомиелит, который в подавл€ющем большинстве случаев €вл€етс€ исходом острого, но может протекать и как первичпо хронический. ќстрый гематогенный остеомиелит. —имптомы и течение. ¬ первые 1-2 дн€ больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечност€х, мышечные боли, головную боль. «атем по€вл€етс€ потр€сающий озноо со стойким повышением температуры до 39№—, и выше, слабость, разбитость, головна€ боль, иногда рвота. ќбщее состо€ние становитс€ т€желым, сознание затемн€етс€, по€вл€етс€ бред, симптомы раздражени€ мозговых оболочек, а иногда и судороги. јппетит исчезает, €зык обложен, сухой. Ћицо становитс€ бледным, глаза западают, губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа суха€, с желтушным оттенком, тургор ее снижен. јртериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнени€ и, как правило, соответствует температуре. ƒыхание учащенное, поверхностное. ¬ легких иногда обнаруживаютс€ симптомы бронхопневмонии. ѕечень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. »ногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры. — 1-2 дн€ заболевани€ по€вл€етс€ строго локализованна€ сильна€ боль в пораженной конечности, нос€ща€ рвущий, сверл€щий, распирающий характер. Ѕольные, особенно дети, при малейших движени€х пораженной конечностью, толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усилени€ болей. „тобы уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. ¬ св€зи с глубоким расположением очага важное значение в таких случа€х приобретает методическа€ пальпаци€, которую необходимо проводить осторожно. ќна позвол€ет обозначить участок наибольшей болезненности, соответсвующий центру процесса. ћетод ранней диагностики -- поколачивание по п€тке или по локтю, что вызывает сильные боли в месте поражени€. ¬ последующие 1-2 суток местные €влени€ выступают отчетливее. —оотвественно месту поражени€ по€вл€етс€ болезненна€ припухлость м€гких тканей, котора€ быстро нарастает, умеренна€ краснота и отечность кожи, повышение ее температуры. Ќесмотр€ на то, что рентгенологическое исследование в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становитс€ довольно €сным. ѕрипухлость конечности быстро увеличиваетс€, начинают просвечивать расширенные вены, увеличиваютс€ регионарные лимфатические узлы. ¬ конце 1 недели у детей и недели через две у подростков в центре болезненной и плотной припухлости начинает определ€тьс€ флюктуаци€. ѕри развитии межмышечной флегмоны общее состо€ние больного несколько улучшаетс€, если же остаетс€ т€желым, необходимо искать те или иные осложнени€ (переход процесса на близлежащий сустав, множественное поражение костей, образование пиемических очагов и др.). Ѕез хирургического лечени€ межмышечна€ флегмона может самосто€тельно вскрытьс€ с последующим образованием свища. ¬ более неблагопри€тных случа€х она прогрессирует и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикул€рной флегмоне и сепсису. “ечение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности начатого лечени€, в частности применени€ антибиотиков. Ќа это указывают врачебна€ практика, отмечающа€ увеличение за последнее врем€ "подострых" форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев. ѕричиной перехода острого остеомиелита в хронический €вл€етс€ продолжающийс€ некроз инфицированного участка губчатого или компактного сло€ кости. ќбразовавшийс€ секвестр €вл€етс€ одним из основных патологоанатомических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей костной ткани. —лабое развитие регенеративных процессов, вызванное резким нарушением питани€ кости и надкостницы, способствует хроническому течению.  линические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом при наличии свища или без него, большей частью незначительны и усиливаютс€ только при обострении воспалительного процесса. ќни возникают при ослаблении сопротивл€емости организма гнезд€щейс€ в кости инфекции (травма, охлаждение, общее т€желое заболевание и др.). –аспознавание. –ентгенологическое исследование ценно дл€ определени€ локализации и прот€женности очага поражени€, помогает установить характер имеющихс€ патологоанатомических изменений. ѕервые рентгенологические симптомы начинают вы€вл€тьс€ с 10-14 дн€ заболевани€. ¬ р€де не€сных случаев целесообразно применение томографии. ѕри хроническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место занимает фистулографи€. ќна позвол€ет уточнить локализацию секвестра и вы€вить, когда обычные снимки оказываютс€ недостаточно четкими. ѕри фистулографии примен€ют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и др.). Ќаиболее точно зону поражени€ кости удаетс€ определить методом радиоактивного сканировани€ с применением радиоактивного технеци€, что чрезвычайно важно дл€ решени€ вопроса об объеме операции. Ћечение. ¬ысока€ эффективность применени€ антибиотиков значительно улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость операций. Ћечение гематогенного остеомиелита состоит из меропри€тий общего воздействи€ на организм больного и местного -- на очаг инфекции. »ммобилизаци€, проводима€ с первых же дней заболевани€, способствует ограничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие больного. ќпераци€ (к ней приходитс€ прибегать редко) показана при запущенных процессах с развитием флегмоны в тех случа€х, когда консервативное лечение не дает успеха, и дл€ удалени€ секвестров. ќстрый живот. ¬озникает при острых хирургических заболевани€х органов брюшной полости и внебрюшинной локализации. ћожет возникнуть при: 1. ќстром заболевании желудка и 12 п. кишки. 2. ќстром заболевании кишечника. 3. “ромбозах мезентериальных сосудов. 4. ќстром заболевании желчного пузыр€ и поджелудочной железы. 5. ”щемлении грыжи. 6. «акрытой травме живота. 7. ќстром перитоните. 8. Ѕолезн€х женской половой сферы. 9. ”рологических заболевани€х. —имптомы и течение.  линически острый живот выражаетс€ целым р€дом признаков: боль, рвота, €влени€ кишечной непроходимости, напр€жение мышц передней брюшной стенки. Ѕольные с этими €влени€ми должны быть госпитализированы в стационар, в р€де случаев (большинстве) лечение хирургическое. Ќеобходимо помнить -- чтобы точно провести распознавание и выбрать правильную тактику лечени€, чтобы не осложнить патологический процесс и не "смазать" клиническую картину, больным с "острым животом" нельз€ до окончательного диагноза: 1. Ќазначать обезболивающие. 2. ƒавать слабительные и делать очистительные клизмы. 3. ѕромывать желудок. 4. ѕримен€ть тепловые процедуры. ќтморожение. ѕовреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. Ётому способствует повышенна€ влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращени€, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, изменени€ми сосудов, сдавлением и др. Ѕолее 90 % всех отморожений локализуетс€ на конечност€х, в подавл€ющем большинстве поражаютс€ пальцы стоп. ¬ыдел€ют четыре степени отморожени€. I степень -- поражение кожи в виде обратимых расстройств кровообращени€. “емно-синий или багрово-красный цвет кожи. ¬ последующем наблюдаетс€ незначительное шелушение эпидермиса. ќстаетс€ повышенна€ чувствительность отмороженных участков к холоду. II степень -- образование пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи. —одержимое пузырей -- прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенци€ его иногда желеобразна€. «аживление -- без гранул€ций и рубцов. III степень -- некроз всей толщи кожи и глублежащих м€гких тканей. «аживление -- с образованием гранул€ций и рубцов. IV степень -- некроз м€гких тканей и костей. ѕродолжительность заживлени€ до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей. ƒиагностика степени отморожени€ очень трудна. Ѕолее чем в 70 % наблюдений вначале став€т диагноз более легкой степени (I и II), а при последующем течении процесса вы€вл€етс€ отморожение III или даже IV степени. ќтморожени€ €вл€ютс€ термическими поражени€ми, при которых решающее значение приобретает экспозици€, т.е. врем€ действи€. ѕоэтому могут наступать и при температуре выше 0№— (+1 -- +5 —), особенно, если она сочетаетс€ с высокой влажностью. ќсобенностью реакции кожных сосудов на холод €вл€етс€ то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает фаза расширени€. ќднако у ослабленных, истощенных, анемичныхлюдей стади€ расширени€ сосудов может и отсутствовать, уже первичный спазм у них оказываетс€ стойким, чем и объ€сн€ютс€ частые отморожени€ у таких людей. —пазм раньше всего по€вл€етс€ в мелких сосудах-капилл€рах, а затем в крупных венах. ¬ результате его наступает замедление кровотока, с последутощими морфологическими изменени€ми и тромбозом сосудов. —имптомы и течение. Ќарушение кровообращени€ €вл€етс€ первым, главным и длительно удерживающимс€ признаком поражени€ тканей холодом. ѕри отморожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика тканей нарушаетс€. ¬ течении оморожений различают дореактивный и реактивный периоды. ƒореактивный период. —имптомы очень скудны. ќтморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений, иногда бывает небольшое покалывание и незначительные боли. ќбъективно можно отметить похолодание, побледнение кожи. –еактивный период начинаетс€ после согревани€ отмороженных тканей. —имптомы завис€т от глубины поражени€ и имеющихс€ осложнений. ѕри неосложненном отморожении 1 степени отмечаетс€ жгуча€ боль, зуд, небольша€ отечность и цианотический цвет кожи, которые держатс€ 4-6 дней и проход€т. ” больных со II степенью к этой картине добавл€етс€ образование пузырей отслоенного эпидермиса, в которых содержитс€ асептическа€ серозна€ жидкость, и более выраженный отек тканей. Ёти изменени€ постепенно, в течение 2-3 недель, исчезают. –азвитие инфекции при отморожепи€х II степени приводит к обострению всех €влений, нагноению содержимого пузырей и по€влению общей реакции организма в виде повышени€ температуры, изменени€ состава крови и др. ƒлительность процесса в этих случа€х и исход определ€ютс€ силами организма и вирулентностью инфекции. ѕри отморожении III-IV степени клиническа€ картина определ€етс€ характером гангрены тканей и инфицированностью. ќтморожени€, протекающие по типу сухой гангрены, характеризуютс€ постепенной мумификацией, высыханием тканей, темно-синей окраской, образованием демаркационного вала, гранул€ций на границе с живыми ткан€ми, отсутствием выраженных общих симптомов. ѕосле отделени€ мертвых тканей образуетс€ рубец. ѕри развитии влажной гангрены возникает резкий отектканей, большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, по€вл€ютс€ высока€ температура, признаки выраженной интоксикации, головна€ боль, бессонница и др. √раницы некротизированных тканей при отморожени€х III-IV степени в первые дни определить трудно, они вы€вл€ютс€ к 3-4 неделе и окончательно определ€ютс€ при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического лечени€ выжидательна€. ѕрофилактика. Ѕольшое значение имеет суха€, свободна€ обувь, тепла€ одежда, гор€чее питание, а также закаливание, тренировка, спортивные упражнени€. ѕерва€ помощь. ѕри оказании ее пользуютс€ методами, которые обеспечивают быстрое восстановление кровообращени€. ѕострадавшего доставл€ют в теплое помещение. —огревают конечности (здоровой и отмороженной) в течение 40-60 мин. в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20 до 40№—. ќдновременно моют отмороженные конечности с мылом и провод€т массаж от периферии к центру, продолжающийс€ до потеплени€ и покраснени€ кожи. ѕораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода и покрывают спиртовой пов€зкой.  онечности придают возвышенное положение. Ќар€ду с местными провод€т общие меропри€ти€, направленные на улучшение кровообращени€: укутывание, грелки, гор€чий чай, гор€ча€ пища, алкоголь внутрь, сердечные средства и др. ѕри отсутствии условий дл€ согревани€ в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой, а затем. производ€т активный массаж до восстановлени€ кровообращени€. ¬сем пострадавшим ввод€т противостолбн€чную сывортку и столбн€чный анатоксин. Ћечение. ѕри 1 степени отмороженную поверхность протирают спиртом и покрывают асептической пов€зкой. ѕри медленном уменьшении красноты и отека примен€ют физиотерапевтические процедуры, электросветовые ванны, ”¬„ и др. ѕри II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и удал€ют отслоеппый эпидермис, после чего накладывают пов€зку со спиртом на 6-10 дней. ƒл€ профилактики инфекции ввод€т антибиотики. ƒл€ предупреждени€ контрактур и улучшени€ кровообращени€ конечностей -- физиотерапевтические процедуры (соллюкс, ”¬„, ультрафиолетовое облучение и др.), а также движение в суставах. ѕри III степени отморожений необходимо ускорить удаление мертвых тканей, не допустить развити€ влажной гангрены и инфекции. ѕосле вы€влени€ демаркационной линии на 8-14 день удал€ют мертвые ткани (некрэктоми€) или рассекают их (некротоми€). ƒл€ быстрейшего высушивани€ мертвых тканей используют тепло электролампочки или пов€зки со спиртом, гипертоническим раствором хлорида натри€ и др. ѕримен€ют физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. ƒальнейшее лечение как при обычных гнойных ранах. ѕри обнажении кости ее следует ампутировать так, чтобы можно было закрыть культю здоровыми м€гкими ткан€ми. ѕри обширной гранулирующей поверхности и задержке эпителизации процессы регенерации стимулируют повторными переливапи€ми крови и производ€т пересадку кожи. ѕри лечении больных с IV степенью отморожени€, кроме некротомии и некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходитс€ прибегать к ампутации или экзартикул€ции отмороженного сегмента конечности. „резвычайно важный момент при лечении отморожений -- устранение болевого синдрома. ƒл€ этого, кроме наркотических веществ, хороший эффект дают новокаиновые блокады конечности. ѕри отморожени€х необходимо общее лечение: а) стимулирование процессов регенерации (высококалорийное, богатое витаминами питание, переливание крови и др.); б) терапи€ инфекции (применение антибиотиков местно, парентерально и внутрь с учетом чувствительности флоры к ним); в) восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем (лечебна€ физкультура, сердечные средства, переливание кровиидр.); г) борьба с интоксикацией (введение больших доз изотонического раствора, сыворотки, оксигенотерапи€ и др.). ѕанариций. √нойное воспаление тканей пальца. Ѕольные с панарицием и его осложнени€ми на длительное врем€ тер€ют трудоспособность и составл€ют 20-25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник. ¬озбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже стрептококки, нередко отмечаетс€ смешанна€ флора. ћелкие травмы (ссадины, уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэтому не привлекают к себе внимани€, играют важную роль в развитии заболевани€. ¬ыдел€ют следующие виды панарици€: 1) кожный, 2) подкожный, 3) костный, 4) суставной, 5) сухожильный (тендовагинит), 6) паронихи€, 7) подногтевой, 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца). —имптомы и течение. ѕосто€нным признаком €вл€етс€ очень сильна€ боль, что св€зано с особенност€ми строени€ подкожной клетчатки пальца, его иннервацией и повышением внутритканевого давлени€.  раснота на внутренней поверхности пальцев при панарици€х выражена слабо, а на ладони обычно отсутствует. ‘ункци€ пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находитс€ в полусогнутом положении и попытки его выпр€мить резко болезненны. —оседние здоровые пальцы также могут находитьс€ в полусогнутом положении, но движени€ в них возможны и менее болезненны.  ожный панариций. ¬оспалительный процесс локализуетс€ в толще самой кожи, развиваетс€ вслед за незначительным поверхностным повреждением (заноза и др.). Ёпидермис отслаиваетс€ экссудатом, который просвечиваетс€ через поверхностнгый слой кожи. ¬округ гнойного очага часто отмечаетс€ гипереми€ кожи и лимфангит, продолжающийс€ на кисть и предплечье. Ћечение оперативное. ѕосле сн€ти€ эпидермиса при неосложенном кожном панариции лучше всего наложить пов€зку с синтомициновой эмульсией или индиферентной мазью. ѕри кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состо€ние. ¬ этих случа€х после операции накладывают пов€зку с гипертоническим раствором хлорида натри€ и внутримышечно назначают антибиотики.  онечность иммобилизуют косыночной пов€зкой. ѕодкожный панариций. „асто встречающа€с€ форма. ¬оспалительный процесс локализуетс€ главным образом на ногтевой фаланге, но распростран€етс€ и на другие. ќтмечаетс€ некроз клетчатки и ее гнойное расплавление. Ѕоль, припухлость, ограничение подвижности пальца и нередко повышение температуры. ѕри всех панарици€х резка€ боль носит пульсирующий характер. ќпредел€ема€ ощупыванием пальца, локальна€ боль позвол€ет точно установить точку наибольших изменений тканей, что важно дл€ вскрыти€ очага, обычно пуговчатым зондом. ѕри правильном проведенном разрезе должно быть обнаружено и обработано место очага некроза и гнойного расплавлени€ тканей. ѕри безуспешности консервативного лечени€ или при обращении больного в разгар воспалительного процесса показано срочное хирургическое вмешательство, которое должно проводитьс€ Ќ≈ ѕќ«∆≈ ѕ≈–¬ќ… Ѕ≈——ќЌЌќ… Ќќ„» больного. ”спех операции определ€етс€ полнотой обезболивани€ и хорошим обескровливанием пальца.  остный панариций. –азличают первичный, развивающийс€ после инфицированных колотых ран с повреждением надкостницы или кости, и вторичный костный панариций, возникающий как осложнение подкожного. ¬ ранней стадии симптомы те же, что и при подкожном, но выражены резче. ’арактерно колбообразное утолщение ногтевой фаланги, при пальпации определ€етс€ резка€ боль. ѕри исследовании пуговчатым зондом ограниченной болезненности нет, она отмечаетс€ на всем прот€жении фаланги. —традает общее состо€ние больного. “емпература повышаетс€ до 39-40№—, отмечаетс€ головна€ боль, нередко озноб. Ќа рентгенограмме деструктивные изменени€ в фалангах обнаруживаютс€ спуст€ 10-14 дней после начала заболевани€. ƒиагноз уточн€ют во врем€ операции. ¬начале провод€т энергичное лечение антибиотиками, которые ввод€т местно в сочетании с новокаиновой блокадой пальца, а также в вены тыльной поверхности кисти. ѕалец и кисть должны быть иммобилизованы гипсовой лонгетой. ѕри отсутствии эффекта консервативного лечени€ в течение 2 суток показано хирургическое вмешательство. ¬ ранней стадии заболевани€ оно ограничиваетс€ вскрытием очага в м€гких ткан€х и тщательном удалении иекротизированной клетчатки. Ќа фаланге никаких манипул€ций не производ€т. ќперацию заканчивают дренированием раны. ƒальнейшее лечение состоит в смене и применении антибиотиков. —уставным панарицием называетс€ гнойное воспаление межфалангового или п€стно-фалангового сустава. ћикроорганизмы могут попасть в сустав при колотых ранах и открытых повреждени€х или же заболевание возникает в результате распространени€ гнойного процесс при подкожном и костном панариции, а также при гнойном тендовагините. ” больных отмечаетс€ сильна€ боль в пальце, веретенообразный его вид, покраснение кожи. √нойный процесс разрушает боковые св€зки сустава и по€вл€етс€ ненормальна€ подвижность его, а затем и крепитаци€ (хруст). ¬начале процесс поражает только м€гкие ткани сустава, потом разрушаютс€ хр€щи и суставные поверхности фаланг. ѕри наличии в суставе гно€ делают артротомию: сустав вскрывают двум€ параллельными разрезами и промывают антибиотиками. ¬ подкожную клетчатку дл€ предупреждени€ склеивани€ ввод€т резиновую полоску. ≈сли рентгенографически определ€етс€ разрушение суставных поверхностей, делают их резекцию. ѕри суставных панарици€х первого пальца очень важно сохранить подвижность сустава. ƒл€ этого необходимо после операции начинать ранние движени€, способствующие образованию нового сустава. ѕри запущенных т€желых суставных панарици€х может потребоватьс€ ампутаци€ пальца. “ендовагинит. √нойное воспаление сухожильных влагалищ развиваетс€ в результате непосредственного попадани€ в них микроорганизмов или вследствие перехода воспалительного процесса при гнойном панариции. “ендовагинит -- наиболее т€желый вид панарици€, вызывающий, как правило, изменени€ со стороны общего состо€ни€ больного и привод€щий к длительному нарушению функции кисти. —ухожильные влагалища II, III, IV пальцев начинаютс€ от основани€ ногтевых фаланг и заканчиваютс€ слепыми мешками. —ухожильные влагалища 1 и V пальцев также начинаютс€ от основани€ ногтевых фаланг, но их концы не закапчиваютс€ слепо, а сообщаютс€ с синовиальными сумками ладони -- лучевой и локтевой. ƒл€ гнойных тендовагинитов II, III и IV пальцев характерны опухание пальца, согнутое его положение, ограничение активных движений, особенно сильные боли при движении, при попытках разгибани€ и при давлении пуговчатым зондом по ходу сухожили€. Ѕольные жалуютс€ на недомогание, головную боль, температура повышена. Ћечение. ¬ первые часы заболевани€ рекомендуетс€ пункци€ сухожильного влагалища с эвакуацией экссудата и последующим введением антибиотиков. ѕрокол делают на основной фаланге пальца. —ухожильное влагалище вмещает не более 1,5-2 мл жидкости, поэтому антибиотики берут в высокой концентрации. ƒл€ устранени€ болей введение лучше производить под наркозом. ѕри отсутствии успеха консервативного лечени€ показана операци€, котора€ производитс€ в услови€х стационара. –аны дренируют резиновыми выпускниками, провод€т их над сухожилием, чтобы не повредить брыжеечки, что может вызвать некроз сухожили€.  исть и палец фиксируют гипсовой лонгетой. „ерез 2 суток выпускники извлекают и провод€т лечение физиотерапевтическими процедурами и гимнастикой. ѕаронихией называетс€ воспаление валика, окружающего основание ногт€. —пособствуют развитию заболевани€ заусенцы. ќколоногтевой валик припухает, краснеет, становитс€ болезненным. ѕри надавливании из-под него выдел€етс€ гной. ¬ процесс может вовлекатьс€ весь валик или только часть его. Ћечение. ¬ первые дни заболевани€ эффективна консервативна€ терапи€. ѕримен€ютс€ ванночки, спиртовые компрессы или повторное смазывание настойкой йода, обкалывание антибиотиками с новокаином. ѕри неэффективности консервативного лечени€ или при наличии гно€ показано оперативное лечение. ѕодногтевым панарицием называетс€ воспаление, развивающеес€ под ногтем после колотых ран, заноз, при нагноении подногтевых гематом. ѕро€вл€етс€ сильными дергающими бол€ми; под ногтем €сно видно скопление гно€. ƒавление на ноготь вызывает резкую боль. Ћечение подногтевого панарици€ только хирургическое. »ногда достаточно бывает извлечь занозу, чтобы воспалительный процесс закончилс€. ƒл€ обнажени€ кра€ занозы делают клиновидное иссечение кра€ ногт€. ѕри небольшом скоплении гно€ под ногтем производ€т его трепанацию скальпелем или лучше бормашиной, что обеспечивает отток гно€. ѕри значительной или полной отслойке ногт€ от ложа показано его удаление. Ќа обнаженное ложе накладывают мазевую пов€зку. ѕандактнлнт. √нойное воспаление всех тканей пальца. „асто развиваетс€ при особо вирулентной микрофлоре или в результате неправильного лечени€ тендовагинита, костного и суставного панарици€. √нойному расплавлению подвергаютс€ кость, сустав, сухожилие и м€гкиеткани. ѕо€вл€ютс€ множественные свищи, через которые выдел€ютс€ некротическа€ клетчатка, костные секвестры и омертвевшие сухожили€. ѕалец принимает неправильную уродливую форму. ќн увеличен в объеме, отечен, кожа его становитс€ цианотичной, движени€ отсутствуют. Ћечение только оперативное, заключаетс€ в удалении пальца. ѕапиллома. ќпухоль, состо€ща€ из соединительной ткани, покрытой многослойным эпителием. ѕапиллома -- медленно растуща€ опухоль на широком или длинном основании (на ножке). „аще всего бывает в виде бородавок, кожных рогов, кандиллом. ѕапилломы внутренних органов (гортани, мочевого пузыр€, кишечника и пр.) могут давать кровотечени€. Ћечение оперативное -- иссечение опухоли. ѕаранефрит. √нойное воспаление разлитого характера в околопочечной клетчатке. явл€етс€ вторичным заболеванием вследствие перехода воспалительного процесса с различных органов брюшной полости. —имптомы и течение. Ќачинаетс€ с боли в по€сничной области справа или слева, озноба, повышени€ температуры. «атем боли усиливаютс€, присоедин€етс€ отек, краснота, инфильтрат, зыбление. ¬ диагностике помогает пункци€ околопочечной клетчатки. Ћечение оперативное -- вскрытие гнойника, антибактериальна€ и дезинтоксикационна€ терапи€. ѕарапроктит. √нойное воспаление клетчатки около пр€мой кишки и заднепроходного отверсти€. ¬ызываетс€ смешанной флорой -- различными комбинаци€ми золотистого и белого стафилококков, стрептококков, энтерококка, кишечной палочки, анаэробных бацилл и др. ћикробы проникают в параректальную клетчатку через трещины или расчесы кожи в области заднего прохода, воспаленные геморроидальные узлы, повреждени€ слизистой оболочки пр€мой кишки и др. «аболевание чаще встречаетс€ у мужчин. —илттомы и течение. ‘легмоны параректальной области характеризуютс€ т€желым клиническим течением. –аспростран€€сь по подкожной или по околопр€мокишечной клетчатке, воспалительный процесс часто приводит к некрозу тканей. –азличают следующие формы парапроктита: а) подкожную, б) подслизистую, в) седалищноректальную, г) тазово-пр€мокишечную и д) ретроректальную. ѕодкожные абсцессы располагаютс€ около анального отверсти€. Ѕольные ощущают резкие боли, отмечаетс€ припухлость и покраснение кожи. ѕодслизистые абсцессы локализуютс€ в подслизистом слое пр€мой кишки, выше морганьевых заслонок или аноректальной линии. ѕри пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднепроходго отверсти€. ¬ отличие от подкожных абсцессов боль носит менее интенсивный характер. ѕроцесс может распростран€тьс€ книзу в подкожную и кверху в вышележащую подслизистую ткань пр€мой кишки. “акой абсцесс называетс€ подкожноподслизистым. ƒиагноз при подслизистых гнойниках став€т без труда. —едалищно-ректальные абцессы протекают с т€желыми общими €влени€ми. ѕроцесс локализуетс€ в клетчатке седалищнопр€мокишечной €мки, распростран€етс€ позади пр€мой кишки на другую сторону, доход€ до предстательной железы и, направл€€сь кверху, захватывает тазовую клетчатку. ƒл€ клиники этой формы характерны пульсирующа€ боль, высока€ температура, иногда озноб, отек и гипереми€ кожи в области промежности, т€жела€ интоксикаци€. “азово-пр€мокишечные абсцессы встречаютс€ редко. ѕроцесс располагаетс€ выше тазового дна, но может быть локализован и низко, спереди, сзади и по бокам пр€мой кишки. «аболевание вначале протекает без наружных признаков в области заднего прохода. –етроректальные абсцессы образуютс€ при занесении микробов в лимфатические узлы. ќни располагаютс€ сначала в клетчатке позади пр€мой кишки, а затем могут спуститьс€ в ишиоректальную клетчатку. «аболевание начинаетс€ обычно с резких болей в области пр€мой кишки, высокой температуры и плохого общего состо€ни€. Ћечение. ѕри всех формах парапроктита требуетс€ срочное вскрытие гнойника с хорошим дренированием гнойной полости. ¬ первые 2 дн€ после операции больному дают только жидкость, а начина€ с 3 дн€, назначают диету, бедную шлаками. ѕровод€т курс лечени€ антибиотиками. ѕарафимоз. ”щемление головки полового члена сдвинутой назад крайней плотью, наблюдаетс€ при фимозе. —илттомы и течение. ¬ течение нескольких минут по€вл€етс€ сильна€ боль, отек и сипюшность головки. Ќа месте ущемлени€ образуетс€ глубока€ удавка. ¬ первые минуты после ущемлени€ необходимо произвести осторожную попытку впраплени€ головки полового члена: осторожно надавлива€ на головку, постаратьс€ нат€нуть на нее крайнюю плоть. ¬ случае неудачи необходимо немедленно обратитьс€ к хирургу или урологу. ≈сли этого не сделать, то возможна гангрена полового члена. ѕри невозможности вправлепи€ лечение -- только хирургическое. ѕрофилактика -- своевременное лечение фимоза. ѕаротит. √нойное воспаление околоушной железы. ¬озникает при проникновении микробов в слюнные железы, чаще из полости рта. Ѕлагопри€тным условием дл€ восход€щей инфекции по стенонову протоку в околоушную железу €вл€етс€ уменьшение или прекращение выделени€ слюны. Ёто обычно св€зано с т€желой интоксикацией или т€желым течением послеоперационного периода у обезвоженных, ослабленных больных. ћикробы могут попасть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем. ѕаротиты вызываютс€ стафилококком и стрептококком. —тафилококки чаще привод€т к образованию ограниченных гнойников, стрептококки -- к флегмозпым и гангренозным паротитам. ѕрофилактикой паротитоп €вл€етс€ тщательный уход за полостью рта и борьба с обезвоживанием организма у т€желобольных, а также применение антибиотиков в начальных фазах развити€ заболевани€. ѕри паротитах в паренхиме околоушной железы у одной части больных имеютс€ множественные, отдельные (диаметром 11,5 мм) гнойнички, у других -- большие гнойники, соединенные между собой.  аждый гнойник расплавл€ет одну или несколько долек околоушной железы. ‘легмопозна€ форма поражает всю околоушную железу, а иногда процесс распростран€етс€ на окружающую клетчатку, что нередко вызывает гнойные затеки на шее, в височной области и др. ќсоба€ вирулентность микроорганизмов и резкий отек околоушной железы ведут к нарушению кровообращени€ и развитию гангренозной формы паротита. —имптомы и течение. ѕризнаками общими дл€ всех форм паротита €вл€ютс€: возникновение в области околоушной железы болезненной, увеличивающейс€ припухлости, повышение температуры до 39-40№—. Ѕоли затрудн€ют жевание и глотание пищи. Ќапр€жение тканей быстро увеличиваетс€, кожа истончаетс€, краснеет и в глубине ощущаетс€ не€сна€ флюктуаци€. ¬ этот период по€вл€етс€ высокий лейкоцитоз за счет нейтрофильпых форм (нейтрофилез). ќбщее состо€ние прогрессивно ухудшаетс€, отечность тканей распростран€етс€ на шею, щеку и подчелюстную область. ¬ особот€желых случа€х отмечаетс€ также отечность м€гкого неба и боковой стенки глотки. ќткрытие рта резко затрудн€етс€ в результате распространени€ воспалени€ и отека на жевательные мышцы. ” части больных отмечаетс€ парез лицевого нерва, который чаще наблюдаетс€ при очень т€желых деструктивных формах, однако может быть и в начальных фазах развити€ паротита. Ћечение. ѕри использовании антибиотиков широкого спектра действи€ внутримышечно в начальных фазах паротита большинство излечиваетс€ консервативно. ѕримен€ют тепловые и физиотерапевтические процедуры. ѕри отсутствии успеха прибегают к оперативному методу, цель которого -- вскрытие всех гнойных очагов в околоушной железе и создание хорошего оттока гно€. ѕаротит эпидемический см. гл. »нфекционные болезни. ѕ≈–≈Ћ»¬јЌ»≈  –ќ¬» »  –ќ¬ќ«јћ≈Ќ»“≈Ћ≈…. ƒиапазон лечебного действи€ метода широк. ќсобую эффективность имеет при острой анемии, шоке, интоксикаци€х и стимул€ции имунных реакций организма. ѕрин€та€ международна€ классификаци€ обозначает каждую группу крови по наличию или отсутствию в ней двух агглютининов сывороток, которые названы альфа (а) и бета (b) и двух агглютиногенов эритроцитов, названных ј и ¬. 1. ѕерва€ группа крови определ€етс€ тем, что в ее эритроцитах отсутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеютс€ оба агглютинина -- альфа и бета. “аким образом, полна€ формула крови 1 группы: I (0ab). 2. ¬ крови II группы эритроциты имеют только один агглютиноген -- ј, а сыворотка содержит один агглютинин -- бета. “аким образом, полна€ формула крови II группы: II(Ab). 3. III группа крови характеризуетс€ тем, что эритроциты имеют только один агглютиноген -- ¬, а ее сыворотка содержит только один агглютинин -- альфа. “аким образом, полна€ формула крови III группы: III (¬а). 4. IV группа крови отличаетс€ тем, что ее эритроциты имеют оба агглютиногена -- ј и ¬, а ее сыворотка вообще не содержит агглютининов. “аким образом, полна€ формула крови IV группы: (ј¬о). ¬ насто€щее врем€ прин€то обозначать группы крови цифрой и по содержанию агглютиногенов эритроцитов: I(0); II(ј); III(¬); IV(AB). —одержание в крови человека агглютинов и агглютиногенов посто€нно и в течение жизни не мен€етс€. ћожет колебатьс€ титр агглютининов в св€зи с состо€нием организма, болезн€ми. јгглютипогепы эритроцитов по€вл€ютс€ на 3-м мес€це внутриутробной жизни плода, а агглютинины сывороток -- в течение первого года жизни. “итр агглютининов сыворотки детей низкий, чем и объ€сн€етс€ тот факт, что дети перенос€т переливание крови (как одногруппной, так и универсальной) с меньшей реакцией. »збирательной адсорбцией установлено, что агглютиноген ј имеетдверазновидности: ј1 и ј2, причем ј1 встречаетс€ в 95 % случаев, а A2 -- в 5 % случаев. —ледовательно, можно говорить о шести группах крови, но в практической работе по переливанию крови пользуютс€ делением людей на четыре группы. –аспределение групп крови среди населени€ разных стран имеет некоторые различи€, но в среднем считаетс€, что людей I(0) группы -- 41 %, II(ј) -- 38 %, III(B) -- 18 % и IV(AB) -- 3 %. √руппу крови определ€ют с помощью стандартных сывороток или цоликлонов анти-ј и анти-¬. ѕереливание крови производитс€ воб€зательпом пор€дке после: 1. ќпределени€ группы крови больного. 2. ќпределени€ группы крови донора. 3. ѕробы на индивидуальную совместимость. 4. ѕробы на биологическую совместимость. –езус фактор. ” 85 % л юдей эритроциты имеют особое антигенное вещество, названное резус-фактор. Ёти люди считаютс€ резусположительными, а остальные 15 %, не имеющие в крови резус-фактора, резусотрицательными. ѕереливание резус-положительной крови резусотрицательным больным приводит к выработке у них резус-антитела. ѕри повторных переливани€х у них наступает т€жела€ постгрансфузионна€ реакци€, способна€ привести к смертельному исходу. ƒл€ предупреждени€ этого осложнени€ об€зательно исследование крови на содержание резус-фактора. –езусотрицательным больным, а также во всех сомнительных случа€х можно переливать только резусотрнцательпую кровь. ƒействие перелитой крови на больного. ¬ насто€щее врем€ пы€ел€т заместительное, стимулирующее, кровоостанавливающее (гемостатическое), обезвреживающее (дезинтоксикациопное), илшунобиологическое и питательное действие переливаемой крови. јбсолютно показано переливание кропи в случа€х, когда его нельз€ заменить другими методами лечени€, а отказ от него резко ухудшит или приведет к смерти больного. ѕротивопохазапи€мн к переливанию крови следует считать: 1. “€желые нарушени€ функций печени и почек (острые гепатиты, острые пефрозонефриты воспалительной этиологии, амилоидоз и др.). ќднако, если заболевание этих органов св€зано с интоксикацией, то в р€де случаев переливание крови производимое небольшими дозами, капельно, может привести к улучшению их функций. 2. ƒекомпенсаци€ сердечной де€тельности с €влени€ми отеков, асцита и др. 3. «аболевание легких, сопровождающиес€ выраженным застоем в малом круге кровообращени€. 4. јллергические состо€ни€ и заболевани€ (например, остра€ экзема, бронхиальна€ астма и др.). 5. јктивный туберкулезный процесс в стадии инфильтрата.  ровь дл€ переливани€ и изготовлени€ ее препаратов берут у доноров, которыми можетбытьлюбой взрослый здоровыйчеловек, добровольно согласившийс€ им стать.  роме донорской крови можно консервировать и потом примен€ть пуповинноплацентарную, вз€тую при лечебных кровопускани€х, аутокропь, т.е. вз€тую у самого больного перед операцией или при внутренних кровотечени€х. ”становлено, что при р€де заболеваний можно переливать не цельную кровь, а ее компоненты (эритроцнтную, лейкоцитную, тромбоцитпую массы плазму, сыворотку), а в некоторых случа€х достаточный эффект можно получить, использу€ кровезаменители. ќни дел€тс€ по их функциональному значению дл€ организма и основному лечебному действию. ¬ насто€щее врем€ выдел€ютс€ следующие группы кровезаменителей: противошоковые, дезинтоксикационные, регул€торы водно-солевого и кислотно-щелочного равновеси€, разрабатываютс€ препараты дл€ переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеводов), а также средства комплексного действи€. ѕерелом. Ќарушение целости кости, вызнанное насилием или патологическим процессом (опухоль, воспаление и др.). ѕри переломах возможны следующие осложнени€: 1. ѕовреждение крупных сосудов острыми концами отломков костей.  ровотечение, привод€щее к острой анемии или к внутриткапепой гематоме. 2. Ўок или параличи, вызванные травмой нервных стволов осколком кости. 3. »нфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита или общей гнойной инфекции (чаще при открытых переломах). 4. ѕовреждение жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и др.). ѕо состо€нию покровных тканей переломы дел€т на открытые и закрытые. ѕо происхождению -- на врожденные (внутриутробные) и приобретенные, которые в свою очередь бывают травматическими и патологическими. ѕо особенност€м линии перелома -- на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые, вколоченные и др. ѕереломы отмечают без смещени€ и со смещением костных отломков. Ѕез смещени€ нередко бывают поднадкостничные переломы, когда цела€ надкостница удерживает отломки кости. “акие переломы чаще бывают у детей, т.к. при значительной эластичности детских костей они нередко ломаютс€ по типу "зеленой веточки", т.е. с сохранением надкостницы. Ѕольшинство переломов -- со смещением отломков, которое бывает: под углом, боковое, по длине, смещение по периферии в св€зи с вращением отломков вокруг оси (ротационное). ѕри сращении переломов выдел€ют три периода: а) изменени€, вызванные непосредственно травмой и развитием асептического воспалени€; б) период костеобразовани€; в) перестройка костной мозоли. Ёто деление условно, так как в каждом периоде отмечаютс€ процессы, характерные не только дл€ него, но частично и дл€ следующего за ним периода.  линические симптомы при переломах. ћестные: боль, деформаци€ органа, нарушение его функции, ненормальна€ подвижность, укорочение конечности и костный хруст (крепитаци€). »з общих €влений может наблюдатьс€ интоксикаци€, шок, развивающийс€ в св€зи с сильными бол€ми в области перелома; всасывание продуктов распада травмированных тканей может сопровождатьс€ нарушением функции почек. ¬ этих случа€х в моче по€вл€етс€ белок, капельки жира, форменные элементы крови и др., а также повышаетс€ температура до 3738№—. Ѕоль возникает в момент перелома кости, различной продолжительности и интенсивности. ѕри травмировании нервных стволов костными осколками, развитии больших гематом она бывает очень сильной, особенно во врем€ движени€ и уменьшаетс€ при покое. ƒаже осторожное ощупывание вызывает сильную боль, локализующуюс€ по линии перелома. Ётот симптом облегчает диагноз при отсутствии других признаков перелома и при трещинах кости. ќн очень важен при переломах костей, глубоко укрытых м€гкими ткан€ми или не дающих большого смещени€ отломков при удержании их в нормальном положении соседней неповрежденной костью (трещины и переломы ребер, малоберцовой кости и др.). ¬ажный признак -- нарушени€ функций. “олько при вколоченных переломах он выражен слабо, а при переломах костей конечностей со смещением -- обычно настолько резко, что попытки движени€ конечностью вызывают резкие боли. ѕо€вление на прот€жении кости ненормальной, патологической подвижности. ѕри переломах плоских и коротких костей она выражена слабо, наоборот, при переломе длинных трубчатых костей хорошо заметна. —мещение костных отломков под т€гой спастически сократившихс€ мышц приводит к укорочению конечности. ѕри смещении костных отломков по отношению друг к другу по€вл€етс€ костный хруст (крепитаци€). ќн ощущаетс€ рукой при перекладывании пострадавшего, при попытках к движению, при наложении пов€зки. —пециально вызывать крепитацию путем искуственного трени€ костных отломков друг о друга нельз€, так как это приводит к дополнительной травме тканей и может вызвать жировую эмболию. –аспознавание. Ќе вызывает затруднений. Ћишь у некоторых больных при отстутствии части симптомов может представить значительные трудности. Ќедостаточно поставить диагноз перелома, необходимо точно определить направление, характер смещени€ центрального и периферического отломков, их взаимное расположение, вид перелома и др. ƒл€ решени€ этих диагностических задач необходимо полное клиническое обследование больного и об€зателен рентгеновский снимок в двух взаимно перпендикул€рных плоскост€х. ѕерва€ помощь при переломах €вл€етс€ началом их лечени€, так как предупреждает такие осложнени€, как шок, кровотечение, инфекци€, дополнительные смещени€ отломков и др. ѕри оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом главна€ задача -- предупреждение инфицировани€. — этой целью накладывают асептическую пос€зку. ѕри закрытых переломах важно не допустить смещени€ костных отломков и травмировани€ ими окружающих тканей с помощью наложени€ шин: специальных стандартных или импровизированных (картон, фанера, дощечки и др.), которые прибинтовывают к поврежденной конечности. »спользуемый материал должен быть достаточно прочным, чтобы, несмотр€ на сокращение мышц, сделать неподвижными суставы и максимально ограничить подвижность костных отломков. Ўине придают форму (насколько позвол€ет ее эластичность) фиксируемой конечности. — этой точки зрени€ весьма удобны проволочные шины  рамера и пневматические, которые состо€т из длинных "мешков", склееных из прозрачного пластика. ≈сли же шину почему-либо наложить нельз€, то во врем€ переноски больного нужно, при легком выт€жении пострадавшей конечности, удерживать место перелома руками. ѕереносить и перевозить больного безопаснее после введени€ ему обезболивающих средств (пантопон, морфин и др.). —н€тие обуви и одежды с поврежденной конечности причин€ет сильную боль, поэтому рекомендуетс€ разрезать их по шву. Ћечение. ѕровод€т в стационаре или в поликлинике. ‘иксаци€ костных отломков в правильном положении может быть осуществлена различными методами: а) гипсовой пов€зкой, б) выт€жением или в) операцией. ¬ыт€жение позвол€ет обеспечить неподвижность костных отломкоп при сохранении подвижности суставов и функции мышц.  онечность не сдавливаетс€ пов€зкой, не нарушаетс€ кровообращение, что ускор€ет образование костной мозоли, предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. Ѕольна€ конечность доступна осмотру, а движени€ начинаютс€ с первых дней лечени€. Ќеудобство метода в том, что больной вынужденно "прикован" к постели. Ўирокое применение дл€ лечени€ переломов получили аппараты дл€ внеочагового сопоставлени€ и фиксации переломов (»лизарова, √удушаури, ¬олкова-ќганес€на и др.). ќперативное лечение показано: 1. ѕри несросшихс€ или неправильно сросшихс€ переломах. 2. ѕри следующих свежих переломах: а) медиальных шейки бедра; б) поперечных бедра; в) отрывных, когда имеетс€ большое расхождение костных отломков; г) интерпозиции -- попадании между костными отломками мышц, фасций, мешающих заживлению и образованию костной мозоли; д) при давлении осколков на жизненно важные или осуществл€ющие важную функцию органы (мозг, мочевой пузырь, крупные нервы, сосуды и др.). ѕротивопоказани€ми к оперативному вмешательству €вл€ютс€ т€желое общее состо€ние (шок, остра€ кровопотер€ и др.), наличие общей или местной инфекции. ƒл€ ускорени€ заживлени€ перелома примен€ют методы, улучшающие местное и общее кровообращение и нормализующие витаминный обмен организма. Ѕольному назначают богатую белками, витаминами и сол€ми кальци€ высококалорийную диету, обеспечивают покой и хороший уход. ѕри переломе костей конечности забота о сохранении функции мышц и суставов осуществл€етс€ с первых дней путем применени€ лечебной физкультуры, активных и пассивных движений в суставах, а в дальнейшем -- при помощи ходьбы с костылем без нагрузки конечности. ќпора на нее может быть разрешена только после полной консолидации перелома, котора€, как и восстановление трудоспособности, при переломах разных костей происходит в разные сроки. ѕериостит. ¬оспаление надкостницы. „аще всего возникает как осложнение после травмы или воспалительного заболевани€, особенно если этому способствовало переохлаждение, инфекционные заболевани€ и прочее. —имптомы и течение. ѕериостит начинаетс€ с сильных болей, нарастающего отека в области поражени€. ƒовольно часто при этом под надкостницей образуетс€ гнойник. ќтек распростран€етс€ на окружающие ткани, боли нос€т разлитой характер. √нойник может самопроизвольно прорватьс€ через кожу, тогда наступает улучшение самочувстви€. ≈сли заболевание протекает без гнойной инфекции, то оно может лечитьс€ амбулаторно: антибактериальна€ терапи€, холод, обезболивающие. ѕри наличии гно€ -- лечение хирургическое. ѕеритонит. ¬оспаление брюшины, сопровождающеес€ нетолько местными изменени€ми брюшинного покрова, но и т€желой общей реакцией организма на гнойную интоксикацию. ¬ подавл€ющем большинстве случаев развиваетс€ вторично как осложнение гнойного заболевани€ или нарушени€ целости какого-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный пузырь, кишечник и др.). ¬ редких случа€х первичную причину не наход€т даже на вскрытии и такой перитонит называют криптогенным. ¬ зависимости от принципа, положенного в основу, различают следующие классификации перитонитов. I. ѕо этиологии: 1) асептические и 2) инфекционные. II. ѕо виду возбудител€: 1) стафилококковые, 2) стрептококковые, 3) вызванные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др. III. ѕо распространенности процесса: 1) общий (разлитой), когда поражена брюшина, 2) диффузный, поражена часть брюшины, но процесс не имеет четкого ограничени€, 3) местный, пораженный участок брюшины изолирован от брюшной полости спайками. IV. ѕо причинам возникновени€: 1) при воспалительно-деструктивных процессах органов брюшной полости; 2) перфоративный; 3) травматический; 4) послеоперационный; 5) гематогенный; 6) криптогеппый и др. –азличают также перитониты по источнику происхождени€ (аппендикул€рный, после перфорации €звы желудка и др.), по клиническому течению (острый, хронический), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.). —имптомы и течение. ѕеритонит -- вторичен, поэтому его клиническа€ картина наслаиваетс€ на симптомы первичного заболевани€. ∆алобы больного свод€тс€ к бол€м в животе, тошноте, рвоте, слабости, жазеде, одышке и др. ќсмотр позвол€ет заметить заостренные черты лица серо-землистого цвета, запавшие глаза, трудный тип дыхани€, неподвижность брюшной стенки, вздутие живота, сохранение сознани€ при некоторой заторможенности реакций на различные раздражители, глухой голос. ќтмечаютс€ также сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный €зык, повторна€ рвота, срыгивани€. ѕри пальпации живота наблюдаетс€ напр€жение и болезненность брюшной стенки, которые почти всегда выражены несколько больше в области источника перитонита. Ћечение. Ѕольные с гнойным перитонитом нуждаютс€ в немедленной госпитализации и экстренной операции. ѕроводитс€ комплексное лечение, включа€ оперативные и консервативные методы. «адачи операции -- ликвидаци€ первичного очага инфекции, удаление гно€ и обеспечение не только однократного, но и повторного введени€ антибиотиков в брюшную полость (через дренаж). ѕри невозможности устранить очаг инфекции производ€т дренирование, чтобы создать надежный отток гно€ из брюшной полости.  онсервативна€ тактика включает: 1) борьбу с микрофлорой и интоксикацией; 2) повышение иммунобиологических сил организма; 3) улучшение функций органов и систем больного. –аспознавание. Ѕольным с подозрением на перитонит не следует использовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это может затемнить клиническую картину, а уменьшение болей -- привести к трагическому промедлению. Ќедопустимы также меропри€ти€ и прием препаратов, усиливающих перистальтику кишечника. Ћечение. ƒиагноз гнойного перитонита €вл€етс€ абсолютным показанием к операции. ќтказ от хирургического вмешательства допустим только в исключительных случа€х при крайне т€желом состо€нии больного (спутанное сознание, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. и др.), т.е. по существу в агональпом или предагональном состо€нии. ƒо по€влени€ антибиотиков больных при пневмококковых и гонококковых перитонитах лечили только консервативно, рассчитыва€ на осумковывание процесса. ¬ насто€щее врем€ подавл€ющее большинство хирургов считает оперативный метод показательным во всех случа€х перитонита. “ака€ точка зрени€ основана на том, что вопервых, до операции трудно быть абсолютно уверенным в наличии инфекции, во-вторых, удаление из брюшной полости гно€ и непосредственное введение в нее антибиотиков (стрептомицин, окситетрациклина дигидрат и др.) значительно уменьшают угрозу летального исхода. ќснова профилактики -- экстренна€ неотложна€ помощь, ранн€€ госпитализаци€ и своевременное лечение больных с острым хирургическими заболевани€ми и травмой органов брюшной полости. ѕлоска€ стопа. ƒеформаци€ стопы, с уплощением ее сводов. –азличают продольное и поперечное уплощение, может быть их сочетание. ѕри поперечном плоскостопии уплощаетс€ поперечный свод стопы, ее передний отдел опираетс€ на головки всех п€ти плюсневых костей, а не на 1 и V, как это бывает в норме. ѕри продольном плоскостопии уплощен продольный свод и стопа соприкасаетс€ с полом почти всей площадью подошвы. ѕлоскостопие бывает врожденным (редко) и приобретенным. Ќаиболее частые причины: травмы, косолапость, слабость мышечно-св€зочного аппарата, параличи, ношение тесной обуви. Ќаиболее ранние признаки плоскостопи€: ноющие боли при ходьбе, быстра€ утомл€емость ног.   вечеру может по€витьс€ отек стопы, исчезающий за ночь. ќбувь у больных плоскостопием обычно изнашиваетс€ по внутренней поверхности подошв и каблуков. Ѕольшую роль в профилактике плоскостопи€ играет правильный выбор обуви, соблюдение детьми правильной осанки, а также ежедневна€ гимнастика, зан€ти€ спортом, хождение босиком. Ћечение. ѕри признаках плоскостопи€ необходимо обратитьс€ к ортопеду. ¬ р€де случаев достаточно бывает специальной гимнастики, иногда примен€ют специальные супинаторы, в запущенных случа€х -- ортопедическую обувь и даже хирургическое лечение. ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я „≈–≈ѕј, √–”ƒ», ∆»¬ќ“ј » »’ ќ–√јЌќ¬. «акрытые повреждени€ черепа и мозга. “равма м€гких тканей черепа по своему течению почти не отличаетс€ от повреждений других областей. ќтличи€ по€вл€ютс€ при повреждении мозга. ¬ыдел€ют сотр€сение мозга, сдавление мозга, переломы свода и основани€ черепа. —отр€сение мозга развиваетс€ при действии на череп значительной силы в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во врем€ падени€. —ущность происход€щих при этом изменений состоит в сотр€сении нежной мозговой ткани и нарушении гистологических взаимосв€зей клеток. —имптолш и течение. ѕотер€ сознани€, развивающа€с€ в момент травмы, -- основной признак сотр€сени€ мозга. ¬ зависимости от т€жести она может быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжатьс€ несколько часов идажесуток. ¬торым важным симптомом €вл€етс€ так называема€ ретроградна€ амнези€, выражающа€с€ в том, что человек, прид€ в сознание, не помнит то, что происходило непосредственно перед травмой. Ћечение. ќказание первой помощи состоит в обеспечении поко€ и проведении меропри€тий, уменьшающих отек и набухание мозга. ћестно -- холод, успокаивающие, снотворные, мочегонные средства. ¬се больные с сотр€сением мозга должны быть госпитализированы с назначением им постельного режима. ѕри резко повышенном внутричерепном давлении, про€вл€ющемс€ сильными головными бол€ми, рвотой и др., дл€ уточнени€ диагностики показана пункци€, котора€ позвол€ет определить давление спинномозговой жидкости и содержание в ней крови (что бывает при ушибах мозга и субарахпоидальпых кровоизли€ни€х). ”даление при пункции 5-8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состо€ние больного и при этом совершенно безвредно (см. также гл. Ќервные болезни). ”шибом мозга называетс€ нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. ќбычно бывает в точке приложени€ травмирующей силы, но может наблюдатьс€ и на противоположной по отношению к травме стороне (ушиб от противоудара). ѕри этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосудов, гистологических св€зей клеток с последующим развитием травматического отека. «она таких нарушений различна и определ€етс€ т€жестью травмы. Ќаблюдаютс€ общемозговые €влени€, т.н. контузионно-коммоционный синдром: головокружение, головные боли, рвота, замедление пульса и др. »ногда к ним присоедин€етс€ повышение температуры. ќт сотр€сени€ ушиб мозга отличают очаговые признаки: выпадение функции тех или иных участков мозга. “ак, могут быть нарушены чувствительность, движени€, мимика, речь и др. ѕо этим симптомам неврологическое обследование больного позвол€ет поставить точную топическую диагностику поврежденного участка мозга. ќказание помощи при ушибе мозга то же, что и при сотр€сении мозга, но постельный режим соблюдаетс€ длительнее. —давлечие мозга, внутричерепное кровотечение. —давление мозга €вл€етс€ результатом давлени€ на мозг крови при внутречерепных кровотечени€х или костных отломков или переломах черепа. ќсколки кости, сдавливающие вещество мозга, диагностируютс€ при рентгенографии черепа, об€зательной при черепномозговой травме. ќни подлежат хирургическому удалению при трепанации черепа. «начительно сложнее распознать компрессию мозга, вызванную внутричерепной гематомой (кров€на€ опухоль).  ровоизли€ние в полость черепа объемом 30-40 мл приводит к повышению давлени€, сдавлению мозга и нарушению его функций. —копление крови может быть над твердой мозговой оболочкой (эпидуральна€ гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральна€ гематома) или внутри мозга (внутримозгова€ гематома). —шттомы и течение. ’арактерное состо€ние при внутричерепных кровотечени€х развиваетс€ не сразу после травмы, а через несколько часов, необходимых дл€ накоплени€ крови и сдавлени€ мозговой ткани, и носит название "светлого" промежутка. —имптомы при повышении внутричерепного давлени€: головна€ боль, тошнота и рвота, помрачение и потер€ сознани€, хриплое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокори€ (разные размеры зрачков, обычно на стороне травмы шире и не суживаютс€ на свету). Ќарушени€ движени€ и чувствительности в конечност€х обнаруживаютс€ на стороне, противоположной травме. ¬ клинике сдавлени€ мозга выдел€ют три фазы: начальна€, полного развити€ и паралитическа€. ¬ 1 фазе отмечаютс€ начальные признаки повышени€ внутречерепного двлени€ и очаговых поражений. ѕолное, €ркое развитие общемозговых и очаговых симптомов типично дл€ второй фазы. ¬ паралитической фазе развиваетс€ коматозное состо€ние, параличи сфинктеров, конечностей, частый и малый пульс, прерывистое, хриплое дыхание, заканчивающеес€ остановкой дыхани€. ѕри сдавлении мозга показана операци€. “очную локализацию у т€желобольных иногда определить трудно; дл€ этого требуютс€, кроме тщательного неврологического обследовани€, дополнительные методы (ультразвукова€ эхолокаци€, вентрикулографи€ v др.). «акрытые повреждени€ грудной клетки и ее органов.  роме сотр€сений, ушибов, сдавлении грудной стенки, легких и сердца, переломов ребер и др. костей, наблюдаютс€ закрытые разрывы органов грудной полости. ќбычно послетравмы у больных развиваютс€: резко выраженное падение сердечной де€тельности, одышка, бледность, цианоз, холодный по€влени€ шока, а иногда и потери сознани€. ѕри оказании помощи необходимо обеспечить покой, назначить постельный режим, согревание, проводить оксигенотерапию и вводить сердечные средства. ќбычно после такого лечени€ все симптомы вскоре проход€т (если нет переломов костей или повреждений органов). ”шиб грудной клетки может сопровождатьс€ переломом ребер, разрывом сосудов грудной стенки, травмой плевры и легкого. —ердце, как орган анатомически более укрытый, повреждаетс€ редко, еще реже повреждаетс€ пищевод. ѕри переломах ребер и разрывах легкого может развитьс€ пневмоторакс или гемоторакс. ¬оздух, накопившийс€ в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Ќаруша€ функцию сердца и дыхани€, он выходит также в подкожную клетчатку, в результате чего образуетс€ подкожна€ эмфизема. ѕри повреждении межреберных и других сосудов грудной клетки или при разрывелегкого возникает кровотечение в плевральную полость и образуетс€ гемоторакс. Ќаконец, т€желый ушиб может вызвать развитие шока. ѕневмотораксом называетс€ скопление воздуха в плевральной полости. –азличают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. —копление воздуха в плевре, который через рану грудной стенки или через крупный бронх сообщаетс€ с атмосферным воздухом, называетс€ открытым пневмотораксом. ѕри закрытом пневмотораксе воздух в плевральной полости не сообщаетс€ с внешней средой. ѕри разрывах легкого в виде лоскута может развитьс€ клапанный пневмоторакс, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легкого закрывает поврежденный бронхи не пропускает его. “аким образом, при клапанном пневмотораксе количество воздуха в плевре с каждым вдохом увеличиваетс€ и его давление повышаетс€, поэтому он носит еще название напр€женного пневмоторакса. —имптомы и течение. —копление воздуха в плевре в небольшом количестве обычно не вызывает нарушений и если его дальнейшее поступление прекращаетс€, то он рассасываетс€. «начительное скопление воздуха, особенно под давлением (клапанный пневмоторакс), приводит к сдавлению легкого, смещению средостени€, наруша€ дыхание и сердечную де€тельность. ќпасность открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит и выходит из плевры, что инфицирует плевру и приводит к баллотированию средостени€, раздражению нервных окончаний и уменьшению дыхательной поверхности легких. ѕри этом про€вл€етс€ выраженна€ одышка, цианоз, учащение пульса, ограничение дыхательных экскурсий больной стороны грудной клетки, по€вление подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии и ослабление дыхательных шумов. –ентгенологически вы€вл€етс€ скопление воздуха в плевре и ателектаз легкого. ќткрытый пневмоторакс осложн€етс€ шоком более, чем у 60 % больных. Ћечение. ѕомощь при открытом пневмотораксе должна заключатьс€ в наложении герметической (окклюзионной) пов€зки. Ћечение оперативное. ѕри клапанном пневмотораксе показана пункци€ грудной стенки топким троакаром дл€ удалени€ воздуха. ≈сли одпомоментпое удаление воздуха из плевры неэффективно и он оп€ть накапливаетс€, то плевру дренируют (подводный дренаж или посто€нна€ аспираци€), при неэффективности этих методов показана операци€. ќбщее состо€ние таких больных обычно т€желое, они нуждаютс€ в покое, в борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных органов. ѕодкожна€ эмфизема при травме грудной клетки €вл€етс€ внешним выражением закрытого повреждени€ легкого. ќна сама не требует применени€ специальных лечебных меропри€тий даже при сильных степен€х развити€. ѕри разрыве же легкого по показани€м производитс€ операци€. »з подкожной клетчатки воздух обычно вскоре рассасываетс€. √емоторакс, т.е. скопление крови в плевре, может быть односторонним и двусторонним. ¬ последнем случае создаетс€ угроза смерти от асфикции. ќдносторонний небольшой гемоторакс не вызывает т€желых нарушений и через несколько дней кровь рассасываетс€. «начительное скопление крови в плевре сопровождаетс€ развитием острой анемии в св€зи с кровопотерей, нарушением дыхани€ (сдавление легкого) и сердечной де€тельности из-за смещени€ сердца. ¬ этих случа€х показаны повторные пункции плевры дл€ отсасывани€ крови и последующего введени€ антибиотиков. ѕри отсасывании воздух недолжен проникать в плевру, что имеет большое значение дл€ расправлени€ легкого. ƒл€ этого на муфту иглы надевают резиновую трубку, которую пережимают при сн€тии шприца, или пользуютс€ канюлей с краном. ѕри отсутствии экстренных показаний пункции начинают со 2-3 дн€ после травмы. „астота пункций определ€етс€ накоплением крови в плевральной полости. «акрытые повреждени€ органов брюшной полости. Ќаиболее часто из закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаютс€ разрывы полых и паренхиматозных органов. —ильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело €вл€етс€ типичным механизмом травмы при разрыве органов живота. —илой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состо€нием органа в момент повреждени€ определ€етс€ т€жесть повреждени€. Ѕолее обширными разрывы полых органов бывают, если они в момент удара были наполнены. —павшиес€ кишечные петли и желудок разрываютс€ редко. –азрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом (мал€рийна€ селезенка, печень при гепатитах и др.) могут быть при меньшей травме. ѕри разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью €вл€етс€ инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонита. –азрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечени€ и острой анемии. ” этих больных может бурно развитьс€ гнойный перитонит в св€зи с наличием инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыр€) и питательной среды -- крови. —имптомы и течение.  линика закрытых повреждений органов животахарактеризуетс€ по€влением сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. –езкое напр€жение мышц брюшной стенки, при пальпации дающее ощущение доскообразной плотности, характерный симптом при разрывах внутрибрюшных органов. ќбщее состо€ние больного т€желое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напр€женна€ неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от поврежденного органа. ѕовреждение паренхиматозного органа, сопровожда€сь внутренним кровотечением, быстро приводит к развитию острой анемии: нарастающа€ бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериального давлени€ и тд. ѕри перкуссии живота отмечаетс€ притупление в нижних боковых его отделах, перемещающеес€ при перемене положени€. »ногда при внутрибрюшпом кровотечении до развити€ инфекции брюшна€ стенка может быть нерезко напр€женной, но, как правило, отмечаетс€ вздутие и выраженный симптом раздражени€ брюшины. Ѕурное развитие перитонита характерно дл€ разрыва полых органов. –ентгеноскопи€ брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа помогает уточнению диагноза, т.к. удаетс€ определить в ней свободный газ. Ћечение. ѕовреждени€ органов живота требуют немедленной операции, котора€ в св€зи с т€желым состо€нием больного производитс€ под наблюдением за артериальным давлением, пульсом, дыханием и сопровождаетс€ переливанием крови струйнокапельным методом. ѕри внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь и моча поступают в брюшную полость, показана экстренна€ операци€ чревосечени€, котора€ в зависимости от т€жести разрушени€ почки может закончитьс€ ее удалением или ушиванием раны с изол€цией почки от брюшной полости и дренированием через дополнительный по€сничный разрез. ¬небрюшинные разрывы почек сопровождаютс€ развитием большой забрюшинной гематомы, припухлостью по€сничной области, выделением мочи с кровью и развитием той или иной степени острой анемии. ≈сли нет выраженной острой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод па по€сницу, введение кровоостанавливающих препаратов, переливание гемостатических доз крови. ƒл€ профилактики нагноени€ гематомы ее отсасывают и ввод€т антибиотики. ≈сли анеми€ нарастает, необходима операци€. ќбнажение поврежденной почки (через по€сничный разрез) и в зависимости от т€жести травмы -- удаление ее или ушивание рапы с последующим дренированием. ¬ случае необходимости удалени€ почки хирург об€зан убедитьс€ в наличии у больного второй функционирующей почки. ¬путрибрюшинный разрыв мочевого пузыр€ сопровождаетс€ прекращением мочеиспускани€ и быстрым развитием перитонита, т€желой интоксикации. ѕоказана немедленна€ операци€ дл€ ушивани€ раны мочевого пузыр€ и обеспечени€ оттока мочи. ¬небрюшинный разрыв мочевого пузыр€ про€вл€етс€ образованием большого инфильтрата над лобком, доход€щего до пупка, отсутствием мочеиспускани€ и т€желой интоксикацией в результате всасывани€ мочи. Ћечение -- экстренна€ операци€, состо€ща€ в обнажении мочевого пузыр€ (без вскрыти€ брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока мочи. »ногда допустимо обеспечить отведение мочи посто€нным катетером, введенным через уретру. ” пострадавших с повреждением группой клетки или живота всегда следуетучитывать возможность так называемых торакоабдомипальных повреждений (одномоментное груди и живота). “равмы живота могут сопровождатьс€ разрывом диафрагмы и вхождением внутренностей в грудную полость. ѕри переломе ребер справа всегда нужно учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в направлении вы€влени€ этого повреждени€; повреждение ребер слева нередко сопровождаетс€ разрывом селезенки. ѕрободение желудка, двенадцатпперстной кишки, желчного пузыр€, кишечника, пищевода. ѕрободение полого органа -- т€желое осложнение, которое приводит к развитию перитонита или медиастенита (прободение пищевода). ¬ таких случа€х необходимо срочно провести диагностику и хирургическое лечение, т.к. не должен быть потер€н ни один час. ѕрободению подвержены преимущественно мужчины. Ќаиболее часто прободение желудка и двенадцатиперстной кишки происходит при €звенной болезни.  роме того, причиной может быть опухоль, инородное тело. —имптомы и течение. ¬ момент прободени€ по€вл€етс€ резка€ боль в животе ("кинжальна€"), котора€ локализована в эпигастральпой области (под ложечкой) и правом подреберье. Ѕольной бледен, €зык сухой, отмечаетс€ одышка. “ипично положение больного на боку с прит€нутыми к животу колен€ми. Ѕрюшна€ стенка напр€жена, характерен "доскообразный" живот за счет напр€жени€ его пр€мых мышц. ѕри пальпации отмечаетс€ резка€ болезненность в верхней части живота больше справа, положительные симптомы раздражени€ брюшины. Ёти больные подлежат немедленной госпитализации и оперативному лечению. Ѕолее сложную диагностику представл€ет собой прикрыта€ перфораци€ желудка или двенадцатиперстной кишки. ¬озникает, когда перфорационное отверстие прикрываетс€ сальником, печенью, желчным пузырем, ограничиваетс€ сальниковой сумкой (задн€€ стенка желудка). ѕри этом резкие боли постепенно уменьшаютс€, общее состо€ние улучшаетс€. ¬ данном случае в распознавании могут помочь рентгенологическое и эндоскопические методы исследовани€, а также наблюдени€ в услови€х стационара. ќперативное лечение -- в зависимости от показаний: от ушивани€ перфорации до резекции желудка. ѕерфораци€ желчного пузыр€ наблюдаетс€ во врем€ воспалительного процесса. ѕри этом развиваетс€ желчный перитонит. Ќа фоне острого холецистита возникают резкие боли, которые в дальнейшем распростран€ютс€ на правую половину живота, по€вл€ютс€ симптомы раздражени€ брюшины. ≈сли клиническа€ картина сомнительна, прибегают к диагностической лапароскопии. Ѕольные подлежат немедленной хирургической операции. ѕрободение кишечника вызывает каловый перитонит. ѕричиной €вл€ютс€ воспалительные процессы, €звы специфические и неспецифические, опухоли, инородныетела. „аще всего прободение встречаетс€ в толстой кишке. «аболевание начинаетс€ с сильных болей в области перфорации. ѕо мере прогрессировани€ перитонита нарастает и его клиническа€ картина. Ћечение оперативное: ушивание перфорации, резекци€ поврежденного участка, выведение мечта перфорации на переднюю брюшную стенку. ѕрободение пищевода -- т€желое состо€ние, нередко привод€щеексмерти. ѕричиной €вл€ютс€ опухоли, воспалительные заболевани€, перфораци€ инородными телами (рыбь€ кость, инструментальное исследование). —имптомы: боли на шее или за грудиной, усиливающиес€ при глотании, рвота, подкожна€ эмфизема, повышение температуры тела, тахикарди€, падение артериального давлени€. ” больных с повреждением грудного отдела пищевода быстро развиваютс€ €влени€ медиастенита или гнойного плеврита. ¬ диагностике значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование. Ќелеченна€ перфораци€ пищевода заканчиваетс€ смертью в 100 % случаев. Ћечение по показани€м: может быть оперативным или консервативным. ѕролежень. язвенно-некротический процесс, развивающийс€ у ослабленных лежачих больных на тех област€х тела, которые подвергаютс€ посто€нному давлению. ќсновными причинами €вл€ютс€ ишеми€ и нейротрофические изменени€ тканей. –азличают пролежни: 1) экзогенные, т.е вызванные механическими факторами, приведшими к ишемии и некрозу тканей. ¬ этих случа€х устранение причин, вызвавших пролежень, ведет к развитию репаративных процессов и его заживлению; 2) эндогенные, развитие которых определ€етс€ нарушением жизнеде€тельности организма, сопровождающимс€ нейротрофическими изменени€ми тканей. «аживление этих пролежней возможно при улучшении общего состо€ни€ организма и трофики тканей. —имптомы и течение. ¬ начале развити€ пролежн€ по€вл€етс€ локальна€ бледность, синюшность, отечность кожи. ƒалее наступает отслойка эпидермиса кожи с образованием пузырей и некроз кожи. »нфицирование углубл€ет и расшир€ет процессы некроза тканей. Ћечение. ѕредставл€ет значительные трудности и проводитс€ по общим правилам ведени€ гнойно-некротических €зв. ѕрофилактика заключаетс€ в предупреждении длительного лежани€ больного в одном положении, тщательном уходе за ним, его кожей, особенно в местах, подвергающихс€ давлению, обмывании их и протирании камфорным или салициловым спиртом и др. и подкладывании под эти места м€гких надутых воздухом специальных кругов. ѕростатит. ¬оспаление предстательной железы (простаты). ¬озникает в результате внедрени€ инфекции при воспалении мочеиспускательного канала, мочевого пузыр€ (уретрите, цистите, гонорее), а также при общих инфекци€х (ангина, грипп). ѕредрасполагающими факторами €вл€ютс€ переохлаждение, половые излишества. ќстрый простатит. —имптомы и течение. Ѕольные отмечают частое болезненное мочеиспускание, жжение в области промежности, ослабление струи мочи. ѕри гнойном процессе из мочеиспускательного канала выдел€етс€ гной. Ћечение должно проводитьс€ урологом. ’ронический простатит. —имптомы и течение. Ќаблюдаютс€ скудные выделени€ из мочеиспускательного канала, повышенна€ утомл€емость, разражительность. «аболевание характеризуетс€ длительным течением с периодами обострени€ и кажущегос€ выздоровлени€. Ћечение: медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. ¬ период обострени€ запрещаетс€ полова€ жизнь, прием острой пищи и алкогольных напитков. –азрыв мениска коленного сустава. ¬ первые часы и даже сутки после травмы повреждение мениска маскируетс€ ушибом коленного сустава и гемартрозом. Ћокализаци€ боли на уровне суставной щели, усиление ее при движении, особенно разгибаний, заставл€ют заподозрить повреждение мениска. ќсновным симптомом €вл€етс€ блокада коленного сустава в полусогнутом положении, вызванна€ ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхност€ми бедра и голени. Ѕлокада сопровождаетс€ резкой болью, вскоре по€вл€етс€ выпот в полость сустава, после чего суставна€ щель расшир€етс€ и вывихнутый и ущемленный мениск самосто€тельно вправл€етс€. ¬ дальнейшем ущемлени€ мениска учащаютс€, по€вл€етс€ быстра€ утомл€емость конечности, неустойчивость в коленном суставе, затруднение при спуске с лестницы. –аспознавание. ƒиагноз подтверждаетс€ при рентгенологическом исследовании сустава с контрастным веществом или воздухом. Ћечение разрыва мениска оперативное и заключаетс€ в его удалении. –ак. ќпухоль, развивающа€с€ из покровного или железистого эпители€. —остоит из соединительнотканной стромы с развитыми лимфатическими и кровеносными сосудами и паренхимы из эпителиальных клеток, расположенных отдельными €чейками. ≈сли стромы мало и в основном крупные €чейки, то такие опухоли называютс€ мозговидным раком; в случа€х, когда большие стромы говор€т о скиррозном раке (скирр, фиброзный рак), при преобладании железистых клеток -- аденоарциноме. ¬озникает рак во всех органах и ткан€х, в которых имеютс€ эпителиальные элементы, почаще всего в желудке, легких, матке, в молочной железе и на коже. –азвитие начинаетс€ с атипического размножени€ эпителиальных клеток, разрушающих собственную соединительную оболочку и образующих отдельные скоплени€ раковых клеток и разрастание соединительнотканной стромы. ¬начале ракова€ опухоль небольшого размера, подвижна (1 стади€). ¬ дальнейшем она начинаетпрорастать в толщу ткани или органа, вызыва€ расстройства его функции, по€вл€ютс€ отдельные метастазы в лимфатических узлах (II стади€). ќпухоль начинает врастать в соседние ткани, становитс€ малоподвижной, по€вл€ютс€ метастазы в регионарныхлимфатических узлах (III стади€х). Ѕурный рост опухоли сопровождаетс€ некрозами и изъ€звлени€ми, которые часто вызывают кровотечени€. ѕо€вл€ютс€ отдельные метастазы. ќбщее состо€ние больного резко ухудшаетс€, наступает упадок питани€ -- ракова€ кахекси€ (IV стади€). —имптомы и течение завис€т от локал изации и стадии развити€ рака. Ћечение оперативное или комплексное в сочетании с лучевым и гормонотерапией. ’ирургический метод с успехом может быть применен в 1 и II стадии заболевани€. ¬ III стадии оперативную тактику сочетают с другими видами терапии (лучевое). ¬ IV стадии радикальный способ невозможен. ѕроизвод€т паллиативные операции и провод€т симптоматическое лечение. –апа. «и€ющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глублежащих тканей. –аны опасны -- кровотечение с последующей острой анемией, шоком, инфицированием, нарушением целости жизненно важных органов. Ѕоль возникает из-за повреждени€ рецепторов и нервных стволов, интенсивность которой зависит от: 1) количества затронутых нервных элементов; 2) реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состо€ни€. “ак, при страхе, неожиданной травме и т.д. сила болевых ощущений бывает больше; 3) характера ран€щего оружи€ и быстроты нанесени€ травмы. „ем острее оружие, тем меньшее количество клеток и нервных элементов подвергаетс€ разрушению, а, следовательно, и боль меньше. ’арактер и количество разрушенных при ранении сосудов определ€ют силу кровотечени€. Ќаиболее интенсивное бывает при разрушении крупных артериальных стволов. «и€ние раны определ€етс€ ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. –анени€ с полным рассечением мышц ведут к большому расхождению краев раны. –асполагающиес€ поперек направлени€ эластических волокон кожи (лангеровские линии) обычно отличаютс€ большим зи€нием, чем раны, идущие им параллельно. Ћечение. ќбщие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности раны; уменьшение количества и вирулентности инфекции; удаление мертвых тканей; усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологических реакций организма. ќперационную рану нанос€т во врем€ операции в услови€х строгого соблюдени€ асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть небольшое количество микробов, поэтому рана условно стерильна. Ћечение сводитс€ к восстановлению анатомческих соотношений путем сшивани€ тканей и наложению пов€зки. —лучайные свежие раны всегда инфицированы, кроме того, всегда существует опасность вторичного заражени€. ѕри обследовании пострадавшего и оказании первой помощи необходимо это учитывать. —вежие раны нельз€ зондировать или ощупывать, так как при этом могут быть внесены микробы, а уже имеющиес€ в ране перемещаютс€ в более глубокие области. ѕри первой помощи кожу вокруг раны очищают от загр€знени€ тампонами, смоченными эфиром или бензином, и широко смазывают 5% настойкой йода. ѕосле этого накладывают асептическую пов€зку и обеспечивают срочную доставку больного в больницу дл€ активной первичной хирургической обработки с наложением швов. Ќаилучшие результаты дает обработка в первые 12 часов после ранени€ и состоит в удалении инфицированных тканей, восстановлении анатомических соотношений поврежденной области и создании неблагопри€тных условий дл€ развити€ микрофлоры. Ћюба€ рана должна быть превращена в резаную. ѕервичную обработку не производ€т при т€желом общем состо€нии (шок, остра€ анеми€ и др.), срок сдвигают до улучшени€ самочувстви€ больного; при гнойной инфекции в ране. ¬ случа€х, если противопоказано наложение первичного шва (возможность инфекции), прибегают к шву отсроченному. –ану прошивают нитками, которые оставл€ют незав€занными в течение нескольких дней, после миновани€ опасности их зав€зывают и рана оказываетс€ зашитой. Ќа большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они заполн€ютс€ гранул€ци€ми, можно наложить вторичные швы без иссечени€ или с частичным иссечением гранул€ций (вторична€ обработка раны). Ћечение гнойных ран. ¬ фазе гидратации, дл€ которой характерно отграничение и расплавление омертвевших клеток и тканей и наличие активного воспалительного процесса, важно подавить де€тельность микроорганизмов и способствовать быстрейшему очищению раны. Ќеобходимо обеспечить следующее. 1. ѕокой пораженному органу (иммобилизаци€, редкие перев€зки). 2. ѕрименение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно. «. ƒезинтоксикаци€ организма. 4. —тимулирование иммунобиологических реакций, прежде всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигаетс€ переливани€ми небольших количеств крови, улучшением питани€, введением стафилококкового анатоксина, гипериммунных сывороток и др. 5. —оздание максимального оттока раневого содержимого путем широкого вскрыти€ гнойного очага и дренировани€ его. 6. Ѕережное отношение к ткан€м раныосторожные перев€зки, так как травма приводит к прорыву микробов во внутреннюю среду организма, всасыванию токсинов, что про€вл€етс€ резким повышением температуры, ознобом, ухудшением самочувстви€. 7. ѕри наличии гнойно-некротических тканей показаны препараты, способные лизировать (разрушить) нежизнеспособные ткани. ¬ качестве таких средств используют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождени€, примен€емые местно в виде растворов или порошка (при наличии обильного гнойного отдел€емого). ‘ерментные препараты вследствие их некролитического и противовоспалительного действи€ значительно сокращают фазу гидратации ран. ќни быстрее очищаютс€ от омертвевших тканей и покрываютс€ здоровыми сочными гранул€ци€ми, что позвол€ет перейти к использованию мазевых пов€зок или к наложению раннего вторичного шва. ѕри затихании воспалени€ и развитии регенерации лечебные меропри€ти€ в основном должны быть направлены на усиление этого процесса. ¬ этой фазе (дегидратации) уже создан прочный раневой барьер, количество и вирулентность микробов в отдел€емом резко уменьшены, рана очищена от продуктов распада и заполн€етс€ гранул€ци€ми. ѕоказаны меропри€ти€ по защите их от травмы и вторичного инфицировани€, т.е. пов€зки с индифферентной мазью. ¬ это врем€ нельз€ примен€ть пов€зки с гипертоническими, антисептическими растворами, так как они повреждают гранул€ции, вследствие чего задерживаетс€ заживление раны. »скусство наложени€ пов€зок веками оформл€лось в специальную науку -- десмургию. ”добно и правильно наложить пов€зку важно нетолько при первой помощи пострадавшему, но и при лечении, так как это способствует быстрейшему заживлению ран и уменьшает страдани€ больных. ¬ последние годы дл€ удержани€ марли и примен€емых местно на рану медикаментозных препаратов сконструирована специальна€ пов€зка из эластической сетки "рэтэласт". ≈е изготовл€ют из резинки и хлопчатобумажной нити и выпускают в виде чулочной ленты семи размеров (от 0 до 6), что позвол€ет быстро наложить пов€зку практически на любую часть тела. ѕри лечении больных с гнойным процессом важно определить характер нарушений общего состо€ни€ и проводить меропри€ти€, способствующие повышению реактивности организма при недостаточной, в€лой реакции и понижающие ее при реакции чрезмерно бурной. ¬ то же врем€ необходимо заботитьс€ о сохранении и восстановлении функции пораженного органа. —роки иммобилизации и поко€ не следует зат€гивать, замен€€ их в фазе дегидратации дозированными, с постепенно расшир€ющимис€ объемами лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. –аст€жени€ и разрывы. ѕовреждени€ тканей с частичным разрывом их при сохранении анатомической непрерывности называетс€ раст€жением. „аще встречаетс€ раст€жение св€зок суставов. ћеханизм травмы обусловлен раст€гиванием тканей двум€ силами, действующими в противоположном направлении, или сильной т€гой в одном направлении при фиксированном теле, органе или области. ќбычно бывает при падении, подн€тии т€жести, беге и т.д. Ћечение близко к таковым при ушибе. ≈сли действующа€ сила превышает сопротивл€емость тканей, то происходит разрыв св€зок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др.  линически разрыв св€зок характеризуетс€ по€влением сильных болей, нарушением движений, кровоизли€нием в м€гкие ткани, а иногда и в полость сустава (гемартроз), его отеком, припухлостью, “ак, например, наполнение кровью коленного сустава поднимает надколенник над суставными поверхност€ми костей. ѕри пальпации отмечаетс€ флюктуаци€, а при давлении на надколенник и отпускании его можно ощущать, как он то удар€етс€ о кость, то вновь поднимаетс€ (симптом баллотировани€ надколенника). ќсновна€ забота в этих случа€х-обеспечить покой, наложить дав€щую пов€зку дл€ фиксации сустава. ѕосле рассасывани€ кровоизли€ни€ с конца 2 недели после травмы переход€т к осторожным активным движени€м, лечебной физкультуре, физиотерапевтическим процерурам. ѕри замедленном рассасывании гемартроза показаны повторные пункции дл€ отсасывани€ крови и введени€ антибиотиков. ѕри обширных кровоизли€ни€х в сустав на синовиальной оболочке образуютс€ рубцы и т€жи, которые иногда привод€т к значительному ограничению подвижности сустава. –азрывы св€зок и капсулы коленного сустава могут сопровождатьс€ повреждением или отрывом менисков или внутрисуставных св€зок (крестообразных), которые требуют специальных методов лечени€. ‘асции, покрывающие мышцу, разрываютс€ редко. Ёто происходит обычно от пр€мого удара по ним. –езультатом повреждени€ бывает щелевидный дефект фасций, что при сокращении мышцы ведет к ее вып€чиванию (мышечна€ грыжа). Ћечение этих разрывов -- оперативное. ѕолные или неполные разрывы мышц наблюдаютс€ редко и происход€т обычно при сильном и быстром их сокращении, при подн€тии больших т€жестей или при падении. „аще разрываютс€ патологически измененные мышцы. ѕри полном разрыве мышцы происходит расхождение ее сократившихс€ концов. ќсновные симптомы: боли, кровоизли€ние и поперечный дефект мышцы при ощупывании. ѕокой, иммобилизаци€ конечности, холод на область травмы, а в дальнейшем физиотерапевтические процедуры и лечебна€ физкультура -- лечение неполных разрывов мышц. ѕолные разрывы лечатс€ оперативно. ѕадение, подъем т€жестей и тд. могут привести к разрыву сухожили€ или к отрыву его от места прикреплени€ с кусочком кости. —пастическое сокращение мышцы ведет к значительному расхождению концов разорванного сухожили€. Ћечение оперативное. »золированные разрывы нервов отмечаютс€ исключительно редко, чаще при вывихах крупных суставов. —давленне. (травматическое). ƒлительное сжатие большой области м€гких тканей, привод€щее кт€желым осложнени€м-травматическому токсикозу. —имптомы и течение. ѕри длительном сдавлении, чаще нижних конечностей, наблюдаютс€ изменени€ во всем организме. Ёта травма происходит при обвалах, землетр€сени€х, бомбардировках, железнодорожных катастрофах и др. ¬ течение нескольких часов после освобождени€ конечностей от т€жести у пострадавшего отмечаетс€ удовлетворительное общее состо€ние (травматический шок ликвидируетс€ обычной противошоковой терапией). Ќо через 2-4 дн€ внезапно развиваетс€ недостаточность почек и общее состо€ние больного резко ухудшаетс€. ќтмечаетс€ в€лость, апатичность с периодами резкого возбуждени€. ѕо€вл€ютс€ желтуха, рвота, жажда, боли в по€снице, бред. ¬ дальнейшем развиваетс€ азотеми€, олигури€, анури€ и уреми€. »нтоксикаци€, вызывающа€ недостаточность печени и почек, приводит к смерти около 60 % пострадавших. ћестные изменени€ выражаютс€ в огромных отеках, м€гкие ткани станов€тс€ плотными, конечности -- цианотичными с белыми п€тнами, пульс на них отсутствует. Ћечение. «адача -- уменьшить зоны некроза мышц, интоксикацию, улучшить работу печени и почек. ƒл€ этого: 1. ѕровод€т борьбу с шоком и спазмом сосудов с применением бромидов, хлоралгидрата, алкогол€, атропина, повокаиновой блокады, глюкозы, кислорода и др. 2. ѕострадавшие конечности охлаждают льдом, чтобы уменьшить травматический отек, производ€т рассечение кожи и фасций дл€ уменьшени€ сдавлени€ мышц отеком. ¬ т€желых случа€х до наступлени€ печеночно-почечного синдрома производ€т ампутацию дл€ спасени€ жизни больного. 3. ¬осстанавливают резервную щелочность крови путем введени€ 20-25 г гидрокарбоната натри€ в 3 л изотонического раствора через рот, внутривенно или капельной клизмой. 4. ”силивают диурез с помощью мочегонных средств. —епсис. “€желое инфекционное заболевание организма, вызываемое разнообразными возбудител€ми и их токсинами. ’арактеризуетс€ своеобразной реакцией организма с однотипной клинической картиной, несмотр€ на различие вызвавших его возбудителей. —епсис может быть первичным или вторичным. ¬ начале заболевани€ можно обнаружить входные ворота -- наличие первичного очага, однако в процессе развити€ вли€ние его на течение септического процесса может уменьшитьс€ и стать малозаметным. ¬ редких случа€х, когда причину сепсиса установить не удаетс€, он носит название криптогепного. »сточником общей гнойной инфекции также могут быть травматические повреждени€ (открытые переломы, обширные ожоги, раны и др.), а также такие гнойные воспалени€, как карбункулы (особенно на лице), флегмоны, гнойные поражени€ придаточных пазух носа, плевры, брюшины, суставов и др. —епсис может развиватьс€ при наличии воспалительных очагов любой локализации и величины, однако чаще встречаетс€ при обширных гнойных процессах.  линика сепсиса определ€етс€ трем€ моментами: 1) формой сепсиса (молниеносный, острый, хронический, рецидивирующий, с метастазами, без метастазов); 2) прогрессирующей декомпенсацией функций всех органов и систем больного, его истощением; 3) комплексом симптомов, взаимоотношени€ которых бывают различны. ѕри молниеносном сепсисе заболевание развиваетс€ бурно, привод€ к про€влению комплекса симптомов буквально за несколько часов, максимум за 1-2 суток. ѕри остром сепсисе требуетс€ несколько дней дл€ вы€влени€ полной картины общей гнойной инфекции. ѕри подострой форме симптоматика сепсиса не бывает такой выраженной, как при первых двух формах, и процесс развиваетс€ медленно, в течение нескольких недель. ’ронический сепсис определ€етс€ в€лым течением и наличием малозаметных изменений, которые наблюдаютс€ мес€цами. –ецидивирующии сепсис характеризуетс€ сменой периодов обострений, когда вс€ симптоматика получает €ркое про€вление, и периодов ремиссий, когда не удаетс€ вы€вить сколько-нибудь заметных признаков инфицировани€. —епсис с метастазами про€вл€етс€ развитием множественных гнойников в различных ткан€х к органах, что сопровождаетс€ обострением симптоматики. ¬скрытие гнойников приводит к уменьшению ее €ркости, например, к снижению температуры, однако при новом образовании гнойников эти про€влени€ снова возникают.  линика сепсиса без метастазов обычно более т€жела и посто€нна, ремиссий не наблюдаетс€. Ѕольшое вли€ние на остроту клинических про€влений имеет степень реактивности организма на раздражитель. ¬се симптомы, характерные дл€ общей гнойной инфекции, раздел€ют на общие и местные, относ€щиес€ к про€влени€м со стороны первичного очага. ќбшие симптомы. „астыми признаками, отражающими нарушени€ общего состо€ни€ и де€тельности нервной системы, €вл€ютс€ головна€ боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потер€ (в т€желых случа€х) сознани€. ѕосто€нным €вл€етс€ повышение температуры, котора€ при сепсисе без метастазов обычно держитс€ на высоком уровне (39-40№—) и значительно колеблетс€ утром и вечером при наличии метастазов. ¬ажным €вл€етс€ симптом, выражающийс€ в потр€сающих ознобах и проливных потах. ’арактерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение самочувстви€, несмотр€ на лечение. »ногда по€вл€етс€ геморрагическа€ сыпь на коже. —о стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаютс€: резкое учащение пульса, уменьшение его наполнени€, снижение артериального и венозного давлени€, ухудшение сердечной де€тельности, трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки). ‘ункции паренхиматозных органов также заметно нарушаютс€. Ќаблюдаютс€ ухудшение де€тельности почек (снижение относительной плотности мочи и по€вление в ней белка и форменных элементов), печени (нередко развитие желтухи и €влени€ гепатита), увеличиваетс€ селезенка. ќбычно отмечаютс€ нарушени€ со стороны желудочно-кишечного тракта: отсутствие аппетита, сухой обложенный €зык, упорные септические поносы, тошнота и рвота. ћестные симптомы. –ана при сепсисе бледна, отечна, гранул€ции в€лые, бледные, отдел€емое скудное гр€зно-мутного вида, нередко с гнилостным запахом. Ќаблюдаютс€ тромбозы сосудов, лимфангиты и лимфадениты. ѕеречисленные при сепсисе симптомы отличаютс€ значительной стойкостью. Ћечение сепсиса одна из труднейших задач медицины. ¬едетс€ также, как и лечение вс€кого инфекционного процесса, но при общей гнойной инфекции должно быть этиологическим и патогенетическим, т.е. предусматривать комплексное проведение меропри€тий и средств, воздействующих на микрофлору, местный очаг, а также на функции органов и систем пораженного организма. ћногочисленные лечебные меропри€ти€ при сепсисе требуют их систематизации: 1) борьба с микрофлорой и интоксикацией; 2) стимулирование иммунобиологических сил организма; 3) улучшение нарушенных функций органов и систем больного; 4) проведение симптоматической терапии. «адача оперативного лечени€ местного очага включает: а) своевременность и рациональность хирургического вмешательства; б) создание хорошего оттока из раны, в) дезинфекци€ раны химико-биологическими препаратами; г) покой раны с использованием иммобилизации и редких перев€зок; д) ультрафиолетовое облучение, ”¬„; е) строгое наблюдение за состо€нием раны и вы€вление возможных осложнений. ¬ случае необходимости провод€т повторное хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, перев€зка вены при восход€щем тромбофлебите, ампутаци€ конечности и др.). ƒл€ успеха необходимо иметь индивидуальный план лечени€ каждого больного, составленный при учете особенностей организма и течени€ септического процесса, его фазы и др. ќбщие меропри€ти€ состо€т в следующем. 1. —оздание больному наиболее благопри€тных сапитарно-гигиенических условий, обеспечение ему полного поко€, тщательный общий уход, гигиена полости рта и др. 2. ѕитание, будучи лечебным фактором, имеет очень большое значение дл€ исхода септического процесса. ќно должно быть полноценным, высококалорийным, вкусным, богатым витаминами и разнообразным. Ёто особенно важно ввиду т€желой интоксикации у больного сепсисом, отсутстви€ аппетита и больших энергозатрат. ѕри нарушении секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта больного рекомендуетс€ кормить небольшими порци€ми, дава€ ему перед едой хлористоводородную кислоту с пепсином. ќб€зательно вводить в организм от 2 до 3 л жидкости в день в виде супов, ча€, молока и витаминного пить€ (морс, соки и др.). —колиоз. Ѕоковое искривление позвоночника. „аще всего приобретенное (5-15 лет), но бывает и врожденное. Ќеправильна€ поза детей во врем€ зан€тий ведет к неравномерной нагрузке на позвоночник и мышцы спины. —имптомы и течение. «аболевание начинаетс€ со слабости мышц спины, плохой осанки, выступающей лопатки. ¬ дальнейшем возникает изменение самих позвонков и их св€зок, т.е. образуетс€ стойкое боковое искривление. ќно может быть следствием перенесенного рахита, длительных асимметричных нагрузок на мышцы спины.   сколиозу может привести перелом позвонка, его разрушение болезненным процессом (остеомиелит, туберкулез, сифилис). ѕри укорочении одной ноги может наступить функциональный сколиоз.  линически можно выделить три стадии. ѕерва€: при утомлении мышц спины по€вл€етс€ сколиоз, а после отдыха искривление исчезает. ¬тора€ стади€: искривление делаетс€ посто€нным, подвижность позвоночника резко уменьшаетс€. »змен€етс€ форма грудной клетки, лопатка выступает и становитс€ выше на выпуклой стороне грудного сколиоза. ѕри третьей стадии измен€етс€ положение внутренних органов, затрудн€етс€ их функци€. ѕрофилактика гораздо эффективнеелечени€. Ѕольшое значение имеют физкультура и спорт, правильна€ осанка ребенка, соблюдение режима труда и отдыха. Ћечение. ¬ основном построено на общемобилизующих и специальных гимнастических упражнени€х под наблюдением врача. »ногда рекомендуетс€ ношение корсета, а в запущенных случа€х -- оперативное вмешательство. —лоновость (элефантиаз). —тойкое увеличение размеров какой-либо части тела (конечности, мошонки) за счет болезненного разрастани€ (гиперплазии) кожи и подкожной клетчатки, которое вызываетс€ посто€нным застоем лимфы с образованием отека. ѕредрасполагающими факторами могут быть часто повтор€ющиес€ или хронические воспалени€ (рожистое воспаление, лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, трофические €звы голени). „аще всего поражаютс€ нижние конечности. —имптомы и течение. ¬ начале заболевани€ на тыльной стороне стопы по€вл€етс€ небольшой отек, который далее прогрессирует. ќбразуютс€ толстые складки кожи, утолщение приобретает вид ноги слона. Ќередко на коже по€вл€ютс€ мелкие пузырьки с жидкостью. Ћечение. ќбычно консервативное, направленное на лечение воспалительных заболеваний, улучшение лимфатического оттока из нижних конечностей. ¬ т€желых случа€х примен€ют хирургические операции. —отр€сение хроническое приводит к значительным нарушени€м функций тканей и органов. —ущность морфологических нарушений недостаточно изучена. —отр€сение мозга и органов грудной клетки по своим последстви€м требует особого внимани€. —индром хронического сотр€сени€ возникает в верхних конечност€х при длительной работе с сильно вибрирующими инструментами (электрические перфораторы, отбойные молотки и др.). ¬начале это вызывает нарушение функций, а затем приводит к морфологическим изменени€м в мышцах, нервах, кост€х, суставах, которые выражаютс€ в развитии склеротических процессов и про€вл€ютс€ бол€ми и ограничением работоспособности (вибрационна€ болезнь). —ужение пищевода. Ќаблюдаетс€ при доброкачественных или злокачественных опухол€х, а также после химического ожога пищевода. –убцовое сужение может наблюдатьс€ при сифилисе и после инфекционных болезней. —имптомы и течение. ѕостепенно развиваетс€ расстройство глотани€. Ѕольному приходитс€ посто€нно выплевывать слюну или же у него сразу после пить€ возникает рвота. ј начинаетс€ все с затрудненного прохождени€ твердой пищи по пищеводу. —начала больные вынуждены запивать ее водой, но постепенно и это не помогает. –аспознавание. ƒл€ уточнени€ диагноза примен€ют рентгенологическое исследование с контрастом или эзофагоскоскопию. Ћечение. Ќеобходимо учитывать причину сужени€ пищевода. ѕри рубцовом примен€ют бужирование пищевода или его пластику. ѕри опухолевом сужении -- удаление образовани€, а при невозможности -- наложение гастростомы. —ужение уретры. ¬стречаютс€ врожденные и приобретенные. Ётиологическим фактором приобретенных стриктур может быть воспаление или травма. ¬оспалительное сужение уретры €вл€етс€ результатом перенесенного гонорейного уретрита, туберкулеза или сифилиса уретры. Ётот вид стриктур характеризуетс€ тем, что они множественные и располагаютс€, как правило, в передней части уретры. “равматические сужени€ развиваютс€ быстро -- в ближайшие недели после травмы и локализуютс€, как правило, в задней части уретры. ¬рожденное сужение уретры чаще бывает в области наружного отверсти€ или в бульбозной части уретры. ¬следствие затрудненного оттока мочи мочеиспускательный канал позади стриктуры расшир€етс€. «астой мочи создает благопри€тные услови€ дл€ развити€ инфекции -- цистита и пиелонефрита. —шчптолш и течение. ѕервый признак -- нарушение мочеиспускани€. —тру€ мочи становитс€ тонкой, опорожнение мочевого пузыр€ частое, но затруднено, возникает чувство неполного опорожнени€. ќтек слизистой может вызвать острую задержку мочи. Ћечение. ћожет быть консервативное (бужирование) или хирургическое. “сидовагппнт крепитирующнй. ¬оспаление сухожильных влагалищ в результате чрезмерной нагрузки на сухожили€ -- посто€нной или кратковременной. Ќаблюдаютс€ небольшие боли по ходу сухожили€, движени€ резко болезненны, сопровождаютс€ ощущением хруста или скрипа. ќбщее состо€ние больного не страдает. Ћечение консервативное -- сначала покой (наложение шины, гипса), тепловые и физиотерапевтические процедуры, после стихани€ острых воспалительных €влений -- восстановление подвижности пальцев. “равма. ѕовреждением, или травмой, называетс€ воздействие на организм внешних агентов (механических, термических, химических, электрических, лучевых, психических и др.), вызывающих в органах и ткан€х нарушени€ анатомии, физиологических функций и сопровождающиес€ местной и общей реакцией пострадавшего. ћногочисленные опасности повреждений по времени их развити€ следует разделить на 3 основные группы: 1. Ќепосредственные опасности, развивающиес€ в момент травмы или в первые часы после нее. Ёто кровотечение, привод€щее к острой анемии, коллапс, шок, повреждени€ жизненно важных органов. 2. Ѕлижние опасности, которые вы€вл€ютс€ в разные сроки (от нескольких часов до нескольких недель) после травмы. ќни чаще бывают результатом инфицировани€ тканей. ћожет развитьс€ местна€ гнойна€ инфекци€ (нагноение раны, перитонит, плеврит и др.), обща€ гнойна€ инфекци€ (сепсис), газова€ гангрена, столбн€к и др. ќбширные закрытые повреждени€ с нарушением питани€ тканей и их распадом могут вызвать травматический токсикоз. 3. ѕоздние опасности и осложнени€. –азвиваютс€ в отдаленные сроки после повреждени€. Ёто осложнени€ хронической гнойной инфекцией (хронический остеомиелит, свищи и др.), нарушени€ трофики тканей (трофические €звы), образование рубцов, нарушающих функцию органа (контрактура, травматическа€ эпилепси€ и др.) и различные анатомические и функциональные дефекты органов и тканей. ќсобенности травмы и ее осложнений наход€тс€ в пр€мой зависимости от физических свойств травмирующего агента -- его объема, т€жести, формы, консистенции, термического и химического состо€ни€ и других свойств. “щательный распрос пострадавшего важен не только дл€ правильного диагноза (например, перелом), но и дл€ определени€ особенностей повреждени€ (компрессионный, винтообразный перелом и др.). Ѕольшое значение имеет продолжительность, направление и угол действи€ силы, быстрота движени€ и др. јнатомо-гистологические особенности кожи придают ей особую устойчивость. ќна сохран€етс€ даже при разрушении глублежащих тканей: закрытых переломах, разрывах внутренних органов, их ушибах и др. Ћегко повреждаютс€ паренхиматозные органы (селезенка, печень, мозг). ѕоэтому нередки травмы этих органов при целости брюшной стенки или черепной коробки (разрывы селезенки, печени, ушибы и сотр€сени€ мозга).  остна€ ткань обладает значительной стойкостью. ¬ыдел€ют открытые и закрытые травмы. ѕри открытых повреждаютс€ покровы организма, что резко увеличивает опасность их инфицировани€. ѕри закрытых кожа и слизистые оболочки остаютс€ целыми. ѕо виду агента, вызвавшего повреждени€, травмы бывают механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические, операционные, родовые и др. ¬ыдел€ютс€ также повреждени€ не проникающие и проникающие в полости (живота, груди, черепа, сустава) с €вной опасностью их заражени€ инфекцией. Ћечебное содействие оказывают на травматологическом пункте, в хирургических кабинетах поликлиник. ѕри т€желой травме госпитализируют в хирургическое или специализированное травматологическое отделение. √лавна€ задача -- сохранить жизнь пострадавшему, восстановить анатомическое строение, функции поврежденного органа и трудоспособность человека. ¬начале принимают меры к устранению шока и острой анемии. ѕроводитс€ профилактика раневой инфекции: введение противостолбн€чной сыворотки, ранн€€ (в первые часы) и полноценна€ активна€ хирургическа€ обработка раны с удалением всех загр€зненных, травмированных и обреченных на некроз тканей. ¬ последующем -- антибиотики и восстановление анатомических соотношений путем сшивани€. ѕри закрытых переломах необходима своевременна€ репозици€ (установление и правильное положение) смещенных костных отломков и фиксаци€ их на все врем€, необходимое дл€ их сращени€. ”даление поврежденного органа производитс€ только при его нежизнеспособности и размозжении тканей конечности (мышцы, кости, суставы) или при невозможности обеспечить надежную остановку кровотечени€ и устранить опасность острой анемии (удаление селезенки при ее разрыве). “рещины заднего прохода. ¬озникают при запорах и вызывают сильнейшие боли при дефекации, иногда и вне ее. –асположение трещин обычно радиальное. ѕри длительном существовании кра€ трещин подвергаютс€ омозолению. Ћечение свежих трещин консервативное: гигиеническое содержание промежности в чистоте, устранение запахов, теплые микроклизмы с отваром ромашки и новокаином, парасакральные новокаиновые блокады. ’ронические трещины, а также трещины, не поддающиес€ консервативному лечению, подлежат оперативному вмешательству. “ромбофлебит. ¬оспаление стенок вен с образованием в них тромба. ¬ыдел€ют флебит, при котором воспалены стенки вен, но тромбообразовани€ нет. ¬ развитии заболевани€ лежит комплекс причин: инфекци€, замедление тока крови по венам, понижение реактивности организма, изменение состава крови, повышение ее свертываемости и нарушение целости стенок сосудов. –азличают острый, подострый и хронический тромбофлебит. ѕо локализации выдел€ют тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, а по характеру процесса -- гнойный и негнойный. —имптомы и течение. ѕри остром тромбофлебите глубоких вен в первые дни отмечаютс€ сильные боли в конечности, температура повышаетс€ до 39,5-40№—, наблюдаетс€ значительный отек всей конечности, кожа на ней становитс€ напр€женной, блест€щей, бледной, а иногда цианотичной. Ќапр€женна€ конечность обычно холоднее здоровой. ¬ случа€х перехода острого тромбофлебита в гнойный наблюдаетс€ развитие множественных абсцессов по ходу тромбированной вены, что может привести к флегмоне конечности. ќчень часто острый тромбофлебит излечиваетс€, не переход€ в хроническую стадию. —роки течени€ острого тромбофлебита от 10 дней до 3 мес. и более. ќстрый тромбофлебит поверхностных вен начинаетс€ нерезко выраженными бол€ми по ходу поверхностных венозных стволов, повышением температуры до 37,5№—, редко до 38№—, а в дальнейшем температура становитс€ субфебрильной и нормальной. ќтмечаетс€ небольша€ отечность пораженной конечности.  ожа по ходу вен гиперемирована в виде полос, потом по€вл€ютс€ уплотнени€ различной величины, в зависимости от диаметра пораженной вены, которые можно определить при осторожной пальпации. „аще поражаетс€ больша€ подкожна€ и, реже, мала€ подкожна€ вена нижних конечностей. ƒлительность заболевани€-от 10 до 30 дней. ’ронический тромбофлебит глубоких и поверхностных вен протекает длительно -- от нескольких мес€цев до 1 года и более. ѕри мигрирующем тромбофлебите поражаютс€ преимущественно поверхностные вены верхних и нижних конечностей. ¬незапно по€вл€ютс€ болезненные узелки по ходу вен, кожа над ними припухает и краснеет. “акие узелки возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности. ќбщее состо€ние больного измен€етс€ мало. “емпература чаще субфебрильна€. ћигрирующий тромбофлебит часто рецидивирует и длитс€ годами. Ёто заболевание чаще бывает у мужчин. ќно характеризуетс€ одновременным поражением артерий и относитс€ к группе облитерирующего тромбангита. Ћечение. ћожет быть консервативным и хирургическим. ѕри остром тромбофлебите (особенно глубоких вен) рекомендуетс€ строгий постельный режим, предотвращающий возможность распространени€ микрофлоры и возникновени€ эмболий. ¬озвышенное положение конечности на шине способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека и болей. –екомендуетс€ питье (до 2-3 л в сутки), если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. ѕри остром и подостром поверхностном тромбофлебите больным разрешаетс€ поворачиватьс€, садитьс€, высвобождать конечность из шины на 10-20 мин. и держать ее в горизонтальном положении. ƒл€ улучшени€ коллатерального кровообращени€ при подостром и хроническом тромбофлебите рекомендуютс€ согревающие компрессы. ѕри остром тромбофлебите, особенно в первые дни заболевани€, тепловые процедуры, жировые пов€зки вследствие усилени€ болей примен€ть не следует. ƒл€ уменьшени€ болей и улучшени€ коллатерального кровообращени€ примен€ют по€сничную новокаиновую блокаду по ¬ишневскому: в околопочечную клетчатку пораженной стороны ввод€т 80 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, повтор€€ инъекции через 5-6 дней (23 раза). ѕрименение холода в этих случа€х допустимо, если у больного определ€етс€ пульс на артери€х стопы пораженной конечности. ѕри ослаблении или отсутствии пульсации холод усиливает спазм артерий. ‘изиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, инфракрасныелучи и др.) примен€ют при хронической стадии поверхностного тромбофлебита, в период организации тромба.  урортное лечение (ѕ€тигорск, —очи-ћацеста) можно разрешить строго индивидуально только при длительно существующем хроническом поверхностном тромбофлебите без обострений и трофических расстройств. ƒл€ лечени€ тромбофлебитов во всех стади€х примен€ют антикоагул€нты в комплексе с приведенными выше методами. јнтикоагулирующие средства понижают свертываемость крови. √ирудинотерапию (пи€вки) следует примен€ть только при остром тромбофлебите, если у больного имеютс€ противопоказани€ к антикоагул€нтам. √ирудин, попада€ из желез пи€вок в кровь, понижает ее в€зкость и свертываемость. Ќар€ду с этим исчезает спазм артериальных сосудов. ѕи€вки можно ставить одновременно по 5-10 штук на конечность по ходу пораженного сосуда, через 5-6 дней повтор€ть процедуру.  ожа на конечности должна быть выбрита и вымыта теплой водой без мыла. ƒл€ быстрого присасывани€ пи€вок кожу смазывают раствором глюкозы или сладкой водой. —илой пи€вку снимать не следует, так как она, насосав 10-20 мл крови, отпадает сама. Ќе рекомендуетс€ примен€ть пи€вки при анемии, пониженной свертываемости крови, в первые мес€цы беременности и во врем€ лечени€ ртутными препаратами. ƒикумарин, неодикумарин, фенилин, сипкумар и др. уменьшают содержание протромбипа в крови и этим предотвращают образование новых тромбов в сосудах, примен€ть эти препараты нужно под контролем содержани€ протромбина в крови, норма которого колеблетс€ от 87 до 100%, а при тромбофлебите достигает 117-127 %. —нижение протромбина до 25-30 % следует считать предельным, так как дальнейшее может привести к кровотечени€м из носа, десен, матки, к гематурии и др. Ѕыстрое снижение протромбина в крови под вли€нием антикоагул€нтов св€зано с возрастом и индивидуальной чувствительностью больного к этим препаратам. Ќаиболее чувствительны к ним больные старше 60 лет. ѕри по€влении микрогематурии дачу препарата временно прекращают. — по€влением других кровотечений препарат отмен€ют и назначают средства, повышающие свертываемость крови (витамин  , 10% раствор хлорида кальци€ внутрь, переливание гемостатических доз крови и сыворотки). јнтикоагул€нты противопоказаны при наличии свежих ран, €зв, открытых форм туберкулеза легких, болезней почек, печени, геморрагических диатезах и др. ѕри высокой температуре или подозрении на гнойный тромбофлебит примен€ют антибиотики.  ак средство непосредственного воздействи€ на тромбы используют фибринолитические препараты, которые в ранних стади€х процесса привод€т к лизису тромбов.   препаратам фибринолитического действи€ относ€тс€ фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, трипсин, химотрипсин. ’ирургические методы: производ€т перев€зку вен, рассечение, венэктомиюи иссечение тромбированных узлов поверхностных вен. ѕрофилактика. ќпредел€етс€ своевременным лечением заболеваний, которые осложн€ютс€ развитием тромбофлебитов. Ѕольные с варикозным расширением вен, трофическими €звами и т.д. должны своевременно подвергатьс€ хирургическому лечению. ѕовышение уровн€ протромбина в крови вызывает необходимость назначени€ антикоагулирующих средств, что особенно необходимо больным с ограничением активных движений. ”шиб. ѕовреждение тканей или органов без нарушени€ целости кожи непосредственным действием тупого предмета на тот или иной участок тела. ћеханизм травмы может быть различным -- падение на какой-либо предмет или удар предметом. ’арактер и т€жесть повреждени€ завис€т от особенностей травмирующего агента, (его т€жести, консистенции, быстроты действи€ и др.) и вида ткани, на которые действует травма (кожа, мышцы, жир, кости и др.), их анатомофизиологического состо€ни€ (наполнение, напр€жение и др.).  линическа€ картина: по€вление болей, кровоподтека, припухлости, нарушение функции ушибленного органа или области, развитие травматического отека. ƒействие большой силы по касательной сопровождаетс€ обширной отслойкой кожи. ”шиб крупного нерва может вызвать шок или паралич области, иннервируемой ушибленным нервом, ушиб сустава -- нарушение его функции и др. ѕерва€ помощь. —разу после ушиба основна€ задача -- уменьшить боль и прекратить кровоизли€ние в ткани. ƒостигаетс€ обеспечением поко€, возвышенным положением ушибленной области, холодом дл€ сокращени€ сосудов и дав€щей пов€зкой. Ќа 2-3 день, когда поврежденные сосуды надежно затромбировались; используют средства, ускор€ющие рассасывание кровоизли€ни€. ƒл€ этого примен€ют местно -- тепло и физиотерапевтические процедуры, расшир€ющие сосуды. ѕри наличии гематомы лечение амбулаторное -- показано отсасывание крови с введением в полость антибиотиков. »сходом ушиба обычно €вл€етс€ рассасывание кровоизли€ни€ и образование на этом месте рубца. ‘ункци€ пострадавшего органа в зависимости от величины поражени€ и проводимого лечени€ восстанавливаетс€ полностью или частично. ‘имоз. —тойкое сужение крайней плоти, не позвол€ющее полностью обнажить головку полового члена. ћожет быть врожденным и приобретенным, например, из-за –убцовых изменений крайней плоти при хронических баланопоститах. ” новорожденных фимоз €вление физиологическое.   2-3 годам рыхлые спайки между, головкой полового члена и крайней плотью разрушаютс€ и кольцо ее расшир€етс€. Ќарушение этого процесса приводит к фимозу. Ќасильственное обнажение головки может привести к ущемлению ее кольцом крайней плоти (парафимоз). Ћечение фимоза только хирургическое -- иссекаетс€ крайн€€ плоть. ‘легмона. ќстрое гнойное разлитое воспаление клетчаточных пространств (подкожной, межмышечной, забрюшинной и др.). ¬ отличие от абсцесса процесс не имеет четких границ. ¬озбудител€ми обычно €вл€ютс€ стафилококки и стрептококки, но может вызыватьс€ и другими гноеродными микробами, которые проникают в клетчатку через случайные повреждени€ кожи, слизистых оболочек или гематогенным путем. ‘легмона может быть вызвана также введением под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин и др.). явл€етс€ самосто€тельным заболеванием, но может быть и осложнением различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.). ¬оспалительный экссудат распростран€етс€ по клетчатке, переход€ из одного фасциальпого футл€ра в другой через отверсти€ дл€ сосудисто-первных пучков. –аздвига€ ткани, сдавл и ва€ и разруша€ сосуды, гной приводит к некрозу тканей. ѕо характеру экссудата выдел€ют серозную гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны. ¬ зависимости от локализации различают эпи -- и субфасциальную (межмышечную). –€д локализаций флегмоны носит специальные названи€. “ак, воспаление околопочечной клетчатки называетс€ паранефрит, околокишечной клетчатки -- парапроктит и др. „аще всего воспал€етс€ подкожна€ клетчатка, что св€зано с ее слабой сопротивл€емостью инфекции и частыми травмами. —имптомы и течение. ’арактеризуютс€ быстрым по€влением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой (40№— и выше), бол€ми, нарушением функции пораженной части тела. ƒалее припухлость превращаетс€ в плотный инфильтрат, который затем разм€гчаетс€ и по€вл€етс€ симптом флюктуации. “ечение флегмоны обычно т€желое. „асто встречаютс€ злокачественные по течению формы, когда процесс быстро прогрессирует, захватыва€ обширные участки подкожной, межмышечпой клетчатки и сопровождаетс€ т€желой интоксикацией. ѕри вторичном развитии флегмоны (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный плеврит, перитонит и др.) необходимо вы€вить основное зоболевапие. ‘легмона, возникша€ первично, может привести к р€ду осложнений (лимфаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). –аспространение процесса на окружающиеткани ведет к развитию гнойного артрита, тендовагинита и других гнойных заболеваний. ‘легмона лица может осложнитьс€ прогрессирующим тромбофлебитом вен лица и гнойным менингитом. Ћечение. Ѕольных флегмоной об€зательно госпитализируют. ¬ начале заболевани€ допустимо консервативное лечение: назначаетс€ постельный режим, обеспечиваетс€ покой дл€ больной конечности, внутримышечно ввод€тс€ большие дозы антибиотиков, назначаетс€ обильное питье, молочно-растительна€ диета, сердечные средства, болеутол€ющие. “кани в окружности флегмоны обкалывают раствором антибиотиков в новокаине, местно -- сухое тепло, ”¬„. ѕроцесс может остановитьс€: сформироватьс€ абсцесс или ограниченна€ флегмона. Ћечение завершаетс€ вскрытием и дренированием. ѕри прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства недопустима. ≈сли нег улучшени€ после операции и общего лечени€, следует предложить наличие местного или общего осложнени€ (дальнейшее прогрессирование флегмоны, тромбофлебит, рожа, гнойный затек, септическое состо€ние). ѕри т€желом состо€нии в св€зи с угрозой дл€ жизни больного редко, но может возникнуть необходимость ампутации конечности. ‘урункул. ќстрое гнойное воспаление волос€ного мешочка и окружающих его тканей. ¬ызываетс€ чаще золотистым, реже белым стафилококком. ѕредрасполагают к развитию заболевани€ загр€знение кожи и микротравмы, ослабление защитных сил организма из-за истощающих хронических заболеваний, авитаминоза, сахарного диабета и др. —имптомы и течение. ¬о врем€ образовани€ пустулы в виде узелка больной ощущает легкий зуд и покалывание. Ќа 1-2-е сутки возникает воспалительный инфильтрат. ќн выступает конусообразно над уровнем кожи, котора€ краснеет и становитс€ болезненной при прикосновении. Ќа вершине инфильтрата отмечаетс€ небольшое скопление гно€ с черной точкой (некроз) в центре. ѕустула обычно прорываетс€ и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат гнойно расплавл€етс€ и некротизированные ткани в виде стержн€ вместе с остатками волоса выдел€ютс€ с гноем. ќбразовавша€с€ рана очищаетс€, заполн€етс€ гранул€ционной тканью и заживает. ќтек вокруг нее постепенно уменьшаетс€, боли исчезают. Ќа месте воспалени€ остаетс€ небольшой, белесоватый, несколько вт€нутый рубец. ћножественные поражени€ фурункулами, которые по€вл€ютс€ одновременно или последовательно один за другим на различных участках тела -- называетс€ фурункулезом.  огда он длитс€ с небольшими ремисси€ми в течение нескольких лет, то €вл€етс€ хроническим, рецидивирующим. Ќа местах, лишенных волос (ладони и ладонна€ поверхность пальцев, подошвы) фурункулы не развиваютс€. Ќаиболее часто наблюдаютс€ на участках кожи, подвергающихс€ загр€знению (предплечь€, тыл кисти) и трению (задн€€ поверхность шеи, по€сница, €годична€ область, бедра). ќбычно ‘”–”Ќ ”Ћ не вызывает значительных нарушений самочувстви€. Ѕоли бывают умеренные, но при локализации, например, в наружном слуховом проходе, в носу -- значительные. ¬ области лица (губы, лоб), а также на мошонке фурункулы сопровождаютс€ значительным отеком окружающих тканей, что объ€сн€етс€ рыхлостью подкожной клетчатки здесь. “€желое клиническое течение нередко наблюдаетс€ при фурункулах верхней губы, носогубной складки, носа, суборбитальной (окологлазной) области. ќсобенности развити€ венозной и лимфатической сети на лице способствует быстрому распространению микробов. “ромбофлебит вен при фурункуле лица может распространитьс€ по анастомозам на венозные синусы твердой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создава€ угрозу гнойного базального менингита. Ѕыстро нарастает отек лица, пальпируютс€ плотные болезненные вены, резко ухудшаетс€ общее состо€ние больного, температура тела достигает высокого уровн€ (40-41№—), может быть выражена ригидность затылочных мышц, нарушение зрени€ (поражение хиазмы).   осложнени€м фурункулов следует отнести лимфангит и регионарный лимфаденит. ќсобую опасность представл€ют бурно прогрессирующие острый тромбофлебит и сепсис. ќстрый тромбофлебит обычно развиваетс€ при фурункулах, располагающихс€ вблизи крупных подкожных вен, а сепсис -- при фурункулахлица. ќни нередко €вл€ютс€ следствием попыток выдавить содержимое фурункула, срезывани€ его во врем€ брить€, травме при массаже. ѕрогноз при этих осложнени€х очень серьезен. Ћечение. “щательный туалет кожи вокруг очага воспалени€: протирание 70 % спиртом, 2 % салициловым спиртом или смазывание 1-3 % спиртовым раствором метилепового синего, бриллиантового зеленого и др. ¬олосы вокруг инфильтрата тщательно выстригают. ¬ самом начале процесса абортивное действие иногда оказывает повторное смазывание пустулы настойкой йода. ћази с различными антисептиками употребл€ют только тогда, когда очаг вскрылс€ и опорожнилс€ от гно€. ѕри наличии некротических масс целесообразны гипертонические растворы хлорида натри€. ѕоказано сухое тепло (грелка, солюкс, лампа ћинина), а также ”¬„, что оказывает болеутол€ющий эффект.  омпрессы делать не следует, так как они способствуют образованию множественных инфильтратов. ѕри фурункулах туловища, шеи и конечностей следует примен€ть наклейки, которые предохран€ют кожу в области воспалени€ от трени€. »ногда в ранней стадии фурункул обкалывают антибиотиком с новокаином или делают с ним электрофорез, однако многие хирурги отдают предпочтение внутримышечным инъекци€м. ѕри фурункулах лица пов€зки обычно не примен€ютс€.  атегорически запрещаетс€ выдавливание содержимого фурункула и массаж в области очага воспалени€. ѕри высокой температуре назначают строгий постельный режим, жидкую пищу, больному запрещают разговаривать, жевать. Ќеобходимо как можно раньше начать энергичное лечение антибиотиками, причем целесообразно комбинировать их с приемами внутрь сульфаниламидных препаратов. ќперативное вмешательство примен€ют редко. ќднако при развитии флегмоны она подлежит безотлагательному вскрытию. ѕри рецидивирующих фурункулах провод€т неспецифическую стимулирующую терапию в виде аутогемотерапии (внутримышечные инъекции аугокрови по 5-10 мл через 1-2 дн€, всего 3-5 инъекций), делают переливание малых доз консервированной крови. ѕри хроническом фурункулезе эффективны иммунизаци€ стафилококковым анатоксином, введение гипериммунпой сыворотки, гамма-глобулина и повторные переливани€ малых доз крови. ÷истит. ¬оспаление мочевого пузыр€. ¬стречаетс€ довольно часто при проникновении инфекции в мочевой пузырь. «аболеванию способствует прием острой пищи, употребление алкогольных напитков, переохлаждени€, а также запоры. —имптомы. „астые, болезненные мочеиспускани€ малыми порци€ми. Ѕоли нос€т острый характер, усиливаютс€ к концу мочеиспускани€. ¬озможна гематури€ (кровь в моче). ƒл€ лечени€ в остром периоде необходимо строгое соблюдение диеты, обильное питье, применение мочевых антисептиков (нитрофураны), следить за регул€рным стулом. Ўок. –езкое прогрессирующее нарушение всех жизненных функций организма, развивающеес€ в результатетравмы. ¬ основе -- т€желые изменени€ функций центральной нервной системы. Ўок отмечаетс€ у 5-10 % больных с серьезными травмами и нередко осложн€ет течение т€желых операций. ¬ зависимости от причин различают шок: травматический, операционный, гемолитический (развивающийс€ в св€зи с гемолизом при переливании несовместимой крови). ¬ыдел€ют также психический, анафилактический, септический и другие виды. ѕо клиническим про€влени€м бывает: легкий, средней т€жести и т€желый шок или 1 степени -- при систолическом артериальном давлении 90 мм рт. ст.; II степени -- при артериальном давлении 90-70 мм рт. ст.; III степени -- при артериальном давлении 70-50 мм рт. ст. и IV степени -- при артериальном давлении ниже 50 мм рт. ст. ѕо времени развити€ выдел€ют первичный (ранний) шок, развивающийс€ в момент повреждени€ или сразу после него, и вторичный (поздний) шок, который обычно возникает через несколько часов после травмы, когда нервнорефлекторпые нарушени€ усугубл€ютс€ интоксикацией, всасыванием продуктов распада тканей, дополнительной травмой или усилением болей после прекращени€ действи€ обезболивани€. –аньше шок подраздел€ли на эректильный и торпидный, но в насто€щее врем€ прин€то считать, что это не отдельные его виды, а последовательно развивающиес€ фазы единого патологического процесса. Ёректильна€ фаза шока развиваетс€ в момент травмы и бывает кратковременной. ќна характеризуетс€ наличием у пострадавшего резко выраженного моторного и психического возбуждени€. Ёта фаза переходит в торпидную, характеризующуюс€ угнетением, торможением нервной системы и резким понижением всех жизненных функций организма. –аспознавание. ѕоставить диагноз шока легко. Ќо при множественных повреждени€х дифференциальна€ диагностика шока с т€желым состо€нием, вызванным другими причинами, нередко бывает трудной. ќстра€ кровопотер€, т€желые, несовместимые с жизнью повреждени€, жирова€ эмболи€, гипоксеми€, интоксикаци€ протекают с клинической картиной, напоминающей шок, но тщательное изучение анамнеза и симптоматики помогают правильному распознаванию. Ћечение. Ќаиболее успешна комплексна€, патогенетическа€ терапи€ шока, начата€ в ранние фазы его развити€. ѕри лечении учитывают область травмы, пути передачи нервных импульсов, наличие тех или иных факторов, от€гощающих течение шока, и вызванные им нарушени€ функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмена веществ и др. ќсновными задачами €вл€ютс€: 1. ѕрекращение потока нервных импульсов с периферии в центр, т.е. потока болевых импульсов из области травмы в центральную нервную систему. 2. ”меньшение возбудимости центральной нервной системы путем создани€ абсолютного поко€, назначением аналгетических и седативных препаратов, борьба с токсемией, гипоксемией, плазмокровопотерей. 3. Ћиквидаци€ последствий шока, восстановление нарушенных функций, в первую очередь гемодинамики. Ёлектротравма. Ўирокое применение электричества на производстве и в быту привело к увеличению несчастных случаев, вызванных электрическим током. »ногда причиной их бывает поражение атмосферным электричеством -- молнией. ƒл€ жизни опасными считаютс€ переменные токи напр€жением 120 ¬ и выше, хот€ описаны случаи смертельных исходов тока гораздо меньшего напр€жени€ (65 ¬). —имптомы и течение. ѕри непосредственном действии тока на организм развиваютс€ общие нарушени€ (расстройство де€тельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.). ѕод вли€нием тепла (джоулево тепло), а также химического воздействи€ электрического тока на коже возникают характерные изменени€ -- т.н. "знаки тока" у места его входа и выхода. ѕоследстви€ми электротравмы бывают ослепление, ожоги вольтовой дугой, повреждение органов слуха и др. ѕричинами смерти при электротравме €вл€ютс€ параличи: первичный сердца, дыхани€, одновременный и сердца и дыхани€, паралич мозга (электрический шок). ћожет развитьс€ состо€ние мнимой смерти с резким нарушением и ослаблением функций жизненно важных органов и почти полным отсутствием признаков жизни у пострадавшего. ѕосле возвращени€ сознани€ больные жалуютс€ на головную боль, слабость. ќтмечаетс€ повышенна€ возбудимость, светобо€знь, чувство страха. Ќеврологическое исследование вы€вл€ет исчезновение нормальных или по€вление патологических рефлексов. ѕульс обычно замедлен, напр€жен, иногда учащен, границы сердца расширены (рентгенологически и перкуторно), тоны глухие, аритми€. «начительное отклонение от нормы электрокардиограммы и электроэнцефалограммы. ѕри т€желых поражени€х развиваетс€ отек легких, остра€ печеночна€ недостаточность, энтериты. ¬ легких случа€х -- повышенна€ утомл€емость, слабость, подавленное настроение, снижение пам€ти, слуха, зрени€, обон€ни€. »сследовани€ периферической крови указывают на лейкоцитоз, сдвиги формулы влево, по€вление патологических форм. „асто указанные нарушени€ развиваютс€ не сразу, а спуст€ некоторое врем€, некоторые остаютс€ на более или менее продолжительный срок. ћестные изменени€ при электротравме весьма сходны с таковыми при термических ожогах. "«наки тока" -- представл€ют собой круглой формы серые п€тна, иногда плотные, приподн€тые над поверхностью сухие участки кожи, часто в виде обычного струпа. «наки тока малоболезненны и почти лишены воспалительной реакции вокруг. ¬ более т€желых случа€х пораженные части тела обугливаютс€ и подчас имеют вид препарированных участков (препарирующа€ электротравма).  ости в таких случа€х плав€тс€. ћестные нарушени€ клинически протекают благопри€тно, без нагноени€ и общих €влений, с хорошими гранул€ци€ми и в дальнейшем с м€гкими рубцами, но заживление идет медленно. “ак как при электротравме сильно страдают сосуды, могут наблюдатьс€ сильные, вторичные кровотечени€. ’роническа€ электротравма. ƒлительное действие электрического тока (работа у мощных генераторов и др.) может вызвать р€д изменений, которые выражаютс€ в быстрой утомл€емости, головных бол€х, расстройствах сна, забывчивости. ќтмечаетс€ гипотони€, тремор, расширение зрачков. ѕерва€ помощь при злектротравме. ƒолжна оказыватьс€ немедленно -- на месте происшестви€, не тер€€ времени на перенос пострадавшего.  омплекс лечебных меропри€тий проводитс€ настойчиво в течение 23 часов. “олько €сно выраженные признаки смерти (по€вление трупных п€тен, окоченение, показани€ электрокардиограммы) указывают на безнадежность положени€. ѕострадавший немедленно должен быть освобожден от воздействи€ тока. —уществующее в быту мнение о том, что оживлению способствует закапывание в землю, не имеет никакого научного обосновани€ и €вл€етс€ очень вредным, так как ведет к асфиксии и охлаждению тела. ѕри отсутствии сердечной де€тельности делают искусственное дыхание. ќдновременно провод€т противошоковые меропри€ти€ (внутривенное введение сердечных средств, лобелина, согревание конечностей, переливание внутривенно и внутриартериально крови, оксигенотерапи€). Ќа ожоги и другие повреждени€ накладывают стерильную пов€зку. Ћечение. ѕосле электротравмы возможно резкое ухудшение состо€ни€, поэтому необходим тщательный уходи соблюдение постельного режима. Ћечение общих расстройств сводитс€ к общеприн€тым меропри€ти€м (применение терапевтических средств, наблюдение невропатолога и др.). ќжоги при электротравме лечатс€ консервативно, что объ€сн€етс€ неопределенностью их границ и на большом прот€жении изменени€ми сосудов. јктивна€ тактика возможна в случа€х, если значительное иссечение тканей при ожогах III степени не приведет к снижению функций органа. ѕри т€желых поражени€х прогноз сомнителен, даже при сравнительно хорошем в первое врем€ самочувствии пострадавшего. ќписаны случаи, когда пострадавшие, выйд€ из т€желого состо€ни€, через некоторое врем€ погибали. ѕрофилактика электротравмы полностью слагаетс€ из меропри€тий по технике безопасности и разъ€снительной работы, проводимой как медицинским, так и техническим персоналом. ѕри поражении атмосферным электричеством действие оказываетс€ очень мощным (напр€жение измер€етс€ миллионами вольт), но кратковременным разр€дом. —читаетс€, что молни€ вызывает более т€желые последстви€ (отрывы отдельныхчастей тела, обугливание), а также симметричность двигательных расстройств. ’арактерной "фигурой" молний €вл€етс€ ветв€ща€с€ (древовидна€) извилиста€ крива€. Ћечение то же, что и у пострадавших от электротока. Ёндартериит облптериругощий. “€желое прогрессирующее заболевание сосудов, которое приводит к нарушению кровообращени€ и гангрене конечности. —традают главным образом мужчины. Ётиологи€ заболевани€ неизвестна. ћоментами, способствующими развитию болезни, считаютс€: повторные длительные охлаждени€ ног, нервно-психические травмы, хроническое отравление никотином (курение) и другими €дами. ќблитерирующий эндартериит €вл€етс€ общим заболеванием с преимущественной локализацией в сосудах нижних конечностей. —читаетс€, что в начале развити€ болезни изменени€м в стенках сосудов предшествуют морфологические нарушени€ нервных элементов конечностей, которые состо€т в дегенеративных изменени€х преимущественно м€котных нервных волокон. ¬ дальнейшем по€вл€етс€ спазм сосудов, а затем морфологические изменени€ всех слоев и стенок, которые нос€т характер разрастани€ соединительной ткани, их склероза, что в конечном счете приводит к облитерации просвета сосуда. ѕроцесс начинаетс€ с магистральных сосудов конечностей и постепенно распростран€етс€ в периферическом направлении с вовлечением их ветвей. ¬ поздних фазах развити€ болезни дегенеративные изменени€ нервов и процесс облитерации сосудов отмечаютс€ не только на конечност€х больного, но и во всех органах, включа€ головной мозг и сердце. —имптомы и течение.  линические про€влени€ выражаютс€ в том, что конечности станов€тс€ холодными, кожа бледной, отмечаетс€ быстра€ утомл€емость, по€вл€ютс€ сильные боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе, которые проход€т при остановке (перемежающа€с€ хромота). ѕо€вление болей сопровождаетс€ исчезновением пульса на больной конечности. ѕостепенно боли усиливаютс€ и станов€тс€ посто€нными, мучительными. ќни лишают больного сна и привод€т к т€желому невротическому состо€нию. ƒалее по€вл€ютс€ симптомы нарушени€ трофики тканей (цианоз, ломкость ногтей, отек, сухость, шелушение, блеск кожи). ѕри прогрессировании болезни развиваетс€ некроз тканей с образованием €зв или гангрены. ¬ течении облитерирующего эвдартериита отмечаютс€ периоды стихани€ и обострени€ процесса (циклическое течение). ¬ыдел€ют четыре фазы течени€ болезни. 1. ƒистрофи€ нервных элементов. ¬ этой фазе выраженных клинических про€влений не бывает, так как нарушениетрофики кровообращени€ компенсируетс€ коллатерал€ми. 2. ‘аза спазма магистральных сосудов с недостаточностью коллатерального кровообращени€.  линически про€вл€етс€ похолоданием, утомл€емостью ног, перемежающейс€ хромотой вследствие болей и др. 3. ‘аза развити€ соединительной ткани во всех сло€х стенок магистральных артерий и их крупных ветвей, но более выраженна€ в интиме.  линически наблюдаютс€ симптомы нарушени€ трофики, упорные боли, ослабление пульсации и снижение осцилл€ций. 4. ѕолна€ облитераци€ магистральных сосудов или их тромбирование и развитие склеротических изменений в сосудах других органов.  линически наблюдаютс€ €влени€ некроза, гангрены конечности. ¬едущие симптомы заболевани€: боль, нарушение тканей, их некроз. ƒлительность развити€ болезни различна. ѕри нерезко выраженных симптомах периоды обострени€ смен€ютс€ длительными ремисси€ми, и болезнь может продолжатьс€ многие годы. ¬ других же случа€х быстро нарастающее нарушение кровообращени€ конечности в течение нескольких мес€цев приводит к ее гангрене. Ќарушени€ кровообращени€ и гангрену, вызванные облитерирующим эндартериитом, следует отличать от старческой гангрены, развивающейс€ при артериосклерозе в св€зи со старением организма. Ћечение. ¬ насто€щее врем€ не существует методов лечени€, которые могли бы остановить прогрессирующее поражение артерий. ћногочисленные из примен€емых методов лечени€ направлены на сн€тие спазма сосудов и ускорение развити€ коллатералей. »х дел€т на четыре группы: 1) методы местного воздействи€ на сосуды конечностбй, 2) общего воздействи€ на весь организм, 3) воздействие на отдельные системы организма (нервна€, сердечно-сосудиста€, эндокринна€ и др.), 4) комбинированные методы местного, общего, консервативного или оперативного лечени€. ≈сли консервативные методы успеха не дают, примен€ют хирургическую тактику, котора€ включает в насто€щее врем€ четыре вида операций. 1. —импатэктоми€, при которой удал€ют второй и третий по€сничные узлы пограничного симпатического ствола со стороны поражени€ или с обеих сторон, что приводит к расширению коллатералей. 2. Ўунтирование, т.е. наложение обходного сосудистого анастомоза. —осудистый протез вшивают выше и ниже места сужени€ сосуда, в результате чего улучшаетс€ кровообращение конечности. Ёти операции выполн€ютс€ после проверки проходимости нижних (дистальных) отделов сосуда с помощью артериографии. 3. “ромбинтимэктоми€, когда удал€ют тромб, закрывающий просвет сосуда, и разросшуюс€ интиму. 4. јмпутаци€ производитс€ при гибели тканей, т.е. при гангрене, и вследствие мучительных болей, не поддающихс€ лечению. Ёпидидимит. ¬оспаление придатка €ичка. »нфекци€ проникает через семевынос€щий проток из соседних органов или заноситс€ током крови и лимфы. —пособствуют заболеванию переохлаждени€, травма мошонки, половые излишества. ћожет развитьс€ как осложнение острой гонореи, хронического туберкулеза. —имптомы и течение. Ѕоли в соответствующей половине мошонки, по€вление уплотнени€ на задней поверхности €ичка, повышение температуры, обща€ слабость. ќбычно начало заболевани€ бурное. Ћечение. Ќеобходимо обеспечить €ичку покой с помощью суспензори€. Ќельз€ много ходить, поднимать т€жести, иметь половые сношени€. Ћечение, как правило, амбулаторное. Ёхинококкоз. «аболевание, развивающеес€ в св€зи с внедрением и ростом в различных органах личинки ленточного глиста -- эхинококка. ѕервичным хоз€ином его €вл€ютс€ собаки, волки, шакалы, лисы и др. ѕаразит, который живет у них втонкой кишке, состоит из головки, шейки и члеников -- самый задний и крупный, четвертый, €вл€етс€ зрелым. “акой зрелый членик, отделившись от черв€, выбрасывает €йца, которые с фекали€ми выдел€ютс€ наружу. „аще собака, €вл€€сь носителем гельминта (глист), служит источником загр€знени€ €йцами эхинококка пастбищ, водоемов, помещений дл€ животных и жилищ человека. — момента проглатывани€ членика или его €иц (т.н. онкосферы) начинаетс€ период развити€ личинки паразита. ѕищеварительные соки помогают зародышу освободитьс€ от оболочек и с помощью своих крючьев проникает в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. ƒалее, с током крови или лимфы, разноситс€ по органам (печень, легкие, почки, мышцы) и, уже осев в их ткан€х, превращаетс€ в личинку.   концу 2 недели она принимает пузырчатую структуру. „ерез 5 мес. образовавшийс€ пузырек имеет в диаметре 5 мм. ¬ дальнейшем пузырек растет медленно, годами, и постепенно, спуст€ 20-25 лет, достигает больших размеров, емкостью 10 л и более: соединительноткапна€ капсула со стенками из хитина. ѕолость этой кисты наполнена слегка желтоватой жидкостью нейтральной реакции, содержащей хлорид натри€, виноградный сахар, тирозин, €нтарную кислоту, альбумин и др. ’итинова€ оболочка состоит их двух слоев: наружного плотного (кутикул€рного) толщиной до 0,5 см и внутреннего (герминативного) зародышевого, из которого образуютс€ в большом количестве, иногда до 1000, дочерние пузыри. ѕатологоанатомические изменени€ в организме человека св€заны с механическим давлением на органы растущей кисты. ѕродукты жизнеде€тельности паразита раздражают окружающие ткани, вызыва€ их хроническое воспаление. —имптомы и течение. –азличают четыре стадии эхинококкоза: перва€ -- латентна€, с момента инвазии онкосферы (проникновение в организм) до по€влени€ субъективных признаков; втора€ -- слабовыраженные, преимущественно субъективные расстройства; треть€ -- резко выраженные объективные симптомы и четверта€ -- осложнени€. ƒлительность течени€ стадий, учитыва€ медленный рост эхинококковой кисты, установить трудно. ћожно только отметить, что быстрота нарастани€ симптомов св€зана с локализацией эхинококка. “ак, например, киста, развивающа€с€ в периферических отделах паренхимы печени, долгие годы может не давать никаких ощущений, если же она развиваетс€ вблизи ворот печени, то, сдавлива€ печеночные ходы, довольно быстро вызывает обтурационную желтуху, а сдавлива€ воротную вену, приводит к развитию асцита.  линические про€влени€ при начальных стади€х заболевани€ обычно скудны, они вы€вл€ютс€, когда киста достигает значительных размеров или в св€зи со своим расположением сдавит важный орган и приведет к нарушению его функции. Ёхинококкова€ киста внутренних органов (печень, почки, селезенка и др.) обычно распознаетс€, когда прощупываетс€ тугоэластическа€ опухоль, а поражение легких, костей определ€етс€ на рентгеновских снимках в виде кистозных образований. ¬ажными общими симптомами эхинококкоза €вл€ютс€ периодически развивающиес€ признаки аллергической реакции (крапивница и др.), что обычно св€зано с всасыванием эхинококковой жидкости при надрывах оболочки кисты или в результате операции. ƒл€ эхинококкоза, как, впрочем, и дл€ других глистных заболеваний, характерна эозинофили€, достигающа€ 10-25 %. —пецифической лабораторной реакцией считаетс€ реакци€  асони, котора€ при эхинококке бывает положительной в 89-90 % случаев. “ехника производства реакции  асони следующа€: 0,2 мл стерильной эхинококковой жидкости ввод€т внутрикожно. ѕри положительной реакции на месте введени€ жидкости по€вл€етс€ покраснение, а далее сплошна€ интенсивна€ краснота (кожна€ анафилакси€). ќпасными осложнени€ми эхинококковой кисты €вл€ютс€ нагноение или разрыв ее с обсеменением брюшной, плевральной или какой-либо другой полости. –аспознавание. ƒиагностика эхинококкоза нередко представл€ет значительные трудности. «а последние годы в дополнение к общеклиническим методам исследовани€ стали шире примен€ть контрастные методы, например, трансумбиликальную портогепатографию, селективную ангиографию чревной артерии, сканирование с помощью радиоактивных изотопов, которые помогают поставить диагноз эхинококкоза печени, компьютерную томографию. Ћечение. »звлечение эхинококка возможно только оперативным путем. —уществует несколько методов операции: 1) радикальна€ эхинококкэктоми€, т.е. полное удаление эхинококковой кисты вместе с ее фиброзной оболочкой, 2) вскрытие кисты с удалением жидкости, всех дочерних пузырей и хитиновой оболочки с протиранием образовавшейс€ полости дезинфицирующим раствором формалина и тампонированием, дренированием или зашиванием ее наглухо. ѕри вскрытии эхинококковой кисты особое внимание обращают на изол€цию полостей тела и тканей от эхинококковой жидкости, так как ее попадание в полости (брюшную, грудную и др.) или на стенки раны может привести к обсеменению. ѕрофилактика. ќпредел€етс€ правильной организацией санитарного контрол€ на бойн€х. »сключение возможности использовани€ пораженных эхинококком органов животных или скармливани€ их собакам. ¬ажное значение имеет также ветеринарный надзор за собаками, особенно за домашними, а при содержании и общении с ними строжайшее соблюдение правил личной гигиены. язва. ƒефект покровов и глублежащих тканей, развивающийс€ в результате омертвени€ их, с отсутствием или слабовыраженными процессами регенерации и хроническим течением. язвы €вл€ютс€ полиэтиологическим заболеванием в результате следующих причин. 1. –асстройства кровообращени€ и лимфообращени€.   этой группе относ€тс€ €звы, развившиес€ в результате нарушений артериального кровообращени€ при эмболи€х, тромбозах и др., нарушений венозного кровотока при варикозном расширении вен, при тромбофлебитах, нарушении лимфотока у больных со слоновостью, с отеками и др. 2. »зменени€ стенок сосудов при артериосклерозе, облитерирующем эндартериите, болезни –ейно и др. 3. “равматические повреждени€: механические, термические, электрические, химические, лучевые и другие €звы. 4. –азвитие инфекции. ѕри инфицировании гнойной микрофлорой может по€витьс€ обычна€, вульгарна€ €зва; при поражении сифилисом, туберкулезом, лепрой или грибами возникают специфические €звы (туберкулезна€, сифилитическа€, лепрозна€, актиномикотическа€ и др.). 5. –асстройства обмена.   этой группе относ€тс€ €звы при сахарном диабете, цинге, болезн€х крови, апеми€х. 6. “рофические расстройства. ¬ эту группу вход€т €звы, возникшие при спинной сухотке, сирипгомиелии, попреждении нервов и др. 7. »зъ€звлени€ опухолей.  ажда€ из перечисленных форм €зв имеет характерные клинические про€влени€. ѕри образовании €зв большое значение имеет состо€ние тканей. ќсобенно неблагопри€тные услови€ создаютс€ в ткан€х с нарушенной иннервацией, кровообращением или обменом веществ. ¬ этих случа€х даже небольшой травмы бывает достаточно, чтобы ткани с измененной трофикой некротизировались и образовалась €зва. ќбразование хронических €зв стопы на месте длительно действующего давлени€ при наличии деформации конечности происходит по типу по€влени€ пролежней у больных с параличом, т.е. в этих случа€х само давление оказываетс€ травмой, достаточной дл€ образовани€ €звы. Ќарушение оттока венозной крови при выраженном варикозном расширении вен конечностей или тромбофлебитах, если приток артериальной крови сохран€етс€, ведет к резко выраженному застою крови, гипоксемии тканей конечности и развитию т€желых нарушений тканевого обмена, который может закончитьс€ некрозом тканей, т.е. образованием €звы. ¬ подобных случа€х дл€ возникновени€ ее достаточно незначительного повреждени€ (ушиб, ссадина, царапина и др.), иногда даже его установить не удаетс€. Ћечение. –адикальное состоит в устранении причин, вызвавших по€вление €звы. ¬ажными элементами консервативного лечени€ €вл€ютс€: 1) постельный режим с приподн€той конечностью, что способствует устранению засто€ крови и лимфы; 2) тщательный туалет кожи вокруг €звы; 3) обеспечение оттока тканевых жидкостей из €звы в пов€зку. ƒл€ этой цели примен€ютс€ пов€зки с гипертоническим раствором хлорида натри€, что способствует очищению €звы, улучшению питани€ живых тканей дна, стенок €звы и образованию гранул€ций. „тобы ускорить расплавление омертвевших тканей, примен€ют протеолитические ферменты (трипсип, химопсин и др.), 4) после заполнени€ €звы гранул€ци€ми переход€т к применению мазевых пов€зок с индифферентной мазью и осторожное прижигание гранул€ций нитратом серебра; 5) перев€зки производ€т редко -- через 4-6 дней; 6) конечность иммобилизуют гипсовой лангетой; 7) общим воздействием на организм больного активизируютс€ его иммунобиологические и регенеративные способности, что обеспечиваетс€ калорийным, богатым витаминами питанием, лечебно-физкультурными упражнени€ми, периодическими переливани€ми (1 раз в 10-14 дней) небольших доз (100-150 мл) крови и др. «а последующие годы в лечении €зв и дл€ подготовки к пересадке кожи широко примен€етс€ облучение красным и синим лазером, что улучшает приживание. ќперативное лечение обычно предусматривает два момента: 1) освобождение €звы от патологически измененных гранул€ций и рубцов, которые затрудн€ют кровоснабжение тканей дна и стенок дефекта, 2) пластическое закрытие дефекта тканей кожей. ѕримен€етс€ либо пластика лоскутом на ножке, либо один из видов свободной пластики кожи.

    * √лава V. ј ”Ў≈–—“¬ќ



    јборт. ѕрерывание беременности в течение первых 28 недель. ¬ большинстве случаев плод оказываетс€ нежизнеспособным. ≈сли благодар€ интенсивной терапии и реанимации он выживает, прерывание беременности рассматривают как преждевременныероды («ј√— выдаетсправкуо рождении ребенка). –азличают ранний (до 16 недель) и поздний (от 16 до 28 недель) аборт, искусственный и самопроизвольный.  огда самопроизвольный аборт повтор€етс€ более двух раз, то говор€т опривычном выкидыше. јборт искусственный производитс€ в первые 12 недель беременности в лечебном учреждении. ѕри наличии определенных показаний может быть прервана и после указанного срока по решению врачебной комиссии. ѕри беременности сроком до 6 недель с абортом не следует торопитьс€, так как незначительное увеличение матки может наблюдатьс€ и при отсутствии маточной беременности (внематочна€ беременность, дисфункци€ €ичников, предменструальный период и т.д.). ѕеред операцией женщина должна быть обследована, что предполагает исследование влагалища и мочеиспускательного канала на микробную флору, анализ крови на сифилис и —ѕ»ƒ. —имптомы и течение. ѕри удовлетворительном послеоперационном состо€нии -- нормальной температуре, отсутствии болей в животе и признаков кровотечени€ пациентка может быть выписана из стационара. Ќедостаточное сокращение матки (субинволюци€) сопровождаетс€ обычно повышенной температурой, длительными кров€нистыми выделени€ми, что нередко указывает на наличие в полости матки остатков плодного €йца. ¬ таких случах производитс€ повторное выскабливание. јборт самопроизвольный. ѕричины его часто остаютс€ не€сными. Ѕольшое значение имеют предыдущие искусственные аборты (особенно прерывание первой беременности), задержка полового созревани€ (инфантилизм), острые и хронические инфекционные заболевани€, иммунологическа€ несовместимость крови матери и плода по резус-фактору и группе крови, дисфункции желез внутренней секреции (гипофиз, €ичники, надпочечники, щитовидна€ железа) и истмико-цервикальна€ недостаточность (патологи€ шейки матки), физические факторы (подн€тие т€жестей, травмы, ушибы и т.д.). –азличают несколько стадий самопроизвольного аборта. јборт угрожающи и -- больные жалуютс€ на небольшие боли внизу живота и в по€сничной области.  ров€нистых выделений из половых путей нет, наружный зев закрыт (при истмико-цервикальной недостаточности приоткрыт), величина матки соответствует сроку беременности. “акое состо€ние считаетс€ обратимым, и при успешном своевременном лечении беременность в дальнейшем развиваетс€ нормально. јборт начавшийс€ -- усиление болей, по€вление скудных мажущихс€ кров€нистых выделений из влагалища. ¬еличина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. —охранение беременности еще возможно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте. јборт в ходу -- отслоение плодного €йца от стенок матки и изгнание из ее полости через цервикальный канал. Ѕольные жалуютс€ на схваткообразные боли внизу живота и кров€нистые выделени€ (иногда значительные). –азмеры матки соответствуют сроку беременности или меньше него. —охранение беременности невозможно. јборт неполный -- задержка в полости матки частей плодного €йца, сопровождающа€с€, как правило, обильными кров€нистыми выделени€ми. јборт полный -- наблюдаетс€ чаще в ранние сроки беременности. ћатка свободна от остатков плодного €йца, сокращаетс€, канал шейки матки закрываетс€ и кровотечение прекращаетс€. Ћечение. ¬ зависимости от стадии. ѕри угрожающем и начавшемс€ аборте показан постельный режим в услови€х стационара. ѕсихотерапи€, устран€юща€ отрицательные эмоции и положительно вли€юща€ на развитие беременности. ћедикаментозные методы включают седативную терапию (препараты брома), снотворные средства перед сном, витамины (вигами ≈, аскорбинова€ кислота), гормональные препараты (прогестерон, комбинированные эстрогеногестагенные препараты). ѕри аборте в ходу и неполном показано хирургическое удаление плодного €йца или его частей. ѕри позднем аборте, не сопровождающемс€ значительным кровотечением, выжидают самопроизвольного рождени€ плодного €йца, выскабливание матки показано в случае задержки в полости частей плаценты. ѕри угрожающем или начинающемс€ аборте, обусловленном истмико-цервикальпой недостаточностью, показано хирургическое вмешательство: наложение швов на шейку матки. »нфекционные осложнени€ самопроизвольного аборта. 1) Ќеосложненный лихорадочный выкидыш: инфекци€ локализована в матке, у больной слабость, тахикарди€, повышение температуры тела и лейкоцитов в крови. 2) ќсложненный лихорадочный выкидыш: инфекци€ распростран€етс€ за пределы матки, но ограничена областью малого таза. ’арактерно ухудшение общего состо€ни€, боли внизу живота, дальнейшее повышение температуры, озноб, значительное увеличение лейкоцитов кропи и скорости оседани€ эритроцитов (—ќЁ). 3) —ептический выкидыш. ѕро€вл€етс€ т€желым состо€нием: бледность кожных покровов, потр€сающие ознобы, выражен па€ л ихорадка с €влени€ми общей интоксикации и токсическими изменени€ми органов -- печени, почек, селезенки. Ћечение инфицированного аборта. ¬едущий метод -- антибиотикотерапи€. ѕри осложненном и септическом назначают массивные дозы антибиотиков, сульфаниламнды, десенсибилизирующие препараты, витамины. ќстатки плодного €йца удал€ют только при неосложненном выкидышей сильном кровотечении. ќбычно эту операцию производ€т после стихани€ инфекции. јсфикси€ плода. ѕрекращение дыхани€ плода при продолжающейс€ сердечной де€тельности. ѕричинами асфиксии €вл€ютс€ многие виды акушерской патологии: нарушени€ плацентарного кровообращени€, что может быть св€зано с прижатием пуповины между кост€ми таза и плодом (при выпадении пуповины), с тугим обвитием пуповины вокруг шеи или туловища плода, с отделением значительной части плаценты от своего ложа и предлежанием. ћожет встретитьс€ при трудных, длительных родах, св€занных с узким тазом, ригидностью м€гких родовых путей, лицевым предлежанием и прочими осложнени€ми родового акта, а также при заболевани€х других органов и систем. —имптомы и течение.  ислородное голодание может начатьс€ еще во врем€ беременности при токсикозах, перенашивании, хронической инфекции и длитьс€ несколько дней, недель и даже мес€цев. ”худшение состо€ни€ плода про€вл€етс€ его интенсивными и частыми движени€ми или, наоборот -- пассивным поведением, нестабильностью сердечной де€тельности: ускорение сердцебиени€ (160 и более ударов в минуту), смен€етс€ замедлением (100 и менее ударов в минуту), по€влением глухих тонов и аритмией. –аспознавание. ¬ диагностике внутриутробной гипоксии плода помогают инструментальные и лабораторные методы клинического обследовани€: электро-- и фонокардиографи€, амниоскопи€, исследование кислотно-щелочного состава крови плода, полученной из предлежащей части. —осто€ние ребенка, родившегос€ в состо€нии асфиксии, наиболее точно определ€етс€ по шкале јнгар в первую минуту после его рождени€. —истема основана на учете состо€ни€ новорожденного по п€ти важнейшим клиническим признакам: сердечному ритму, дыхательной активности, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости и цвету кожи. Ћечение. Ќаиболее распространенным методом лечени€ асфиксии плода €вл€етс€ триада Ќиколаева. ќна заключаетс€ во внутривенном введении матери 40 % раствора глюкозы со 100 мг аскорбиновой кислоты, мл 10 % раствора кордиамина с активной оксигенотерапией (вдыхание кислорода). ѕараллельно используют препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение и оксигенацию крови плода. ƒл€ нормализации кислотно-щелочного состава крови плода примен€ют инфузионную терапию. ≈сли естественное родоразрешение невозможно, прибегают к кесареву сечению. ƒл€ оживлени€ новорожденного дыхательные пути освобождают от слизи и околоплодных вод, кладут ребенка в теплую ванночку, не отдел€€ его от матери, ввод€т в артерию пуповины 3 мл 10% раствора хлорида кальци€, 10-20 мл 5 % раствора гидрокарбоната натри€. ѕровод€т искусственную вентил€цию легких с помощью дыхательного аппарата. ѕрофилактика: своевременное и эффективное лечение заболеваний и осложнений беременности, ее перенашивани€, рациональное ведение родового акта с учетом интересов плода. Ѕеременность. ‘изиологический процесс, при котором из оплодотворенной клетки развиваетс€ плод. ¬ организме возникают многочисленные и сложные изменени€, которые создают услови€ дл€ внутриутробного развити€ плода, подготавливают органы женщины к родовому акту и грудному вскармливанию новорожденного. —илттолш и течение. –аспознавание беременности в ранние сроки основано на сомнительных и веро€тных признаках. —омнительные -- это различного рода субъективные ощущени€ и чисто внешние показани€: вкусовые и обон€тельные прихоти, сонливость, легка€ утомл€емость, пигментаци€ кожи на лице, по белой линии живота, сосков, наружных половых органов.   веро€тным признакам относ€тс€: прекращение менструаций, увеличение молочных желез и по€вление молозива при выдавливании из сосков, разрыхление и синюшность предвери€ влагалища, самого влагалища и шейки матки, изменени€ формы и консистенции матки, увеличение ее размеров, положительные биологические реакции на беременность. –аспознавание производитс€ путем опроса, пальпации, осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки влагалища с помощью зеркал и влагалищного исследовани€. »спользуют методы диагностики, основанные на определении содержани€ в моче беременныххорионического гонадотропина и его реакции с антисывороткой. ¬о второй половине беременности по€вл€ютс€ признаки, несомненно свидетельствующие о наличии плода в матке.   ним относ€тс€: шевеление плода, ощущаемое рукой, выслушивание сердцебиени€, прощупывание головки, €годиц, ножек, ручек, данные рентгенологического исследовани€, электрофонокардиографии, эхографии. ƒень родов можно вычислить, прибавив 280 дней к дате первого дн€ последней менструации; или отсчитать от первого дн€ последней менструации 3 мес€ца назад и прибавить к полученному числу 7 дней (формула Ќегеле). ќпределение движений плода и выслушивание его сердечных тонов обычно возможны лишь в конце 18-й недели беременности у повторнород€щих, а у первород€щих -- с 20 недель. ”становить истинную продолжительность беременности женщины сложно: трудно знать точный срок овул€ции и времени оплодотворени€. ќднако в большинстве случаев женщины вынашивают ребенка 10 акушерских мес€цев (мес€ц -- 28 дней), или 280 дней, если исходить от первого дн€ последней менструации. ѕервична€ ранн€€ €вка и систематическое ежемес€чное посещение женской консультации значительно снижают процент ошибок в определении срока беременности и, следовательно, срока дородового отпуска. Ѕеременность внематочна€. ќседание и развитие плодного €йца вне матки. ѕредставл€ет большую опасность дл€ жизни беременной. ќплодотворенное €йцо может привитьс€ на €ичниках, брюшине, сальнике и других органах брюшной полости, но чаще всего в трубах (99 %). ѕричины патологии -- воспалительные изменени€ маточных труб, их недоразвитие, различные опухоли половых органов, эндокринные расстройства, измен€ющие перистальтику труб. ¬нематочна€ беременность может окончитьс€ или трубным абортом, когда плодное €йцо выталкиваетс€ в брюшную полость, или разрывом трубы вследствие ее прорастани€ ворсинами хориона (элементами плодного €йца). » в том, и в другом случае возникает внутрибрюшинное кровотечение, в результате которого кровь скапливаетс€ в трубе, околотрубном и заматочном пространствах. ѕри разрыве трубы кровотечение бывает особенно сильным. —имптомы и течение. ѕрогрессирующа€ трубна€ беременность вначале ничем не дает о себе знать. ” больной все признаки, как при маточной беременности (задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, синюшность влагалища и шейки матки, увеличение матки). ќбычно на этой стадии ее и принимают за маточную. Ќо уже в течение первых недель, чаще между 4 и 6 недел€ми, беременность нарушаетс€. ќ происшедшем разрыве трубы свидетельствует характерна€ клиническа€ картина: внезапно по€вл€етс€ резка€ режуша€ боль в нижней части живота с иррадиацией вверх или вниз в область наружных половых органов или пр€мую кишку, головокружение, обморочное состо€ние, бледность кожных покровов, снижаетс€ артериальное давление, пульс -- учащенный и слабый.  ров€нистые выделени€ из половых путей могут отсутствовать, т.к. децидуальна€ оболочка не успевает отслоитьс€ от стенок матки. Ќарушение по типу трубного аборта может протекать длительно и иметь самую разнообразную клинику. ќбычно на фоне небольшой задержки менструации у больной наблюдаютс€ схваткообразные боли внизу живота, чувство общей слабости, головокружение, дурнотное состо€ние. „ерез несколько дней по€вл€ютс€ темно-кров€нистые мажущиес€ выделени€ из половых путей. Ёти симптомы нос€т периодический характер. “емпература тела обычно нормальна€ или несколько повышенна€. ѕри значительном внутреннем кровотечении симптомы аналогичны таковым при разрыве трубы. Ћечение. ѕри подозрении на внематочную беременность больную срочно госпитализируют. ѕосле установлени€ диагноза показана экстренна€ операци€, одновременно ведетс€ борьба с анемией и шоком. ѕрогноз при внематочной беременности, если она своевременно распознана и проведено правильное лечение, благопри€тен. —мертельные исходы наблюдаютс€ редко. Ѕеременность шеечна€. ¬стречаетс€ редко. ѕрикрепление и развитие плодного €йца происходит в канале шейки матки, между внутренним и наружным зевом. ѕричины аномалии -- частые искусственные аборты, повторные диагностические выскабливани€ и воспалени€ слизистой оболочки матки, недоразвитие матки, опухоли, рубцовые изменени€ в области внутреннего зева и др. —шчптомы и течение. ќсновной признак -- кровотечение, по€вл€ющеес€ в первой или второй половине беременности. ¬озникает из-за отслойки плаценты или нарушени€ целостности истонченных сосудов шейки матки. ¬ значительном большинстве случаев беременность прерываетс€ в первой ее половине, очень редко донашиваетс€. –аспознавание. ѕри постановке диагноза учитывают отсутствие менструаций, наличие других признаков беременности, результаты влагалищного исследовани€, примен€ют ультразвуковое исследование. Ћечение. —рочное хирургическое вмешательство -- экстирпаци€ (удаление матки). ѕопытки извлечь плодное €йцо через влагалище привод€т к профузному кровотечению. ¬ исключительных случа€х при отсутствии условий дл€ проведени€ операции как вынужденную меру можно использовать тугую тампонаду влагалища, наложение зажимов на сосуды шейки матки на врем€ транспортировки больной в специализированное лечебное учреждение. ѕрогноз зависит от своевременности операции. ¬ыпадение мелких частей плода. Ќаблюдаетс€ во врем€ родов после отхождени€ околоплодных вод при нарушении нормального членорасположени€ плода. ¬ыпадение ножки довольно часто происходит при тазовом предлежании, а также при косом и поперечном положении плода. ¬ последних случа€х оно содействует благопри€тному исходу родов -- совершению самоповорота. ¬ыпадечиеручкч возможны при любом положении плода. „аще всего наблюдаетс€ при поперечном, когда (почти в половине случаев) вместе с отошедшими водами выпадает ручка, что €вл€етс€ серьезным осложением родов. ¬ыпадение ручки при тазовом предлежании большого практического значени€ не имеет, т.к. ручка, идуща€ по родовому каналу вместе с €годицами, не затрудн€ет течени€ родов. Ќапротив, выпадение ручки при головном предлежапии €вл€етс€ опасным осложнением родов, т.к. головка, продвигающа€с€ по родовому каналу вместе с ручкой, иногда встречает настолько сильное противодействие со стороны последнего, что дальнейшее ее продвижение, даже при хорошей родовой де€тельности, происходит очень медленно, а при полном выпадении ручки и совсем прекращаетс€. ¬следствие этого роды сильно зат€гиваютс€, плоду угрожает смерть от асфиксии и внутричерепной травмы. ¬ыпадение пуповины. ѕричины его: неравномерно суженный таз, мпогоподие, многоплодие, поперечное положение плода, преждевременные роды, чрезмерна€ длина пуповины (75 см и больше). ќпасно прижатие выпавшей пуповины головкой, в результате чего может наступить асфикси€ и смерть плода. ѕодозрение на выпадение пуповины возникает в случае стойкого изменени€ сердцебиени€ плода сразу же после излити€ вод. Ќе следует делать попытки вправить пуповину пальцем. ѕри отсутствии условий дл€ немедленного влагалищного родоразрешени€ (при головном предлежании) в интересах плода производ€т кесарево сечение. ѕри возможности влагалищного родоразрешени€ необходимо немедленное наложение щипцов или (при тазовом предлежании) экстракци€ плода за ножку. √игиена беременных. ќдно из главных условий нормального течени€ беременности -- соблюдение р€да гигиенических и диетических правил. —ледует избегать резких движений, подъема т€жестей и значительного утомлени€. Ќужно спать не менее 8 часов в сутки, перед сном совершать прогулки. Ѕеременной необходимо оберегатьс€ от инфекционных заболеваний, тщательно следить за чистотой кожи, так как с потом выход€т вредные дл€ организма продукты обмена веществ, мытьс€ лучше под душем. «доровые женщины могут принимать воздушные и солнечные ванны, избега€ перегревани€ тела. ¬ осепне-зимпее врем€ примен€ть ”‘облучепие. Ѕеременна€, дважды в день, должна обмывать теплой водой с мылом наружные половые органы, а также молочные железы. ƒл€ предупреждени€ трещин на сосках их обтирают жестким полотенцем. ≈сли соски плоские или вт€нутые, желательно делать их массаж. Ќадо проверить состо€ние полости рта и произвести необходимую санацию. ѕоловые сношени€ должны быть ограничены. «апрещаетс€ алкоголь и курение, т.к. они оказывают токсическое действие на организм и отрицательно вли€ют на плод. ќдежда максимально свободна€ и удобна€, не следует носить тугие бюстгальтеры, ст€гивающие по€са и др. ¬о второй половине беременности рекомендуетс€ бандаж, который должен поддерживать, но не сдавливать живот. ќбувь, особенно в последние мес€цы беременности -- на низких каблуках. Ќар€ду с общими гигиеническими мерами полезны специальные гимнастические упражнени€, рассчитанные на укрепление брюшного пресса, углубление дыхани€ и улучшение в организме крово-- и лимфообращени€. Ѕеременных женщин в р€де случаев направл€ют в специализированные санатории и дома отдыха. ƒвойн€. ћногоплодна€ беременность возникает при оплодотворении двух или более €йцеклеток (разно€йцевые близнецы), либо при развитии эмбрионов из одной оплодотворенной клетки (одно€йцевые близнецы). —имптомы и течение. ћногоплодна€ беременность встречаетс€ тем чаще, чем старшеженщина. ћожет протекать нормально, однако нередко наблюдаютс€ самопроизвольные аборты, преждевременные роды, токсикозы беременных. Ќо даже при неосложненной беременности женщина может чувствовать усталость, по€вл€ютс€ одышка, учащенное мочеиспускание, запоры вследствие значительного увеличени€ размеров матки. –азвитие плодов, как правило, более или менее одинаковое, разница в их весе небольша€, иногда наблюдаетс€ резко выраженна€ неравномерность вплоть до гибели второго плода. –асположение в матке может быть различным: чаще оба плода наход€тс€ в продольном положении и головном предлежании. –аспознавание. ќсновываетс€ на динамическом наблюдении. ”льтразвукова€ диагностика помогает уточнить диагноз в самые ранние сроки (с 2-3 недель). –оды двойней чаще протекают нормально. Ѕывают осложнени€: несвоевременное излитие околоплодных вод и выпадение мелких частей первого плода, слабость родовых сил из-за перераст€жени€ матки, гипокси€ плодов (см. јсфикси€), преждевременна€ отслойка плаценты второго плода после рождени€ первого (см. ѕреждевременна€ отслойка плаценты), запоздалый разрыв оболочек второго плода, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде (см.  ровотечение в родах и после родов). ѕри возникновении осложнений период изгнани€ первого плода ускор€ют его извлечением за тазовый конец или оперативными методами -- наложением акушерских щипцов, об€зательно перев€зывают плодовый и материнский концы пуповины, чтобы второй плод не погиб от кровопотери, т.к. двойн€ имеет общее кровообращение. „ерез 10-20 минут при возобновлении схваток вскрывают плодный пузырь второго плода (околоплодные воды выпускают медленно!) и предоставл€ют роды естественному течению. ѕри поперечном положении второго плода осуществл€ют поворот на ножку. Ёту манипул€цию и немедленное извлечение производ€т также при возникновении гипоксии плода или кровотечении из родовых путей при расположении головки над входом в таз; если она в полости малого таза, накладывают акушерские щипцы. ѕри тазовом предлежании плод извлекают за ножку или паховый сгиб. ќсобого внимани€ требует послеродовой период. Ќеобходимо тщательно наблюдать за состо€нием родильницы, количеством кров€ных выделений из половых путей, тонусом матки, т.к. вследствие ее раст€жени€ веро€тно гипотоническое кровотечение. ƒву€йцевые близнецы могуть быть однополыми и разнополыми, иметь одинаковую или разную группу крови, как правило, они не похожи друг на друга. ќдно€йцевые близнецы всегда однополы, внешне подчас неразличимы. √руппа крови у них одинакова€. ƒоношенность (зрелость) плода. ƒоношен пость -- нормальное развитие плода, наступающее при сроке беременности в 39-40 недель беременности. ѕон€тие "доношенность" и "зрелость" не идентичны. «релым €вл€етс€ плод, вполне приспособленный к внеутробному существованию. —тепень его зрелости зависит как от индивидуальной продолжительности беременности у каждой женщины, так и условий, в которых происходило его внутриутробное развитие. Ѕывают случаи, когда плод, родившийс€ на несколько недель раньше, €вл€етс€ зрелым и, наоборот, при многоплодной беременности, осложненном течении беременности и заболевани€х у матери, родившись своевременно, он оказываетс€ функционально незрелым. ќднако, как правило, доношенный плод €вл€етс€ зрелым. ¬ес доношенного зрелого плода колеблетс€ от 2500 до 6000 г и более. „аще всего 3400-3500 г дл€ мальчиков и 3200-3400 г дл€ девочек. –ост варьируетс€ от 47 до 56 см (в среднем 50-52 см). Ќоворожденные, имеющие длину ниже 45 см расцениваютс€ как недоношенные. ƒоношенность ребенка ростом от 45 до 47 см определ€ют индивидуально, на основании анализа всех признаков, характеризующих зрелость плода. Ётими признаками €вл€ютс€: достаточное развитие подкожного жира, розова€ кожа; пушок сохранен только на плечевом по€се; волосы на голове длиной не менее 2-3 см; хр€щи ушных раковин и носа плотные; ногти твердые и на пальцах рук заход€т за кончики последних; место отхождени€ пуповины расположено посредине между лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; у мальчиков €ички (за немногими патологическими исключени€ми) опустились в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами. «релый плод про€вл€ет большую активность: двигает конечност€ми, издает громкий крик. ѕриведенные показатели €вл€ютс€ средними. ќтклонени€ от них в ту или другую сторону встречаютс€ часто и завис€т от множества причин: возраста родителей и их физического состо€ни€ (здоровье, рост, вес), количества предшествовавших родов у матери (при последующих родах вес и длина обычно увеличиваютс€) и т.п. ∆елтуха беременных. ќстра€ дистрофи€ печени. –асстройства функции печени -- органа, принимающего самое активное участие в обменных процессах, наиболее заметно про€вл€ютс€ в виде желтухи, котора€ развиваетс€ при всех далеко зашедших формах токсикоза беременности. ќднако иногда желтуха, имеет во врем€ беременности самосто€тельное значение и €вл€етс€ одной из форм токсикоза. —имптомы и течение. ∆елтуха может по€витьс€ в любое врем€ беременности, но чаще всего развиваетс€ в первой ее половине. —начала желтушную окраску можно заметить на склерах глаз, в дальнейшем -- по всему телу. —опровождаетс€ зудом, прежде всего кожи лица, увеличением печени или ее болезненностью. ∆елтуха может держатьс€ в течение многих недель и даже мес€цев, мало наруша€ общее состо€ние больной. ≈сли не проходит во врем€ беременности, то сохран€етс€ в первые дни послеродового периода. –аспознавание. Ѕеременна€, у которой обнаружен хот€ бы один из симптомов, указывающих на поражение печени, должна быть немедленно госпитализирована, т.к. эти €влени€ могут указывать на скрытно пока протекающие более т€желые виды токсикоза беременности. ѕри постановке диагноза -- желтухи беременных -- следует исключить безлихорадочный период болезни Ѕоткина, дл€ которой характерно острое начало заболевани€, слабость, расстройство функции кишечника (запоры, поносы), рвота. Ѕолезнь Ѕоткина и желтуха, осложнившие беременность, могут перейти в острую дистрофию печени. ќстра€ дистрофи€ печени -- одно из самых редких и т€желых заболеваний, встречаетс€ на любом сроке беременности. —имптомы и течение. Ќезначительна€ желтушна€ окраска кожи в 2-3 дн€ становитс€ шафранножелтой. ѕечень сначала увеличиваетс€ и становитс€ болезненной, а затем быстро уменьшаетс€ вплоть до ее сморщивани€. —осто€ние больной быстро ухудшаетс€: по€вл€етс€ зуд, рвота, возбуждение, судорожные припадки, затем развиваетс€ кома со смертельным исходом. ќдновременно с нарастанием т€жести заболевани€ обычно происход€т преждевременные самопроизвольные роды. Ћечение. Ќемедленное прерывание беременности, но и это редко спасает больную. «адержка лохнй.  ровь, слизь, перерожденные и распавшиес€ органические элементы образуют т.п. послеродовые выделени€ -- лохии. ¬ первые 2-3 дн€ они имеют кров€ной характер. ѕотом до конца первой недели после родов приобретают темнокрасный цвет с коричневым оттенком, затем желтовато-белый благодар€ примеси большого количества лейкоцитов. — 10 дн€ выделени€ вод€нистые, светлые, к ним примешиваетс€ всевозрастающее количество слизи, вследствие чего приобретают серозно-слизистую консистенцию. ѕо количеству-скудные, к концу третьей недели почти прекращаютс€, вскоре исчеза€ полностью. — первых дней послеродового периода в лохи€х обнаруживаетс€ разнообразна€ микробна€ флора, среди которой и патогенные виды, особенно часто стрептококки. —имптомы и течение. Ћохии имеют своеобразный прелый запах, сходный у здоровых женщин с запахом менструальных выделений. ≈сли они задерживаютс€ в матке или во влагалище и в них размножаютс€ микроорганизмы, то приобретают непри€тный запах, могут стать даже зловонными. »зредка, вследствие спазма внутреннего зева матки или закупорки шеечного канала кусочками отпадающей оболочки, кров€ными сгустками и т.д., выделени€ вовсе прекращаютс€. “емпература повышаетс€ до 38-39№—, но общее самочувствие больной вполне удовлетворительное. “акое состо€ние называетс€ лохиомегрой, которое, за редким исключением, не €вл€етс€ самосто€тельным заболеванием, -- а лишь одно из про€влений метроэндометрита (см. ѕослеродовые инфекционные заболевани€). Ћечение. «аключаетс€ в назначении льда на низ живота, антибиотиков, сульфаниламидов, а также средств, сокращающих матку. ÷елесообразно положить больную на живот, что способствует свободному оттоку выделений. «адержка мочи послеродова€. Ѕывает у многих женщин в первые сутки после родов, иногда и дольше. –одильницы не ощущают позывов на мочеиспускание или оно затруднено. Ёто св€зано с понижением тонуса мускулатуры, возникновением отечности и мелких кровоизли€ний в шейке мочевого пузыр€ в результате сдавлени€ его между головкой плода и стенками таза. ѕри сужении таза возможно сдавление нервных элементов, что также ведет к нарушению акта мочеиспускани€. »звестную роль играет расслабление брюшной стенки, не оказывающей сопротивлени€ переполненному мочевому пузырю, а также горизонтальное положение родильницы (нервно-психическое торможение). ѕопадание мочи на область трещин и разрывов вызывает ощущение жжени€. «адержка плаценты или ее части. ѕричинами задержки детского места или его частей свыше 2 часов после рождени€ плода могут быть как факторы, понижающие тонус матки, так и аномалии строени€ и расположени€ плаценты. ќбычно они существуют одновременно и оказывают взаимосв€занное вли€ние, на течение послеродового периода. —юда относитс€ понижение сократительной способности матки (гипотони€) или полное ее расслабление (атони€). ћожет наблюдатьс€ и неравномерное сокращение матки. ќно бывает в случа€х, когда вс€ плацентарна€ площадка или часть ее находитс€ на участке, патологически измененном из-за воспалени€ или миоматозного узла и тд. Ќегативную роль играют различные отклонени€ в расположении детского места: его предлежание, низкое прикрепление или в трубном углу, где мускулатура матки сравнительно тонка и поэтому не может развить энергичных сокращений. Ќаконец, нерациональное ведение родов, особенно последового периода, ненужные манипул€ции (массирование матки, надавливание на ее дно, пот€гивание за пуповину), необоснованное применение некоторых лекарств. ќсновной симптом задержки или частичной отслойки детского места -- кровотечение из родовых пугей. ѕри спазме внутреннего зева или его механическом закрытии долькой плаценты, сгустком крови наружного кровотечени€ может и не быть, но в таких случа€х по€вл€ютс€ признаки внутреннего: побледнение кожных покровов, учащение пульса и дыхани€, падение артериального далвени€ и др. –аспознавание задержки детского места не представл€ет трудностей. ¬с€кое кровотечение в послеродовом периоде не только за-) ставл€ет предположить эту патологию, но почти безошибочно указывает на нее. ÷елостность последа определ€етс€ простым осмотром. ƒефекты узнают по шероховатому углублению на серовато-блест€щей материнской поверхности плаценты. ќбрывающиес€ по кра€м оболочек пупопинные сосуды указывает, что часть плацентной ткани осталась в матке. »ногда бывает трудно решить вопрос, не осталась ли в ней долька плаценты или часть дольки. —омнение в таких случа€х устран€етс€ единственным надежным диагностическим методом -- ручным обследованием полости матки, которое быстро и верно разрешит сомнение. Ћечение.  ак только установлено, что степень кровопотери превышает пределы нормы и отсутствуют признаки отделени€ детского места, производ€т ручное отделение и удаление последа. Ётот терапевтический метод вхождени€ в матку рукой полезен даже если не обнаруживают остатков детского места, т.к. стимулирует сокращени€ матки и часто останавливает кровотечение. ѕараллельно назначаютс€ медикаментозные средства, сокращающие матку. ѕри значительной анемии показано переливание крови. «апое пузырный. «аболевание, в основе которого лежит аномали€ развити€ плодного €йца, выражающеес€ в резком увеличении размеров ворсин хориона (элементов плодного €йца), по ходу которых образуютс€ пузырькообразные расширени€. ѕузырный занос может захватывать весь хорион (полный) или его часть (частичный). —алттомы и течение. «аболевание встречаетс€ сравнительно редко. ѕредполагаетс€ инфекционный, гормональный, наследственный генез. ¬ подавл€ющем большинстве случаев возникает в св€зи с маточной беременностыо. ≈сли на ранних стади€х не происходит выкидыша, то и дальнейшем при прогрессирующем пузырном заносе размеры матки увеличиваютс€ намного быстрее, чем при нормальной беременности. Ќа 2-3 мес€це по€вл€ютс€ посто€нные или периодические кров€нистые выделени€ из влагалища. »ногда наблюдаютс€ профузные, сопровождающиес€ массивной кровопотерей. Ћечение. «аключаетс€ в быстром удалении пузырного заноса путем выскабливани€, а при больших размерах матки -- кесарева сечени€. ѕрогноз очень серьезен. ѕосле выписки из стационара больную тщательно наблюдают в женской консультации в течение 2 лет и систематически (каждые 3-4 мес€ца) став€т реакции на наличие хорионического гонадотропина в моче. «апоздалые роды. Ѕеременность, продолжающа€с€ от первого дн€ последней менструации больше 287 дней (41 недел€), называетс€ переношенной, а роды -- запоздалыми. явл€ютс€ довольно частым осложнением и встречаютс€ в 10% случаев. ќдной из главных причин прин€то считать нарушение функции центральной нервной системы, нередко наблюдаетс€ у одних и тех же женщин. —алттомы и течение. ѕри перенашивании обычно обнаруживаютс€ различные изменени€ в плодном €йце. ¬ зависимости от ее срока вес плода повышаетс€ до 4000 г и выше, увеличиваетс€ его рост на 2-3 см и более, объем головки. ѕри этом череп становитс€ массивнее и плотнее, а роднички и швы -- менее широкими и раст€жимыми, вследствие чего подвижность костей, особенно теменных по отношению друг кдругу значительно снижаетс€. ѕоэтому головка проходит через родовые пути с некоторым трудом, что влечет его внутричерепные травмы и повреждение промежности матери. –ождение крупных плодов не €ли€етс€ правилом: приблизительно у 20 % детей, в том числе переношенных на 4 недели и больше, такие же (или даже пониженные) основные показатели развити€, как и у по€вившихс€ в срок. ¬ таких случа€х обращает на себ€ внимание слабое развитие подкожно-жировой клетчатки новорожденного: морщиниста€ кожа, отсутствие сыровидной смазки, за исключением шеи и паховых складок и т.п. ѕослед также претерпевает значительные изменени€. ¬ес его превышает обычный на 50-100 г. „асто в плаценте обнаруживаютс€ пекротизированные участки с дегенеративными изменени€ми или обызвествлением. —осуды переполнены кровью и расширены, особенно капилл€ры ворсин. ќколоплодные воды в первые 1-2 недели перенашивапи€ мало отличаютс€ от нормальных. ¬ дальнейшем они окрашиваютс€ в слабозелеповатый цвет, продолжа€ оставатьс€ прозрачными. ¬оды станов€тс€ "гр€зными" при перенашивании свыше 4 недель, приобрета€ темно-серую окраску. ќдновременно наблюдаетс€ их уменьшение, сгущение и при очень длительной беременности количество снижаетс€ до 50-100 мл. ¬ таких случа€х происходит обычно прижизненный распад кожи плода, окрашивание амниональной оболочки и пуповины в зеленоватый или гр€зно-зеленый цвет. ќсновным осложнением при перенашивании €вл€етс€ внутриутробна€ дородова€ (антенатальна€) смерть плода. ќн долгое врем€ остаетс€ в матке и подвергаетс€ мацерации (безгнилостному влажному омертвению), а в дальнейшем и частичному рассасыванию. ѕри таких несосто€вшихс€ родах у беременной наблюдаютс€ €влени€ интоксикации, особенно выраженной в случа€х, когда через поврежденные оболочки плода проникают гнилостные бактерии. “ечение запоздалых родов отличаетс€ р€дом особенностей, неблагопри€тно сказывающихс€ на здоровье роженицы и особенно плода. √лавными из них €вл€ютс€: 1) раннее отхождение околоплодных вод; 2) слабость родовых сил; 3) длительность родового акта; 4) гибель плода; 5) кровотечение в последовом или раннем послеродовом периодах. –аспознаетс€ перенашивание по совокупности признаков: а) отсутствие родов в предсказанный срок; б) уменьшение окружности живота при целости плодного пузыр€ больше, чем на 10 см в течение 2-3 недель, счита€ со дн€ ожидавшихс€, но не наступивших родов; в) ухудшение сердечной де€тельности плода (приглушение тонов сердца, бывших до этого отчетливыми, экстрасистоли€, а за несколько часов или за 1-2 дн€ до внутриутробной смерти -- аритми€); г) отхождение передних вод, окрашенных мекопием; д) "ложные схватки" -- прекращение начавшейс€ было родовой де€тельности, продолжавшейс€ не менее суток, котора€ после этого в течение недели не возобновл€етс€, и роды не наступают. ¬ случае внутриутробной смерти плода движени€ его прекращаютс€, сердечные тоны не выслушиваютс€, через 1-2 дн€ из молочных желез может быть выдавлено молоко вместо молозива. Ћечение. »меет цель вызвать роды не позднее, чем спуст€ 2-3 недели после предполагаемого срока их нормального наступлени€, не допустить гибели плода, предотвратить осложнени€. ≈сли нависает непосредственна€ угроза жизни плода или имеетс€ выраженное несоответствие головки плода тазу матери, возникают относительные показани€ к кесареву сечению. «ащита промежности в родах. ¬о врем€ прорезывани€ головки приступают к приему родов, который заключаетс€ в оказании роженице помощи. ќна необходима, потому что разгибающа€с€ головка оказывает сильное давление на тазовое дно, вызыва€ его перераст€жение. √олоска плода тоже подвергаетс€ сильному сдавливанию стенками родового канала. ≈стественно, что в кульминационный момент и роженица и плод подвергаютс€ опасности травмы: первой грозит разрыв промежности, второму -- нарушение внутричерепного давлени€. ѕравильное ручное пособие значительно снижает возможность этих осложнений, и при головном предлежании "защита промежности" слагаетс€ из р€да манипул€ций, совершаемых в определенной последовательности. ѕервый момент -- воспреп€тствование преждевременному разгибанию головки. ѕринимающий роды становитс€ справа от роженицы и кладет ладонь левой руки на лобок таким образом, чтобы плотно друг к другу прилегающие четыре пальца покрывали плашм€, и по возможности, всю наход€щуюс€ в половой щели головку. “аким образом бережно задерживают разгибание головки и предупреждают ее быстрое продвижение по родовому каналу. ¬торой момент -- бережное выведение головки из половой щели. Ёто достигаетс€ вне потуг, а не на высоте их, когда давление на половую щель бывает очень сильным. ќсуществл€етс€ следующим образом.  ак только закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейс€ головкой осторожно раст€гивают вульварное кольцо. — новой потугой прекращают раст€гивание и задерживают разгибание головки, как было описано выше (см. первый момент). Ёти манипул€ции чередуютс€ до тех пор, пока головка не приблизитс€ своими теменными буграми к половой щели. — этого времени раст€жение промежности и сдавление головки быстро нарастают, повыша€ опасность их травмировани€. “ретий момент -- уменьшение напр€жени€ промежности. ÷ель меропри€ти€ -- сделать ее более податливой и повысить сопротивл€емость на разрыв. ѕринимающий роды кладет ладонь правой руки на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой половой губы, а сильно отведенный большой палец -- к правой. —кладка между большим и указательным пальцами должна располагатьс€ над ладьевидной €мкой. ќсторожно надавлива€ концами всех п€ти пальцев на м€гкие ткани, расположенные снаружи и вдоль больших половых губ, низвод€т их книзу -- по направлению к промежности, уменьша€ этим напр€жение последней. ќдновременно ладонью этой же руки поддерживают промежность, бережно ее придавлива€ к прорезывающейс€ головке. “аким образом восстанавливаетс€ кровообращение в ткан€х промежности, нарушившеес€ при ее раст€жении, а следовательно, повышаетс€ сопротивл€емость на разрыв. „етвертый момент -- регулирование потуг.   моменту, когда головка прорезаетс€ в половой щели своими теменными буграми, опасность разрыва промежности и внутричерепной травмы, достигает максимума. ѕоэтому задача -- умело приостановить роды, когда они нежелательны, и, наоборот, их вызвать, когда в этом имеетс€ необходимость. –оженице предлагают глубоко дышать открытым ртом, и след€т, когда она, прервав дыхание, начинает тужитьс€. “огда обеими руками задерживают продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значительно ослаблена, права€ рука принимающего роды сдавливает вне потуги промежность над личиком плода, лева€ в это же врем€ медленно приподнимает головку вверх и разгибает ее. –оженице подают советы тужитьс€ разумно -- с силой, сообразной дл€ бережного выведени€ головки. “аким образом, путем включени€ и выключени€ потуг происходит рождение самой плотной и объемистой части плода -- головки. ѕ€тый момент -- освобождение плечевого по€са и туловища плода. ѕосле по€влени€ головки роженице вновь предлагают потужитьс€. ѕри этом совершаютс€ важные в моменте родов повороты: внутренний -- плечиков и наружный -- головки, она разворачиваетс€ лицом в сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого бедра при второй позиции. ќбычно вслед за этим происходит освобождение плечиков. ≈сли природные силы организма "не сработали" самопроизвольно, головку захватывают ладон€ми рук так, чтобы они плашм€ прилегали к правой и левой височно-шеечным област€м плода. ѕри этом головку сперва отт€гивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. “огда левой рукой, ладонь которой находитс€ на нижней (задней) щеке плода, приподнимают головку вверх, а правой рукой вывод€т заднее плечико -- осторожно (!), чтобы не нарушить целости ключиц плода и промежности роженицы.  огда плечевой по€с освобожден, в подмышечные впадины ввод€т со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху. Ёто способствует быстрому и нормальному его рождению. «уд беременных. ћожет по€вл€тьс€ в первые мес€цы и в конце беременности, ограничиватьс€ областью наружных половых органов или распростран€тьс€ по всему телу. Ќередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавленное настроение. –аспознавание данной формы токсикоза беременных не представл€ет затруднений. ќднако при постановке диагноза необходимо исключить заболевани€, сопровождающиес€ кожным зудом: сахарный диабет, глистную инвазию, аллергическую реакцию на лекарственные и пищевые вещества. Ћечение сводитс€ к назначению средств, регулирующих функции нервной системы, снижающих сенсибилизацию организма, дающих общеукрепл€ющий эффект: димедрол, пипольфен, таветил, витамины, ультрафиолетовое облучение.  ровотечение в первой половине беременности. „аще всего бывает св€зано с самопроизвольным абортом, при неполном -- наблюдаетс€ нарастающее кровотечение, при котором выскабливают слизистую оболочку матки и удал€ют остатки плодного €йца (см. јборт). Ќарушение трубной беременности сопровождаетс€ темными мажущими кров€ными выделени€ми. ѕри их по€влении на фоне задержки менструации женщина должна немедленно обратитьс€ к врачу (см. Ѕеременность внематочна€).  ровотечение во второй половине беременности и родах. ¬ подавл€ющем большинстве случаев объ€сн€ютс€ аномали€ми прикреплени€, отделени€ и рождени€ детского места. Ќапример, при его предлежании или преждевременной отслойки от стенок матки. —равнительно редко кровотечени€ могут быть обусловлены другими причинами, к которым относ€тс€: 1) варикозные узлы во влагалище и на наружных половых органах; 2) полипы, эрозии и раковые €звы на шейке матки; 3) травматические повреждени€ половых органов; 4) разрывы пуповинных сосудов плода при оболочечном их прикреплении и др. —имптомы и течение.  линическое течение беременности и родов при предлежании детского места очень характерно. ѕлацента, почти не обладающа€ способностью сокращатьс€ во врем€ раст€жени€ нижнего сегмента матки и его сокращений отстает своей материнской поверхностью от плацентарной площадки. ¬следствие этого св€зь между маткой и плацентой нарушаетс€, вскрываютс€ пазухи межворсинчатых пространств и начинаетс€ кровотечение. ќсобенно интенсивно происходит отслойка плаценты от своего ложа при начавшихс€ родах, во врем€ каждой схватки: кровотечение не прекращаетс€, пока полость матки не будет опорожнена от плодного €йца, т.е. до окончани€ родов. ѕри разрыве м€гких тканей родовых путей кровотечение из половых путей не уменьшаетс€ и после введени€ препаратов, сокращающих матку. Ћечение. ѕри по€влении кровотечени€ во врем€ беременности больную немедленно помещают в родильный дом дл€ вы€снени€ его причины. ¬ 3 периоде родов, в первую очередь, необходимо исключить разрывы шейки матки и м€гких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зеркал. ѕосле этого установить, отделилс€ ли послед, если да, матка приобретает вид песочных часов, лигатура, наложенна€ на пуповину у половой щели роженицы, опускаетс€ на 8-10 см и более и т.д. ≈сли послед отделилс€ лишь частично, то меропри€ти€ провод€т в следующей последовательности: 1) опорожн€ют мочевой пузырь с помощью катетера, 2) ввод€т препараты, сокращающие матку (1 мл 1% раствора метилэргометрина или 1 мл окситоцина), 3) выжимают послед из матки по методу  редеЋазаревича без наркоза или под ним, 4) ручное отделение последа. ѕри сильном кровотечении следует сразу же приступить к "ручному" методу, не тер€€ врем€ на менее эффективные.  ровотечени€ после родов. ћогут быть обусловлены гипо-- или атонией матки (понижение или полное расслабление ее сократительной способности), задержкой частей плаценты в полости (см.  ровотечение в родах), разрывом матки, гипофибриногенемией (нарушение свертываемости крови). —имптомы и течение. ѕри гипотонии матка др€бла€, плохо сокращаетс€, располагаетс€ относительно высоко (дно выше пупка), кровь из половых путей выдел€етс€ отдельными порци€ми или вытекает струей. — увеличением количества тер€емой крови состо€ние родильницы прогрессивно ухудшаетс€, нарастают €влени€ коллапса и острой анемии, без своевременно прин€тых мер женщина может погибнуть. √ипофибриногенемическое кровотечение может сопровождать гипотонию матки или возникать самосто€тельно, матка расслаблена или, наоборот, сокращена, кровь -- жидка€, без сгустков. ƒл€ диагностики необходимо срочно вз€ть на пробу кровь из вены, котора€ у здоровой роженицы свертываетс€ через 2-3 минуты. Ћечение. ѕрежде всего убеждаютс€ в целости последа и при его дефекте производ€т ручное исследование матки. «атем назначают комплекс лечебных мер: опорожнение мочевого пузыр€ катетером, введение внутривенно средств, сокращающих матку, ее наружный массаж, лед на низ живота. ѕрибегают к методам, направленным на уменьшение притока крови к матке (пальцевое прижатие аорты, наложение зажимов на параметрии и др.). ≈сли кровотечение продолжаетс€ -- надвлагалищна€ ампутаци€ или экстирпаци€ матки (полное удаление). ћастит лактационный. ¬оспалительное заболевание молочной железы, вызываемое различными гноеродными микробами, главным образом стафилококка и кишечной палочки. „аще всего инфекци€ проникает через по€вившиес€ трещины сосков. —имптомы и течение. Ќачало заболевани€ острое: многократные ознобы, температура 38№— и выше.  ожа над областью воспалени€ гиперемирована (гор€ча€ и красна€), подкожные вены расширены, на сосках трещины, подмышечные лимфатические узлы чувствительны при пальпации. ¬начале инфильтрат не имеет четких границ, которые определ€ютс€ позднее, затем при нагноении уплотнение разм€гчаетс€. — переходом процесса в гнойный ухудшаетс€ состо€ние больной, усиливаетс€ интоксикаци€, возрастают лейкоцитоз и —ќЁ в периферической крови. Ћечение начинают при первых признаках заболевани€. Ќазначают антибиотики оксациллин, линкомицин, метициллин и др. в сочетании с компрессами (мазь ¬ишневского, спирт). Ћактацию следует подавить. –ебенка корм€т донорским молоком. ћать и дит€ от всех изолируют. ѕри нагноении показано хирургическое вмешательство (см. гл. ’ирургические болезни). ќбезболивание родов. ‘изическа€ и психологическа€ подготовка беременной, котора€ проводитс€ в женской консультации, направлена на устранение страха перед родами и родовыми бол€ми, обучение активному участию в самом акте рождени€ ребенка. ѕрофилактика предусматривает специальные зан€ти€, в том числе лечебную физкультуру, ультрафиолетовое облучение, которые укрепл€ют состо€ние нервной системы, повышают функции эндокринных желез и увеличивают защитные силы организма. ћедикаментозные вещества, примен€емые дл€ обезболивани€ родов, должны быть безопасны не только дл€ матери, но и дл€ плода, так как большинство фармакологических препаратов сравнительно легко проникает через плацентарный барьер. ¬ насто€щее врем€ в акушерской практике используют различные препараты, обладающие анальгетическим и спазмолитическим свойством. »х ввод€т в начале первого периода родов при установившейс€ родовой де€тельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. ќхрана труда беременных -- система законодательных актов, обеспечивающих безопасность и сохранение здоровь€. Ѕеременна€ женщина имеет право на освобождение от труда, св€занного с профессиональной вредностью, перевод с т€желой на более легкую работу с сохранением средней заработной платы. ¬ размере 100 % оплачиваетс€ отпуск по беременности и родам. ¬о врем€ его гарантировано возвращение на прежнее место работы. ќно удерживаетс€ и при дополнительном отпуске, вз€том при достижении ребенком 3 лет. Ѕеременных женщин запрещено привлекать к сверхурочным работам, в ночное врем€, в выходные дни, направл€ть в командировку. ѕиелит беременных. ¬оспаление почечнойлоханки, нередко возникаетодновременно с циститом. ѕредрасполагает понижение тонуса мочеточников, ведущее к застою мочи. „аще всего бывает поражена лишь одна лоханка, как правило, права€. —имптомы и течение. «аболевание может развиватьс€ и протекать скрытно. Ќо возможно и острое начало с выраженными клиническими про€влени€ми -- внезапным повышением температуры, сопровождающимс€ ознобом и болью в по€снице. Ћечение. ќсновано на антибактериальной терапии. ѕри воврем€ прин€тых мерах прогноз благопри€тен. Ћишь в отдельных случа€х неэффективности лечени€, чтобы предупредить опасное осложнение пиелонефритом, прибегзютк искусственному прерыванию беременности. ѕнелонефрнт беременных. ¬оспалительный процесс в почке может быть у рожениц и родильниц. ќсновна€ роль в его развитии принадлежит физиологическим гормональным сдвигам, возникающим в организме беременных и родивших женщин. „аще заболевают при первой беременности, что объ€сн€етс€ недостаточной адаптацией гормональных и иммунологических систем к происход€щим в них изменени€м. ” большинства женщин пиелонефрит по€вл€етс€ в конце второго -- начале третьего триместра беременности (20-26 нед. и 32-34 нед.), когда наиболее значительно колебание гормональных соотношений, у родильниц чаще всего -- на 4-6 и 12-14 дней после родов. —имптомы и течение.  линическа€ картина зависит от степени нарушени€ пассажа мочи по верхним мочевым пут€м и срока беременности. ¬ первом триместре боли в по€сничной области сильные, во втором и третьем и у родильниц они значительно слабее. ќстрый пиелонефрит обычно не оказывает существенного вли€ни€ на беременность и роды, при хроническом -- нередки токсикозы, невынашивание беременности и преждевременные роды. Ћечение. ƒолжно быть комплексным и индивидуальным в зависимости от особенностей протекани€ болезни. „тобы избежать вредного воздействи€ на плод, в первом триместре беременности примен€ют только природные и полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин). ¬о втором и третьем триместрах, кроме перечисленных, назначают антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин), цефалоспорины, линкомицин, другие противовоспалительные препараты (5Ќќ , невиграмон, уросульфан). Ќеобходимо учитывать возможное вли€ние лекарственных средств через молоко матери на новорожденного. —воевременное восстановление нарушенного пассажа мочи достигаетс€ двусторонней катетеризацией мочеточников, которую производ€т лихорад€щим больным при отсутствии эффекта в течение суток от антибактериальной терапии. ¬оспалительный процесс в почке нередко продолжаетс€ после окончани€ послеродового периода, поэтому требует дальнейшего наблюдени€ уролога. ѕоворот плода. ќпераци€, с помощью которой неблагопри€тное при акушерской ситуации положение плода переводитс€ в другое благопри€тное, притом всегда продольное. ќсуществл€етс€ врачом только в стационаре. ѕоложение плода косое, поперечное. ѕоложение плода называетс€ правильным (продольным), когда оси (длиппики) плода и матки (вернее, родового канала) совпадают. ≈сли они перекрещиваютс€ под какимнибудь углом, то течение родов становитс€ опасным и дл€ матери, и дл€ плода, который находитс€ в неправильном поперечном или косом положении. ѕоперечное положение плода: оси пересекаютс€ под пр€мым или близким к этому углом (45-90 градусов).  осое положение: оси пересекаютс€ под более острым углом (меньше 45 градусов).  осое положение €вл€етс€ переходным состо€нием: во врем€ родов оно превращаетс€ либо с продольное, либо в поперечное. ѕослеродовой период. Ќачинаетс€ с момента изгнани€ последа и продолжаетс€ примерно 6-8 недель. ¬ течение этого времени происходит обратное развитие признаков, возникших в св€зи с беременностью и родами в половых органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах, завершаетс€ становление и расцвет функции молочных желез. ¬ послеродовом периоде организм родильницы почти полностью возвращаетс€ к состо€нию, бывшему до беременности. Ќе исчезают лишь некоторые изменени€: форма наружного зева шейки матки, складчатость влагалища, величина и форма молочных желез и др. ѕослеродовые (послеабортные) инфекционные заболевани€. √руппа заболеваний, возникающих в результате проникновени€ микробов через раневые поверхности, образовавшиес€ во врем€ родов (аборта), пли активации условно-патогенной микрофлоры вследствие ослаблени€ организма. –аздел€ют на ограниченные областью родовой раны (послеродова€ €зва на стенке влагалища, промежности или шейке матки, лохиометра, эндометрит) и распростран€ющиес€ за ее пределы (параметрит, аднексит, тромбофлебит нижних конечностей, пельвиоперитонит, мастит). ѕослеродова€ €зва. »нфицированна€ рана, образовавша€с€ в области разрывов и трещин на промежности, стенке влагалища, шейке матки. ќбычно открываетс€ на 3-4 день после родов. –анева€ поверхность покрываетс€ гнойным налетом, окружающие ткани гиперемированы и отечны. ќбщее состо€ние больной нарушаетс€ мало. Ћечение. ћестно -- применение салфеток, пропитанных гипертоническим раствором хлорида натри€ с антибиотиками, а затем эмульсии с антибиотиками. ѕрогноз благопри€тный, эпителизаци€ раны обычно заканчиваетс€ к 10-12 дню. ѕрофилактика заключаетс€ в рациональном ведении родов и соблюдении правил асептики и антисептики. Ћохчометра -- лихорадочное состо€ние, развивающеес€ вследствие задержки в матке выделений (лохий). ¬озникает чаще па 5-9 день послеродового периода в результате закупорки канала шейки матки плодными оболочками, сгустками крови или из-за резкого перегиба тела матки при ее плохой сократительной способности. Ќачало заболевани€ острое, сопровождаетс€ повышением температуры до 39-40№—, тахикардией, нередко ознобом. ¬ыделение лохий прекращаетс€. “емпература держитс€ 1-2 дн€. Ћечение состоит в применении спазмолитиков (но-шпа, папаверин и др.), введением средств, сокращающих матку (окситоцин, маммофизин и др.). ѕрогноз благопри€тный. ѕри несвоевременном лечении возможно развитие эндометрита. ѕослеродовой эндометрит. »нфицирование внутренней поверхности матки.  линические признаки по€вл€ютс€ обычно на 3-4 день после родов. “емпература повышаетс€ до 39-40№—, пульс учащаетс€, наблюдаетс€ познабливание. явлени€ интоксикации выражены значительно: слабость, головна€ боль, отсутствие аппетита, плохой сон. ќбращает на себ€ внимание сильна€ болезненность матки. ѕродолжительность эндометрита 8-10 дней. Ћихорадочна€ температура держитс€ 5-7 дней и переходит в конце заболевани€ в субфебрильную. ѕослеродовый эндометрит при неблагопри€тном течении может стать исходным пунктом распространени€ инфекции по всему организму. Ћечение заключаетс€ в проведении антибактериальной, противовоспалительной, общеукрепл€ющей, дезиптоксикациопной терапии в услови€х стационара. ѕреждевременна€ отслойка нормально расположенной плаценты. ѕричины: сосудистые заболевани€ матери (т€желые формы поздних токсикозов, гипертоническа€ болезнь, нефриты и др.), воспалительные и дистрофические изменени€ матки, ее перераст€жение (многоводие, многоплодие, крупный плод), дегенеративные изменени€ плаценты (перенашивание беременности, гиповитаминозы). —копление крови между отслаивающейс€ плацентой и стенкой матки приводит к образованию ретроплацентарной гематомы. ≈сли кровь проникает между стенкой матки и оболочками, то возникает наружное кровотечение. —имптомы и течение. Ќебольша€ стабильна€ гематома может не про€вл€тьс€ клинически. ѕри незначительном кровотечении у беременной (роженицы) возникают сильные боли в животе, матка делаетс€ плотной, живот вздутым и болезненным в области гематомы. —нижаетс€ артериальное давление, учащаетс€ пульс. ѕри наружном кровотечении степень анемии не соответствует степени кровопотери. ” плода быстро возникает внутриутробна€ асфикси€. Ћечение. ¬о врем€ родов вскрывают плодный пузырь, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. ¬ 3 периоде родов производ€т ручное отделение и выделение последа, не ожида€ его самосто€тельного рождени€ из-за опасности гипотонического кровотечени€. ѕри сильном кровотечении и отсутствии условий дл€ естественного родоразрешени€ показано кесарево сечение даже при мертвом плоде. ѕреждевременные роды наступают между 28-й и 39-й недел€ми беременности. ѕричины те же, что и при самопроизвольных абортах. „асто осложн€ютс€ дородовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой де€тельности, высокой смертностью плода. ѕоэтому ведение родов должно быть бережным: не следует назначать сильных родостимулирующих препаратов, необходимо посто€нно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода. ѕредлежанне плода головное неправильное.  огда согнута€ головка начинает распр€мл€тьс€ преждевременпо (в начале родов или даже во врем€ беременности) и в таком состо€нии продвигатьс€ по родовому каналу, говор€т о разгибательном предлежании голоски. –азличают 3 степени его. 1 ст., передпеголовное предлежание -- головка проходит через родовой канал областью большого родничка. II ст., лобное предлежание -- плод проходит через родовой канал лбом, опущенным ниже остальных частей головки. III ст., лицевое предлежание -- головка разогнута так резко, что ведущей точкой становитс€ подбородок плода. Ѕиомеханизм родов при всех степен€х сходен, они отличаютс€ зат€жным характером и значительно повышенным травматизмом матери и плода. ѕредлежанне плода тазовое -- внутриутробное положение плода, при котором его тазова€ область предлежит ко входу в таз матери, –азличают €годичное (предлежащей частью €вл€ютс€ €годицы), смешанное (€годично-ножное, полное €годичное), ножное (полное -- предлежат обе ножки, неполное -- предлежит одна ножка). “азовое положение ребенка встречаетс€ чаще у повторпорожавших женщин. –оды при нем могут закончитьс€ самопроизвольно и вполне нормально. ќднако их течение отличаетс€ р€дом особенностей, опасными дл€ плода, а иногда и дл€ матери. „асто с самого начала отмечаетс€ ослабление сократительной де€тельности матки. –аскрытие зева обычно идет медленнее, даже при целом плодном пузыре, бывает раннее отхождение околоплодных вод, что может привести к различным осложнени€м (например, выпадение петли пуповины). ѕериод изгнани€ нередко сопровождаетс€ вторичной слабостью родовых сил, внутричерепной травмой плода и его асфиксией. –оды при тазовом предлежании ведет врач, оказыва€ различные пособи€ во избежание различных осложнений.  огда они возникают, угрожа€ не только плоду, но и матери, целесообразно поставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечени€. „астота осложнений при тазовых предлежани€х оправдывает отнесение их к пограничным состо€ни€м между нормальными родами и патологическими. ѕреэклампси€ (см. Ёклампси€). ѕуповины обвнтпе. ¬ обычных услови€х пуповина имеет длину 50-60 см. ѕуповина длиной свыше 70 см считаетс€ анормальной, может обвить шею или конечности плода и привести к его гибели. –азрыв матки, шейки, промежности. –азрыв матки -- т€желейшее осложнение беременности и родов. Ѕывает самопроизвольным, возникающим без внешнего воздействи€, и насильственным -- под вли€нием постороннего вмешательства; по степени повреждени€ -- полным (захватывающим все оболочки стенки матки) и неполным, когда наружна€ оболочка матки остаетс€ целой. ¬озникают при пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом (узкий таз, крупный плод, его поперечное положение и др.). Ќаблюдаютс€ также при патологических изменени€х стенки матки в св€зи с воспалительными и дистрофическими процессами, а также по рубцу после кесарева сечени€ или операции удалени€ узлов фибромиомы. Ћечение. ѕри подозрении на угрозу разрыва матки необходимо срочно прекратить родовую де€тельность с помощью глубокого эфирного наркоза и приступить к оперативному родоразрешению, одновременно провод€ меропри€ти€ по борьбе с шоком и коллапсом. –азрыв шейки матки возникает во врем€ родов, чаще патологических. ѕричины: воспалительные и дистрофические процессы, роды -- крупным плодом, быстрые, "оперативные", ригидность шейки матки. ќбычно сопровождаютс€ кровотечением, начинающимс€ вслед за рождением ребенка. ¬ытекающа€ кровь -- алого цвета.  ровотечение продолжаетс€ и после изгнани€ последа, несмотр€ на хорошее сокращение матки. ƒиагноз подтверждаетс€ осмотром с помощью влагалищных зеркал. Ћечение: разрывы зашивают кетгутом, тщательно сопоставл€€ их кра€. –азрывы промежности наблюдаютс€ при ригидных ткан€х, особенно у пожилых первород€щих, при родах крупным плодом, наличии рубцов и др. ƒиагноз став€т на основании осмотра с применением влагалищных зеркал. Ћечение. «ашивание разрывов производ€т в определенной последовательности в соответствии с анатомическими особенност€ми мышц тазового дна и тканей промежности. –вота беременных нередко наблюдаетс€ на фоне слюнотечени€, сопровождаетс€ тошнотой, снижением аппетита, изменени€ми вкусовых ощущений. Ћегка€ форма не отражаетс€ на общем состо€нии беременной. ѕри токсикозе средней т€жести отмечаютс€ слабость, похудание, снижение диуреза, потер€ аппетита. Ќаиболее т€жела€ форма токсикоза -- с неукротимой рвотой. ќна возникает до 20 и более раз в сутки, часто независимо от приема пищи. Ѕеременные резко худеют. —нижаетс€ јƒ, учащаетс€ пульс, повышаетс€ температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определ€етс€ ацетон, возникает опасность дл€ жизни больной. ¬ этих случа€х необходимо прерывание беременности. Ћечение. Ћегкие формы потребуют госпитализации и специального лечени€. ѕри токсикозе средней т€жести и особенно при неукротимой рвоте госпитализаци€ об€зательна. ¬ стационаре проводитс€ дезинтоксикационна€, противорвотпа€, общеукрепл€юща€ терапи€; об€зательно назначение снотворных. —лабость родовой де€тельности характеризуетс€ недостаточностью силы и продолжительности сокращений матки, увеличением пауз между схватками. –азличают первичную родовую слабость, котора€ возникает в начале родового акта и может продолжатьс€ во 2 и в 3 его периоде. ѕричины ее: перенапр€жение функции центральной нервной системы, расстройства менструального цикла, инфантилизм, эндокринные нарушени€ обмена веществ, воспалительные процессы в половых органах, пороки развити€ матки и ее перераст€жение (многоводие, многоплодие, крупный плод), пожилой возраст первород€щей, перенашивание и др. —пособствует и дородовое излитие околоплодных вод. ¬торична€ слабость развиваетс€ на фоне нормальных схваток в 1 или во 2 периоде родов. ѕричины ее, помимо указанных выше, -- утомление роженицы, клинически узкий таз, поперечное положение плода, тазовые предлежани€, ригидность шейки матки, бессистемное назначение препаратов, стимулирующих роды и др. —имптомы и течение. —лабость родовой де€тельности выражаетс€ в укорочении схваток (или потуг) и увеличении пауз между ними, что приводит к зат€жному течению родов, гипоксии плода, развитию восход€щей инфекции, кровотечени€м и повышению частоты послеродовых заболеваний. —люнотечение беременных. ћожет про€вл€тьс€ в виде самосто€тельного токсикоза, а также при рвоте беременных, особенно неукротимой.  оличество выдел€емой слюны умеренное или значительное. ¬ первом случае это угнетает психику, но на состо€нии больной заметно не отражаетс€. ѕри выраженном, когда соливаци€ достигает 1 л и даже больше, возникает мацерапи€ кожи и слизистой оболочки губ, понижаетс€ аппетит, ухудшаетс€ самочувствие, больна€ худеет, нарушаетс€ сон; вследствие значительной по€вл€ютс€ признаки потери жидкости обезвоживани€. Ћечение. ѕровод€т в основном по правилам, прин€тым в отношении терапии рвоты. ѕредпочтительнее в услови€х стационара, где назначаютс€ средства, регулирующие функции нервной системы, и общеукрепл€ющие (витамины, глюкоза), способствующие устранению сопутствующих заболеваний. –екомендуетс€ полоскание рта настоем шалфе€, ромашки, раствором ментола. ѕри сильном слюнотечении можно примен€ть атропин по 0,0005 г 2 раза в день. ƒл€ предупреждени€ раздражени€ кожи лицо смазывают вазелином. —люнотечение обычно поддаетс€ лечению и после выздоровлени€ беременность протекает нормально. —рок беременности и родов (определение) см. Ѕеременность. “аз женский. “аз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух безым€нных, одной крестцовой и одной копчиковой, прочно скрепленных друг с другом посредством хр€щевых прослоек и св€зок. ¬се соединени€ тазовых костей, неподвижные или очень слабо подвижные, во врем€ беременности разм€гчаютс€.   концу ее они настолько раст€жимы, что это создает при родах возможность некоторого увеличени€ размеров таза. ” взрослой женщины таз по сравнению с мужским более объемист и широк и в то же врем€ менее глубок. “рещины сосков. ќбразуютс€ в результате недостаточно хорошей подготовки молочных желез воврем€ беременности, неправильной техники кормлени€, гиповитаминоза, общего ослаблени€ организма женщины. Ћечение. ѕри возникновении трещин необходимо давать грудь ребенку через накладку. ѕосле кормлени€ соски обрабатывают спиртовым раствором грамицидина. ћожно также примен€ть раствор метиленового синего. »з мазей предпочтительней всего оксикорт или синтомицинова€ эмульси€. ѕрофилактика: во врем€беременностирекомендуют ношение лифчиков из плотных льн€ных тканей, воздушные ванны дл€ молочных желез, отт€гивание плоских сосков, общее ультрафиолетовое облучение. ѕосле родов необходимо несколько раз в день обмывать молочные железы кип€ченой водой с мылом, после каждого кормлени€ на 15 мин оставл€ть открытыми (воздушные ванны). “уалет новорожденного. јсептика и безупречна€ лична€ гигиена новорожденного и матери -- основные принципы, которым должен следовать персонал родильного дома, особенно в отношении профилактики вы€влени€ стафилококкового носительства. ¬се предметы ухода должны быть стерильными, помещени€ безукоризненно чистыми, воздух свежим и обезврежен бактерицидными лампами ультрафиолетового облучени€. Ќоворожденного акушерка переносит на руках из родовой палаты в детскую. «десь детска€ медицинска€ сестра производит его туалет (снимает с помощью стерильного вазелинового масла остатки родовой смазки, обрабатывает поверхность тела 70 % спиртом, смазывает кожные складки цинкланолиновой мазью), одевает в нагретое белье, укладывает в кровать с определенным номером. Ќоворожденный требует внимательного наблюдени€ за его состо€нием. ” него может наступить рвота, нарушение дыхани€ (цианоз) и тд. ѕри кровотечении из пуповины провер€ют, правильно ли наложена лигатура или скобка, чтобы при необходимости подт€нуть их, затем наложить достаточно тугую (не пережима€ органов брюшной полости) пов€зку на пуповинный остаток и применить кровоостанавливающие средства (5 % раствор хлорида кальци€, рутин, викасол и др.). ”тром до первого кормлени€ и вечером медицинска€ сестра тщательно осматривает тело младенца, измер€ет температуру и взвешивает. Ѕольшое значение имеет уход за кожей. ƒва раза в сутки все складки протирают 70 % спиртом и стерильным подсолнечным маслом. ѕромежность ребенка обмываюттеплой водой при каждом пеленании. ягодицы смазывают 10% цинкланолиновой мазью или 1 % таниновой мазью. ≈жедневно обрабатывают остаток пуповины 70 % спиртом с 0,4 % грамицидина. ѕри его наклонности к мокнутию -- 5 % раствором перманганата кали€. ѕосле отпадени€ пуповинного остатка пупочную ранку обрабатывают теми же растворами, а при наличии избыточных гранул€ций -- л€писным карандашом.  ак правило, пупочна€ ранка в течение 2-8 дней покрываетс€ эпителием, одновременно происходит сокращение кожного пупочного кольца. Ёти процессы заканчиваютс€ к 2-недельному возрасту ребенка. Ёклампси€ -- т€жела€ форма позднего токсикоза беременных, возникающа€ обычно на фоне преэклампсии и нефропатии. Ќефропати€ характеризуетс€ наличием отеков, белка в моче, гипертонией. ќбычно эти симптомы при переходе нефропатии в преэклампсин) нарастают и к ним присоедин€ютс€ новые признаки, св€занные с нарушением функции центральной нервной системы, расстройством мозгового кровообращени€, повышением внутричерепного давлени€ и отеком мозга. Ѕольные заторможены или возбуждены. »х мучает головна€ боль, иногда под ложечкой, ощущение т€жести в области лба и затылка, расстройства зрени€ -- пелена перед глазами, мелькание мушек и т.д., св€занные с изменени€ми в сетчатке глаза (отек, кровоизли€ние, отслойка). ѕреэклампси€ в любой момент может перейти в эклампсию.  роме того, возможны кровоизли€ни€ в мозг и другие жизненно важные органы, преждевременна€ отслойка плаценты и иные осложнени€, опасные дл€ беременной и плода. Ќередко наблюдаетс€ асфикси€ плода, котора€ может повлечь его гибель до рождени€ или во врем€ родов. Ћечение. ќсновано на принципах, прин€тых дл€ терапии эклампсии (см. далее). Ќеобходима срочна€ госпитализаци€ в стационар, где больную помещают в специальную палату и устанавливают посто€нное дежурство (ни на одну минуту не оставл€ют одну!). ”стран€ют все раздражители -- шум, €ркий свет, волнующие моменты. ¬ течение первого дн€ дают только фруктовые соки в небольших количествах (до 300 мл) или фрукты, друга€ пища не разрешаетс€. ќбычно удаетс€ предотвратить переход в эклампсию, и состо€ние женщины улучшаетс€ настолько, что она может доносить беременность. ѕри отсутствии эффекта от лечени€ в течение 4-5 дней показано прерывание беременности. Ёклампси€ -- высша€ стади€ позднего токсикоза. “€желое состо€ние указывает на нарушение де€тельности всех важнейших систем и органов. —амый значительный симптом -- судороги мускулатуры тела, сопровождающиес€ потерей сознани€ (кома). Ёклампси€, как правило, возникает в моменты родов, реже после и во врем€ беременности. „аще встречаетс€ у первород€щих, особенно пожилых, а также у женщин, от€гощенных заболевани€ми печени, почек, сердечно-сосудистой, нейроэндокринной и других систем. —имптомы и течение. ѕриступы судорог наслаиваютс€ на существующие симптомы преэклампсии или нефропатии. ѕеред началом их наблюдаютс€ усиление головной боли, ухудшение зрени€, бессонница, беспокойство, повышение артериального давлени€ и белка в моче.  аждый припадок эклампсии продолжаетс€ 1-2 минуты и слагаетс€ из следующих последовательно смен€ющихс€ периодов: 1) предсудорожпый период длитс€ 20-30 секунд. ѕо€вл€ютс€ мелкие подергивани€ мышц лица, веки закрываютс€, видны только белки глаз, углы рта опускаютс€; 2) период тонических судорог, продолжительность -- 20-30 секунд, наиболее опасных дл€ матери и плода. ѕроисходит тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напр€гаетс€, дыхание прекращаетс€, лицо синеет; 3) период клонических судорог, 20-30 секунд. ¬озникают бурные судорожные подергивани€ мышц лица, туловища и конечностей, которые постепенно ослабевают, по€вл€етс€ хриплоедыхание, изо рта выдел€етс€ пена, окрашенна€ кровью из-за прикусывани€ €зыка; 4) период разрешени€ припадка, продолжительность его различна, иногда длитс€ часами. Ѕольна€ находитс€ в коматозном состо€нии, сознание возвращаетс€ медленно, о случившемс€ она ничего не помнит. ѕриступы часто сопровождаютс€ повышением температуры, замедлением пульса, дальнейшим подъемом артериального давлени€. »ногда еще в коме вновь начинаютс€ судороги. Ѕывает и бессудорожна€ форма (редка€), при которой больна€ сразу впадает в коматозное состо€ние, и прогноз при этом неблагопри€тен. »з-за глубоких нарушений важнейших жизненных функций, в том числе центральной нервной системы, резко повышаетс€ возбудимость организма, поэтому все раздражители (боль, шум, €ркий свет и др.) могут спровоцировать новый приступ. ¬ызванные нарушени€ми мозгового кровообращени€ отек, кровоизли€ни€ в мозг и его оболочки €вл€ютс€ главными причинами смертельных исходов. Ѕез соответствующей помощи во врем€ припадка могут возникнуть повреждени€: прикусывание €зыка, ушибы, переломы. Ћечение. —овременные методы направлены на следующее: 1. ќбеспечение строжайшего поко€, устранение зрительных, слуховых, тактильных и болевых ощущений. ƒл€ больной необходима специальна€ затемненна€, хорошо проветриваема€ палата, где не допускаютс€ шум и лишние движени€ медперсонала. ” постели должна неотлучно находитьс€ акушерка, под руководством врача осуществл€€ комплекс лечебно-гигиенических меропри€тий. 2. ”странение сосудистого спазма, ведущего к артериальной гипертензии (сульфат магни€, аминазин, эуфиллин, дибазол, папаверин и др.). 3. ƒегидротационна€ терапи€, способствующа€ усилению диуреза и предупреждающа€ отек мозга и гипертонию (маннитол, лазикс, фуросемид). 4. ¬нутривенное капельное введение белковых препаратов дл€ их коррекции (альбумин, протеин, растворы сухой плазмы); дл€ улучшени€ кровотока и дезинтоксикации -- глюкозо-новокаинова€ смесь, реополиглюкин, гемодез. 5. ќксигенотерапи€ -- вдыхание кислорода. ѕри недостаточной эффективности всех методов показано досрочное родоразрешение или кесарево сечение. Ѕеременные, перенесшие эклампсию, нуждаютс€ в особом наблюдении. ѕосле родов ежедневно измер€ют артериальное давление, каждые 2-3 дн€ делают анализ мочи, след€т за общим состо€нием родильницы, де€тельностью сердечно-сосудистой системы, состо€нием дыхательных путей и процессов инволюции половых органов. Ќужно помнить о возможности возникновени€ септических послеродовых заболеваний, воспалени€ легких и других осложнений. ” детей, родившихс€ от матерей, перенесших токсикозы, нередко бывает понижена сопротивл€емость инфекции, охлаждению и пр., поэтому они нуждаютс€ в тщательном уходе родных и педиатра. ѕротивозачаточные средства. ќсновные требовани€, которым они должны отвечать: 1) достаточна€ эффективность; 2) безвредность дл€ здоровь€; 3) простота употреблени€; 4) сохранение физиологии и психологии полового акта. »деального не существует, однако к нему приближаетс€ использование "безопасных" дней менструального цикла и внутриматочпых противозачаточных средств. —уществуют различные по действию: механические (затрудн€ющие соединение сперматозоида с €йцеклеткой), химические (обладающие сперматоцидпым действием); биологические (подавл€ющие овул€цию), внутриматочные (преп€тствующие имплантации оплодотворенной €йцеклетки), физиологические (метод учета "опасных" и "безопасных" дл€ зачати€ дней менструального цикла. ћеханические среостви. ћужской резиновый презерватив: дл€ уменьшени€ возможности разрыва перед половым актом рекомендуют смазывать его борным вазелином и оставл€ть небольшое пространство между концом презерватива и верхушкой полового члена.  олпачки: из алюмини€, пластмассы, полимеров надевают на шейку матки. ќни имеют различные размеры и подбираютс€ в зависимости от величины шейки, надевает их пациентке медицинска€ сестра. „ерез 10 дней колпачок необходимо сменить дл€ осмотра шейки и своевременного обнаружени€ патологического процесса. ѕротивопоказание -- эрози€, эндоцервицит.  олпачок резиновый ( –) -- представл€ет собой резиновую пластинку, надетую на пружин€щий металлический ободок. ¬веденный во влагалище (это делает сама женщина после обучени€ в женской консультации), образует диафрагму, отдел€ющую влагалище от шейки матки.  олпачок оставл€ют на 10-12 часов, после извлечени€ его промывают водой с мылом, слабым дезинфицирующим раствором и затем используют неоднократно. Ёффективность, составл€ющу€ 85-90 %, можно повысить, если одновременно примен€ть химические средства. ’имические средства. Ћютенурин -- смесь, обладающа€ сперматоцидным свойством, выпускаетс€ в виде таблеток. ¬вод€т во влагалище за 5-10 минут до половогосношепи€, эффективен в 90 % случаев.  онтрацептип “ -- выпускаетс€ в виде конусовидных таблеток. ¬вод€т во влагалище за 5 минут до полового акта, эффективен в 95 % случаев. √рамицидипова€ паста -- разова€ доза 5-6 г, эффективна на 97-98 %. —пециальным шприцем набирают необходимое количество паггы наконечник ввод€т глубоко во влагалище и выдавливают пасту. Ћучше эту процедуру вы пол п€ть лежа ил и сид€ (на корточках). ѕосле сношени€ рекомендуетс€ повторное введение пасты. ћожно использовать тампон с нанесенной на него пастой, который ввод€т глубоко во влагалище. ѕосле сношени€ тампон за нитку удал€ют и спринцуют влагалище слабым дезинфицирующим раствором. јлкацептин-паста или влагалищные шарики, основу которых составл€ет пенообразующее вещество, адсорбирующее сперматозоиды. —одержат борную, молочную кислоты, хинозол, изготавливаютс€ на жировой или желатиновой основе. ¬вод€тс€ во влагалище за 10-15 минут до сношени€. ”читыва€ сперматоцидное действие лимонной кислоты, можно применить следующий способ: долькулимона, очищенного от кожуры, прошивают ниткой и ввод€т за 5 минут досношени€ во влагалище, после полового акта ее извлекают и производ€т спринцевание. ‘изиологический метод. ќснован па индивидуальном учете времени овул€ции у женщины, продолжительности жизни €йцеклетки и сперматозоидов. —ледует в течение 3 менструальных циклов измер€ть ректальную, т.е. в пр€мой кишке, температуру (приблизительное определение времени овул€ции), а затем при тщательном анализе составленного менструального календар€ использовать так называемые безопасные, в смысле беременности, дни. “акой промежуток будет наибольшим при 28-30 дневном менструальном цикле, т.к. "опасными" будут дни, начина€ с 10 дн€ и конча€ 17-м днем цикла. ѕри нерегул€рном или коротком менструальном цикле эффективность способа очень мала. ¬нутриматочиые контрацептивные средства (¬ћ—). »х применение основано на введении в полость матки различных по форме и размерам контрацептивов, изготовленных из биологически инертных, не вызывающих воспалительной реакции материалов (чаще всего из полиэтилена). Ѕольшинство женщин не испытывает каких-либо неудобств или непри€тных ощущений от нахождени€ ¬ћ— в полости матки, хот€ у некоторых в первые мес€цы может несколько удлинитьс€ менструаци€ или по€витьс€ межменструальные кров€нистые выделени€. ≈сли в течение 3-4 циклов менструаци€ не нормализуетс€, то следует удалить контрацептив. Ѕолевые ощущени€ в области малого таза, схваткообразные боли возникают в 12 % случаев, как правило, когда ¬ћ— неправильно подобран по размеру. Ёффективность его составл€ет 98 %. ¬ матке может находитьс€ до 3-4 лет, после чего должен быть извлечен и через 2-3 менструальных цикла заменен новым. Ѕиологический или гормональный способ. ѕредусматривает применение препаратов, представл€ющих собой смесь половых гормонов (эстрогенов и гестагенов, т.н. прогестинов), строго по схемам, указанным в приложении к лекарству. ” некоторых женщин могут по€витьс€ побочные €влени€ в виде прибавлени€ массы тела, болезненности и нагрубани€ молочных желез, тошноты, головной боли, мажущих кров€нистых выделений. ќбычно, спуст€ 1-3 мес€ца, эти симптомы исчезают, но все же около 15 % женщин вынуждены отказатьс€ от гормонов. јбсолютными противопоказани€ми к их применению €вл€ютс€: перенесенные в прошлом и текущие тромбофлебиты, варикозное расширение вен нижних конечностей, заболевани€ печени, все виды опухолей любой локализации, диабет, бронхиальна€ астма, ожирение, аллергии. ƒлительность использовани€ гормональных контрацептиков не должна быть более одного года, после этого следует сделать перерыв на 3-4 мес€ца. »звестно, что особенно быстро наступает беременность после прекращени€ приема гормонов (эффект отмены), поэтому в это врем€ другие противозачаточные меры должны соблюдатьс€ особенно тщательно и педантично.  акого-либо вредного вли€ни€ на последующую беременность и на плод биологические контрацептивы не оказывают.

    * √лава VI. √»Ќ≈ ќЋќ√»я



    јднексит (сальпингоофорит). ¬оспаление придатков матки, при котором измененна€ маточна€ труба спаиваетс€ с €ичником, образу€ единый конгломерат. ¬озникновение гно€ в маточной трубе приводит к расплавлению ткани €ичника с развитием тубоовариального воспалительного образовани€ (пиосальпинкс, пиоварий). —имптомы и течение. –азличают острую, подострую и хроническую стадии заболевани€, ќстра€ про€вл€етс€ бол€ми внизу живота и в по€сничной области, высокой температурой, ознобом, дизурическими расстройствами, нередко дисфункциональными маточными кровотечени€ми. ¬ хронической стадии больных беспоко€т непосто€нные боли в животе и нарушени€ менструального цикла. „асты рецидивы, особенно под вли€нием переутомлени€, переохлаждени€, инфекционных заболеваний. Ќередко наличие бесплоди€. Ћечение. «ависит от стадии заболевани€. ¬ подострой стадии -- физиотерапевтическое. ѕри остром процессе -- лечение в стационаре. ѕокой, в первые дни лед на низ живота, обезболивающие средства, антибиотики, сульфаниламиды, хлорид кальци€. ¬ хронической -- все виды физиотерапии и гр€зелечени€. ≈сли консервативный метод безуспешен, а придатки матки значительно увеличены, показано хирургическое вмешательство. √онорейные и туберкулезные аднекситы подлежат специфическому лечению. јдреиогеинтальный синдром. ’арактеризуетс€ повышенной функцией коры надпочечников и увеличенным содержанием в организме андрогенов -- мужских половых гормонов, вызывающих омужествление (€влени€ вирилизации). —имптолш и течение. ѕри врожденной форме синдрома воздействие андрогенов начинаетс€ в период внутриутробного развити€ и при рождении про€вл€етс€ увеличением клитора. ѕоловое созревание у девочек начинаетс€ рано (в 6-7 лет) и протекает по гетеросексуальному типу: мужские вторичные половые признаки, отсутствие молочных желез и менструальной функции. ѕриобретенна€ форма возникает вследствие повышенной де€тельности коры надпочечников или их опухоли и выражаетс€ олигоменореей (редка€ менструаци€) или аменореей (см. јменоре€), нередко бесплодием, атрофией молочных желез, уменьшением размеров матки и €ичников, умеренной гипертрофией клитора. Ћечение. √ормональное (кортизон, преднизолон, дексаметазон). ƒозировка зависит от возраста больной и выраженности синдрома. ѕри врожденном адреногенитальном синдроме производ€т удаление клитора и формирование искусственного входа во влагалище. јльгодисменоре€. Ѕолезненные менструации. ¬озникают при неправильном положении матки, ее недоразвитии, воспалительном процессе в половых органах, эндометриозе и др. заболевани€х, а также повышенной возбудимости центральной нервной системы. Ќаблюдаетс€ обычно у молодых женщин, часто при бесплодии. —имптомы и течение. Ѕоли по€вл€ютс€ за несколько дней до менструации, бывают нередко очень сильными, сопровождаютс€ головной болью, тошнотой, может быть рвота, головокружение. ѕрекращаютс€ с наступлением менструации. Ћечение. Ќаправлено на устранение причин, вызывающих болевые ощущени€. ќбщеукрепл€юща€ терапи€ с применением спазмолитиков (папаверин, но-шпа, атропин, белладонна), обезболивающих (анальгин), успокаивающих (седуксен, мепробамат, триоксазин). ѕри воспалительном процессе -- соответствующа€ терапи€. јменоре€. ќтсутствие менструаций в течение 6 мес€цев и более. –азличают истинную и ложную аменорею.  ак физиологическое состо€ние наблюдаетс€ до наступлени€ зрелости, в климактерическом возрасте, во врем€ беременности и при кормлении ребенка грудью, в период менопаузы. ѕатологическа€ аменоре€ может быть первичной (менструации никогда не было) -- она или генетически обусловлена, или следствие задержки полового развити€. ¬торична€ (прекращение менструации) возникает при общих инфекционных и соматических заболевани€х (туберкулез, ревматизм, пороки сердца, болезни печени и др.), при т€желых интоксикаци€х (алкоголизм, отравление ртутью, свинцом), нервно-психических нарушени€х и гормональных расстройств (поражение гипофиза, гипоталамуса, €ичников, надпочечников, щитовидной железы). ѕри ложной аменорее циклические изменени€ имеютс€, но менструальна€ кровь наружу не выдел€етс€ из-за преп€тствий в области шейки матки, влагалища или девственной плевы. Ћечение. ѕолноценное питание, нормализаци€ труда и отдыха, устранение стрессовых моментов, зан€ти€ физической культурой, эффективное лечение общих инфекционных и соматических заболеваний. Ћиквидаци€ поступающих в организм токсических соединений обычно нормализует менструальный цикл. ¬ более сложных случа€х примен€ют гормонотерапию под контролем гинеколога-эндокринолога. јномалии положени€ половых органов. ¬ нормальных услови€х матка располагаетс€ в центре малого таза, облада€ физиологической подвижностью. јномальные положени€ (опущение, выпадение, выворот матки, ее поворот, перекручивание и перегибы, смещение всей матки кпереди, кзади) возникают в результате воспалительных процессов -- инфильтраты, рубцы, спайки и др., новообразований, локализующихс€ в разных отделах половой системы, родовых травм мышц и св€зок промежности, а также общих заболеваний и функциональных нарушений. —осто€ние, когда матка или стенки влагалища, опуска€сь вниз, не выход€т за пределы половой щели, называетс€ опущением. ¬ случа€х, когда частично или полностью выступают из больших половых губ, диагностируют выпадение. ѕричины -- нарушение целости тазового дна (незашитые разрывы промежности после родов) и нередко сопутствующее этому расслабление мышц брюшного пресса, особенно у многорожавших, после многоплодной беременности и др. —имптомы и течение. ѕри опущении и выпадении половых органов возникают изменени€ в слизистой оболочке влагалища -- сухость, сглаживание складок, в области шейки -- трофические €звы, псевдоэрозии, лейкоплакии. —мещени€ матки книзу предрасполагают к возникновению патологий в мочевой системе (опущение задней стенки мочевого пузыр€ -- цистоцеле) и в строении пр€мой кишки (опущение ее передней стенки -- ректоцеле), недостаточность анального сфинктера, геморрой. ќпущение нередко переходит в неполное, а затем и в полное выпадение, особенно в пожилом возрасте, при т€желой работе. Ћечение.  онсервативное -- заключаетс€ в общеукрепл€ющих процедурах и методах, способствующих повышению тонуса матки, мышц тазового дна, брюшного пресса (физические упражнени€, специальный гинекологический и общий массаж, гр€зелечение и пр.). ѕри выраженном опущении стенок влагалища, а тем более при выпадении матки, показано хирургическое вмешательство. јномалии развити€ половых органов.   ним относ€тс€: перегородка влагалища, седловидна€, однорога€ и двурога€ матка, двойна€ матка и двойное влагалище, двурога€ матка с одним замкнутым рудиментарным рогом, инфантилизм. Ќекоторые анатомические аномалии после пластических операций возможность деторождени€ не исключают. ѕодчас диагноз (перегородка влагалища, седловидна€ или двурога€ матка) устанавливаетс€ во врем€ беременности, обусловлива€ т€желые роды и хирургическое вмешательство. ѕоловой инфантилизм выражаетс€: задержкой формировани€ наружных и внутренних половых органов, неразвитыми или слабо развитыми молочными железами и другими вторичными половыми признаками, нарушением менструального цикла, возможными дисфункциональными маточными кровотечени€ми, аменореей, бесплодием или самопроизвольными абортами. јпоплекси€ €ичника.  ровоизли€ние в €ичник, сопровождающеес€ его разрывом и кровотечением в брюшную полость. „аще всего наступает в момент овул€ции (середина менструального цикла) или во второй его половине. ѕровоцирущую роль играюттравма, подн€тие т€жести, бурное половое сношение. —имптомы и течение. “ипичны дл€ внутреннего кровотечени€: падение артериального давлени€, обморочное состо€ние и болевой синдром "острый живот". ƒиагностика представл€ет значительные трудности, т.к. сходные €влени€ наблюдаютс€ при нарушенной внематочной беременности. Ћечение. —рочна€ госпитализаци€. ¬начале возможна консервативна€ тактика -- покой, холод на низ живота. ѕри нарастающих €влени€х внутреннего кровотечени€ -- хирургическое вмешательство. Ѕартолинит. ¬оспаление большой железы преддвери€ влагалища. ¬озбудител€ми €вл€ютс€ различные микробы -- стафилококки, гонококки и др. —имптомы и течение. Ќедомогание, слабость, припухлость в области наружных половых органов, повышение температуры. ѕальпаци€ области бартолиниевой железы (половые губы) резко болезненна. ѕри образовании нагноени€ температура резко поднимаетс€, ознобы. ѕосле прорыва гнойника общее состо€ние улучшаетс€. «аболевание имеет склонность к рецидивам. Ћечение. ¬ острой стадии -- покой, антибиотики, сульфапиламиды. ѕри образовании гнойника-хирургическое вмешательство. ¬ случа€х рецидивировани€ показано удаление железы. Ѕесплодие. ќтсутствие у женщины в детородном возрасте способности к зачатию в течение 2-5 лет при половой жизни. –азличают абсолютное бесплодие, когда в женском организме имеютс€ необратимые патологические изменени€ (отсутствие матки, ее придатков), и относительное -- причины, вызывающие его, могут быть устранены.  роме того, отмечают первичное бесплодие, когда у женщины никогда не было беременности, и вторичное, когда она не наступает, хот€ в прошлом беременности были. ¬ 1/3 случаев пр€мым виновником бесплодного брака €вл€етс€ мужчина (неполноценность спермы, нарушение э€кул€ции, импотенци€). „асто причины бесплоди€ -- воспалительные заболевани€, анатомические и функциональные нарушени€ в половых органах, гипофиза, надпочечников (см. јдреногенитальный синдром), опухоли матки и €ичников, инфантилизм. Ќегативна роль первого осложненного аборта. Ћечение. »сключаетс€ возможность неспособности к оплодотворению у мужчины. ѕриустановлении бесплоди€ уженщинылечение направлено на устранение причинных моментов его возникновени€. ¬ зависимости от этого лечение -- противовоспалительное, хирургическое, гормонотерапи€. ¬агинит (кольпнт). ¬оспаление слизистой оболочки влагалища в результате инфекции (стафило-- и стрептококки, трихомонады, грибы и пр.). ѕредрасполагающие факторы: общие заболевани€, пониженна€ функци€ €ичников, несоблюдение правил личной гигиены, регрессивные процессы в пожилом возрасте. —имптомы и течение. ∆алобы на ощущение т€жести во влагалище, жжение и зуд в области наружных половых органов, обильные серозно-гнойные бели. Ћечение. «ависит от причины вагинита. ѕри трихомонадном примен€етс€ трихопол с об€зательным одновременным лечением полового партнера. ѕри молочном (грибковом) кольните назначают нистатин (леворип). ѕри старческих вагинитах показано введение тампонов с синтомициновой эмульсией или с масл€ными растворами эстрогенов. √оноре€. «аболевание мочеполовых органов, передающеес€ половым путем. ¬неполовой путь заражени€ встречаетс€ крайне редко (например, у детей при пользовании общим с больной матерью бельем). –азличают: свежую гонорею (остра€, подостра€, торпидна€ стадии), хроническую и латентную. ƒл€ последней типично состо€ние, когда гонококк в мазках и посевах не обнаруживаетс€, симптомы заболевани€ практически отсутствуют, а женщина тем не менее €вл€етс€ источником заражени€. √онорейный уретрит -- поражение слизистой мочеиспускательного канала. Ѕоли и рези при мочеиспускании, в хронической стадии отсутствуют. √онорейный эндоцервицит -- поражение слизистой цервикального капала шейки матки. ¬ острой стадии слизисто-гнойные бели и несильные боли внизу живота. √онорейный бартолипит -- воспаление бартолиниевых желез вплоть до образовани€ гнойного абсцесса железы (см. Ѕартолинит). √онорейный эндометрит -- воспаление слизистой оболочки матки. Ѕоли внизу живота, серозно-гнойные выделени€, обильные болезненно длительные менструации. √онорейный сальпингоофорит (воспаление придатков) -- обычно бывает двусторонним. ¬ острой стадии -- боли внизу живота, повышенна€ температура, серозно-гнойные выделени€ из половых путей, рези и боли при мочеиспускании, расстройства менструального цикла. √онорейный пельвиоперитонит -- переход воспалительного процесса с придатков матки на брюшину малого таза. Ќачало заболевани€ часто острое: резкие боли в животе, тошнота, рвота, учащение пульса, повышение температуры. ¬оспаление имеет выраженную тенденцию к ограничению областью малого таза. Ћечение. ѕокой, категорическое запрещение половых сношений, антибактериальна€ и симптоматическа€ терапи€: пенициллин, бициллин, тетрациклин, эритромицин, при непереносимости антибиотиков -- сульфаниламиды.  ритерием излечен ности от гонореи €вл€етс€ отсутствие гонококков в мазках в течение 3-х мес€цев после проведени€ медикаментозного лечени€ (см. также гл. Ѕолезни, передаваемые половым путем). ƒпсфункциональные маточные кровотечени€. –езультат нарушени€ продукции половых гормонов €ичников. Ѕывают в различные возрастные периоды -- детском (ювенильном), детородном, климактерическом. »х возникновению способствуют самые разнообразные факторы: возрастные особенности организма, нервно-психические, профессиональные вредности, неблагопри€тные материально-бытовые услови€, инфекционные заболевани€, хронические воспалительные процессы органов половой системы и др. —имптомы и течение. ƒл€ заболевани€ характерно чередование задержки менструации (до нескольких недель) и кровотечений, которые бывают различными по силе и продолжительности. Ћечение. ѕреследует 2 цели: остановить кровотечение и профилактика повторных. ¬ климактерическом периоде об€зательно начинают с диагностического выскабливани€ полости матки, которое имеет и диагностическое значение дл€ исключени€, в первую очередь, рака матки. ќсновные методы в детородном возрасте, помимо выскабливани€ -- гормонотерапи€, симптоматические средства, сокращающие матку -- окситоцин, метилэргометрин и др., витамине-- и физиотерапи€. ѕри ювенильных кровотечени€х к выскабливанию матки прибегают лишь в крайних случа€х, в основном пожизненным показани€м: сильное кровотечение, не прекращающеес€ под вли€нием гормонов.  иста €ичника. ќбразование, возникшее вследствие накоплени€ секрета в ткани €ичника. –азличают: кисту желтого тела, дермоидную, фолликул€рную, эндометриоидную (см. Ёндометриоз).  исты обычно состо€т из одной или нескольких камер, наполненных светлой, прозрачной жидкостью, напоминающей воду (серозна€ киста). ¬ дермоидных кистах, вместо жидкости или нар€ду с ней, имеетс€ кашицеобразна€ масса, состо€ща€ из дериватов зародышевых листков (кожа, волосы, зубы, иногда кости). —имптомы и течение. ќбразование не бывает больших размеров; жалоб больные не предъ€вл€ют, менструальный цикл не нарушен. ѕри перекруте или кровоизли€нии кист возникают симптомы "острого живота" (см. јпоплекси€ €ичника). Ћечение.  онсервативное наблюдение больных возможно только при небольших размерах кист и отсутствии их роста. ¬о всех остальных случа€х -- лечение оперативное.  лимактерический период. ‘изиологический переход организма от половой зрелости к прекращению генеративной (менструальной и гормональной) функции €ичников. —имптомы и течение. ” большинства женщин климактерический период проходит без выраженных расстройств. ѕодчас его течение осложн€етс€, что выражаетс€ в некоторой возбудимости, нарушении сна, головокружении, повышении артериального давлени€, приливах жара к лицу, верхней половине туловища, учащенном сердцебиении, утомл€емости т.д. ќколо 10 % женщин перенос€т климакс патологически: приливы очень частые, резко повышаетс€ јƒ, может быть нарушение обменных процессов в организме, про€вл€етс€ психическое расстройство.  лимакс сопровождаетс€ дисфункциональными маточными кровотечени€ми. Ћечение. ќбщеукрепл€ющие меропри€ти€ -- водные процедуры, лечебна€ физкультура. ”спокаивающа€ терапи€ -- элениум, мепробамат, триоксазин, препараты валерь€ны и др.; витаминотерапи€. ¬ т€желых случа€х гормонотерапи€ (см. также гл. ѕсихические болезни).  рауроз вульвы. ѕредраковое заболевание наружных половых органов, выражающеес€ в дистрофических, агрофических и склеротических изменени€х кожи. Ќередко сочетаетс€ с лейкоплакией (см. Ћейкоплаки€). „аще наблюдаетс€ у женщин в климактерический период или менопаузе. —имптомы и течение. «уд и сухость наружных половых органов, их выраженна€ атрофи€, сужение входа во влагалище. Ћечение. ћестное в виде мазей: 0,5 % преднизолонова€ с анестезином, с добавлением эстрогенов, витамина ј, новокаина. ƒинамическое наблюдение в женской консультации. Ћейкоплаки€ вульвы, шейки матки. ѕредраковое заболевание, с возникновением на наружных половых органах и шейке матки беловатых п€тен (неснимаемых ватным тампоном). —имптолш и течение. „асто протекает бессимптомно. ћожет быть зуд наружных половых органов. Ћечение. ƒинамическое наблюдение в женской консультации. —облюдение диеты (ограничение соли, острых блюд). ѕрименение мазей с добавлением гормонов (эстрогенов). ѕри лейкоплакии шейки матки наиболее целесообразно произвести ее электроконизацию. ћиома матки. ƒоброкачественна€ опухоль матки, исход€ща€ из ее мышечного сло€. „аще располагаетс€ в теле матки (95 %), реже (5 %) в шейке. —имптомы и течение. ѕро€вл€етс€ циклическими маточными кровотечени€ми (меноррагии), на фоне которых наблюдаютс€ ациклические (метроррагии). ≈сли опухоль растет в сторону мочевого пузыр€ и пр€мой кишки, то по€вл€етс€ чувство сдавливани€ этих органов. –ост опухоли относительно медленный, иногда бывает бессимптомным. Ћечение. ƒинамическое наблюдение: гинекологические осмотры каждые 3 мес€ца, в детородном возрасте -- после окончани€ менструации. ѕоказани€ми к хирургическому вмешательству €вл€ютс€: быстрый рост опухоли, рост ее в просвет полости матки, миома, превышающа€ размеры 12-13недельной беременности, обильные маточные кровотечени€, привод€щие к анемии, симптомы сдавлени€ смежных органов, некроз (нарушение питани€) узла опухоли. ќпераци€ может быть паллиативной -- вылущивание миоматозпых узлов или радикальной -- удаление матки. ѕериод полового созревани€ и его нарушени€. ѕериод полового созревани€ называют пубертатным -- это врем€, когда организм достигает биологической половой зрелости и девушка в анатомическом и функциональном отношении готова к продолжению рода. –азличают 2 стадии созревани€. ѕерва€ препубертатна€: ускоренный рост "скачком", по€вление вторичных половых признаков, дальнейшее развитие половых органов и начало менструации -- менархе. ¬тора€ фаза: замедление роста, завершение развити€ вторичных половых признаков, регул€рные менструации. ќбычно менархе наступает в возрасте 12-14 лет. —имптомы и течение.   аномали€м у девочек относ€тс€: преждевременное половое развитие, его задержка или отсутствие, вызванные недостатком или избытком гормонов в организме. ¬ основе обычно лежит воспалительный, дистрофический или опухолевый процесс, локализующийс€ в какомлибо отделе нейроэндокринной системы и нарушающий ее функцию. ѕри этом симптомы гормонального характера сочетаютс€ с неврологическими или эндокринно-обменными (ожирение, отставание в росте, повышение артериального давлени€ и т.д.). “€желые психоэмоциональные ситуации, неполноценное питание могут задержать половое созревание или расстроить только что установившиес€ менструации. Ћегкий стресс, а также преобладание в рационе соленой, м€сной и жирной пищи с применением пр€ностей, маринадов, алкоголь наоборот ускор€ют половое созревание. ѕолип шейки матки и тела матки. ѕатологическое разрастание железистого эпители€ эндометри€ или эндоцервикса (внутренней оболочки матки) на фоне хронического воспалительного процесса половых органов. ¬ происхождении полипов, особенно маточных, играют роль гормональные нарушени€. –аспознавание. ѕри осмотре шейки матки с помощью зеркал иногда видно м€гкое розоватое образование, свисающее из шеечного канала во влагалище. Ќередким признаком полипов тела и шейки матки €вл€етс€ маточное кровотечение. Ћечение. ѕолипы шейки матки удал€ют путем откручивани€ (полипэктоми€), при рецидивирующих необходимо выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. ѕолипы матки удал€ют также методом выскабливани€. ¬ зависимости от обнаруженных изменений функции €ичников -- соответствующа€ гормональна€ терапи€. ѕрогноз дл€ жизни благопри€тный. ѕрофилактика заключаетс€ влечении воспалительных заболеваний половых органов и коррекции гормональных нарушений. ѕосткастрацнонный синдром. ’арактеризуетс€ развитием определенного комплекса симптомов на фоне прекращени€ эндокринной функции €ичников. Ќаблюдаетс€ в 60-80 % случаев после операции по их удалению. —имптомы и течение. ѕро€вл€етс€ в виде вегетативно-сосудистых нарушений: приливов -- ощущение жара, покраснение лица, потливость, сердцебиени€, боли в затылке и в области сердца, головокружени€. Ќервнопсихические и обменно-эндокринные нарушени€: повышенна€ возбудимость, неустойчивость настроени€, ожирение, атеросклероз, боли в суставах и конечност€х. Ёти признаки могут встречатьс€ в разных сочетани€х и быть различной интенсивности. ќчень часто в посткастракционном периоде развиваетс€ гипертони€, в 3 раза чаще у женщин, оперированных после 45 лет. Ќаиболее посто€нна€ и типична€ жалоба на "приливы", которые обычно по€вл€ютс€ через 3-4 недели после операции и достигают максимальной выраженности через 2-3 мес€ца. ќни могут сопровождатьс€ усиленным потоотделением, учащением пульса, ощущением нехватки воздуха, чувством страха, иногда полуобморочным состо€нием, судорогами. Ёти симптомы усиливаютс€ ночью, в жаркое врем€ года, при нервном возбуждении и после гор€чего ча€ или кофе. Ћечение. ÷елесообразно начинать с первых мес€цев после операции. ƒолжно быть направлено на повышение компенсаторных возможностей организма, нормальное функционирование центральной нервной системы, контролирующих адаптацию -- приспособление организма к новым услови€м жизнеде€тельности. Ѕольным рекомендуетс€ физиотерапевтическое лечение, а также препараты кальци€ и глютамиповой кислоты, средства с транквилизирующим действием (седуксен, менробамат, элениум, тазепам), инъекции витаминов. ѕри отсутствии эффекта назначают гормонотерапию. ѕредменструальный синдром. –асстройство функций нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем по второй половине менструального цикла. —имптомы и течение. «а 7-10 дней до начала менструации по€вл€ютс€ боли, головна€ боль, бессонница, депресси€, раздражительность, снижаетс€ работоспособность, увеличиваетс€ масса тела. »ногда наблюдаютс€ тахикарди€, сердечные аритмии, боли в области сердца, удушье, незначительное повышение температуры. — началом менструации все симптомы идут на убыль. Ћечение. ќбщеукрепл€юща€ терапи€: лечебна€ физкультура, поливитамины, транквилизаторы (элениум, триоксазин, седуксен). Ќа 15-й день цикла -- мочегонные препараты (гипотиазид, верошпирон и др.). ќб€зательна бессолева€ диета, уменьшение приема жидкости, употребление калийсодержащих продуктов (изюм, курага, капуста, картофель).  оррекци€ функции €ичников: за 10 дней до менструации прием гормональных средств. ћедикаментозное лечение провод€т в течение 3-4 циклов, сохран€€ в последующем только диетотерапию. –ак наружных половых органов (вульвы). «локачественна€ опухоль, по€вл€юща€с€ чаще в период менопаузы в виде плотных узлов, инфильтратов, либо сосочковых разрастаний, нередко образуютс€ €звы с плотными кра€ми. ѕредраковым состо€нием €вл€ютс€ крауроз вульвы, лейкоплаки€. –акова€ плотна€ опухоль растет по поверхности и в глубину, в процесс быстро вовлекаютс€ паховые лимфатические узлы. ¬ зависимости от распространени€ различают 1, 2, 3 и 4 стадии. —имптомы и течение. Ќачальными признаками €вл€ютс€ зуд, жжение в области вульвы, затем присоедин€ютс€ боли, а при распаде опухоли -- гнойно-кров€нистые выделени€. Ћечение. ѕри 1 и 2 стади€х -- комбинированное (хирургическое и лучевое), при 3 и 4 стади€х -- лучевое. –ак влагалища.  ак самосто€тельное заболевание встречаетс€ редко. „аще заболевают женщины в климактерическом периоде и менопаузе. ѕроцесс протекает в виде по€влени€ плотного инфильтрата или €звы на стенках влагалища с быстрым изъ€звлением. —имптомы и течение. √нойно-кров€нистые бели, боли по€вл€ютс€ не ранее 2 стадии процесса; в дальнейшем -- признаки сдавлени€ влагалища, нарушение мочеиспускани€, обща€ интоксикаци€. Ћечение. Ћучевое. ѕодвижные метастазы в региопарных лимфатических узлах удал€ют хирургическим путем. –ак шейки метки -- наиболее распространенна€ злокачественна€ опухоль женских половых органов. –азличают 0 стадию (начальную), 1 стадию (процесс ограничиваетс€ лишь шейкой матки), 2 стадию (дальнейшее распространение опухоли на влагалище, матку и параметральную клетчатку), 3 стадию (то же, что и при 2, но процесс охватывает больше пространства), 4 стадию (прорастание в мочевой пузырь, пр€мую кишку, метастазы в отдаленные органы -- кости, легкие, печень и др.). —имптомы и течение. —убъективно начальна€ стади€ (0) ничем не про€вл€етс€, 1 ст. сопровождаетс€ выделением серозных или серозно-кров€нистых белей, усиливающихс€ при влагалищном исследовании, после половых сношений, акта дефекации (контактные кровотечени€). ѕозже, при 2 и 3 ст. по€вл€ютс€ гнойно-кров€нистые бели с гнилостным запахом, боли внизу живота, по€сничной области, нарушение общего состо€ни€: интоксикаци€, дисфункци€ мочевого пузыр€ и пр€мой кишки, резкое похудание. Ћечение. ѕри начальных стади€х (0 и 1) возможно хирургическое и комбинированное (оперативное и лучевое) лечение. ѕри 2 и 3 ст. -- проведение сочетанной лучевой терапии. ѕри 4 ст. -- симптоматическое лечение. ѕрофилактика заключаетс€ в вы€влении патологических состо€ний шейки матки, способствующих развитию рака: эрозий шейки матки, ее –убцовых изменений, эндоцервицитов и их своевременное лечение. –ак тела матки протекает в виде диффузного поражени€ внутренней оболочки матки (эндометри€) или отдельных полипозных разрастаний. ѕрораста€ в слои матки, ракова€ опухоль распростран€етс€ на придатки и брюшину. ќтдаленные метастазы по€вл€ютс€ поздно. —илттомы и течение. ѕрогрессирует медленно, характеризуетс€ серозно-кров€нистыми или гнойно-кров€нистыми зловонными бел€ми или ациклическими кровотечени€ми у пожилых женщин или кровотечени€ми в менопаузе. ѕри по€влении указанных симптомов необходимо произвести выскабливание полости матки с гистологическим исследованием соскоба. Ћечение.  омбинированное (хирургическое и лучевое) или комплексное (операци€, лучевое, гормонотерапи€). –ак €ичников в начальных стади€х протекает бессимптомно. ¬ дальнейшем увеличиваетс€ живот, пальпируетс€ опухоль, по€вл€етс€ асцит (жидкость в брюшной полости) ¬ далеко зашедших случа€х возникают боли, интоксикаци€, нарушение функции мочевого пузыр€ и кишечника, кахекси€ (истощение). Ћечение.  омбинированное: хирургическое с последующим применением лучевой терапии, химио-- и гормонотерапи€. Ёндометриоз. ѕатологический процесс, характеризующийс€ разрастанием ткани, родственной эндометрию, вне пределов слизистой оболочки матки. Ёндометриоидные включени€ могут наблюдатьс€ в толще матки (аденомиоз), в просвете маточных труб, на брюшине малого таза, во влагалище, шейке матки, €ичнике с образованием кист ("шоколадные" кисты), рубцах после кесарева сечени€. –аспространение и развитие процесса тесно св€зано с функцией €ичников. ѕри естественной или искусственной менопаузе его очаги подвергаютс€ обратному развитию. —имптомы и течение. Ѕоли и увеличение образований и органов, пораженных эндометриозом, в дни менструального кровотечени€. «атем боли утихают, а образовани€ уменьшаютс€. ƒл€ аденомиоза характерна гиперполименоре€ (обильна€ менструаци€). Ёти симптомы обусловлены предменструальным набуханием и частичным отторжением эндометриоидных клеток и целиком завис€т от циклической де€тельности €ичника, при наступлении менопаузы исчезают. Ћечение.  онсервативное. ќсновано на применении гормональных препаратов, вызывающих подавление функции €ичников. ѕри отсутствии эффекта по истечении 3-4 мес€цев наблюдени€ прибегают к хирургическому методу. ќперацию производ€т при образовании кист €ичников, аденомиозе матки, сопровождающемс€ кровотечени€ми, или эндометриозе ректовагинальной перегородки с прорастанием в кишку. ѕрогноз дл€ жизни при своевременном лечении благопри€тный. Ёндометрит. ¬оспаление слизистой оболочки матки. ¬ызываетс€ гноеродными микробами, возможно поражение микробактери€ми туберкулеза. „аще всего св€зано с послеабортной инфекцией, но может развитьс€ после менструации, внутриматочных манипул€ций (выскабливание, зондирование полости матки и др.). Ќекроз эндометри€ приводит к его отторжению, кровотечению, по€влению жидких гнойно-кров€нистых белей. ѕроцесс может распространитьс€ на миометрии (мышечный слой матки ) с развитием метрита или метроэндометрита. —имптомы и течение. ѕовышенна€ температура, общее недомогание, боли внизу живота, гнойно-сукровичные бели. ’роническое течение сопровождаетс€ уплотнением матки, расстройством менструального цикла, невынашиванием беременности. Ћечение. ¬ острой стадии покой, холод на низ живота, антибиотики, сульфаниламиды, обезболивающие средства, аутогемотерапи€. ¬ хронической стадии физиотерапевтические -- тепловые рассасывающие процедуры. ѕрофилактика: соблюдение гигиены во врем€ менструаций (отказ от половой жизни, от влагалищных спринцеваний); меры, предупреждающие возникновение послеабортной или послеродовой инфекции. Ёрози€ шейки матки. ѕотер€ эпители€ слизистой оболочкой. ≈сли имеетс€ слущивание эпители€ в результате повышенной секреции матки, такую эрозию называют истинной. „аще же бывает замещение многослойно-плоского эпители€ цилиндрическим, называемое ложной эрозией. ¬озникновению способствует выворот слизистой оболочки, разрывы шейки в родах и при абортах. —имптомы и течение. ƒефект эпители€ (истинна€ эрози€) имеет €рко красный цвет, кровоточит при дотрагивании. ѕри ложной эрозии поверхность более бледна€, иногда бархатиста€, сосочкова€. Ћечение провод€т после уточнени€ характера эрозии (исследование цитологических и гистологических мазков). ѕри истинной эрозии -- применение тампонов с эмульси€ми антибиотиков на рыбьем жире, вазелиновом масле. ѕри псевдоэрозии -- диатермокоагул€ци€ или диатермоконизаци€ шейки матки (прижигание или удаление электрическим током).

    * √лава VII. √Ћј«Ќџ≈ ЅќЋ≈«Ќ»



    јвитаминоз ј. ¬ызывает ухудшение сумеречного зрени€ -- гемералопию ("курина€ слепота"). —имптомы и течение. ” больных резко снижаетс€ способность ориентироватьс€ в пространстве в сумерках ил и в темном помещении, при хорошем освещении пациент видит нормально. –аспознавание: на оснопании клиники и контрастометрии. Ћечение. ≈сли причина заболевани€ неполноценное питание, то "курина€ слепота" проходит быстро с приемом вит. ј или при употреблении пищи, богатой им (рыбий жир, печень животных и трески, свежие фрукты, овощи, особенно морковь). “ак как витамин ј относитс€ к группе жирорастворимых веществ, рекомендуютс€ сметана, сливочное масло.  огда снижение сумеречного зрени€ вызвано другими причинами -- поражением сетчатки или глаза (глаукома, высока€ миопи€, атрофи€ зрительного нерва, дегенераци€ сетчатки, катаракта и т.д.), то проводитс€ лечение основного заболевани€ (см. также гл. ¬нутренние болезни, раздел 7). јллершческне заболевани€ глаз. √руппа заболеваний глаз, причиной которых €вл€етс€ индивидуальна€ повышенна€ чувствительность организма к тем или иным веществам и факторам внешней среды. Ћекарственные аллергии. Ќа конъюнктиве про€вл€ютс€ отеком в разной степени выраженности, покраснением, расширенными сосочками конъюнктивы -- фолликулами. Ѕеспокоит слезотечение, зуд, отдел€емое слизистого характера. ¬еки также отекают, на них высыпает сыпь, образуютс€ мокнущие раны. –еакци€ возникает через несколько минут или часов после воздействи€ аллергена. „аще всего это многократно примен€вшиес€ препараты и фактически все их виды в разной степени (сульфацпл-натри€, левомицетин, дикаин и т.д.). –еакци€ может быть как на местное применение (капли, мази), так и на другие формы) изпользовани€ средств (таблетки, инъекции). ѕоллчнозы -- состо€ни€, вызываемые пыльцой растений. —имптомы очень похожи на обычный аллергический ответ со стороны глаз, по, как правило, добавл€етс€ насморк, чихание, приступы бронхиальной астмы. «аболевание имеет выраженную сезонность: весна-лето. –аздражителем может €вл€тьс€ пыльца липы, одуванчика, различных трав ("сенна€ лихорадка"), пух топол€ и т.д. ¬есенний конъюнктивит. Ѕеспокоит чувство засоренности, светобо€знь, значительно расширены сосочки конъюнктивы (напоминают "булыжную мостовую"). ¬озникает весной, летом клиника нарастает и проходит осенью. ¬ основе -- повышенна€ индивидуальна€ чувствительность к ультрафиолету. Ћечение помогает мало. “уберкулезно-аллергический конъюнктивит. ѕро€вление туберкулезной интоксикации организма при процессе в легких или в других органах. ’арактерна€ особенность -- по€вление узелков на конъюнктиве в области кра€ роговицы. ћогут возникать стойкие помутнени€ роговицы. ¬ насто€щее врем€ встречаетс€ редко, раньше был широко известен под названием "золотуха глаза". јстигматизм. ќдна из патологий рефракции (преломл€ющей способности глаза). —в€зана с тем, что преломление (отражение) лучей в различных сечени€х проход€щего светового пучка неодинаково, поэтому кажда€ точка воспринимаемого предмета предстает размытым эллипсом и на сетчатке никогда не получаетс€ его четкого изображени€. „аще псего вертикальна€ ось оптического меридиана имеет большую преломл€ющую силу, чем горизонтальна€ (пр€мой астигматизм), реже -- сильнее горизонтальна€ ось (обратный астигматизм). »зредка встречаетс€ астигматизм неправильный, когда отрезки одного меридиана имеют разную преломл€ющую способность (из-за рубцов на рогопицс, кератоконуса). –аспознавание. ѕри выходе на первый план близорукости или дальнозоркости только специальные цилиндрические стекла повышают остроту зрени€. ”точн€ют диагноз с помощью офтальмометра и рефрактометра (приборов, измер€ющих преломл€ющую способность роговицы и глаза в целом). ќкончательное подтверждение получают после расширени€ зрачков раствором атропина и проведени€ скиаскопии (теневой пробы). Ћечение: правильный подбор очков в ранние сроки полностью решает проблему. —овременна€ оптика позвол€ет пользоватьс€ контактными линзами. ’ирургическое лечение -- кератотоми€, примен€етс€ по рекомендации окулиста. Ќедокоррегированный в детстве астигматизм может привести к амблеопии ("ленивый" глаз), когда без видимой анатомической недостаточности у пациента низкое зрение, не поддающеес€ исправлению. јтрофи€ зрительного нерва. ѕолиэтиологическое заболевание, т.е. вызываемое многими причинами. —имптомы и течение. —нижаетс€ зрение, сужаетс€ его поле на цвета, ухудшаетс€ сумеречное видение. –аспознавание только на основании всестороннего обследовани€.   атрофии зрительного нерва может привести отек, воспаление, сдавление, повреждение зрительного нерва, нарушение в системе его кровоснабжени€. »з общих заболеваний ее могут вызвать поражение центральной нервной системы (опухоли, абсцесс, энцефалиты, рассе€нный склероз, травмы черепа), интоксикации, отравление метиловым спиртом, хинином, авитаминозы, голодание, сифилис. јтрофии дел€тс€ на простую (первичную) и постневритическую (вторичную). ѕервична€ атрофи€. ¬озникает от причин, лежащих вне глазного €блока, поэтому изменени€ на глазном дне (диск зрительного нерва бледнеет, приобретает голубоватый или сероватый оттенок, границы его остаютс€ четкими) как правило не соответствуют потере зрительных функций. ¬торична€ атрофи€. ≈е причины -- внутриглазные изменени€, дл€ которых типичны отек диска зрительного нерва, стушеванность границ, гипереми€, в исходе заболевани€ картина становитс€ похожей на первичную атрофию. ќтдельно отмечаетс€ семейна€ (леберовска€) атрофи€. —традают мужчины в возрасте 13-28 лет, девочки -- очень редко (если заболевание было у предков обоих родителей). Ѕолезнь развиваетс€ остро на фоне полного благополучи€, течет по типу неврита, в исходе -- периферическое зрение сохран€етс€, центральное значительно страдает. јтрофи€ при глаукоме (см.). Ѕлефароспазм. —пазм круговой мышцы век, рефлекторное €вление. ќриентаци€ больного затруднена или полностью невозможна. ¬озникает при попадании в глаз инородного тела, ожоге глаза и придаточного аппарата, ранении глазного €блока, €зве роговицы, ее перфорации. –ефлекторный спазм может быть при раздражении веточек тройничного нерва (при заболевании зубов или полипов в носу), симптомом при раздражении мозговых оболочек, а также как про€вление истерии. Ћечение основного заболевани€. ƒл€ удалени€ инородного тела и уточнени€ диагноза местно закапывают растворы дикаина, тримекаина, новокаина. ƒл€ фиксировани€ век примен€ют векоподъемники, векорасширитель. ¬есенний катар. ќдин из видов конъюнктивита. —имптомы и течение. „увство засоренности, зуд, светобо€знь. ¬ыраженна€ сезонность -- признаки возникают весной, летом клиника нарастает, затихает процесс осенью.  онъюнктива гиперемирована, увеличены ее плоские плотноватые сосочки ("булыжна€ мостова€"), умеренное серозное отдел€емое. —читаетс€, что причина -- индивидуальна€ повышенна€ чувствительность к ультрафиолетовой части спектра. ќдно из про€влений аллергии. ќбычно поражаютс€ мальчики и юноши, заболевание повтор€етс€ на прот€жении нескольких лет. Ћечение: местно растворы -- кортикостероидов, гистоглобулина, адреналина, рибофлавина, внутрь десенсибилизирующие препараты, глюконат кальци€, хлористый кальций. –адикально решает проблему смена климата -- переселение в более северные районы. ¬оспаление радужной оболочки (»–»“) и цнлиарного тела (÷» Ћ»“). ќтдельно эти заболевани€ встречаютс€ редко, чаще в клинике приходитс€ иметь дело с иридоциклитом, так как радужка и цилиарное (ресничное) тело анатомически составл€ют одно целое. —имптомы и течение. Ќачало заболевани€ внезапное. ѕо€вл€ютс€ лом€щие боли, светобо€знь, слезотечение, может быть блефароспазм, снижение зрени€. √лаз красный, возможен отек и покраснение век. –адужка приобретает гр€зноватый оттенок, рисунок ее стушеван. «рачок сужен, реакци€ его на свет замедленна€. ¬ дальнейшем на дне передней камеры оседает гной (гипопиоп), иногда кровь (гифема). ѕри осмотре с помощью лупы или микроскопа на задней поверхности роговицы видны преципитаты, образующиес€ из продуктов воспалени€ и элементов крови. ¬ области зрачка возникают спайки с хрусталиком, которые значительно снижают зрение. √лазное давление снижено. –аспознавание. ѕричиной заболевани€ могут быть: ревматизм, артрит, коллагенозы, бруцеллез, туберкулез, сифилис, аллергические заболевани€, тонзиллиты, гаймориты, отиты. »з местных заболеваний иридоциклитом могут сопровождатьс€ кератиты, склерит, ретинит, травмы глазного €блока (см.). ƒиагноз ставитс€ на основании симптомов и жалоб больного. ƒл€ уточнени€ причины часто приходитс€ прибегать к консультации терапевта и других специалистов, особенно при рецидивирующих иридоциклитах. Ћечение. ћестно примен€ютс€: суспензи€ гидрокортизона, дексаметазона, преднизолона. ƒл€ профилактики спаек в области зрачка закапывают 1 % атропин, гоматропин, мезатон. ќбща€ антибиотикотерапи€, сульфаниламиды, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства. ≈сли установлена причина заболевани€, то проводитс€ дополнительно специфическа€ терапи€. ѕри своевременном обращении зрение удаетс€ сохранить. √ипертоническа€ ретпнопати€.  омплекс изменений в сетчатке и ее сосудах при гипертонической болезни. —имптомы и течение. —нижение зрени€, "мушки" перед глазами, иногда искры. ќсмотр глазного дна позвол€ет уточнить стадию и этиологию гипертонической болезни, т.к. изменени€ на сетчатке встречаютс€ у 80% больных гипертонией. √ипертопическа€ ангиопати€: на глазном дне определ€ютс€ расширенные вены, повышенна€ их извитость, больша€ ветвистость венозного русла, артерии имеют неравномерный калибр, возможные точечные кровоизли€ни€. »зменени€ соответствуют гипертонической болезни I-II Ѕ стадии. √ипертонический ангиосклероз: артериальные стенки утолщаютс€, по€вл€ютс€ дополнительные световые рефлексы (симптом "медной и серебр€ной проволоки"), возможно полное закрытие просвета мелких стволов. Ќаблюдаетс€ признак артериовенозного перекреста (симптом —алюса-√унна); артери€, проход€ над веной, вызывает ее изгиб и истоичение, вена становитс€ совсем невидимой. Ёто IIј-IIЅ стади€ гипертонии. √ипертоническа€ ретинопати€: при длительном существовании процесса по€вл€ютс€ изменени€ в самой ткани сетчатки: очаговые помутнени€, кровоизли€ни€ в сетчатку и дегенеративные изменени€ в ее центральной части, иногда наблюдаетс€ картина "звезды" или "полузвезды" (эти нагл€дные изменени€ не всегда сказываютс€ на зрении, но информативны дл€ прогноза течени€ основного заболевани€). »зменени€ соответствуют III A-III Ѕ стадии гипертонии. √ипертоническа€ иенрорстчиопати€: более выраженные изменени€ в сетчатке и зрительном нерве, привод€щие к значительному ухудшению зрени€, сужению пол€ зрени€. ѕри атеросклеротической форме гипертонии на первый план выступают изменени€ в сосудах, при почечной форме -- изменени€ в сетчатке и зрительном нерве. Ћечение. Ќаправлено на адекватную коррекцию артериального давлени€, уточнениеэтиологии и стадии процесса. ÷еленаправленно примен€ютс€ протипосклеротические препараты, сосудорасшир€ющие, ангиопротекторы. ќстрые состо€ни€, вызванные гипертонической ретинопатией (нарушение кровообращени€ в сетчатке и зрительном нерве), требуют специальной неотложной терапии. √Ћј” ќћј. ѕолиэтиологическое (многопричипное) заболевание с пороговым эффектом, характеризующеес€ посто€нным или периодическим повышением внутриглазного давлени€. ѕервична€ глаукома. ѕо этническому течению и анатомическому строению различают открытоугольную и закрытоугольную глаукому. ќткрытоугольпа€ глаукома развиваетс€ чаще после 40-летнего возраста. ќпределенное значение имеет наследственный фактор. √лаукомой страдает 1,5-3 % населени€. —имптомы и течение. Ќачало заболевани€ постепенное. ѕо€вл€етс€ т€жесть в глазах, периодическое затуманииание зрени€, радужные круги вокруг источникоп света, со временем присоедин€етс€ сужение пол€ зрени€, ухудшаетс€ его острота, может беспокоить боль в висках и надбровных дугах. –аспознавание. ∆алобы нозиол€ют заподозрить заболевание, но к сожалению, бывают случаи, когда пациент обращаетс€ в больницу с уже ослепшим глазом. ќсновным способом диагностики остаетс€ измерение внутриглазного давлени€. ѕри глаукоме происходит сужение периферического зрени€. Ѕольшую информацию дает осмотр радужки и глазного дна. ¬ радужке развиваютс€ процессы атрофии, вымываетс€ пигмент, диск зрительного нерва бледнеет. —овременные методы позвол€ют заподозрить глаукому на ранних этапах -- примен€етс€ топографи€, исследование центрального пол€ зрени€, осмотр угла передней камеры. Ћечение. ¬нутриглазное давление должно быть ниже 26-27 мм ртутного столба при измерении 10 г грузиком по ћаклакову.  онсервативна€ терапи€: закапывают капли, суживающие зрачок -- 1-6 % раствор пилокарпина; снижающие секрецию внутриглазной жидкости -- 0,25-0,5 % оптимол, арутимол, тимолол малеат, 0,125-0,5 % клофелин, 0,1 % адреналин. ѕри отсутствии эффекта -- лазерное или микрохирургическое лечение. «акрытоугольна€ глаукома протекает по-другому. ќсновным ее клиническим про€влением €вл€етс€ острый приступ глаукомы. ¬ глазу по€вл€етс€ резка€ боль, зрение снижаетс€ до светоощущени€, глаз гиперемирован, может быть тошнота, рвота, головна€ боль, иногда боль иррадиирует в область сердца, под лопатку, в область живота. –аспознавание. ѕри остром приступе внутриглазное давление поднимаетс€ до 60 мм ртутного столба. ќднако состо€ние больного может имитировать приступ стенокардии, острый живот, пищевое отравление, нарушение мозгового кровообращени€. Ћечение. «акапывание 6 % пилокарпина каждые 15 минут в течение часа; назначение мочегонных -- диакарб, фуросемид; внутримышечно и внутривенно -- лазикс; внутрь -- глицерол, английскую соль; отвлекающа€ терапи€ -- гор€чие ножные и ручные ванны, горчичники на затылок и икры ног, пи€вки на висок. ¬ дальнейшем лазерное или хирургическое лечение. ƒакриоцистит. ¬оспаление слезного мешка. —имптомы и течение. „аще наблюдаетс€ хроническа€ форма заболевани€. ѕациента беспокоит слезотечение, гнойное отдел€емое в конъюнктивальной полости, конъюнктива красна€, пальпируетс€ эластичное образование в области слезного мешка, при надавливании на него через слезные точки может выдел€тьс€ гной. ѕри длительном течении процесса мешок может сильно раст€гиватьс€ и становитс€ заметен через кожу. «аболевание осложн€етс€ острым дакриоциститом и флегмоной слезного мешка (см. далее). ѕо€вл€етс€ выраженна€ припухлость, уплотнение слезного мешка, глазна€ щель узка€. „ерез несколько дней может сформироватьс€ гнойный фокус, который самопроизвольно вскрываетс€. –аспознавание. ќсновной причиной дакриоцистита €вл€етс€ нарушение оттока слезной жидкости через слезноносовой канал. ”становить это можно с помощью пробы с красителем (колларгол). ¬ конъюнктивальный мешок закапывают 2 капли раствора колларгола, через 1-2 минуты должна произойти эвакуаци€ жидкости в конъюнктивальный мешок, еще через 3-5 минут она должна проникнуть в носовую полость и окрасить чистую салфетку,   более сложным методам относитс€ рентгенографи€ слезного мешка с предварительным введением в него контраста (йодолипол и т.д.). ќстрый дакриоцистит требует срочного обращени€ к врачу. Ћечение. –адикальным способом лечени€ хронического дакриоцистита €вл€етс€ хирургическое соединение слезного мешка с полостью носа. ƒл€ предупреждени€ осложнений и уменьшени€ нагноени€ употребл€ют: 20-30 % раствор сульфацил-натри€; 0,25 % левомицетипа: 0,5 % гентамиципа; 0,25 % раствор сульфата цинка с 2 % борной кислотой, раствор перманганата кали€ и фурацилина (1:5000). ƒл€ лечени€ острого процесса примен€етс€ интенсивна€ терапи€ (см. лечение флегмоны слезного мешка). ƒакриоцистит новорожденных -- возникает в результате нерассасывани€ эмбриональной ткани в устье слезноносового канала. ¬ норме к моменту рождени€ слезные пути свободны.  линически про€вл€етс€ слезотечением, может быть гнойное отдел€емое, повтор€ющиес€ конъюнктивиты.  онъюнктива гиперемирована, при надавливании на область слезного мешка может быть обильное гнойное отдел€емое. «аболевание возникает в первый мес€цжизни младенца. ќт окружающих требуетс€ внимательное отношение к состо€нию глаз новорожденного. Ћечение. ќсновной способ -- толчкообразный массаж слезного мешка сверху вниз. —лизиста€ пробка может пробить эмбриональную пленку, закрывающую слезноносовой ход. ƒл€ уменьшени€ клинических €влений примен€ют растворы антибиотиков, сульфаниламидов. ѕри отсутствии эффекта от массажа провод€т зондирование через слезную точку (процедура осуществл€етс€ врачом). ƒальнозоркость. Ќедостаток зрени€, при котором затруднено рассматривание предметов на близком рассто€нии (гиперметропи€). ¬ дальнозорких глазах параллельные лучи, проход€ через роговицу и хрусталик, пересекаютс€ за плоскостью сетчатки. ѕричиной может быть слаба€ преломл€юща€ способность роговицы и хрусталика или коротка€ оптическа€ ось (передне-задний размер глаза). ƒл€ устранени€ этого недостатка необходимо примен€ть собирающие (плюсовые) линзы. ƒальнозоркие люди испытывают затруднени€ при чтении и работе, особенно к вечеру.  роме этого возможна утомл€емость глаз, т€жесть в веках, боль в висках. ѕри длительном существовании недокоррегированного процесса могут пп€пнтьс€ признаки хронического блеф€рига (чу€ство засоренности, зуд в веках, покраснение конъюнктивы). ” людей с врождрнной дальнозоркостью может наблюдатьс€ частична€ острота зрени€ (амблеопи€), котора€ про€вл€етс€ в том, что даже в очках не достигаетс€ высокого зрени€. ѕоэтому детей необходимо обследовать в раннем возрасте. ”станавливают дальнозоркость у ребенка с помощью так называемой "теневой пробы" на расширенных зрачках. —ледует отличать возрастную дальнозоркость, котора€ €вл€етс€ физиологическим состо€нием. ќна по€вл€етс€ после 40-45 лет, требует периодической замены очков на более сильные. ƒальнозоркость устран€етс€ очками или контактными линзами. —уществуют хирургические и лазерные методы исправлени€ дальнозоркости, но они имеют ограниченное применение, так как достаточно травматичны. ѕрофилактикой раннего про€влени€ возрастной дальнозоркости €вл€етс€ соблюдение режима труда, активный отдых, разнообразное питание. ’ороший результат дает глазодвигательна€ гимнастика.  атаракта. ѕомутнение хрусталика. ќсновным симптомом при катаракте €вл€етс€ снижение зрени€. ¬рем€ потери предметного зрени€ зависит от причины, вызвавшей помутнение хрусталика, от того, где локализуетс€ помутнение и насколько оно интенсивно. ѕри катаракте зрение может снижатьс€ до светоощущени€. ѕомутнение хрусталика может возникнуть под воздействием интоксикации, нарушени€ обмена веществ, ионизирующего излучени€, заболеваний глаза, ушиба, проникающего ранени€, в результате возрастных изменений, быть врожденным. „аще всего приходитс€ иметь дело с возрастной катарктой. ќна развиваетс€ постепенно на прот€жении нескольких, иногда дес€тков, лет. ƒругие формы катаракты обычно не прогрессируют. ’русталик приобретает голубовато-сероватый цвет, потом белый или фарфоровый, встречаетс€ бура€ окраска. ќн доступен осмотру даже невооруженным глазом. Ћечение. ¬ начальной стадии примен€ют различные капли, содержащие набор витаминов и микроэлементов (катахром, каталин, дульцифак, квинакс, сенкаталин, тауфон, вицеин, витайодурол, витафакол и другие прописи). –адикальным способом -- €вл€етс€ оперативный. —овременные методы микрохирургии позвол€ют вернуть зрение основной части пациентов. ѕосле операции примен€ютс€ специальные очки или контактные линзы. ѕоследнее врем€ широко имплантируютс€ искусственные хрусталики, которые позвол€ют полноценно восстанавливать зрение.  ≈–ј“»“џ. ¬оспалительные заболевани€ роговой оболочки. ѕричиной могут быть травмы, бактериальные и вирусные инфекции, грибки, хронические заболевани€ (туберкулез, сифилис и т.д.), авитаминозы, дистрофические изменени€.  ератиты €вл€ютс€ серьезным заболеванием и могут приводить к стойкому снижению зрени€ в результате образовани€ помутнени€ роговицы (бельма), спаек в области зрачка и т.д. ¬ т€желых случа€х может развитьс€ эндофтальмит и панофтальмит (см.). ƒлительность заболевани€ -- несколько недель или мес€цев.  ератит поверхностный катаральный (краевой). –азвиваетс€ на фоне конъюнктивита, блефарита, хронического дакриоцистита. ѕо€вл€етс€ светобо€знь, слезотечение, боль в глазу.  онъюнктива вокруг роговицы краснеет. ѕо краю роговицы по€вл€ютс€ единичные или сливные инфильтраты, которые могут изъ€звл€тьс€. ¬ дальнейшем роговица прорастает сосудами. ƒл€ этого кератита характерно длительное течение без выраженной динамики. Ћечение. ¬ первую очередь устран€етс€ основна€ причина заболевани€. ћестно растворы: пенициллина, 1 % тетрациклина, 0,25 % левомицетина, 0,5 % гентамицина, 20-30 % сульфацил-- натри€, 10-20 % сульфапиридазин-натри€. ћази: 1 % тетрациклинова€, 1 % эритромицинова€, 1 % эмульси€ синтомицина, актовегин, солкосерил. –астворы, расшир€ющие зрачок: 1 % гоматропина, 1 % платифиллина гидротартрата. ¬итаминные капли -- цитрал€, глюкозы. –аствор гидрокортизона -- осторожно. ¬нутрь: 10 % р-р кальци€ хлорида, димедрол, пипольфен, супрастин. ѕолзуча€ €зва роговицы. „аще всего возникает после травмы или микротравмы роговицы. Ќачало острое. ѕо€вл€етс€ сильна€ боль в глазу, светобо€знь, слезотечение, гнойное отдел€емое.  онъюнктива красна€, отечна€. Ќа роговице серовато-желтый инфильтрат, который быстро изъ€звл€етс€. ќбразуетс€ дефект, один край которого выгл€дит подрытым, процесс начинает распростран€тьс€ на здоровую ткань. ¬ передней камере определ€етс€ уровень гно€ (гипопион). ѕроцесс может быстро захватывать внутренние оболочки глаза. ¬озможно прободение (разрыв) роговицы. ƒаже при благопри€тном исходе остаетс€ стойкое помутнение. Ћечение. ќб€зательно в стационаре. ћестно: частое закапывание растворов антибиотиков, сульфаниламидов, средств, расшир€ющих зрачок. јнтибиотики ввод€тс€ под конъюнктиву. ќбщее лечение: внутримышечное, внутривенное введение антибиотиков, внутрь -- сульфаниламиды, десенсибилизирующие средства. ¬ т€желых случа€х проводитс€ криоаппликаци€ (т.е. при низкой температуре, минус 90-180№—), диатермокоагул€ци€ (током высокой частоты), туширование 10% спиртовым раствором йода, покрытие €звы биологически активными ткан€ми (конъюнктива, плацента, донорска€ роговица). ¬ирусные кератиты. »меетс€ множество форм и разновидностей: ѕервичный герчетическни кератит -- встречаетс€ у детей до п€тилетнего возраста, когда происходит первичное внедрение вируса в организм. «аболевание начинаетс€ остро. ѕо€вл€етс€ светобо€знь, слезотечение. ѕрисоедин€етс€ реакци€ со стороны регионарных лимфоузлов. Ќа роговице -- помутнени€ различной формы и локализации, отек. ¬ыраженна€ воспалительна€ реакци€ радужки. „асто присоедин€етс€ вторична€ инфекци€, ухудшающа€ течение заболевани€. ѕостпервичные герпетические кератиты имеют различные формы. ѕоверхностные кератиты имеют вид точечных помутнений, протекают без выраженной клиники -- така€ форма встречаетс€ редко. ƒревовидный кератит отличаетс€ наличием на поверхности роговицы дефекта в виде ветки и протекает бурно. √лубокие (стромальные) формы захватывают внутренние слои роговицы, сопровождаютс€ обширной €звой и формированием грубого бельма. ƒл€ вирусных кератитов характерно снижение чувствительности роговицы, в начальной стадии -- отсутствие или слаба€ реакци€ со стороны конъюнктивы, рецидивирующий характер течени€. «аболеванию, как правило, предшествуют герпетические высыпани€ на коже или вирусные инфекции. Ћечение. ¬ирусные кератиты желательно лечить в стационаре. ћестно примен€ютс€: интерферон, полудан, пирогешал, гаммаглобулин, »ƒ”. ћази: керецид, теброфен, флореналь, дезоксирибонуклеаза. ќбщее лечение: витаминотерапи€, препараты, стимулирующие иммунитет (левамизол). ¬ более позднем периоде примен€ют местно препараты, улучшающие эпителизацию роговицы. ƒл€ профилактики вторичной инфекции широко используют антибиотики.  ќЌЏёЌ “»¬»“џ. ¬оспалительные заболевани€ слизистой оболочки глаз различной этиологии. Ѕактериальные конъюнктивиты, вызванные тем или иным возбудителем (стафилококки, стрептококки и др.).   ним относ€тс€: Ќеспецифический катаральный конъюнктивит. ¬озникает на фоне длительно Ѕездействующих отрицательных факторов: пыль, гр€зь, аэрозоли, химические вещества, нарушение обмена веществ, авитаминозы, заболевание век (блефарит, мейбомит), нарушение рефракции (дальнозоркость, астигматизм, близорукость), заболевани€ носа и его придаточных пазух. —имптомы. “ечение хроническое и острое. ∆алобы на чувство засоренности, зуд, резь, жжение, утомл€емость глаз.   вечеру €влени€ значительнее. ѕри хроническом течении конъюнктива несколько рыхла€, сосуды ее расширены, в конъюнктивальной полости небольшое слизистое или гнойное отдел€емое (особенно по утрам). ѕри остром процессе симптомы усиливаютс€, присоедин€етс€ слезотечение, обильное гнойное отдел€емое, конъюнктива красного цвета, может быть светобо€знь. –аспознавание.  онъюнктивит возникает при активизации стафилококковой флоры. ’арактерна€ картина слизистой оболочки, наличие отдел€емого, субъективные ощущени€, особенно при острой форме, не вызывают сомнений в диагнозе. ѕри хронической -- беретс€ посеве конъюнктивы, который позвол€ет уточнить возбудител€ и его чувствительность к антибиотикам. ѕосев беретс€ в утренние часы до умывани€. —терильной проволочной петлей отдел€емое с конъюнктивы переноситс€ на специальную стерильную питательную среду и ставитс€ на несколько дней в термостат. Ћечение. «акапывание: раствора фурацилина (1:5000), перманганата кали€ (1:5000), риванола (1:5000); 2 % раствора борной кислоты; 20-30 %сульфацила натри€ (альбуцида); 10 % раствора норсульфазола; 0,25 % раствора левомицетина; 0,5 % раствора гентамицина. ѕримен€ютс€ также мази с антибиотиками. ѕневмококковый конъюнктивит. ¬озбудитель -- пневмококк. «аболевание возникает остро на фоне протекающей инфекции, может приобретать эпидемический характер. —опровождаетс€ отеком век, мелкими кровоизли€ни€ми в конъюнктиву и легко снимающимис€ с нее белесовато-серыми пленками. Ћечение -- типичное дл€ конъюнктивитов.  онъюнктивит доброкачестчвенный (уголковый). ¬ызываетс€ диплобациллой ћоракса-јксенфельда. ќтличительна€ особенность -- т€гучее, несколько пенистое отдел€емое, покраснение конъюнктивы, мелкие трещины на воспаленной коже в области наружного угла. Ћечение. ƒействует раствор сульфата цинка в концентрации 0,25 -- 0,5-1 %. ƒополнительно можно примен€ть растворы антибиотиков.  онъюнктивит дифтерийный. ¬озбудитель -- палочка дифтерии  лебса-Ћеффлера. ѕоражаютс€ чаще дети дошкольного возраста. ¬еки отечны, красные, болезненны при пальпации, из конъюнктивальной полости -- серозно-кров€нистое отдел€емое, на конъюнктиве -- с трудом снимаемые сероватые пленки, после удалени€ которых остаетс€ кровоточаща€ поверхность. ƒиагноз подтверждаетс€ лабораторно. Ћечение. »зол€ци€ больного, внутримышечное введение противодифтерийной сыворотки (6000-10000 ≈ƒ). ћестно: растворы, мази сульфаниламидов, антибиотиков, витаминов.  онъюнктивит бленчореиный. ¬озбудитель -- гонококк. ѕереноситс€ гр€зными руками, у новорожденных -- при прохождении через родовые пути болеющей гонореей матери.  онъюнктива красна€, отечна, кровоточит, обильное гноетечение. ћожет присоедин€тьс€ кератит (см). Ћечение. ќб€зательно общее и местное.  аждые 1-2 часа растворы -- 30 % сульфацилнатри€, 20 % сульфапиридазин-натри€, пенициллина (200000 ≈ƒ на 10 мл изотонического раствора) или других антибиотиков. ¬ирусные конъюнктивиты. ¬ зависимости от типа вируса и течени€ заболевани€ различают:  онъюнктивит аденовирусный (фарингоконъюнктивальна€ лихорадка). ¬ирус передаетс€ воздушно-капельным или контактным путем. «аболеванию предшествует или сопутствует катар верхних дыхательных путей. ѕоражаетс€ сначала один глаз, через 2-3 дн€ -- другой. ѕо€вл€етс€ слезотечение, светобо€знь.  онъюнктива отечна, красного цвета, могут быть расширены ее сосочки. —кудное слизистое отдел€емое, иногда тонкие, легко снимаемые пленки. Ќередко присоедин€етс€ точечный поверхностный кератит, который бесследно проходит. ѕродолжительность заболевани€ около 2 недель. Ћечение. –аствор интерферона 6-8 раз в сутки (готовитс€ из порошка перед применением каждый день), 0,1 % дезоксирибонуклеаза 4-5 раз в день. –аствор полудана 4-5 раз в день. ѕирогенал 6 раз в день в первые дни заболевани€, затем, 2-3 раза в день. ћази 0,25-0,5 % теброфенова€, флореналева€, бонафтонова€ 2-4 раза в день. ƒл€ профилактики вторичной микробной инфекции добавл€ют растворы антибиотиков, сульфаниламидов. Ёпидемический кератоконъюнктивит. Ќачало заболевани€ острое, поражаетс€ сначало один, через 2-3 дн€ другой глаз, про€влени€ напоминают аденовирусный конъюнктивит, но более выражен фолликулез. ћожет возникнуть общее недомогание, головна€ боль, легкие катаральные €влени€. „ерез 2 недели на фоне стихани€ клинических симптомов ухудшаетс€ зрение, по€вл€ютс€ светобо€знь, слезотечение. Ќа роговице заметны точечные помутнени€. «аболевание продолжаетс€ до 2 мес€цев. ѕоверхностные помутнени€ и ухудшение зрени€ сохран€ютс€ до 1-2 лет. Ћечение. ѕримен€ютс€ противовирусные препараты как при аденовирусном конъюнктивите. ѕомутнени€ роговицы рассасываютс€ самосто€тельно.  осоглазие. “акое положение глаз, при котором их зрительные оси не сход€тс€ на фиксируемом предмете (рассматриваемом). —имптомы и течение.  осить может один и тот же глаз или оба попеременно. —ход€щеес€ косоглазие -- глаз приведен к носу, расход€щеес€ -- к виску, реже встречаетс€ вертикальный компонент -- вверх или вниз. –азличают содружественное и паралитическое косоглазие. ѕри содружественном -- сохран€етс€ полный объем движени€ глазных €блок и не беспокоит двоение. Ётот вид косоглази€ возникает в раннем детстве, причиной его чаще всего €вл€ютс€ аномалии рефракции. ѕри дальнозоркости косоглазие обычно сход€щеес€, при близорукости -- расход€щеес€.  осоглазие может быть следствием внутриутробных изменений в глазодвигательном аппарате или центральной нервной системе, а также родовой травмы. ѕричиной паралитического косоглази€ €вл€етс€ травма, опухоль, инфекци€ и тд. ¬ результате этого возникает частичный или полный паралич одной или нескольких глазодвигательных мышц. ѕри этом имеетс€ ограничение подвижности глазного €блока в сторону парализованной мышцы, двоение. –аспознавание. Ќе вызывает затруднений. —амый простой способ определить наличие косоглази€ заключаетс€ в следующем: исследуемый садитс€ на рассто€нии 1 метра от вас. –€дом с ним ставитс€ настольна€ лампа. — помощью карманного зеркальца свет от лампы направл€етс€ в глаза. ¬ норме отражение должно находитьс€ в центре зрачков, при косоглазии оно будет смещено в сторону. ќпыт можно проводить с гор€щей свечой. „тобы установить причину косоглази€, требуетс€ тщательное обследование, в том числе и невропатолога. Ћечение. ѕри аномалии рефракции требуетс€ кропотливое лечение у окулиста. ѕаралитическое косоглазие может пройти после излечени€ основного заболевани€. ѕримен€етс€ также хирургическа€ тактика. Ћагофтальм. Ќеполное закрытие глаза. ¬озникает при параличе лицевого нерва, иннервирующего круговую мышцу века. —имптомы и течение. ѕро€вл€етс€ неполным смыканием век. Ќижнее веко отвисает вниз, больного беспокоит слезотечение, при попытке закрыть глаз глазна€ щель остаетс€ открытой. √лаз остаетс€ открытым и ночью. Ћагофтальм приводит к высыханию конъюнктивы и роговицы, которое может осложнитьс€ эрозией, изъ€звлением роговицы (кератитом), ее помутнением. –азвиваетс€ лагофтальм на фоне неврита, иногда после травмы век, может €витьс€ следствием врожденного укорочени€ век. –аспознавание не вызывает затруднений.  роме жалоб на слезотечение, чувство засоренности, несмыкание век €вл€етс€ €вным косметическим дефектом. ƒифференциальна€ диагностика с выворотом века. Ћечение. «акапывание в глаз обеззараживающих капель (30 % сульфацил-натри€, 0,02 % раствор фурацилина), "искусственной слезы". ƒл€ предотвращени€ высыхани€ и профилактики инфекции на ночь в глаз закладывают мазь с антибиотиками, облепиховое масло, стерильное вазелиновое масло. ѕри т€желых формах возможно хирургическое вмешательство, заключающеес€ в частичном ушивании глазной щели. Ќепроходимость сосудов сетчатки остра€. –азличают острое нарушение кровообращени€ в артериальном русле (центральна€ артери€ сетчатки) и венозном (центральна€ вена сетчатки). Ќарушение кровообращени€ в центральной артерии сетчатки возникает внезапно и сопровождаетс€ резкой потерей или ухудшением зрени€ на пораженном глазу. —традать могут только веточки, а не вс€ система. ¬нешне глаз не изменен. ѕри осмотре глазного дна сетчатка выгл€дит бледной, четко выдел€етс€ центральна€€мка (красного цвета), диск зрительного нерва отечен с нечеткими границами, артерии очень узкие. ѕри нарушении кровообращени€ в одной из ветвей центральной артерии сетчатки побледнение (отек) глазного дна определ€етс€ только вокруг пострадавшей ветви. ¬ этом случае зрение частично сохран€етс€, носвыпадением сектора в поле зрени€. Ќарушение может вызыватьс€ спазмом, тромбозом, артериитом, эмболией. —пособствует гипертоническа€ болезнь, атеросклероз, эндартериит, эндокардит, пороки сердца, хронические инфекционные болезни. –аспознавание. ѕри резкой потере или снижении зрени€ необходимо срочно обратитьс€ к окулисту или вызвать скорую помощь. Ћечение. Ќачать следует как можно быстрее в услови€х стационара. ¬осстановление зрени€ в первые дни €вл€етс€ благопри€тным дл€ прогноза, но не всегда удаетс€ сохранить (возвратить) высокое центральное зрение. Ќарушение кровообращени€ в центральной вене сетчатки. ѕадение зрени€ происходит так же резко, как при артериальном нарушении, и требует срочного обращени€ к специалисту. Ќо при осмотре глазного дна картина значительно отличаетс€. Ќа глазном дне -- множественные кровоизли€ни€, вены расширены, извиты. ƒиск зрительного нерва отечен, гиперемирован.  артина глазного дна носит образное название "раздавленный помидор". –аспознавание. ƒиагноз ставитс€ на основании жалоб на резкое снижение зрени€ и осмотра глазного дна. Ћечение. ѕроводитс€ в стационаре. ѕоложительный результат на фоне интенсивного лечени€ можно получить, если оно начато в течение первых 2-3 суток от начала заболевани€. Ћечение занимает несколько недель, к сожалению, оно не исключает рецидивов и более сложных осложнений, таких как гемофтальм, отслойка сетчатки. ¬ поздние сроки лечени€ хороший эффект дает коагул€ци€ глазного дна аргоновым или криптоновым лазером. Ќистагм. ƒрожание глаз. —воеобразна€ форма судорог глазодвигательных мышц. ѕричины: местные изменени€ или патологи€ центральной нервной системы. –азличают горизонтальный, вертикальный и вращательный нистагм. ¬ид: ма€тникообразный, толчкообразный, смешанный. ћестные причины: врожденна€ или приобретенна€ слабость зрени€. »з общих причин -- поражение моста мозга, мозжечка, продолговатого мозга, гипофиза, вестибул€рного аппарата. »злечению фактически не поддаетс€. Ћечение основного заболевани€, витаминотерапи€, спазмолитики временно улучшают картину. ќ∆ќ√» √Ћј«. ƒел€тс€ на термические и химические, от которых страдает кожа век, конъюнктива, слезоотвод€щие пути, роговица. “ермические ожоги вызываютс€ пламенем, гор€чим воздухом и жидкост€ми, расплавленным металлом, нагретыми или гор€щими частицами. ¬ современных услови€х все чаще встречаютс€ низкотемпературные ожоги (криогенные жидкости, сжиженные газы, сухой лед), поражение глаз на морозе встречаетс€ редко. —имптомы и течение. –езка€ боль в глазу, блефароспазм, слезотечение, отек век и конъюнктивы, снижение зрени€. ќжоги легкой степени: покраснение, отек кожи век, могут быть коагулированы ресницы и брови, конъюнктива инъецирована, отек эпители€ роговицы или его дефект. —редней степени: кожа гиперемирована, отечна, пузыри кожи с жидкостью, конъюнктива отечна, гиперемирована, дефект эпители€ и средних слоев роговицы. “€желые ожоги: участки омертвевшей обуглившейс€ кожи, конъюнктива покрыта струнами и выгл€дит бледной, роговица с глубокими дефектами белого (фарфорового) цвета. Ћечение. Ќеотложна€ помощь: необходимо промыть глаза водой, закапать в глаза 20 % раствор сульфацил-натри€; 20 % сульфапиридазин натри€; 0,25 % раствор левомицетина; 0,02 % фурацилина, заложить за веко 1-5 % эмульсию синтомицина; 1 % мазь тетрациклина; 1 % мазь эритромицина, раневую поверхность кожи смазать мазью антибиотика. Ќа глаз накладываетс€ асептическа€ пов€зка. ¬путримышечно ввод€т противостолбн€чную сыворотку (15003000 ME). ’имические ожоги бывают кислотными и щелочными. ќжоги кислотой вызывают быстрое свертывание белка, поэтому в первые часы формируетс€ ограниченный струп. Ёто предохран€ет подлежащиеткани от дальнейшего поражени€. —имптомы и течение. ∆алобы на боль, светобо€знь, слезотечение, снижение зрени€. ¬еки гиперемированы, отечны.  онъюнктива реагирует покраснением, отеком разной степени выраженности. –оговица становитс€ отечной, тусклой, с сероватым оттенком, в т€желых случа€х приобретает молочный оттенок. –аспознавание. ≈сли пострадавший находитс€ в сознании, то поставить диагноз несложно. “руднее установить характер поражени€ (кислотный или щелочной), тем более -- реакцию современных химических реактивов. ѕоэтому перва€ помощь при щелочных и кислотных ожогах похожи. Ћечение. Ќеотложна€ помощь: как можно быстрее, в течение 10-15 минут промыть глаза струей воды. ¬ конъюнктивальную полость закапывают 20 % раствор сульфацил-натри€, 10 % раствор сульфапиридазин-натри€, раствор фурацилина. Ќа кожу можно наложить мазь антибиотика, на глаз -- асептическа€ пов€зка. ¬нутримышечно, при возможности, противостолбн€чную сыворотку ( 1500-3000 ME). Ќаправить пострадавшего в больницу. ўелочные ожоги менее благопри€тны. ўелочь раствор€ет белок и беспреп€тственно проникает внутрь тканей. ѕоражающее действие продолжаетс€ в течение нескольких часов или даже дней. —традает не только кожа, конъюнктива и роговица. ¬оздействию подвергаетс€ радужка, хрусталик и другие ткани глаза. ўелочные ожоги не образуют выраженного поверхностного струпа и глаз в первый момент не производит т€желого впечатлени€.  роме того, ощущени€ пострадавшего не так эмоциональны, так как щелочь поражает нервные окончани€. ќкончательно оценить т€жесть ожога можно только через несколько дней. Ћечение. Ќеотложна€ помощь: обильное промывание глаз водой в течении 15-30 минут. ¬ода из крана, носика чайника, резиновой груши, чашки или ополаскивание из руки. ≈сли имеютс€ частицы поражающего агента, то необходимо их удалить с помощью тугого ватного тампона или пинцетом, повторно промыть водой. ѕосле этого закапать в глаз раствор антибиотиков, сульфаниламидов. Ќакладываетс€ суха€ асептическа€ пов€зка. ¬водитс€ противостолбн€чна€ сыворотка, больной направл€етс€ в стационар. «акапывание слабого кислотного раствора €вл€етс€ спорным, так как рассчитать количество действующих реагентов невозможно. ѕрисоедин€етс€ поверхностное воздействие кислотой, а щелочь продолжает проникать вглубь. ќпухоли орбиты (глазницы). ¬ глазнице могут встречатьс€ все виды опухолей, развивающихс€ у человека. ѕерерождаютс€ сами ткани глазницы, распростран€ютс€ опухоли из соседних структур (из черепа, верхней челюсти и т.д.), а также метастазы из других органов. —имптомы и течение. Ќаиболее характерным €вл€етс€ прогрессирующий экзофтальм: глаз обычно смещен нетолько вперед, но и в какую-нибудь сторону. ќбразование, как правило, ограничивает подвижность в эту сторону. ѕроцесс развиваетс€ постепенно. Ётому могут предшествовать умеренный отек век, нарушение чувствительности окружающих тканей. Ѕоли беспоко€т в той или иной степени. ѕри локализации процесса около зрительного нерва нарушаетс€ острота зрени€, сужение или секторальное выпадение в поле зрени€. –аспознавание. —имптомы могут сочетатьс€ в различной комбинации, но ни один из них не дает оснований поставить диагноз в начальной стадии. Ќаиболее достоверную информацию дают рентгенографи€, томографи€, компьютерна€ томографи€, двухмерное ультразвуковое сканирование, термографи€, €дерный магнитный резонанс, пункци€. ƒифференцировать характер образовани€ (доброкачественна€, злокачественна€) на этом этапе удаетс€ не всегда. Ћечение. „аще всего хирургическое. ƒополнительно примен€ют химиотерапию и радиотерапию. ќрган зрени€ сохранить удаетс€ не всегда. ќпухоли сетчатки. »стинные злокачественные новообразовани€ сетчатки -- ретинобластомы, одна из наиболее опасных дл€ жизни патологий. Ёто заболевание возникает в первые мес€цы (20 %) или в первые годы (55 %) жизни ребенка. ” 25 % больных процесс поражает оба глаза. —имптомы и течение. ”читыва€ возраст, в котором поражаетс€ глаз, жалобы на снижение зрени€ не могут помочь в распознавании этого заболевани€. Ќа ранних стади€х происходит утолщение сетчатки и установить это можно только при осмотре глазного дна. „ерез некоторое врем€ опухоль занимает большую часть глаза. √лаз слепнет, зрачок на этой стороне становитс€ широким. „ерез него просвечивает желтоватый рефлекс, который становитс€ заметен окружающим. ѕрорастание происходит в зрительный нерв, окружающие ткани, головной мозг. ћетастазирует образование в печень, легкие, кости черепа. ¬озникновение заболевани€ имеет определенную наследственную св€зь по неправильному доминантному типу. Ћечение.  ак можно раннее удаление глазного €блока с последующей рентгенохимиотерапией. »з современных методик примен€етс€ низкотемпературна€ (криогенна€) терапи€ (-120-180№), фотокоагул€ци€. ќпухоли сосудистого тракта. »з доброкачественных образований встречаютс€ нейрофибромы, невриномы, лейомиомы, невусы, кисты. «аметить изменени€ на глазу можно, если их локализаци€ в переднем отрезке. ќни в той или иной мере про€вл€ютс€ в изменении структуры и цвета радужки. Ќаиболее нагл€дно выгл€д€т невусы и кисты. Ќевусы -- пигментные п€тна, которые длительное врем€ не измен€ютс€, хот€ могут перерождатьс€. ’орошо просматриваютс€ на радужке кисты, при своей нагл€дности не оказыва€ большого вли€ни€ на состо€ние глаза. ќни возникают в результате изменений в эмбриональный период, но чаще после травм глаза.  исты могут разрастатьс€, тогда рекомендуетс€ лазерна€ коагул€ци€ или хирургическое лечение. «локачественные образовани€ имеют тенденцию к росту и метастазированию. Ќаибольшее значение имеют меланомы. ќни локализуютс€ в любом месте сосудистой оболочки. ѕри расположении на радужке обращает внимание по€вление темно-коричневого п€тна с нечеткими границами, зрачок деформируетс€. –аспознавание. —нижение зрени€ -- один из симптомов, заставл€ющий обратитьс€ к врачу. ѕри локализации образований в заднем отрезке глаза, ресничном теле, на задней поверхности радужки обнаружить их не всегда удаегс€ при осмотре офтальмологом. ”точнить диагноз помогает ультразвуковое сканирование, флюоресцептна€ ангиографи€, радиоизотопное исследование с применением фосфора 32. ѕосещение окулиста каждый год позволит воврем€ поставить диагноз. Ћечение. ¬ зависимости от локализации и размеров образовани€ примен€ют хирургический метод, ксеноновую или лазерную коагул€цию, бета-аппликацию, криотерапию (-180-190№—). ќтслойка сетчатки. ќна прикреплена плотно только в 2-х местах: в зоне зрительного нерва и на периферии сетчатки (зубчата€ лини€). Ќа остальном прот€жении рыхло соединена с пигментным слоем сосудистой оболочки, что создает услови€ дл€ отслоени€. ѕричиной чаще всего €вл€етс€ разрыв на сетчатке, ее дегенераци€, прогрессирующа€ миопи€, патологические процессы в стекловидном теле (деструкци€, разжижение, сморщивание), гемофтальм, контузи€, проникающее ранение. ѕровоцировать может физическа€ нагрузка, подъем т€жести, сотр€сение организма, удар головой. —имптомы и течение. Ѕольной жалуетс€ на сужение пол€ зрени€, "занавеску" перед глазом, снижение зрени€, "искры" в глазу. Ќа глазном дне определ€етс€ пузырь сероватого цвета, сосуды сетчатки извиты, перегибаютс€ через складки, диск зрительного нерва может быть со стушеванными границами или просматриваетс€ с трудом. ќбычно можно локализовать разрыв. ”точнить диагноз позвол€ет ультразвуковое одно-- или двухмерное сканирование. Ћечение. „аще всего хирургическое. ѕод место разрыва через склеру подкладывают пломбу из силиконовой губки или ст€гивают глаз по экватору силиконовой лентой. ѕо краю разрыва производ€т коагул€цию холодом, диатермией. ѕри плоских отслойках удаетс€ отграничить разрыв с помощью лазера, после чего сетчатка, как правило, прилегает. ѕрогноз дл€ ранних форм отслойки благопри€тный в 50-90 % случаев. Ќо отслойка сетчатки остаетс€ грозным состо€нием с высокой инвалидизацией в итоге. ѕапофтальмит. √нойное воспаление всех тканей глаза. явл€етс€ исходом не поддающегос€ лечению эндофтальмита или инфицированной травмы глаза (например, проникающего ранени€). —имптомы и течение. «рение резко снижено (до светоощущени€) или отсутствует. —ильна€ боль в глазу, отек, гипереми€ век и конъюнктивы. ¬ процесс вовлекаютс€ окружающие глаз ткани, из-за этого может наблюдатьс€ экзофтальм. –оговица пропитана гноем, заполн€ющим всю переднюю камеру, радужка не просматриваетс€.   местным симптомам добавл€етс€ недомогание, головна€ боль, повышаетс€ температура. ѕроцесс развиваетс€ в течение нескольких часов, первых суток. Ћечение. ћестные и общие симптомы не оставл€ют сомнений в необходимости срочно госпитализировать пациента. ѕроводитс€ активна€ антибиотико-- и противовоспалительна€ терапи€, внутривенное введение жидкости. ћестно и парабульбарно -- антибиотики. ѕри отсутствии результатов примен€ют хирургическое удаление роговицы и содержимого глаза (эвисцераци€). ѕрогноз при панофтальмите всегда серьезен. —охранить глаз даже с косметической целью удаетс€ не всегда. ѕериостит орбиты. ¬оспалительный процесс костной стенки орбиты (глазницы). —имптомы и течение. ѕри локализации процесса в передней части глазницы беспокоит умеренна€ болезненность в зоне воспалени€, выраженна€ припухлость.  ожа век над этим местом краснеет, на ощупь гор€ча€. ћожет присоединитьс€ отек конъюнктивы, иногда сильный. ≈сли процесс локализован в заднем отделе орбиты, то на первый план выходит экзофтальм -- смещение глазного €блока, ограничение его подвижности, выраженный отек конъюнктивы. ћожет присоединитьс€ потер€ чувствительности кожи век, снижение зрени€, развиваютс€ болевые ощущени€ при сдавлении зрительного нерва. «аболевание может развиватьс€ остро за 2-3 дн€ или постепенно -- несколько недель. Ќар€ду с местными€влени€ми наблюдаетс€ недомогание, подъем температуры тела, увеличиваетс€ —ќЁ, лейкоцитоз. –азличают негнойное и гнойное воспаление. ѕри негнойной форме очаг рассасываетс€, замеща€сь соединительной тканью. √нойный процесс более опасен, так как при его вскрытии может произойти инфицирование клетчатки орбиты (см. ‘легмона орбиты). –аспознавание. ѕричиной заболевани€ чаще всего €вл€етс€ воспаление придаточных пазух носа, реже -- грипп, ангина, корь, скарлатина, фурункулы кожи лица.  роме того, может иметь значение дакриоцистит (см. выше), кариес зубов, тупые травмы. ”точнить диагноз помогает рентгенологическое исследование, лабораторные анализы. Ћечение. ѕри подозрении на периостит необходимо обследование пазух носа. Ќазначают общую аптибиотико-сульфаниламидотерапию. ћестно -- ”¬„, диатерми€, введение антибиотиков к очагу воспалени€. ѕри гнойных процессах вскрывают абсцесс, выскабливают свищи. ≈сли известна этиологи€ (туберкулез, сифилис и т.д.), провод€т специфическое лечение. –етинит. ¬оспаление сетчатки. ¬озникает при заносе инфекции через центральную артерию сетчатки или как токсико-аллергический процесс. –етинит могут вызывать инфекционные заболевани€ (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, вирусные и гнойные инфекции), инфекционно-аллергические состо€ни€ (ревматизм и т.д.). “ак как сетчатка тесно спа€на с сосудистой оболочкой глаза, то часто развиваетс€ хориоретинит -- более глубокое воспаление. —имптомы и течение. ѕри ретините основным симптомом €вл€етс€ снижение зрени€ и выпадение пол€ зрени€ (абсолютна€ или относительна€ скотома). ѕри локализации воспалительного очага в центральной части сетчатки зрение снижаетс€ значительно, процесс на периферии иногда проходит незаметно. ѕри осмотре глазного дна определ€етс€ один или несколько очагов отека, возможны мелкие кровоизли€ни€, при выраженном обширном воспалении в процесс вовлекаетс€ стекловидное тело. Ќа месте воспалительных очагов образуютс€ рубцы, которые привод€т к стойкому снижению зрени€. Ћечение проводитс€ в стационаре. »нтенсивна€ обща€ терапи€ основного заболевани€. ѕрименение антибиотиков парабульбарно (около глаза). ћестно: кортикостероиды, препараты, расшир€ющие зрачок. ¬ поздние сроки -- сосудорасшир€ющие препараты, витаминотерапи€. –етинопати€ диабетическа€. »зменени€ в сетчатке и ее сосудах на фоне сахарного диабета. —имптомы и течение. ѕри сахарном диабете жалобы на зрение возникают на поздней стадии заболевани€. ѕеред глазами по€вл€ютс€ плавающие помутнени€, "искры", "занавески", ухудшаетс€ зрение. »зменени€ на глазном дне очень характерны, и иногда окулист ставит диагноз "сахарный диабет" до того, как пациент обращаетс€ к терапевту или эндокринологу. Ќа сосудах сетчатки возникают мелкие аневризмы, по€вл€ютс€ новые сосуды, в сетчатке видны точечные кровоизли€ни€. ¬округ сосудов образуютс€ экссудативные очаги разной консистенции. ѕостепенно сетчатка уплотн€етс€, добавл€ютс€ т€жи в стекловидном теле. Ёто может привести к разрывам сетчатки и ее отслойке, кровоизли€ни€м. Ћечение. јнгиопротекторы: парамидин (продектин, ангинин), дицинон по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 1-6 мес. јскорутин по 1 таб. 3 раза в день в течение мес€ца.  сантинола никотинат, компламин, трентал по 1 таб. 3 раза в день, галидор 0,050,1 г 1-2 раза в день. ѕоливитамины. —тугерон по 0,025 г 3 раза в день 1-6 мес€цев. ¬ последнее врем€ стала примен€тьс€ эффективна€ лазерна€ коагул€ци€ сетчатки. ¬ очень т€желых случа€х хирургически удал€ют стекловидное тело (витреоэктоми€). ѕрофилактикой снижени€ зрени€ €вл€етс€ тщательное соблюдение диеты, контроль за сахаром крови, регул€рный прием противодиабетических препаратов, инсулина. –ефракци€. ѕреломл€юща€ способность глаза, завис€ща€ от двух факторов: силы оптической системы глаза и размеров (длины) глазного €блока. √лаз построен по типу фотокамеры: имеет светопреломл€ющую часть (роговица и хрусталик) и светочувствительный экран (сетчатку). —вет попадает на сетчатку через роговицу, влагу передней камеры, хрусталик, влагу задней камеры и стекловидное тело. ¬ норме эти среды прозрачны и действуют как оптическа€ система, в которой лучи преломл€ютс€ и свод€тс€ в фокальную точку. ясность зрени€ зависит главным образом от соответстви€ фокусной точки и сетчатки. ≈сли параллельные лучи света после их преломлени€ сход€тс€ на сетчатке, то на ней получаетс€ четкое изображение предмета и соответственно высокое зрение. Ћучи света могут сходитьс€ перед сетчаткой, такой вид рефракции называетс€ близорукостью. ≈сли лучи собираютс€ в фокус за плоскостью сетчатки, то этот вид рефракции определ€ют как дальнозоркость. ѕри близорукости и дальнозоркости изображение точки на сетчатке будет выгл€деть как расплывчатый круг.  роме этого, встречаетс€ вид рефракции, при котором точечный объект проектируетс€ на сетчатку в виде полоски или эллипса. Ёто обусловлено тем, что разные участки роговицы или хрусталика имеют разную преломл€ющую способность, иногда даже на прот€жении одного меридиана. “ака€ патологи€ называетс€ астигматизмом. –оговица имеет посто€нную преломл€ющую способность. ’русталик может мен€ть свою кривизну, что позвол€ет четко видеть предметы, наход€щиес€ на разном рассто€нии от глаза. Ёта способность называетс€ аккомодацией, и с возрастом утрачиваетс€. Ќедостатки рефракции устран€ютс€ с помощью коррегирующих стекол (очков, контактных линз). —клерит. ¬оспалительное заболевание склеры различного происхождени€. —имптомы и течение. Ќа склере между роговицей и экватором глаза по€вл€етс€ ограниченна€ припухлость красно-фиолетового цвета. ѕальпаци€ этого места резко болезненна, возможна светобо€знь, слезотечение. »ногда присоедин€етс€ кератит или иридоциклит (см.). ѕоражаютс€ обычно оба глаза. ѕроцесс может захватывать большую поверхность. ≈сли в него вовлекаетс€ радужка, то в результате заращени€ зрачка может присоединитьс€ вторична€ глаукома. »ногда воспаление принимает гнойный характер: на месте припухлости по€вл€етс€ гнойный инфильтрат, который вскрываетс€ через конъюнктиву. —клерит склонен к рецидивам, в результате которых может развитьс€ выбухание склеры, а это, в свою очередь, привести к снижению зрени€ или отслойке сетчатки. –аспознавание. ѕри подозрении на склерит необходимо обратитьс€ к врачу. ѕричиной его €вл€ютс€ системные заболевани€, аллергии, вирусные поражени€, хронические инфекции (туберкулез, сифилис, ревматизм и т.д.). Ћечение. ћестно: 1 % суспензи€ гидрокортизона; 0,3 % раствор преднизолона; 0,1 % дексаметазона -- 3-4 раза в день. √лазпыелекарственные пленки, содержащие дексаметазоп (1-2 раза вдень). ѕодконъюнктивальные инъекции по 0,3 % раствора дексазона; 0,4 % раствора дексаметазона -- 2-3 раза в неделю.   этому добавл€ют 2 % раствор амидопирина с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида -- 4-5 раз в день. ’ороший результат дает электрофорез с 0,1% раствором гидрокортизона, 2 % раствором кальци€ хлорида, с 1 % раствором димедрола, ежедневно, курс 15-20 процедур. ћестно -- тепло. ¬ стадии рассасывани€ закапывают 0,1 % раствор лидазы. ќбщее лечение: противоаллергическа€, противовоспалительна€ терапи€, при хронической инфекции -- специфическа€. —лезотечение. ≈сли оно не психического или рефлекторного характера, то св€зано с нарушением проходимости слезы от слезной точки до носовой полости через слезные канальцы, слезный мешок, слезноносовой канал. ¬ыворот слезной точки. ¬ норме устье слезного канальца (слезна€ точка) обращено к глазному €блоку. ≈сли же отстоит от глаза в результате травмы, вывороте, атонии века, то возникает слезотечение. Ћечение хирургическое. »ссекаетс€ внутренний край слезной точки, при вывороте, атонии века -- его пластика. —ужение слезной точки -- возникает с возрастом, иногда после воспалени€, возможно сужение или полное заращение от рождени€. Ћечение хирургическое. –асширение коническими зондами или рассечение ножницами, скальпелем.  аналикулит -- воспаление слезного канальца. ¬нутренн€€ часть кра€ век краснеет, припухает, может по€витьс€ гной. ¬озможные причины -- чнфекци€, грибки. Ћечение: антибиотики, сульфапиламиды, сухоетепло, при отсутствии эффекта -- хирургическое дренирование. ƒакриоцистит -- поспаление слезного мешка (см. выше). јтони€ слезных путей -- развиваетс€ с возрастом из-за снижени€ тонуса мускулатуры стенок слезных канальцев. Ћечение: р-р адреналина, резорцина, витаминотерапи€, средства, повышающие тонус организма, закаливающие процедуры. “равмы глаз, орбиты. ѕо характеру подраздел€ютс€ на производственные, сельскохоз€йственные, бытовые, боевые и детский травматизм. “равмы глазницы. ѕри нарушении целостности стенок орбиты, св€занных с носом и его придаточными пазухами, наблюдаетс€ эмфизема век и глазницы (попадание воздуха под кожу или в ткани). ¬еки кажутс€ отечными, наблюдаетс€ экзофтальм (см.). ѕри пальпации ощущаетс€ потрескивание, пузырьки воздуха свободно перекатываютс€ в рыхлых ткан€х. ≈сли стенки орбиты расход€тс€ наружу, то отмечаетс€ западен ие глаза (энофтальм). Ќаиболее грозными последстви€ми чревато повреждение зрительного нерва. ћожет быть его разрыв, сдавление в зрительном канале или глазнице, отрыв от глазного €блока. –анение зрительного нерва часто влечет безвозвратную потерю зрени€ на пострадавшей стороне. –анение глазодвигательных мышц приводит к стойкому двоению. »ногда наблюдаетс€ вывих глазного €блока впереди век (дл€ возвращени€ глаза на место надо раздвинуть веки руками или векоподъемником). “равмы придаточного аппарата глаза. ¬еки чаще всего страдают при всех видах травм. √ематомы, отек век -- наиболее нагл€дные признаки травмы, которые не требуют особого лечени€. ќпасность представл€ют раны век. ƒаже небольшие требуют хирургической обработки. ≈е цель -- максимальное восстановление анатомической целостности, особенно в области внутреннего угла, так как здесь наход€тс€ слезоотвод€щие органы. ќсложнением травмы века может быть заворот, неправильный рост ресниц, выворот, стойкое слезотечение. ћаленькие разрывы конъюнктивы рубцуютс€ самосто€тельно. “равмы глазного €блока. –азличают ненроникающие и проникающие ранени€. Ќепроникающие травмы: эрози€ роговицы, кровоизли€ние внутрь глаза (гемофтальм), разрыв сетчатки и сосудистой оболочки, отслойка сетчатки, иридоциклит, травматическа€ катаракта. ѕроникающие ранени€ €вл€ютс€ наиболееопасными дл€ глаз, особенно с инородным телом внутри. ѕри обширных ранени€х поставить диагноз не сложно. ѕри маленьком ранении входное отверстие не всегда заметно, иногда окончательный диагноз проникающего ранени€ подтверждает только рентгенологическое исследование и ультразвуковое сканирование (наличие инородного тела в глазу) или ревизи€ склеры на операционном столе под микроскопом. Ћечение. ¬се травмы глаза об€зательно должны быть срочно осмотрены окулистом. “рахома. »нфекционный кератоконъюнктивит, характеризующийс€ хроническим воспалением слизистой оболочки глаз с разрастанием в ней фолликулов и последующим рубцеванием. “рахома -- социальна€ болезнь, болеют ею только люди. «аражение происходит через гр€зные руки и предметы общего пользовани€. ѕо данным ¬ќ« в мире около 500 млн больных трахомой, из них 80 млн слепых или частично утративших зрение. —имптомы и течение. Ќачало постепенное и незаметное. —убъективных ощущений при скрытых формах может и не быть, иногда беспокоит т€жесть в веках, чувство засоренности, умеренное слизисто-гнойное отдел€емое, склеивание век но ночам. №оспаление начинаетс€ с верхнего свода.  онъюнктива становитс€ вишневого цвета, по€вл€ютс€ увеличенные сосочки, которые потом укрупн€ютс€, превращаютс€ в плотные валики, гребни. ѕроцесс потом распростран€тс€ и на роговицу. ќна тускнеет, прорастает сосудами. —екреци€ слезной жидкости уменьшаетс€, идет рубцевани€ коньюнктивы, укорочение ее сводов. ѕроцесс рубцевани€ захватывает и роговицу. –аспознавание. «аболевание вызываетс€ атипичными вирусами, занимающими промежуточное положение между вирусами и риккетси€ми. Ѕольшое значенин имеет эпидемиологическа€ обстановка. ” детей заболевание протекает легче. ƒифференциальный диагноз проводитс€ между вирусными и фолликул€рным конъюнктивитами. «аболевание длитс€ годами. Ћечение. ћестно -- закапывание растворов сульфаниламидов и антибиотиков, мази с антибиотиками. ѕровод€т выдавливание трахоматозных зерен на конъюнктиве специальным пинцетом. ¬ т€желых случа€х -- антибиотики внутрь. ѕоследстви€ трахомы (заворот, неправильный рост ресниц, заращение слезных путей, рубцы роговицы и конъюнктивы) лечат хирургически. ‘Ћ≈√ћќЌј ¬≈ , √Ћј«Ќ»÷џ, —Ћ≈«Ќќ√ќ ћ≈Ў ј. ‘легмона век -- разлитое инфильтративно-гнойное воспаление тканей век. —имптомы и течение. –азвиваетс€ остро. Ќарастает уплотнение (инфильтраци€), веко отечно, кожа напр€жена, гиперемирована, гор€ча€ на ощупь. ѕальпаци€ резко болезненна€. ¬ более поздней стадии пальпируетс€ полость с жидким содержимым (флюктуаци€). „ерез кожу просвечивает желтый гной. ‘легмона может самопроизвольно вскрытьс€. –аспознавание. «аболевание вызываетс€ гноеродными микробами. ѕричиной чаще бывает инфицированна€ местна€ травма. ‘легмона может возникнуть на фоне €чмен€, фурункула века, €звенного блефарита, воспалительного процесса придаточных пазух носа. –азвиваетс€ в течение нескольких дней, после вскрыти€ воспалительные €влени€ стихают. Ќо может быть распространение инфекции в соседние ткани, венозное русло, мозг Ћечение. ¬нутримешечно -- бензилпеницилина натриева€ соль -- 300000 ≈ƒ 3 раза в день, 4 % раствор генгамицина по 40 мг, ампиокс по 0,2 г. ¬нутрь оксациллина натриева€ соль по 0,25 г, метациклин по 0,3 г, ампициллин по 0,25 г, бисептол по 2 таблетки 2 раза в день, этазол по 0.5 г, сульфадиметоксин по 1 таб. в сутки (однократно в течение 4-5 дней). ћестно -- сухое тепло, ”¬„. ¬ конъюнктивальную полость с профилактической целью 20-30 % раствор сульфацилнатри€ 3-4 раза в день. ѕри по€влении флюктуации рекомендуетс€ вскрытие с последующим дренированием и пов€зка с 10 % раствором натри€ хлорида (гипертонический раствор) и (или) антибиотиками. ‘легмона глазницы (орбиты). ќстрое гнойное воспаление глазничной клетчатки. —имптомы и течение. –азвиваетс€ бурно, в течение нескольких часов, редко суток (1-2). ¬еки сильно отечны, красно-фиолетового цвета, раскрыть их не удаетс€.  онъюнктива отечна и может ущемл€тьс€ в глазной щели. Ёкзофтальм, подвижность глаза ограничена или совсем отсутствует. «рение значительно снижено, иногда до слепоты. Ќа глазном дне -- застойный диск зрительного нерва. ѕо€вл€етс€ головна€ боль, высока€ температура, озноб, замедл€етс€ пульс, могут присоединитьс€ мозговые €влени€. –аспознавание. ѕричиной €вл€ютс€ гнойные процессы в области лица (рожистое воспаление, фурункулы, гнойный дакриоцистит, €чмени, абсцесс века, гнойные синуситы, травмы орбиты с инфицированием, а также попаданием в орбиту инфицированных инородных тел). ѕри быстром ухудшении состо€ни€ на фоне этих заболеваний следует немедленно обратитьс€ в больницу. ѕрогноз очень серьезен не только дл€ органа зрени€, но и дл€ жизни больного, особенно дл€ детей. ќсобенность венозного русла глаза позвол€ет инфекции проникать в полости черепа. Ћечение. —рочна€ госпитализаци€! Ќазначают антибиотики внутрь, внутримышечно, при т€желых случа€х внутривенно, внутриартериально, внутрилимбально. ¬нутривенно: 40 % раствор глюкозы, по 20 мл с аскорбиновой кислотой, изотонический раствор, переливание крови. ћестно примен€ют широкое вскрытие глазницы на 4-5 см вглубь, в разрез ввод€т турунды с гипертоническим раствором, антибиотиками. ‘легмона слезного мешка. ќстрое гнойное воспаление слезного мешка и окружающих тканей. —имптомы и течение. ѕо€вл€етс€ резка€ болезненность в области слезного мешка, кожа багрового цвета, отек распростран€етс€ на веки, кожу щеки и носа. √лазна€ щель узка€ или закрыта. ¬ конъюнктивальной полости гнойное отдел€емое, беспокоит слезотечение. “емпература тела повышена, головные боли, общее недомогание. „ерез несколько дней формируетс€ абсцесс, который (через несколько дней) иногда самопроизвольно вскрываетс€. ¬озможно формирование посто€нной фистулы, через которую выдел€етс€ слеза и гной. –аспознавание. ‘легмона слезного мешка развиваетс€, как правило, на фоне хронического воспалени€. ƒл€ процесса типична локализаци€. ѕри пальпации в этом месте возникает резка€ боль, под пальцами ощущаетс€ овальное уплотнение. Ћечение. ѕроводитс€ интенсивна€ антибактериальна€ терапи€, как и при флегмоне век. ћестно: в начальной стадии сухое тепло, ”¬„, электрофорез с пенициллином, химотрипсином.  огда формируетс€ абсцесс, его вскрывают и дренируют. ¬ конъюнктивальную полость интенсивно закапывают антибиотики, сульфаниламиды. ѕосле стихани€ процесса производ€т хирургическое восстановление сообщени€ слезного мешка с полостью носа (дакриоцисториностоми€). ’ал€зион (градина). явл€етс€ хроническим воспалением хр€ща века вокруг мейбомиевой железы. —имптомы и течение. Ќа веке прощупываетс€ эластичное образование размером до крупной градины, кожа над ним подвижна, со стороны конъюнктивы отмечаетс€ участок гиперемии (покраснени€) и зона сероватого цвета в центре. ѕальпаци€ безболезненна или слабо болезненна. »ногда происходит нагнаивание, тогда присоедин€ютс€ признаки воспалени€: боль, покраснение кожи век, может быть самопроизвольное вскрытие с выделением содержимого (гно€) со стороны конъюнктивы. ƒиагноз ставитс€ на основании клиники. –азвиваетс€ хал€зион после €чмен€, переохлаждени€, но чаще без видимой причины. Ћечение: на ранних стади€х бактерицидные капли, желта€ ртутна€ мазь (на кожу и в конъюнктиальную полость), сухое тепло. ¬ холодный период иногда помогают инъекции стероидов в полость хал€зиона. –адикальным остаетс€ хирургический метод. ѕроводитс€, как правило, амбулаторно. Ќа веко под местной анестезией накладывают специальный окончатый зажим, и через разрез конъюнктивы или кожи удал€ют содержимое вместе с капсулой. ќпераци€ занимает несколько минут. ѕрогноз благопри€тный, но возможны рецидивы заболевани€. Ёкзофтальм. —мещение (вып€чивание) глаза вперед. явл€етс€ признаком многих глазных и общих заболеваний. ќтечный экзофтальм развиваетс€ в результате избыточной продукции тиреотропного гормона передней доли гипофиза. —имптомы и течение. Ёкзофтальм может быть односторонним и двусторонним. ѕри одностороннем может наблюдатьс€ отставание верхнего века при взгл€де вниз (симптом √рефе). ¬ начальной стадии по€вл€етс€ двоение при взгл€де вверх и в сторону. — развитием процесса присоедин€етс€ ограничение подвижности глазных €блок и двоение при взгл€де пр€мо. ќбращает на себ€ внимание редкое мигание, иногда, пигментаци€ верхнего века. Ёкзофтальму может сопутствовать сухость роговицы, что приводит к развитию т€желых кератитов. Ќар€ду с этим возможно снижение чувствительности роговицы, светобо€знь и слезотечение. ѕри прогрессировании процесса может возникнуть сдавление зрительного нерва, что приводит к кровоизли€ни€м в сетчатку и атрофии зрительного нерва. –аспознавание. ѕроцесс развиваетс€ постепенно. Ѕольшое значение имеет прогрессирование процесса, установить это внешне не всегда удамс€. ƒл€ объективного определени€ глазного €блока в глазнице используют специальный прибор -- экзофтальмометр. ќтечный экзофтальм протекает достаточно благопри€тно и обычно требует только периодического наблюдени€ окулиста. Ёкзофтальм может быть симптомом других заболеваний, требующих экстренного обращени€ к врачу. Ёто может свидетельствовать о воспалительном процессе (например, флегмона орбиты), или объемном процессе (опухоли орбиты). Ћечение. ¬ зависимости от стадии заболевани€ примен€ют консервативную, лучевую, хирургическую и комбинированную тактику. Ќекоторый положительный эффект дает магнитотерапи€. ќб€зательно наблюдение и лечение у эндокринолога. Ёндофтальмит. √нойное воспаление внутренних оболочек глаза. явл€етс€ следствием глазного заболевани€, травмы, сопровождает другие гнойные процессы в соседних или отдаленных органах, инфекци€ из которых распростран€етс€ через кровь. —имптомы и течение. ’арактерны боли в глазу. «рение резко снижено, вплоть до светоощущени€. ¬еки отечны.  онъюнктива красного цвета, как и веки, отечна. ќтмечаетс€ отек роговицы. ¬ передней камере уровень гно€ (гипопион). –адужка гр€зноватого цвета, видны ее расширенные сосуды. √лазное давление снижено, глаз м€гкий на ощупь. ѕроцесс развиваетс€ остро, приобретает иногда зат€жное, хроническое течение, возможно развитие панофтальмита (см.). Ћечение. ќб€зательно в стационаре. »нтенсивна€ местна€ и обща€ антибиотико-- и противовоспалительна€ терапи€. ѕод конъюнктиву ввод€т: мономицин по 50000 ≈ƒ, 20-40 мг гентамицина сульфата, 50-100 мг ампициллина, 5 г полимиксина сульфата ¬, 50 мг канамицина. Ёти препараты ввод€т под глаз (парабульбарпо) или за глаз (ретробульбарно). ѕереднюю камеру промывают раствором трипсина, слабым раствором антибиотика. ¬ стекловидное тело ввод€т 0,1 мл (2000 ≈ƒ) бензилпенициллина натриевой соли, 1 мг стрептомицина. ќбщее лечение: бензилпенициллина натриева€ соль по 250000 ≈ƒ каждые 4 часа внутримышечно, 4 % раствор гентамицина по 40 мг. ¬нутривенно -- бензилпенициллина натриевую соль, ристомицина сульфат. ¬нутрь рекомендуютс€: эритромицин по 0,25 г, метациклина гидрохлорид по 0,3 г, левомицетин по 0,5 г; сульфаниламиды: сульфадимезин по 1 г 4 раза в день, сульфапиридазин-натрий по 2 г в 1-й день и по 0,5-1 г в последующие 5-7 дней. ѕримен€етс€ кортикостероидна€, дезинтоксикационна€, десенсибилизирующа€ и рассасывающа€ терапи€. ¬ т€желых случа€х провод€т хирургическое удаление части стекловидного тела (витреоэктомию). ¬ результате эндофтальмита глазное €блоко можетуменьшитьс€ вразмере (субатрофи€ или атрофи€ глаза). ѕрогноз при эндофтальмите всегда серьезный. ƒаже если удаетс€ справитьс€ с воспалением -- зрительные функции страдают значительно. язва роговой оболочки. √нойное поражение роговой оболочки. —имптомы и течение. «аболевание начинаетс€ остро, по€вл€етс€ сильна€ боль, резь в глазу, слезотечение, светобо€знь, зрение снижено. ѕредшествует заболеванию микротравма роговицы, конъюнктивит, блефарит, заворот века, дакриоцистит.  онъюнктива гиперемирована, отечна. Ќа месте травмы по€вл€етс€ серо-желтый инфильтрат, который быстро изъ€звл€етс€. ќбразуетс€ гнойна€ €зва с подрытыми кра€ми, окруженна€ полоской гнойного инфильтрата. –оговица вокруг отечна. ѕередн€€ камера частично заполнена гноем. –адужка отечна, зрачок узкий. ¬оврем€ начатое лечение через 6-8 недель приводит к рубцеванию и образованию на месте €звы стойкого интенсивного помутнени€ -- бельма. ¬ нелеченых случа€х или прц т€желом течении наступает вскрытие глазного €блока, распространение инфекции внутрь глаза (эндофтальмит, панофтапьмит), в исходе-субатрофи€ глазного €бпска (уменьшение глаза в размере с лотереи зрительный функций). –аспознавание.  линическа€ картина достаточно характерна. ќсмотр при боковом €рком освещении позвол€ет поставить диагноз. Ќа ранних стади€х -- прокрашивание флюоресцеином. Ћечение. ѕроводитс€ об€зательно в стационаре. ћестно примен€ютс€ растворы сульфаниламидов, антибиотиков, глазные лекарственные пленки с антибиотиками (0,25-1 % растворы неомицина, мономицина, канамицина, левомицетина, гентемицина назначаютс€ 6-8 раз в день, 20-30 % сульфацил натри€, 10 % раствор норсульфазола 3-4 раза в день). ƒл€ улучшени€ эпителизации назначают 1 % раствор хинина гидрохлорида 5-6 раз в день, витаминные капли (рибофлавин с аскорбиновой кислотой и глюкозой). ƒл€ расширени€ зрачка -- 1 % раствор атропина, гоматропина. ¬нутрь назначают антибиотики: тетрациклин по 0,2 г, олететрин по 0,25 г, эритромицин по 0,25 % 3-4 раза в день. ячмень. ќстрое гнойное воспаление волос€ного мешочка или сальной железы кра€ век. —имптомы и течение. Ќа крае век по€вл€етс€ резко болезненна€, ограниченна€ припухлость, сопровождающа€с€ отеком и гиперемией кожи века, конъюнктивы. Ќа 2-3 день формируетс€ гнойна€ головка желтоватого цвета. „ерез 3-4 дн€ инфильтрат гнойно расплавл€етс€, при его прорыве выдел€етс€ гной и частицы омертвевшей ткани. ячмени могут быть множественными, тогда присоедин€етс€ головна€ боль, температура, отек лимфоузлов. –аспознавание. ячмень вызываетс€ обычно стафилококковой инфекцией. ќстрое начало, быстрое разрешение позвол€ют отличить его от хал€иона, блефарита, конъюнктивита. Ћечение. ¬ первые дни -- смазывание кожи век раствором йода, бриллиантового зеленого, 70 % спиртом. «акапывание в глаз 20-30 % раствора сульфацил-натри€ (альбуцида). 10 % раствора сульфапиридазин-натрий, 1 % раствора пенициллина, 1% раствора эритромицина, 0,1 % раствора дексаметазона, 0,3% раствора преднизолона, 1 % эмульсии гидрокортизона 3-4 раза в день (растворы сульфаниламидов или антибиотиков об€зательны). «акладывание за веко мазей сульфаниламидов, антибиотиков. 1 % желтой ртутной мази. ћестно: сухое тепло (гор€чее вареное €йцо, завернутое в полотенце, син€€ лампа с рефлектором), ”¬„. ѕри повышении температуры -- внутрь сульфаниламиды, антибиотики. –ецидидирующим €чмен€м способствуют заболевани€ желудочно-кишечного тракта, сухарный диабет, анемии. ¬ этих случа€х рекомендуетс€ аутогемотерапи€, витаминотерапи€, особенно группа ¬ (пивные дрожжи), лечение основного заболевани€. ѕрофилактика. —облюдение правил гигиены, тщательное мытье руке мылом, заки-чивааие организма, при хронических заболевани€х, способствующих возникновению €чменей, соблюдение рекомендацийтераневта.

    * √лава VIII. ЅќЋ≈«Ќ» ”’ј, √ќ–Ћј, Ќќ—ј




    –аздел 1. ЅќЋ≈«Ќ» √Ћќ“ »



    јбсцесс перитонзил€рный, или ангина флегмонозна€. ќсложнение хронического тонзиллита или острой ангины. √нойным процесс в околоминдаликовой клетчатке вызывают бактерии, проникающие через лакуны миндалин. —имптомы и течение. ѕосле перенесенного заболевани€ верхних дыхательных путей по€вл€ютс€ боли в горле, температура, интоксикаци€, затем припухлость в области миндалины, ее выбухание, в зеве наблюдаютс€ все признаки ангины: увеличение и болезненность лимфоузлов шеи с этой стороны, вынужденное положение головы (наклон в больную сторону), тризм -- невозможность широко открыть рот. ¬озможны осложнени€: абсцессы окологлоточного пространства, глубокие флегмоны шеи, кровотечени€ из крупных сосудов шеи, отек гортани, сепсис, нефрит. Ћечение. —тационарное. —озревший нарыв вскрывают. Ќазначают антибиотики, анальгетики, жаропонижающие. ћестно -- антисептические препараты в виде полосканий (фурацилин 1:5000), физиолечен€е ѕрогноз вне осложнений -- благопри€тный. ѕрофилактика. —облюдение гигиены рта, лечение хронических тонзиллитов, кариозных зубов. ѕри повторных случа€х -- удаление миндалин. јденоиды -- лимфоидна€ ткань, котора€ находитс€ в своде носоглотки, выполн€€ защитную функцию. ¬ыраженные в детском возрасте, после 16 лет атрофируютс€. ¬ патологии увеличиваютс€ из-за наличи€ в бухтах и складках обильной бактериальной флоры, станов€тс€ очагом хронического воспалени€, вызыва€ множественные функциональные нарушени€: слуха, голоса, кровообращени€ в полости черепа, ночное недержание мочи и др. –азличают три степени размерив аденоидов: малые, средние, большие. «аболевани€, протекающие с воспалением слизистой носа, носоглотки, ќ–«, корь, коклюш, скарлатина, дифтери€, грипп и др. чаще всего дают толчок к гипертрофии аденоидной ткани. —имптомы и течение. ѕериодическое или посто€нное закладывание носа и выделение слизи, приоткрытый рот из-за затрудненного носового дыхани€, храп во сне, утомл€емость, в€лость, апатичность из-за хронической кислородной недостаточности. «атем могут по€витьс€ нарушени€ в произношении некоторых букв, гнусавость. ѕри закрытии аденоидами отверстий слуховых труб развиваютс€ острые и хронические отиты, может значительно понизитьс€ слух. ƒлительное дыхание через рот ведет к различным аномали€м скелета, изменению формы лица (аденоидное лицо): клинообразна€ челюсть, высокое твердое небо -- "готическое", деформации грудной клетки -- "курина€ грудь". ћогут возникнуть нарушени€ функций желудочно-кишечного тракта: рвоты, запоры или понос, малокровие и исхудание (худосочие). Ћечение. ѕри небольших размерах аденоид (1-2 ст.) примен€ют местно раствор колларгола; 3 ст. подлежит хирургии. ќпераци€ кратковременна€, малоболезненна€, может проводитьс€ в амбулаторных услови€х. ѕрогноз благопри€тный. јнгина. ¬оспаление лимфаденоидной ткани глотки, небных миндалин. јнгина -- общее инфекционное заболевание организма, возбудителем которой €вл€етс€ сама€ разнообразна€ бактериальна€ флора, чаще всего стрептококк. »сточником могут служить кариозные зубы, воспалительные процессы придаточных пазух носа. »ногда наблюдаетс€ заражение недоброкачественными продуктами, например, молоком, обсемененным гнойными бактери€ми. —имптомы и течение. Ќачинаетс€ с болей в горле при глотании, повышени€ температуры, головной боли, слабости, иногда рвоты. ѕри осмотре обнаруживаетс€ покраснение слизистой оболочки зева, отечность миндалин, увеличение шейныхлимфоузлов, иррадирующие боли в ухо. —осто€ние больного иногда может быть довольно т€желым с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. ¬ анализах крови и мочи отмечаютс€ резкие изменени€. Ћечение. ѕостельный режим, антибиотики широкого спектра, щад€ща€ диета, витамины, местно -- полоскание, ингал€ци€, согревающий компресс, физиотерапи€. ѕрогноз -- чаще всего благопри€тный. ќсложнени€ -- перитонзилл€рный абсцесс, гнойный лимфаденит, миокардит, нефрит, ревматизм. √ипертрофи€ небных миндалин. ”величение размеров миндалин без признаков воспалени€. —имптомы и течение. –ефлекторный кашель, чаще ночью, затруднени€ при глотании, нарушение дикции, речи. Ћечение. ѕри небольшой гипертрофии примен€ют физиотерапию, полоскани€, смазывани€ растворами, содержащими йод, серебро. ѕри значительном увеличении размеров производ€т частичное удаление миндалин в услови€х стационара. ѕрогноз -- благопри€тный. ƒифтери€ гортани -- см.  руп истинный. »нородные тела глотки. „аще всего ими бывают костные обломки скелета рыб. —имптомы и течение. Ѕоль, покалывание при глотании, слюнотечение, св€зь с приемом в пищу рыбы и т.п. продуктов. ƒиагноз ставитс€ на основании жалоб и осмотра глотки, иногда ощупыванием ее пальцем или с помощью специального зеркала. Ћечение. Ќеобходимо обратитьс€ в ближайший Ћќ–-кабинет, чтобы удалить инородное тело с помощью инструментов. —ледует учесть, что при длительном нахождении инородного тела развиваетс€ местное воспаление, возможно нагноение. »нородные тела гортани.  усочки пищи или предметов из полости рта попадают в гортань при внезапном вздохе, крике, во врем€ разговора, смеха. „аще всего страдают дети от 1 до 4 лет. —имптомы и течение. ѕриступ рефлекторного (за счет раздражени€ гортани) кашл€, резкое затруднение дыхани€, синюшность губ, может наступить удушье. Ћечение. “ребуютс€ экстренные меры. ѕрежде всего необходимо попытатьс€ извлечь предмет пальцем, который вводитс€ сбоку в глотку. ѕри неудаче нужно перевернуть ребенка вниз головой и, держа за ноги, встр€хнуть его. »ногда удаетс€ извлечь инородное тело резким сжатием грудной клетки двум€ руками. ¬се меропри€ти€ провод€тс€ только в положении вниз головой. Ќедопустимо постукивать по спине в положении сид€, это может ухудшить состо€ние и привести к непоправимым последстви€м. ≈сли инородное тело удалить не удаетс€, необходимо немедленно госпитализировать больного.  андидоз глотки. √рибковое заболевание, вызываемое грибами  андида. ѕричиной возникновени€ может быть нерациональное применение антибиотиков, ослабленный иммунитет после острых инфекций. —имптомы и течение. Ћегкое общее недомогание, субфебрильна€ температура, небольшое воспаление миндалин -- покраснение, белесоватые налеты. –аспознавание основываетс€ на обнаружении грибка при микроскопии налета. Ћечение. ѕротивогрибковые антибиотики (нистатин, леворин и др.), дл€ смазывани€ миндалин -- йодистые препараты (йодинол, раствор Ћюгол€ в течении длительного времени). Ѕез своевременного лечени€ заболевание переходит в хроническую форму.  руп истинный. ѕоражение гортани при дифтерии. ¬озбудитель -- палочка Ћефлера. —имптомы и течение. Ћающий кашель, охриплость, интоксикаци€, высока€ температура -- перва€ стади€. «атруднение дыхани€, одышка, напр€женный вдох, учащенный пульс, пот на лице, синюшность губ -- втора€ стади€. ¬€лость, сонливость, расслабление мышц, синюшность кожи, бледность лица, нарушение пульса, приступы удушь€ переход€т в агонию -- последн€€ стади€. –аспознавание. ѕо клиническим про€влени€м, признакам дифтерии, бактериологическому исследованию мазков из зева и носа. Ћечение. —корейшее введение противодифтерийной антитоксической сыворотки, ингал€ции, полоскани€, антибиотики. ѕри удушье -- хирургическое (трахеотоми€). ѕрогноз при ранней диагностике и своевременном лечении -- благопри€тный. ѕри т€желых, токсических формах в сочетании с корью или скарлатиной -- сомнительный. ѕрофилактика -- прививки.  руп ложный см. Ћарингит острый. Ћарингит острый (ложный круп). ќбусловлен обилием рыхлой клетчатки в подскладочном отделе гортани. ¬стречаетс€ преимущественно у детей 6-7 лет, €вл€етс€ осложнением инфекционных болезней -- кори, скарлатины и тд. —имптомы и течение. Ћающий кашель, приступ беспокойства, особенно ночью, затрудненное дыхание, переход€щие в удушье с посинением губ. ƒлитс€ 2-3 дн€. ќт истинного крупа отличаетс€: сохраненной чистотой голоса, нет налетов на миндалинах, не увеличены лимфоузлы. Ћечение. ѕостельный режим, свежий влажный воздух, обильное щелочное питье, паровые ингал€ции. ѕри приступах есть опасность развити€ стеноза гортани с угрозой дл€ жизни. ¬ случае удушь€ -- "скора€ помощь" дл€ введени€ гормонов (преднизолон) и немедленна€ госпитализаци€. ѕри правильном лечении прогноз благопри€тный. Ћарингит хронический. ¬озникает в результате частых воспалений гортани, длительного воздействи€ вредных факторов (алкоголь, курение, пыль, раздражающиехимические вещества), сопутствует хроническим заболевани€м (насморки, синуситы, тонзиллиты, фарингиты, трахеобронхиты). —имптомы и течение. “е же, что при остром ларингите, но слабее выражены. ѕри обострении больные жалуютс€ на хрипоту, утомл€емость голоса, ощущение першени€, царапани€, посто€нное откашливание. ѕри атрофической форме образуютс€ корки, вызывающие мучительный кашель. Ћечение. ”странение вредных привычек, исключение раздражающих факторов, щад€щий голосовой режим. »нгал€ции щелочных паров гидрокарбоната натри€ (соды), смазывание гортани раствором танина в глицерине, йод с глицерином. ѕо показани€м -- антибиотики. ‘изиотерапи€: диатерми€, ”¬„, 10-12 процедур. ѕрофилактика. —ледует избегать охлаждени€ горла, пени€ и громких разговоров на холоде, особенно после бани. “онзиллит хронический. ’роническое воспаление небных миндалин весьма частое заболевание как у взрослых, так и у детей. ¬озникает в результате повторных ангин или острых инфекционных заболеваний, протекающих с поражением лимфоидной ткани глотки (скарлатина, корь, дифтери€ и др.). –азличают компенсированную и декомпенсированную (с наличием осложнений -- поражение почек, сердца, суставов, хроническа€ интоксикаци€) формы. ¬ насто€щее врем€ считают, что хронический тонзиллит вызывает серьезные изменени€ в иммунной системе организма. —имптомы и течение. ∆алобы на частые ангины, субфебрилитет, обща€ интоксикаци€, в€лость, головна€ боль, увеличение шейных лимфоузлов. –аспознавание. Ќа основании патологических изменений в миндалинах -- рубцы, гнойные пробки в лакунах, покраснение небных дужек и данных бактериологического исследовани€ содержимого лакун миндалин -- флора сама€ разнообразна€. Ћечение. ѕри компенсированной форме консервативное: полоскани€ растворами лекарств с противовоспалительным и бактерицидным действием, отварами трав. ѕромывание лакун миндалин, физиотерапи€ (”¬„ и —¬„, ультразвук), биогенные стимул€торы (алоэ, прополис и др.), поливитамины, криотерапи€, гомеопатическое лечение. ѕри декомпенсированной форме лечение -- оперативное. ќсложнени€: инфекционно-аллергические миокардиты, пиелонефриты, нефропатии, артриты, абсцессы миндалин. ѕрогноз, в случае отсутстви€ осложнений, благопри€тный. „асто болеющие ангинами и хроническим тонзиллитом подлежат диспансерному наблюдению и систематическому лечению, профилактике бициллином. ‘арингит. ¬оспаление слизистой оболочки глотки. –азличают острую и хроническую формы. ѕерва€ возникает, как правило, в результате насморка или раздражающих факторов (остра€, гор€ча€ или холодна€ пища, алкоголь, курение). Ѕактериальна€ флора разнообразна. ќстрый фарингит. —имптомы и течение. Ќачинаетс€ с сухости, легкой болезненности или напр€жени€ в глотке, кашл€, саднени€. ѕустой глоток (глотание слюны) более непри€тен, чем при приеме пищи, сопровождаетс€ иррадиацией боли в ухо. ѕри осмотре: гипереми€ слизистой глотки, она покрыта слизисто-гнойным налетом, на задней стенке видны выступающие фолликулы в виде красгых зерен. ќбщее состо€ние страдает мало, температура невысока€. ’ронический фарингит бывает простым, гипертрофическим, атрофическим ѕричины возникновени€: частые воспалени€ горла и носа, нарушение обмена веществ, диабет, болезни кишечника, желудка, сердца, легких, печени и почек, вредные факторы в виде сухости воздуха, пыли, химических веществ, дыма, алкогол€ и т.п. —имптомы и течение. Ѕоли в горле при глотании, сухость или обильное слизистое отдел€емое, покашливание, отхаркивание, тошнота по утрам, иногда рвота. Ћечение. ѕри острой форме такое же, как при ангине, при хронических в зависимости от состо€ни€ слизистой. ѕри гипертрофии -- частые полоскани€, орошени€ раствором соды, поваренной соли (слабый раствор), буры, противовоспалительными травами. —мазывание растворами колларгола, протаргола, нитрата серебра, йодинола, Ћюгол€. √ранулы лимфоидной ткани прижигают трихлоруксусной кислотой, обрабатывают жидким азотом, облучают лазером. Ќазначают физиолечение (ингал€ции с гидрокортизоном, ”¬„, ультразвук, фонофорез с прополисом и др.). ѕри атрофии слизиста€ не восстанавливаетс€, проводитс€ симптоматическое лечение. ‘онастени€. ‘ункциональное заболевание голоса. –азвиваетс€ на фоне нарушени€ нервной системы (психоневроза). —имптомы и течение. –азличные болевые ощущени€ в области шеи, глотки, быстра€ утомл€емость голоса, повышенное слюноотделение, першение, кашель, отхаркивание. ѕостепенно развиваетс€ хрипота, дрожание голоса, измен€етс€ его тембр, в г€желых случа€х наступает афони€ (отсутствие голоса). Ћечение. ѕолный покой, молчание в течение нескольких дней, бромистые препараты, кофеин, витамины. Ёффективна психотерапи€. ѕрогноз относительно благе; при€тны и.

    –аздел 2. ЅќЋ≈«Ќ» Ќќ—ј » ѕ–»ƒј“ќ„Ќџ’ ѕј«”’



    јллергические синусопатии. «аболевание придаточных пазух носа в результате аллергического насморка. »меет упорное, хроническое течение, может осложн€тьс€ нагноением (см. ќстрый синусит). ¬ основе заболевани€ изменени€ слизистой оболочки пазух -- отек, повышенное выделение слизи, имеющие аллергическую природу. —имптомы и течение. «аложенность носа, зуд, т€жесть в голове, обильные вод€нистые выделени€, приступы чихани€, может по€витьс€ шум в ушах, нервозность, депресси€. ѕри осмотре -- характерный синюшный оттенок слизистой. ¬озможно образование полипов носа. –аспознавание. Ќа основании анамнеза, клинических про€влений, рентгенологического исследовани€: уменьшение объема пазух за счет утолщени€ слизистой. ѕостановка аллергических проб. Ћечение. ѕринципы те же, что и при других аллергических заболевани€х: изъ€тие аллергена с последующей специфической терапией. ѕримен€ютс€ антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, фенкарол и др.) ћестно -- мази и капли с этими препаратами. Ѕолее эффективный метод -- введение гормонов коры надпочечников (преднизолон, гидрокортизон и т.п.) непосредственно в пазухи путем прокола и физиотерапевтически с помощью электрофореза. ’ирургически щад€щие операции: полипотоми€, удаление шипов и гребней носовой перегородки, увеличенных участков слизистой. ѕримен€ютс€ также ультразвук и лазеротерапи€. ¬ некоторых случа€х эффективны рефлексотерапи€ и гомеопатические средства. јносмп€ см. ќбон€ни€ расстройства. √айморит. ¬оспаление верхнечелюстной пазухи возникает как осложнение при остром насморке, гриппе, кори, скарлатине и других инфекционных заболевани€х. ¬торой почастотепричиной€вл€ютс€ заболевани€ корней четырех задних верхних зубов. —имптомы и течение. „увство давлени€ и напр€жени€ в области пазухи, затем присоедин€ютс€ боли и в области лба, скуловой, височной, захватыва€ всю половину лица. Ќарушаетс€ носовое дыхание, по€вл€ютс€ выделени€ из носа, светобо€знь, слезотечение, понижаетс€ обон€ние. “емпература в первые дни повышенна€, озноб, расстройство общего состо€ни€. »ногда отекает щека на стороне поражени€ и даже нижнее веко глаза. ўека при ощупывании болезненна. –аспознавание. ƒиагноз ставитс€ на основании жалоб, осмотра, данных рентгенологического исследовани€ и пробного прокола верхнечелюстной пазухи с помощью специальной иглы. Ќа рентгенограмме определ€етс€ затемнение пазухи, а при пункции -- характер ее содержимого. Ћечение. ќбычно консервативное. —осудосуживающие препараты в виде капель, мазей, порошков ввод€тс€ в носовую полость (эфедрин, галазолин, нафтизин, санорин, адреналин) дл€ уменьшени€ отека слизистой. Ќазначают антибиотики, сульфаниламиды по т€жести заболевани€. ¬ качестве противовоспалительных средств примен€ют физиолечение (синий свет, соллюкс, ”¬„, микроволны). Ќаиболее эффективно промывание пазух и введение в них лекарств (антибиотики, ферменты, гормоны и др.) с помощью пункции, котора€ производитс€ под местной анестезией. ќсложнени€: гнойные и серозные менингиты, образование свищей, полипов, гранул€ций. ѕрогноз: при отсутствии осложнений -- благопри€тный. ¬озможен переход в хронические формы, клинически мало отличающиес€ от острых. ¬ таких случа€х решаетс€ вопрос о хирургическом лечении. √ематома и абсцесс носовой перегородки. ¬озникает в результате травматических повреждений носа и представл€ет собой кровоизли€ние под слизистую оболочку. ѕосле присоединени€ вторичной инфекции образуетс€ абсцесс. —имптомы и течение. «атруднение носового дыхани€ с одной или с двух сторон, переход€щее в полную непроходимость носового хода. ѕовышение температуры, головна€ боль -- говор€т о формировании абсцесса. ѕри осмотре, даже при подн€тии лишь кончика носа, определ€етс€ болезненность и видны выступающие в носовые отверсти€ мешковидные €ркокрасные вып€чивани€. –аспознавание. ’арактерные клинические данные, травма в анамнезе, при сомнении прибегают к диагностическому проколу шприцем. Ћечение. ¬скрытие и промывание полости абсцесса с последующей тампонадой носа. јнтибиотики, физиотерапи€. ѕрогноз при своевременном вскрытии гематомы -- благопри€тный. ¬ противном случае не исключены осложнени€ -- гнойное расплавлеиие хр€ща носовой перегородки с возможной деформацией наружного носа (западение спинки носа). »нородные тела носа. ¬нос€т в полость носа в основном во врем€ игры дети в возрасте от 1 до 5 лет. ѕредметы могут быть самыми различными -- пуговицы, орешки, кусочки губки, мелкие детали игрушек и т.д. —имптомы и течение. «атрудненное носовое дыхание (чаще всего с одной стороны), выделени€ из носа. ѕри длительном нахождении в его полости инородного тела по€вл€етс€ непри€тный запах, может начатьс€ кровотечение. Ћечение. ”даление инородного тела должен осуществл€ть только специалист. —амосто€тельные попытки могут привести к осложнению -- травме, кровотечению, проталкиванию предмета в глубь полости носа, откуда могут попасть в гортань, трахею или бронх, что представл€ет большую опасность. ¬ случае повторени€ "шалости" ребенок должен быть показан психиатру. »скривление носовой перегородки. Ќосова€ перегородка располагаетс€ вертикально в полости носа и раздел€ет ее на две половины, которые однако редко бывают одинаковыми. ѕерегородка может иметь отклонени€ или изгибы, вып€чивани€ и утолщени€. ≈сли ее неровности привод€т к определенному нарушению функции носового дыхани€, это расцениваетс€ как патологи€. ѕричины различные: неравномерный рост перегородки и ее костной рамы, травма носа, аномалии развити€ полости рта и носа. —имптомы и течение. Ќедостаточна€ проходимость носовых ходов, затрудненное дыхание, невротические расстройства, головные боли. ќсложнени€: носовые кровотечени€, рецидивирующие и хронические отиты, синуситы. Ћечение. ’ирургическое, проводитс€ в возрасте, когда заканчиваетс€ формирование носового скелета (18-20 годам). ѕри выраженных нарушени€х и осложнени€х возможна операци€ в более раннем возрасте. ѕрогноз благопри€тный.  ровотечение носовое. ¬ основе повтор€ющихс€, самосто€тельных кровотечений может лежать патологически сформированное сосудистое сплетение переднего отдела носовой перегородки. ƒругие причины: травматические повреждени€, хронические насморки, атрофи€ слизистой, искривлени€ носовой перегородки, аденоиды, инородные тела, хирургические вмешательства. „асто встречаетс€ как симптом, сопутствующий различным заболевани€м: туберкулезу, сифилису, опухол€м, заболевани€м сосудов и крови, острым инфекци€м, гипертонии, порокам сердца, лучевой болезни. ¬ызывают отравлени€ и некоторые лекарства. —имптомы и течение.  ровотечение влечет слабость, головную боль, головокружение, шум в ушах. „астые и повторные привод€т к анемии (бледность кожи). ≈сли источник кровотечени€ находитс€ в задних отделах полости носа, то кровь, стека€ по задней стенке глотки в желудок, может вызвать рвоту. –аспознавание. Ћокализаци€ определ€етс€ при осмотре. ƒл€ вы€снени€ причин кровотечени€ делают развернутый анализ крови и ее свертывающей системы. Ћечение. ќстанавливают кровотечение в домашних услови€х тугим ватным тампоном, смоченным 3 % раствором перекиси водорода или прижимают большим пальцем крыло носа к перегородке. ¬ случае сильных кровотечений производитс€ передн€€ или задн€€ тампонада в услови€х стационара. ѕоследующа€ терапи€ зависит от основного диагноза. ѕатологически расширенные сосуды перегородки прижигают крепким раствором нитрата серебра или трихлоруксусной кислотой. ѕрогноз зависит от основного заболевани€. Ќасморк (аллергический и вазомоторный). ¬есьма сходные клиническими про€влени€ми эти две формы насморка различаютс€ механизмом возникновени€. ¬ основе аллергического лежит нарушение в иммунологическом статусе. ¬азомоторный развиваетс€ на фоне вегетативных растройств и патологии сосудов слизистой оболочки носа. јллергический насморк. √лавна€ причина -- проникновение в организм различных аллергенов, преимущественно через дыхательные пути.  ак правило, возникает при наличии других про€влений аллергии (крапивница, бронхиальна€ астма, мигрень, экзема, отек  винке и т.д.). јллергический насморк может открытьс€ также при непереносимости пищевых продуктов (шоколад, икра, крабы, клубника, цитрусовые, рыба и др.). —имптомы и течение. «атруднение носового дыхани€, жидкие выделени€ из носа. –аспознавание. ’арактерна€ картина слизистой носа. ¬ качестве подтверждени€ -- аллергические пробы на коже и слизистой носа. Ћечение. Ёффективно, если контакт с аллергеном устранен. ≈сли же нет, провод€т лечение, направленное на нейтрализацию освобождающихс€ в процессе аллергической реакции биологически активных химических веществ, в первую очередь гистамина. — этой целью примен€ют противогистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, дипразин, диазолин, фенкарол и т.п.). ѕри отсутствии противопоказаний -- гормональные препараты, оказывающие мощное противоаллергическое действие. ¬азомоторный насморк -- наблюдаетс€ улиц, страдающих общими вегетативными расстройствами, при которых наблюдаетс€ чрезмерна€ неустойчивость и усиленна€ раздражительность нервного аппарата слизистой оболочки носа. “ак как в основе заболевани€ лежит повышенна€ реактивность организма, то приступы возникают рефлекторно под воздействием различных климатических факторов, св€занных с охлаждением, сквозн€ками, переменой атмосферного давлени€ и т.д. или контактов с химическими веществами. —имптомы и течение. Ќабухает слизиста€ оболочка носа, носовые ходы наполн€ютс€ вод€нистым отдел€емым, дыхание резко затрудн€етс€. ¬ период между приступами все патологические симптомы нередко полностью исчезают, но в зат€жных случа€х отек слизистой может быть стойким. ¬ процесс может вовлекатьс€ и слизиста€ оболочка придаточных пазух носа. Ћечение. Ќаправлено на снижение реактивности нервной системы. ѕримен€ют осторожное закаливание (водные процедуры, длительное пребывание на свежем воздухе, спорт, климатотерапи€), общеукрепл€ющие и тонизирующие средства, иглоукалывание (акупунктура), электрофорез 3 % раствора хлорида кальци€ на область шеи и др. »ногда хороший эффект дает закапывание атропина, эфедрина. ѕримен€ют ингал€ции лизоцима (5-10 сеансов). Ќасморк атрофпческнй простой. ’роническое заболевание полости носа, характеризующеес€ атрофией слизистой оболочки носа, редко -- костного скелета носовых раковин. —екрет носа делаетс€ в€зким, с трудом отдел€етс€, по€вл€етс€ склонность к его засыханию и образованию корок. ѕричиной атрофии может быть вдыхание различных видов пыли (силикатной, цементной, табачной и других). —имптомы и течение. «аболевание не приносит особого беспокойства больным, особенно в начальной стадии. ѕотом может по€витьс€ чувство давлени€ в голове, сухость в носу и глотке и отхождение корок. Ќередко даже при несильном сморкании возникают небольшие носовые кровотечени€, св€занные с легкой повреждаемостыо истонченной и сухой слизистой оболочки. ¬ поздних стади€х нарушаетс€ обон€ние, возможна полна€ его потер€. Ћечение. Ќаправлено на устранение сухости и корок. ¬ начальных стади€х примен€ют раздражающую терапию, смазыва€ слизистую раствором йодглицерина.  орки хорошо удал€ютс€ из носа тампонадой. ¬водимые в нос тампоны с мазью следует удерживать 1/2-1 часа. ¬ качестве мази можно использовать ланолин, рыбин жир, растительные и другие индифферентные масла. ѕоказаны щелочно-масл€ные ингал€ции. Ќаиболее успешные и стойкие результаты получены при лечении экстрактом плаценты. ѕрогноз: дл€ восстановлени€ функции слизистой -- неблагопри€тный. Ќасморк острый. —амое частое заболевание верхних дыхательных путей. Ќаблюдаетс€ как самосто€тельное заболевание или сопутствует некоторым инфекци€м. ¬ основе острого воспалени€ слизистой носа лежит нервно-рефлекторный механизм. „аще всего возникает как реакци€ организма на общее или местное охлаждение, припод€щее к активизации условнопатогенной флоры, посто€нно наход€щейс€ в полости рта, носа и носоглотки.  роме того, инфекционные агенты могут попасть в полость носа извне. ѕричиной острого насморка могут быть и вредные примеси во вдыхаемом воздухе (пыль, дым, пары кислот и т.п.). —имптомы и течение. ќстрый насморк всегда поражает обе половины носа одновременно. Ѕолезнь начинаетс€ с чихани€, ощущени€ жжени€ или покалывани€ в горле, особенно в носоглотке, иногда хрипотой. Ќередко повышение температуры до 37№— и выше. ¬ этой -- первой стадии ощущаетс€ больша€ сухость в носу и носоглотке. Ќередко развиваетс€ конъюнктивит вследствие распространени€ процесса на слезопровод€щие пути. «аложенность носа вызывает ощущение т€жести в голове, измен€етс€ тембр голоса, понижаетс€ обон€ние. „ерез 2-3 дн€, а иногда через несколько часов по€вл€етс€ обильное серозно-слизистое отдел€емое из носа. Ёто втора€ стади€ -- стади€ разрешени€. «атем отдел€емое становитс€ слизистогнойным, в€зким и через 7-10 дней процесс заканчиваетс€ выздоровлением. ƒиагноз нетрудно поставить и без осмотра носа. —ледует, однако, помнить, что причиной насморка может быть специфическа€ инфекци€, которую необходимо дифференцировать по другим клиническим и лабораторным про€влени€м (посев на флору). Ћечение. ѕостельный режим при повышении температуры и т€желом течении. ¬ начальной стадии рекомендуютс€ потогонные процедуры (чай с малиной, медом, ножные гор€чие ванны, горчичники на икроножные мышцы и т.п.). »ногда удаетс€ остановить развитие насморка жаропонижающими (аспирин по 0,5-1 г). ѕри головной боли дают анальгин (0,3-0,5 г). ћестное лечение направлено на улучшение носового дыхани€ (эфедрин, i-алазолин, нафтизин, сапорин, адреналин -- в виде капель в нос 3-4 раза в сутки). ’ороший эффект дает вдувание в нос тройного сульфаниламидного порошка с пенициллином и эфедрином. ¬ современном арсенале медикаментов дл€ лечени€ насморка имеетс€ много различных средств, в состав которых вход€т различные сосудосуживающие, противовоспалительные, противоаллергические препараты, выполненные в виде мазей и аэрозолей. »х применение необходимо согласовывать с врачом. ќстрый насморк у взрослых обычно проходит быстро. Ќо возможность возникновени€ осложнений (см. —инуситы, ќтиты, ƒакриоциститы) делает прогноз в некоторых случа€х неблагопри€тным. ќбон€ни€ расстройства (аносмн€, niпосми€). ‘ункци€ обон€ни€ может быть понижена (гипосми€) или совершенно отсутствовать (аносми€). ѕричины этого -- разнообразные изменени€ в полости носа: искривление носовой перегородки, полипы и опухоли носа, отечность слизистой оболочки, гнойные заболевани€ придаточных пазух, невриты обон€тельного перса при отравлении никотином, атропином, морфином или после инфекций. ƒиагноз устанавливают исследованием обон€ни€ с помощью набора сильно пахнущих веществ. Ћечение. —остоит в устранении причин заболевани€ и направлено на восстановление носового дыхани€, санацию полости носа и пазух. ѕри невритах используют медикаменты, примен€емые в неврологии. ¬ большинстве случаев обон€ние удаетс€ восстановить. ѕри нарушени€х центрального происхождени€ (невриты) прогноз зависит от основного заболевани€ и часто неблагопри€тный. ѕолипы носа. ƒоброкачестпенн ые новообразовани€ в полости носа, возникающие в основном из-за воспалени€ придаточных пазух. »меют гладкую поверхность, студенистую консистенцию, часто мпожсстпенные, склонны к рецидиниропанию. ѕолины могут быть огромных размеров, заполн€ть всю полость носоглотки и даже списать позади м€гкого неба. —имптомы и течение. ¬ начальных стади€х незаметны дл€ больного. «атем по€вл€етс€ заложенность носа с обильным отдел€емым, присоедин€етс€ головна€ боль, утомл€емость, отсутствие обон€ни€. ƒиагноз устанавливаетс€ при осмотре и ощупывании зондом полости носа. Ћечение. „аще всего оперативное -- удаление полипов под местной анестезией. Ёффективна криотерапи€ -- прижигание жидким азотом сразу после удалени€ полипов. ѕри упорном рецидивирующем течении провод€т операции на придаточных пазухах, €вл€ющихс€ источником роста полипов. ѕрогноз относительно благопри€тный. —инусит. ¬оспаление придаточных пазух носа. ¬ процессе роста черепа, в возрасте 2-3 лет, происходит формирование полостей, имеющих сообщение с полостью носа, и поэтому получивших название его придаточных пазух. ќни заполнены воздухом и выстланы оболочкой, сходной со слизистой носа. –азличают пазуху основную -- сфеноидальную, она одна, и парные: верхнечелюстные (гайморовы), лобные (фронтальные), решетчатые (этмоидальные). Ќа первом месте по частоте поражений стоит верхнечелюстна€, затем решетчата€, лобна€ и основна€. ќстрые воспалени€ придаточных пазух часто возникают при остром насморке, гриппе, кори, скарлатине и других инфекционных заболевани€х. ’ронические формы воспалени€ пазух -- следствие часто повтор€ющихс€ острых, особенно когда существуют преп€тстви€ дл€ оттока патологического отдел€емого: утолщение слизистой оболочки носа и самих пазух, искривление носовой перегородки, инородные тела. –азличают три формы воспалени€ пазух. ќтечно-катаральна€ -- воспаление затрагивает только поверхность слизистой и выделени€ -- слизистые. √нойна€ форма -- более глубокое поражение с содержанием гно€ в пазухе. —мешанна€ форма -- слизисто-гнойна€. —имптомы, лечение -- см. √айморит, ‘ронтит. ‘ронтит. ¬оспаление лобной пазухи, отличаетс€ от гайморита локализацией процесса и большей частотой осложнений. ѕринципы лечени€ те же. ЅќЋ≈«Ќ» ”’ј √лухонемота. –азвиваетс€ в результате врожденной или приобретенной (до 3-х лет) глухоты. ¬рожденна€ возникает в эмбриональном состо€нии под вли€нием вредных факторов во врем€ беременности (вирусные заболевани€, сифилис, токсические вещества, медикаменты, авитаминозы и др.). Ѕывают наследственные формы, сочетающиес€ с пороками развити€ внутреннего и среднего уха. ѕриобретенные формы встречаютс€ чаще и могут быть результатом перенесенных инфекций, ототоксических лекарственных препаратов. Ќемота развиваетс€ как следствие глухоты. Ћечение. ћалоэффективно. ќсновной заботой €вл€етс€ обучение словесной речи в специальных учреждени€х. — помощью современных методик можно достичь хорошей социальной реабилитации. √лухота внезапна€. „аще всего возникаетна почве сосудистых нарушений (кровоизли€ние, тромбоз, эмболи€, сосудистый спазм) и вирусных инфекций. ¬стречаетс€ при заболевани€х крови, сифилисе, диабете, травмах черепа, опухол€х слухового нерва и др. Ћечение. Ёкстренна€ госпитализаци€, внутривенное введение лекарственных препаратов. ƒл€ полного восстановлени€ слуха прогноз скорее всего неблагопри€тный. —имптомы и лечение соответственно заболеванию.  андидоз уха. –азновидность отомикоза (см. ќтомикоз), вызываема€ дрожжеподобным грибком  андида. ќбычно возникает после длительного применени€ антибиотиков. —имптоматика та же. Ћечение. ѕротивогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, гризеофульвин, низорал) внутрь. ћестно -- 0,1% спиртовой раствор хинозола. 1  ровотечени€ из уха. Ќаиболее серьез1 ные кровотечени€ из уха наблюдаютс€ при переломах костной части слухового прохода и одновременном разрыве барабанной перепонки.   другим причинам относ€тс€ острые и хронические гнойные средние отиты, травмы и опухоли среднего уха и наружного слухового прохода. ѕечение. ¬ зависимости от заболевани€. ѕри по€влении кровотечени€ необходимо срочно обратитьс€ к врачу. Ћабпрннтпт. ¬оспалительный процесс внутреннего уха может быть острым и хроническим. »нфекци€ проникает во внутреннее ухо (улитку) различными пут€ми. „ерез среднее ухо -- при гнойных воспалени€х, через мозговые оболочки -- при менингите, через кровь -- при различных инфекци€х. —имптомы и течение. √оловокружение, нарушение равновеси€, тошнота, рвота, нистагм (непроизвольные движени€ глазного €блока в сторону). Ћечение. ¬о всех случа€х необходима срочна€ госпитализаци€ с целью уточнени€ диагноза и назначени€ правильного лечени€. ¬ зависимости от формы может быть как консервативным, так и хирургическим. ѕрогноз: в некоторых случа€х -- сомнительный. ћастоидит. ¬оспаление сосцевидного отростка височной кости, в толще которого наход€тс€ воздухопосные клетки, сообщающиес€ с полостью среднего уха. ¬озникает обычно как осложнение острого среднего отита и вызываетс€ тем же возбудителем. ѕри мастоидите в клетках отростка развиваетс€ гнойный процесс, представл€ющий опасность возникновени€ внутричерепных осложнений (менингиты) из-за анатомически близкого расположени€ синусов и обопочек мозга. —имптомы и течение. ќбщие признаки -- повышение температуры, головна€ боль, изменени€ в анализах крови. ћестные -- боль в ухе, часто имеюща€ пульсирующий характер, гноетечение, оттопыренность ушной раковины, припухлость и покраснение в заушной области. ѕри надавливании на отросток (кзади от уха) определ€етс€ болезненность. –аспознавание. Ќа основании характерной клиники, осмотра барабанной перепонки и заушной области. Ѕольшое значение имеет рентгенологическое исследование и диагностический парацентез (прокол барабанной перепонки). ќсложнени€: менингит, паралич лицевого нерва, гнойные затеки в области шеи, абсцессы в заушной области. Ћечение. “ерапевтические меропри€ти€ направлены на обеспечение хорошего оттока гно€ из полости среднего уха и борьбу с воспалением и гнойной инфекцией (см. ќтит гнойный). ѕоказанием к оперативному вмешательству служит наличие осложнений и неэффективность консервативного метода. ќпераци€ заключаетс€ во вскрытии сосцевидного отростка через разрез и заушной области. ѕроводитс€ под местной анестезией или под общим наркозом. ѕрогноз зависит от т€жести заболевани€. ћеньера болезнь. Ќевоспалительное заболевание внутреннего уха (лабиринтит). ѕро€вл€етс€ периодическими приступами головокружени€ с тошнотой или рвотой, нарушением равновеси€, шумом в ушах и понижением слышимости (одним ухом), повышенной раздражительностью от громких звуков. ¬озникает у людей, страдающих заболевани€ми отдельных органов или систем (аллергические состо€ни€, гипертони€ и гипотони€, атеросклероз, вегетососудиста€ дистони€, гормональные расстройства, климакс, различные токсикозы, нарушени€ обмена, злоупотребление никотином). ћеханизм возникновени€ болезни до конца не изучен. ѕредполагаетс€, что в его основе лежит патологи€ обменных процессов со внутреннем ухе. —имптомы и течение. ѕриступы обычно дл€тс€ недолго -- несколько часов или дней, редко недель. Ќа их частоту оказывают вли€ние возраст, услови€ труда и быта, психическое состо€ние и другие факторы. ’арактерно, что резкое расстройство вестибул€рной функции после окончани€ приступа нормализуетс€, но шум в ушах и тугоухость сохран€ютс€ и в дальнейшем постепенно прогрессируют. ƒл€ заболевани€ типично поражение одного уха. ƒвустороннее наблюдаетс€ очень редко. –аспознавание. ƒиагноз устанавливаетс€ по характерным клиническим про€влени€ми данным исследовани€ слуха (аудиограмма). Ћечение. ¬о врем€ приступа -- постельный режим, бессолева€ диета, ножные горчичные ванны, пи€вки на область сосцевидного отростка. ƒл€ купировани€ острого приступа -- порошок —€бро, состо€щий из: платифиллипа гидротартрат (0,03-0,05 г), кофеин-бензонат натри€ (0,1 г), натри€ бромид (0,15 г). ƒл€ предотвращени€ рвоты внутривенно вводитс€ аминазин, димедрол, эфедрин. ¬ дальнейшем назначаютс€ аэрон, белласпон, беллоид, дедалон, супрастин, циннаризин, успокаивающие (транквилизаторы). ¬ межприступный период -- электрофорез 5 % раствора хлорида кальци€, физические упражнени€ по специальной методике, иглорефлексотерапи€. «апрещаетс€ алкоголь, курение, пребывание на солнце, купание в глубоких водоемах. ¬ услови€х стационара примен€ютс€ хирургические методы в сочетании с криотерапией и ультразвуковым воздействием. ¬ т€желых случа€х прибегают к разрушению лабиринта внутреннего уха. ѕрогноз: в р€де случаев слух удаетс€ сохранить. Ќеврит слухового нерва. ѕоражение слухового нерва может быть вызвано воспалением и атрофическими изменени€ми в результате различных факторов. —реди многих причин можно выделить токсические вещества, в том числе и лекарства (мициновые антибиотики, хинин), различные инфекции (грипп, бруцеллез и др.), заболевани€ сосудов, сердца, почек, нарушени€ обмена веществ, длительное раздражение шумом, поражени€ среднего и внутреннего уха. ¬ патологический процесс могут вовлекатьс€ различные участки слухового нерва, в которых происход€т необратимые атрофические изменени€. —имптомы и течение. Ўум в ушах, различный по интенсивности и частоте. ѕонижение слуха -- по типу ухудшени€ воспри€ти€ высоких звуков-имеет прогрессирующий характер. »ногда развиваетс€ полна€ глухота в течение нескольких дней или даже часов. –аспознавание. јудиологическое исследование вы€вл€ет характер поражени€ слуха и заключаетс€ в определении порогов слышимости звуков различной частоты -- дл€ воздушной и костной проводимости. ѕри неврите снижаетс€ проводимость по кости, при наличии патологии и в среднем ухе -- воздушна€ проводимость. “огда говор€т о смешанной форме тугоухости. Ћечение. ѕри остром неврите огромное значение имеет временной фактор. ≈сли лечение начать в первые дни, можно предотвратить тугоухость. ѕоэтому при возникновении шума в ухе нужно срочно обратитьс€ в Ћќ–-кабинет. ¬ острой стадии -- госпиталицаци€. Ћечение предусматривает усиление кровоснабжени€ слухового нерва. ƒл€ выведени€ токсинов, вызвавших заболевание, примен€ютс€ слабительные, потогонные, мочегонные средства. Ќаиболее действенны лекарства, улучшающие микроциркул€цию крови, дезинтоксикационные, сосудорасшир€ющие средства, витамины, биостимул€торы. ѕрепараты ввод€тс€ капельно, внутривенно, ежедневно. ’ороший эффект достигаетс€ в первую неделю при использовании барокамеры, дополнительным методом можно считать иглотерапию. ѕри повторных, хронических формах лечение амбулаторное: направлено на остановку процесса гибели слухового нерва. Ѕольным с потерей слуха показано слухопротезирование -- подборка слухового аппарата. ќтит адгезивный средний. «аболевание €вл€етс€ следствием длительной задержки жидкости в полости среднего уха при воспалении и нарушении проходимости слуховых труб, соедин€ющих полости среднего уха и носа. ¬ результате процесса происходит образование плотной соединительной ткани, сращений, спаек, ограничивающих подвижность слуховых косточек и привод€щих к снижению воздушной проводимости звуков. —имптомы и течение. —тойкое и прогрессирующее ухудшение слуха, сопровождающеес€ иногда шумом в ушах. Ћечение. ”странение заболеваний верхних дыхательных путей. ƒл€ улучшени€ проходимости слуховых труб -- продувание ушей в сочетании с пневматическим массажем барабанной перепонки. Ћекарственные препараты, способствующие рассасыванию спаек ввод€тс€ непосредственно в барабанную полость через слуховую трубу и с помощью электрофореза (лидаза, химотрипсин). ѕри резкой тугоухости, не поддающейс€ консервативному лечению, производ€т хирургическое рассечение спаек, замену слуховых косточек полиэтиленовыми протезами. ƒл€ реабилитации используют слуховые аппараты. ќтит острый гнойный средний (перфоративный). явл€етс€ результатом неблагопри€тного течени€ катарального среднего отита. ѕричины возникновени€ те же. —имптомы и течение. Ќарастающие боли в ухе, повышение температуры в течение нескольких дней, симптомы интоксикации (бледность, слабость, утомл€емость), гнойное отдел€емое из уха. ѕо€вление гно€ свидетельствует о прорыве его через барабанную перепонку и приносит облегчение больному. Ќаиболее благопри€тное течение гнойного отита складываетс€ в том случае, если, не дожида€сь самосто€тельного прорыва, сделать надрез на перепонке (парацентез). Ћечение. Ћучше проводить в услови€х стационара, чтобы обеспечить своевременный парацентез и антибиотики внутримышечно (пенициллинового р€да, линкомицин и др.). ћестно -- туалет уха с 3 % раствором перекиси водорода (2-3 раза в сутки) и закапывание антибактериальных и бактерицидных средств (диоксидин, левомицетиновый спирт, софрадекс и др.). ‘изиотерапи€, сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, галазолин, санорин, адреналин, эфедрин). ќсложнени€: внутричерепные-менингит, местные -- мастоидит, тугоухость. ѕрогноз: возможен переход в хроническую форму (см. ќтит средний гнойный хронический). ќтит средний гнойный хронический. ’арактеризуетс€ стойким прободением барабанной перепонки, посто€нным или периодически прекращающимс€ и возобновл€ющимс€ гноетечением и ухудшением слуха. „аще всего развиваетс€ на почве зат€нувшегос€ острого отита. ѕричины -- пониженна€ сопротивл€емость организма, хронические специфические и неспецифические инфекции, сахарный диабет, рахит, авитаминоз, заболевани€ крови, патблоги€ верхних дыхательных путей (аденоиды, гипертрофический ринит, резкое искривление носовой перегородки, хронический синусит и тд.). —имптомы и течение. ¬ыделени€ из уха могут быть слизистыми, слизисто-гнойными и редко -- чисто гнойными, как правило, не имеют запаха. –езкий, иногда зловонный, возникает при задержке гно€ в слуховом проходе (при плохом уходе за ухом). ѕонижение слуха обычно по типу нарушени€ звукопровод€щей системы. —тепень понижени€ зависит от сохранности цепи слуховых косточек среднего уха и утраченной подвижности из-за рубцов. ѕри неблагопри€тных услови€х гноетечение может продолжатьс€ в течение многих лет, при отсутствии осложнений мало беспоко€ больных, так как не сопровождаетс€ ни бол€ми, ни повышением температуры. ѕри одностороннем поражении некоторые даже не замечают понижение слуха. ѕри полном прекращении гноетечени€ небольша€ перфораци€ может закрытьс€ с образованием рубца на перепонке. ќбычно слух полностью не восстанавливаетс€. –аспознавание. Ќа основании анамнеза, осмотра уха. ƒополнительно производитс€ рентгенографи€ височных костей и посев из уха на флору и чувствительность к антибиотикам. Ћечение. ѕолноценное питание, закаливание, биостимул€торы, гомеопати€ и т.п., лечение общих заболеваний, санаци€ верхних дыхательных путей, иногда хирургическа€. ћестна€ терапи€ сводитс€ к тщательному и систематическому удалению гно€ и применению дезинфицирующих и в€жущих средств дл€ воздействи€ на слизистую оболочку. ѕри обильных выделени€х промывают ухо раствором перекиси водорода 3 %, этакридина лактата (1:1000), антибиотиками (в соответствии с результатами посева) и с последующим вдуванием их в ухо в виде порошка. »спользование препаратов следует чередовать через 12-15 дней, т.к. микробы приобретают устойчивость к лекарствам. јнтибиотики ввод€т внутримышечно только при обострении и неэффективности местного лечени€. ¬ качестве физиотерапии -- ”‘ќ через тубус, ”¬„, лазерное излучение, гр€зелечение. ѕри наличии гранул€ций и полипов прибегают к мелким хирургическим операци€м. ќсложнени€: внутричерепные -- менингит, местные -- мастоидит, тугоухость, гранул€ции, полипы. ќтит катаральный средний острый. ќстрое воспаление среднего уха не ограничиваетс€ барабанной полостью, а вовлекает слуховую трубу и €чейки сосцевидного отростка, т.е. все полости среднего уха. ¬озбудители заболевани€ -- стрептококки, пневмококки, стафилококки и др. ѕонижают сопротивл€емость им организма -- охлаждение, инфекционные заболевани€, болезни почек, авитаминозы, рахит, сахарный диабет и тд. „аще всего бактерии проникают в среднее ухо из полости носа через слуховую трубу при любом остром отите или при обострении хронического воспалени€ слизистой оболочки (острый ринит, ќ–«, грипп и т.д.). ‘акторами, способствующими распространению инфекции €вл€ютс€ неправильное сморкание (через обе ноздри, а не каждой поочередно), чихание, кашель, повышающие давление в носоглотке, вследствие чего инфицированна€ слизь форсированно преодолевает барьер, которым и €вл€етс€ слухова€ труба. ” грудных детей к развитию отита предрасполагает анатомически коротка€ и широка€ слухова€ труба, пребывание в горизонтальном положении, частое срыгивание. ќднако, при инфекционных заболевани€х (корь, скарлатина, туберкулез и др.) возможен другой путь -- через кровь. ѕатологические процессы слизистой оболочки носа и носоглотки и прежде всего аденоидные разрастани€, закрывающие усть€ слуховых труб, поддерживают воспаление среднего уха, содействуют частым рецидивам и переходу в хроническую форму, особенно у детей. —имптомы и течение. Ѕоли, ощущение полноты и заложенности в ухе, понижение слуха, шум в ухе. Ѕоль только иногда незначительна€, обычно же сильна€ и постепенно нарастающа€, ощущаетс€ в глубине уха и отдает в теменно-височную или затылочную область, иногда в зубы. Ѕоль может быть пульсирующей, ноющей, колющей, сверл€щей, усиливаетс€ при повышении давлени€ в барабанной полости (сморкание, глотание, чихание, кашель) и часто лишает человека сна, аппетита, преп€тствует еде и тд. ≈сли отит осложн€ет общее инфекционное заболевание, то его возникновение сопровождаетс€ новым или еще большим повышением температуры. ѕри осмотре вы€вл€етс€ в разной степени покраснение барабанной перепонки, болезненность ее при дотрагивании ватным фитильком, в некоторых случа€х -- при надавливании на козелок (симптом не посто€нен). ¬ крови отмечаютс€ реактивные воспалительные изменени€ (лейкоцитоз, повышение —ќЁ). Ћечение. ќбычно в домашних услови€х, если температура повышена, рекомендуетс€ постельный режим. ѕри симптомах начинающегос€ осложнени€ (см. ћастоидит), особенно внутричерепного (менингит), необходима немедленна€ госпитализаци€. ¬ начальной стадии заболевани€ прежде всего следует устранить боль в ухе. Ѕолеутол€ющим и лечебным действием обладают спирт 70 %, карболовый глицерин, новокаин и другие местные обезболивающие, которые закапывают в ухо. »меютс€ специальные капли, например -- отинум. ¬ случае отсутстви€ этих средств можно воспользоватьс€ обычной водкой или стерильным маслом (вазелиновое, растительное и др.). ¬се средства, вводимые в слуховой проход, необходимо слегка подогреть, опустив пузырек с лекарством в стакан с гор€чей водой.  апли вливают в слуховой проход с помощью пипетки таким образом, чтобы они его заполнили хот€ бы наполовину (5-10 капель). «атем в слуховой проход вводитс€ турунда (ватный фитилек) вплоть до перепонки и оставл€етс€ там на сутки. ѕри использовании спиртовых растворов следует, не вынима€ тампона из слухового прохода, вливать лекарство в ухо 2-3 раза в день. ƒл€ уменьшени€ испарени€ нужно закрыть слуховой проход дополнительной сухой ватой. ќдновременно с этим местно примен€ют тепло в виде согревающих полуспиртовых (водочных) компрессов, грелки, лампы синего света или физиопроцедуры (соллюкс, ”¬„). ќднако, нужно помнить, что тепловые процедуры при повышенной температуре могут привести к резкому ее подъему. ѕоэтому сначала необходимо дать жаропонижающее (аспирин, анальгин, парацетамол и др.). ќдним из самых главных факторов влечении отита и предотвращени€ осложнений €вл€етс€ скорейшее восстановление проходимости слуховой трубы. — этой целью назначают сосудосуживающие средства в нос (нафтизин, галазолин, санорин, адреналин, эфедрин). «акапывать их нужно 3-4 раза в день в положении лежа на боку на стороне закапываемой половины носа по 5-6 капель. ѕосле сосудосуживающих закапывают бактерицидные капли, например, протаргол 2 % или колларгол 2 %. Ќе следует пытатьс€ самосто€тельно промывать полость носа, особенно дет€м -- это может привести к ухудшению и неблагопри€тному течению отита. јнтибиотики и сульфаниламиды часто приостанавливают процесс и быстро ликвидируют его. ќтит острый наружный ограниченный. фурункул наружного слухового прохода встречаетс€ только в хр€щевом отделе наружного слухового прохода, т.к. только здесь имеютс€ сальные железы и волосы. ћеханизм возникновени€ заболевани€ основываетс€ на проникновении инфекции в железы и волос€ные мешочки, когда ковыр€ют в ушах ногтем или различными предметами, особенно при гноетечении. ¬озникает и как про€вление общего фурункулеза при сахарном диабете, гиповитаминозах и др. —имптомы и течение. —ильна€ боль в ухе, особенно при надавливании на место прикреплени€ ушной раковины. »ногда боль принимает дергающий характер. «атем по€вл€етс€ припухлость кожи в околоушной области. ѕо мере созревани€ фурункула €влени€ воспалени€ нарастают и происходит его самопроизвольное вскрытие, чаще всего в слуховой проход. ѕри этом может возникать отечность тканей вокруг уха и распростран€тьс€ на заднюю поверхность ушной раковины и заушную область. ”величиваютс€ и станов€тс€ болезненными заушные лимфоузлы. –аспознавание. ƒиагноз обычно ставитс€ при осмотре, однако иногда можно спутать фурункул с грозным осложнением среднего отита (см. ћастоидит). Ћечение. ¬вод€т в наружный слуховой проход марлевые турунды, смоченные синтомициновой, стрептоцидовой, левомицетиновой эмульсией. “епло на область уха в виде согревающего полуспиртового компресса, физиотерапи€ (соллюкс, ”¬„). ќбщее лечение -- антибиотики, сульфаниламиды, витамины. ѕри формировании гнойного воспалени€ окружающих тканей показано хирургическое лечение. ќтит острый наружный разлитой (диффузный наружный отит). ѕри этой форме отита воспалительный процесс распростран€етс€ на кожу костной части наружного слухового прохода, в глубину кожи, подкожный слой и часто на барабанную перепонку. ѕричинами могут быть механическа€ и химическа€ травмы, термическа€ (ожог), с последующим внедрением самой разнообразной инфекции. ѕри упорных отитах часто бывают грибковые поражени€. —имптомы и течение. ќтечность и покраснение кожи слухового прохода, шелушение, мокнутие, слизистое или гнойное отдел€емое. –езка€ вначале боль смен€етс€ затем сильным зудом и ощущением заложенности в ухе. –аспознавание. Ќа основании жалоб, осмотра, аудиограммы слуха. »ногда необходим посев гно€ и исследование на грибы. Ћечение. ƒиета (исключение острых и пр€ных блюд), пища, богата€ витаминами, противоаллергические препараты (супрастин, тавегил, димедрол), промывание уха теплым раствором риванола (1:5000), смазывание 3-5 % раствором нитрата серебра, 1-2 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. ’ороший противовоспалительный эффект дают мази гидрокортизона, оксикорта и преднизолона. »з общих средств, повышающих защитные силы организма, рациональны аутогемотерапи€, витамины группы ¬, аскорбинова€ кислота. ¬ т€желых случа€х примен€ют антибиотики и сульфаниламиды. ќтомикоз. «аболевание обусловлено развитием на стенках наружного слухового прохода различных типов плесневых и дрожжевых грибков. ¬озникновению способствует раздражение кожи вследствие длительного увлажнени€, предшествующего гнойного отита, нерациональное применение антибиотиков и гормонов. —имптомы и течение. ¬оспаление кожи, зуд, боль, умеренные жидкие выделени€ желтого, гр€зно-черного, серо-зеленого цвета в зависимости от вида гриба. –аспознавание. ѕри осмотре уха и микроскопическом исследовании выделений. Ћечение. “уалет уха, промывание 3 % раствором борной кислоты, смывание 10 % раствором нитрата серебра, противогрибковыми средствами (нитрофунгин, канестен). ѕрогноз -- длительное течение с обострени€ми. ќтосклероз. —воеобразное дистрофическое заболевание уха, преимущественно поражающее костную капсулу лабиринта. ѕричины возникновени€ неизвестны. „аще встречаетс€ у женщин, особенно в периоды полового созревани€, менструаций, беременности, кормлени€ грудью, климакса. —имптомы и течение. ѕрогрессирующее снижение слуха по звукопровод€щему типу, шум в ухе и р€д нарушений обменного характера. ѕервые клинические симптомы по€вл€ютс€ обычно в возрасте 16-20 лет. “угоухость возникает незаметно, затем постепенно нарастает сначала на одно ухо. ѕонижение слуха на другое ухо вы€вл€етс€ лишь через несколько мес€цев или даже лет. —о временем может присоединитьс€ снижение слуха по типу звуковоспри€ти€ (неврит). –аспознавание. —кладываетс€ из жалоб, осмотра, исследовани€ слуха (аудиограмма). Ћечение.  онсервативное может привести лишь к уменьшению шума. ѕри снижении слуха на 30-35 дЅ показана операци€, в результате которой улучшение слуха наступает у 80-90 % больных. —ерна€ пробка. ќбразуетс€ вследствие усиленной секреции серных желез. ќна состоит из серы, секрета сальных желез, чешуек спущенной кожи, холестерина. ¬ норме они удал€ютс€ движени€ми передней стенки слухового прохода во врем€ разговора, жевани€. «адержке способствуют узость и извилистость слухового прохода и повышенна€ в€зкость серы. ÷вет серной пробки от желтого до темно-коричневого.  онсистенци€ вначале м€гка€, восковидна€, потом плотна€ и даже камениста€. —имптомы и течение. ѕробка может достигнуть больших размеров, но если между ней и стенкой слухового прохода есть хот€ бы узка€ щель, слух остаетс€ нормальным. ќднако достаточно попасть в ухо небольшому количеству воды, как сера набухает и внезапно резко понижаетс€ слух, возникает ощущение заложенности, иногда шум в ухе. ѕробка может оказывать давление на барабанную перепонку и вызывать рефлекторные головные боли, головокружение, кашель, тошноту. –аспознавание основываетс€ на жалобах, осмотре уха. Ћечение. ѕробку вымывают теплой водой. ѕрежде чем это делать, необходимо убедитьс€, что ранее из уха не было гноетечени€ т.е., что целостность перепонки не нарушена. ¬ таких случа€х пробка удал€етс€ с помощью специальных инструментов. ѕромывание следует делать теплой водой (37№—), чтобы не вызвать головокружени€, тошноты. —трую из шприца направл€ют вдоль задней стенки слухового прохода, отт€гива€ ушную раковину кзади и кверху. ѕри достаточной силе струи пробка вымываетс€ целиком или по част€м. «атем ухо высушивают ватным фитильком. ≈сли процедура не дала ощутимого результата, то серу разм€гчают закапыванием щелочных капель или 3 % раствором перекиси водорода. ѕрофилактика. ƒл€ предупреждени€ образовани€ пробки не следует удал€ть серу шпильками, кончиком свернутого полотенца, так как при этом ушна€ сера проталкиваетс€ вглубь слухового прохода.  роме того, использование острых предметов может привести к травме перепонки и стенок слухового прохода. “угоухость. ѕонижение слуха, при котором плохо или недостаточно отчетливо воспринимаетс€ речь окружающих. ѕричины тугоухости: хронические гнойные средние отиты и воспалени€ слуховой трубы, соедин€ющей полости среднего уха и носоглотки, отосклероз и склероз барабанной перепонки, заращение слухового прохода, аномалии развити€ среднего уха, последстви€ воспалени€ внутреннего уха, поражени€ слухового нерва, провод€щих путей и слуховой области коры головного мозга, старческа€ тугоухость. ѕри поражении звукопровод€щего аппарата (наружное и среднее ухо) соответствующее консервативное или хирургическое лечение может значительно улучшить, а иногда и восстановить слух. ѕри поражении звуковоспринимающего аппарата тугоухость имеет необратимый и обычно прогрессирующий характер, развиваетс€ т€жела€ форма, граничаща€ с глухотой. ƒети с воспри€тием разговорной речи на рассто€нии меньше 2-х метров подлежат обучению в специальной школе. ѕри меньшем поражении могут заниматьс€ в обычной школе. Ћечение. ќбщеукреп€юща€ терапи€ (инъекции алоэ, ‘иЅ—, витаминов B1 и др.). ќбучение чтению по губам, упражнени€ по развитию слухового воспри€ти€ с помощью специальной усиливающей аппаратуры. ‘урункул уха -- см. ќтит острый наружный. Ўум в ушах. „астый симптом различных заболеваний уха. ћожет быть кратковременным, длительным или посто€нным. »нтенсивность также различна, чащеусиливаетс€ в тихой обстановке. ’арактер шума чрезвычайно разнообразен: шум леса, морского прибо€, стрекотание кузнечика и т.д. ћожет по€витьс€ при заболевани€х любого участка слухового органа: наружного уха ( например, серна€ пробка), среднего уха (различного рода отиты), внутреннего уха (невриты, заболевани€ улитки) и при центральных слуховых расстройствах. ќсобенно нестерпим шум при отосклерозе. –аспознавание. јудиограмма дл€ вы€снени€ характера поражени€ слуха. Ћечение. ”шные шумы, вызванные нерезкими, большей частью функциональными нарушени€ми, иногда исчезают без вс€кого лечени€. Ѕольшое значение имеет правильный режим жизни и труда (нормальное питание, сон, прогулки на свежем воздухе, зан€ти€ спортом, отказ от курени€ и употреблени€ алкогол€, физическа€ и умственна€ работа без напр€жени€ и в услови€х, не св€занных с посто€нным шумом, и т.д.). ѕри установленной этиологии ушного шума проводитс€ лечение основного заболевани€ отосклероза, кохлеарного неврита, болезни ћеньера, воспалительных заболеваний уха, гипертонической болезни и т.д.). Ќазначают резерпин, непробамат, витамин ј, препараты брома и др. ¬ некоторых случа€х эффективна электростимул€ци€.

    * √лава IX. —“ќћј“ќЋќ√»я



    —томатологи€ €вл€етс€ разделом медицины, объедин€ющим различные заболевани€ челюстно-лицевой области, слизистой оболочки полости рта, зубов и шеи. —реди всех недомоганий человека наиболее частыми €вл€ютс€ поражени€ зубов, пренебрежение лечением которых влечет различные осложнени€ воспалительного характера (абсцесс, флегмона, остеомиелит), угрожающих здоровью, а в т€желых случа€х и жизни человека. ѕри больных зубах, при отсутствии даже нескольких, не совершенен акт механической переработки пищи, что отражаетс€ на состо€нии желудка и кишечного тракта, способствует возникновению гастрита, €звы желудка, двенадцатиперстной кишки. ѕо статистике очень высоктравматизм, в том числе лица, где преобладают переломы лицевого скелета: нижней и верхней челюсти, скуловой кости, носа, орбиты. ѕравильно оказанна€ перва€ помощь -- ее методы изложены в этой главе -- облегчат участь пострадавшего и улучшат прогноз лечени€. ¬озникновение опухолевых процессов челюстно-лицевой области -- нередкое €вление. «нание их признаков позволит еще в раннем периоде развити€ опухоли обратитьс€ к специалистам и обеспечить более благопри€тный исход. «атрагивает стоматологи€ и очень часто встречающиес€, такие тревожные дл€ человека €влени€, как зубна€ боль, непри€тный запах изо рта, кровотечение из десен и после удалени€ зуба -- всего, что нарушает привычное ощущение здоровь€ и красоты лица. јбсцесс. ќграниченное скопление гно€ в ткан€х, возникающее при воспалении. ¬ челюстно-лицевой области, как правило, €вл€етс€ последствием осложненного заболевани€ зубов. ѕричиной его также могут быть фурункул, ангина, повреждение кожи или слизистой оболочки полости рта, занесение в ткани бактерий шприцем при обезболивании и пр. јбсцесс может образоватьс€ и в результате заноса инфекции током крови или лимфы при общих инфекционных заболевани€х (грипп и др.). —имптомы и течение. ќбычно абсцессу предшествует зубна€ боль, характерна€ дл€ периодонтита (см.). ќна по€вл€етс€ в области определенного зуба, надкусывание которым вызывает усиление болевого ощущени€. ¬скоре по€вл€етс€ припухлость м€гких тканей и уплотнение, болезненное при дотрагивании. ≈сли абсцесс развиваетс€ под слизистой оболочкой полости рта, при осмотре видно ее выбухание и покраснение. ѕри расположении абсцесса ближе к коже (лица и подчелюстной области) картина аналогична€. ѕрогрессирование гнойного процесса сопровождаетс€ ухудшением общего состо€ни€, повышением температуры тела, нарушением аппетита, сна. ƒл€ удалени€ очага инфекции у больного зуба, а главное дл€ предупреждени€ распространени€ ее на окружающую ткань и область необходимо оперативное вскрытие гнойника врачом. ¬ противном случае не исключена возможность перерастани€ ограниченного воспалени€ в разлитое с переходом его во флегмону. –азвитие абсцесса может привести к прорыву гно€ наружу или в полость рта. »стечение гно€ снимает острые €влени€, стихает или исчезает боль, восстанавливаютс€ нормальные контуры лица или слизистой полости рта, стабилизируетс€ общее самочувствие. “акой исход не должен успокаивать, так как процесс продолжаетс€, но уже в хронической стадии. ¬ дальнейшем он может обостритьс€, а это -- гноеистечение из свищевого хода с непри€тным запахом изо рта, сенсибилизаци€ организма токсичными продуктами распада. Ћечение. Ѕыстрота развити€ процесса дает основание насто€тельно рекомендовать не откладывать обращени€ к стоматологу. ƒо этого, как меры облегчающего характера, можно использовать обезболивающие, теплое полоскание полости рта, тепловую пов€зку. ѕрием антибиотиков и других сильных средств без назначени€ не рекомендуетс€. Ќиже изложены особенности распознавани€ процесса в зависимости от места его возникновени€ и наиболее частые локализации. јбсцесс дна полости рта -- характерен по€влением в подъ€зычной области красноты, а вскоре уплотнени€, очень болезненного при раздражении его во врем€ разговора и приема пищи. язык становитс€ менее подвижным, приподн€т кверху. ѕостепенно припухлость дна рта увеличиваетс€, ухудшаетс€ общее состо€ние. ¬озможен самосто€тельный прорыв гно€ в полость рта, и хот€ острые €влени€ тогда стихают, в этот момент крайне опасно распространение гно€ в окологлоточную область и шею. ѕоэтому ожидание самопроизвольного вскрыти€ недопустимо. ќбращение к врачу об€зательно. јбсцесс неба. ¬озникает обычно как осложнение периодонтита зубов верхней челюсти. „аще причиной бывает второй резец, клык или второй премол€р. «аболевание начинаетс€ с боли в области твердого неба и покраснени€ слизистой оболочки. ѕри ее выбухании боль приобретает наибольшую интенсивность. ѕрием пищи становитс€ затруднительным. ¬озможно самопроизвольное вскрытие гнойника, после которого возникает облегчение. ќднако дл€ предупреждени€ возможного распространени€ гнойника на большую площадь твердого неба и развити€ остеомиелита небной пластинки кости показано вскрытие абсцесса в услови€х поликлиники. ƒо обращени€ к врачу можно использовать обезболивающие препараты и теплое полоскание. јбсцесс щеки. ¬ зависимости от глубины развити€ процесса припухлость и покраснение будут больше выражены или со стороны кожного покрова щеки, или слизистой оболочки полости рта. Ѕоль слаба€, но при открывании рта усиливаетс€. Ќарушение общего состо€ни€ выражено умеренно. ќпасно распространение гнойника на соседние отделы лица. ƒо обращени€ (об€зательного) к врачу рекомендуетс€ обезболивающее средство, теплова€ пов€зка, полоскание рта. јбсцесс €зыка. Ќачинаетс€ с по€влени€ боли в толще€зыка, котора€ быстро нарастает. язык увеличиваетс€ в объеме, как бы приподн€т, мало подвижен. –езко затрудн€етс€ акт жевани€, глотани€, часто нарушаетс€ дыхание, в редких случа€х до крайней степени, когда возникает чувство удушени€. ѕоказана срочна€ госпитализаци€ дл€ прин€ти€ неотложных мер. јльвеолпт. ¬оспаление лунки челюсти в результате ее инфицировани€ после травматического удалени€ зуба. ѕри этом часто наблюдаетс€ повреждение самой лунки и размозжение окружающей ее десны. ћожет развитьс€ и как следствие нарушени€ послеоперационного режима, когда активным полосканием рта вымываюттромб из лунки, микробы проникают в нее, вызыва€ воспаление. ѕопадание пищи в лунку, отсутствие гигиены полости рта так же способствуют возникновению альвеолита. —имптомы и течение. «аболевание начинаетс€ чаще на 2-3 сутки после операции с по€влени€ сильных болей в областилункиудаленного зуба, повышени€ температуры тела до 37,5-38,5№—. ѕостепенно боль усиливаетс€, распростран€€сь на соседние отделы головы. »зо рта по€вл€етс€ дурной запах. ¬ подчелюстных област€х увеличиваютс€ и станов€тс€ болезненными лимфатические узлы. ѕродолжительность заболевани€ -- до двух недель. Ћечение. ¬ домашних услови€х до обращени€ к врачу, которое необходимо при по€влении описанных выше симптомов, показано частое полоскание рта теплым раствором (3 %) перекиси водорода, питьевой соды (1/2 чайнойложки на стакан воды), обезболивающие препараты. јльвеолит может осложнитьс€ остеомиелитом лунки, что удлин€ет врем€ заболевани€ и реабилитации больного. ¬ывих челюсти. ѕричины вывиха нижней челюсти могут быть разнообразные: удар, сильное открывание рта при зевоте, крике, рвоте, при удалении зуба, при откусывании большого и твердого куска пищи и пр. „аще возникает у женщин из-за меньшей глубины суставной €мки и выраженности костного бугорка, в результате чего легче смещаетс€ суставна€ головка нижней челюсти. ≈сли это смещение кпереди, то говор€т о переднем вывихе, если назад -- то о заднем, бывают двухсторонние, которые встречаютс€ часто. ƒиагностируют привычный вывих, когда он повтор€етс€ неоднократно. —имптомы и течение. ѕри вывихе нижней челюсти картина довольно типична. ѕострадавший жалуетс€ на боль, невозможность закрыть рот и принимать пищу, речь затруднена. Ћюба€ попытка закрыть рот безуспешна и сопровождаетс€ усилением боли. ѕоэтому при вывихе челюсти не следует старатьс€ самим еевправить, этотолько измучает человека. Ћечение. Ќеобходима неотложна€ помощь врача, который, использу€ обезболивание, применит знани€ определенных приемов. ¬оздерживатьс€ от своевременных мер не стоит, поскольку вправить челюсти в последующем будет гораздо труднее. √айморит хронический одонтогенпый. ¬оспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи, возникшее в результате образовавшегос€ сообщени€ гайморовой пазухи с полостью рта после удалени€ мол€ров или премол€ров верхней челюсти. ѕодобные сообщени€ возникают, когда у некоторых людей корни указанных зубов проникают в гайморову пазуху и бывают отделены от нее только слизистой оболочкой или топкой костной пластинкой. ѕри этом, даже при весьма аккуратном проведении операции, нарушаетс€ целостность как костной пластинки, так и слизистой оболочки, отдел€ющей гайморову пазуху от верхушки корн€ зуба. „ерез такое возникшее после удалени€ зуба соустье из полости рта проникают бактерии, обусловлива€ воспаление пазухи. ѕопытки стоматологов сейчас же после образовани€ соусть€ ушить слизистую оболочку десны дл€ закрыти€ сообщени€ не всегда оканчиваютс€ благополучно. „аще свищевой ход остаетс€. ≈го признаки весьма четки.  огда принимают жидкую пищу, часть ее попадает в полость носа. ≈сли выдохнуть воздух через нос, предварительно зажав ноздри пальцами, воздух выйдет в полость рта через свищевое отверстие.  роме того, из свища в полость рта иногда выдел€етс€ прозрачна€ или мутна€ жидкость -- продукт воспалени€ гайморовой пазухи. Ћечение только оперативное в услови€х стационара. √ингнвпт. ¬ид стоматита, когда поражаетс€ слизиста€, покрывающа€ альвеол€рный отросток челюсти. ѕомимо общих причин, вызывающих заболевание оболочки иной локализации (см. —томатит), наиболее часта€ -- гр€зное содержание полости рта, наличие зубных отложений (см. «убной камень). —имптомы. ¬о врем€ осмотра заметно покраснение, отечность десны, при еде и чистке зубов возможна ее незначительна€ кровоточивость. ѕри несоблюдении гигиены полости рта десна покрываетс€ налетом, возникают €звы, участки омертвени€ ткани, дурной запах изо рта. «аболевание может распространитьс€ на другие отделы слизистой оболочки полости рта. Ћечение: систематический уход за зубами, полоскание, сн€тие зубного камн€, лечение пародонтита, щад€ща€ диета. «апах изо рта. ¬озникает в первую очередь из-за несистематически осуществл€емой гигиены полости рта. „астички пищи, остающиес€ после ее приема в межзубных промежутках, а также в кариозных зубах, спущенный эпителий слизистой оболочки подвергаютс€ воздействию бактерий, наход€щихс€ в изобилии в полости рта. ѕроисходит распад белков пищи и эпители€ и их последующее гниение, что и обусловливает возникновение запаха.  роме того, причиной его может быть воспалительный процесс в окружающих зуб ткан€х (см. ѕародоптит), поражение слизистой оболочки полости рта, €зыка (см. √ингивит, —томатит), а также, в редких случа€х, заболевание желудка (гастрит). ѕредупреждение и избавление от запаха сводитс€, главным образом, к регул€рному уходу за полостью рта. ”тром и вечером необходимо чистить зубы: движение зубной щетки должно быть как в горизонтальном направлении, так и в вертикальном дл€ тщательного удалени€ остатков пищи из межзубных промежутков. —пособствует этому применение зубочисток и полоскание рта водой после еды. Ёффективно применение растворов пахнущих веществ: м€ты, специальных дезодорантов. ѕри заболевании слизистой оболочки полости рта, тканей вокруг зуба, а также желудка показано специальное лечение. «убна€ боль. Ќепри€тные, а часто нестерпимые ощущени€, вызванные раздражением чувствительных нервов. ¬ роли раздражителей может быть удар, ожог, укол, воспаление, травма и пр. ќбычно €вл€етс€ про€влением заболевани€ зуба. ѕри нарушении целостности твердых тканей зуба (эмали, дентина) болевые ощущени€ возникают только при приеме холодной или гор€чей воды, кислой или сладкой пищи. — удалением этих раздражителей (полоскание полости рта теплой водой) -- боль прекращаетс€. ¬ тех случа€х, когда она возникает самосто€тельно, часто усиливаетс€ по ночам и распростран€етс€ на окружающие зуб области, приобрета€ разлитой характер, следует полагать, что речь идет о возникновении острого воспалени€ зубной м€коти -- пульпы зуба. ѕри этом боль бывает длительной и часто мучительной. –ассчитывать на ее прекращение путем приема обезболивающих -- анальгин и т.д. -- даже в больших дозах, не приходитс€. “акже ошибочны рекомендации по введению в полость больного зуба различных средств (спирт, анальгин, аспирин и пр.). —амое большее, чего можно достичь -- незначительно снизить ее интенсивность. ¬озможно, что боль сама по себе уменьшитс€ или прекратитс€, когда деструктивные €влени€ разрушат перемычку междукариозной полостью и пульпарной камерой зуба. ѕри этом острый период воспалени€ пульпы переходит в хроническую стадию, что и сопровождаетс€ стиханием или исчезновением боли. ќднако болезнетворное поражение продолжаетс€, распростран€€сь на всю зубную м€коть, включа€ пульпу в каналах корней зуба, а затем и на окружающую его ткань. ѕереход гнойного воспалени€ за пределы зуба носит название острого периодонтита. ѕри этом болевое ощущение характеризуетс€ самосто€тельным возникновением, точной локализацией в области зуба, дотрагивание до него, тем более постукивание вызывают резкоеусиление боли. ќбезболивающими средствами можно ее уменьшить и даже сн€ть. Ќо рассчитывать на излечение без участи€ стоматолога нельз€, оно необходимо, причем в ближайшие дни дл€ предупреждени€ возможных т€желых осложнений -- абсцесса, флегмоны, остеомиелита. “аким образом, €вл€€сь наиболее частым сигналом, свидетельствующим о заболевании зуба (см.  ариес, пульпит, периодонтит), зубна€ боль в то же врем€ может быть и результатом травмы, когда отлом части коронки обнажает зубную м€коть (пульпу), богатую нервными окончани€ми. ћалейшее прикосновение к ней вызывает острейшую боль. ѕомощь при этом может оказать только стоматолог. —ледует иметь в виду, что создавать впечатление зубной боли может опухоль челюсти, воспаление гайморовой пазухи, нервов, заболевание центральной нервной системы. ѕоэтому боль в зубочелюстпой области должна быть оценена врачом дл€ вы€влени€ ее причины и не рассматриватьс€ только как зубна€. «убной камень. Ѕолее 80 % людей имеют зубные отложени€, именуемые "зубной камень". ќн состоит из остатков пищи, эпители€ (спущенного